1、人感染禽流感診療方案 醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)人感染禽流感診療方案 醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)人感染H7N9禽流感診療方案（2013年第2版）自2013年2月以來，上海市、安徽省、江蘇省、浙江省、河南、北京先后發(fā)生確診人感染H7N9禽流感60例，13例死亡 2人感染禽流感診療方案 醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)人感染H7N9禽流感診療方案（2013年第2版）自2013N Engl J Med 2013. DOI: 10.1056/NEJMoa13044593人感染禽流感診療方案 醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)N Engl J Med 2013. DOI: 10.105Demographic, Epidemiologic, and Virologic Ch

2、aracteristics特點(diǎn)病人1病人2病人3年齡872735性別男男女基礎(chǔ)疾病COPD乙型肝炎乙型肝炎、肥胖7天內(nèi)接觸史無有有發(fā)病時(shí)間2月18日2月27日3月13日入院時(shí)間2月25日3月4日3月19日入ICU時(shí)間無3月6日3月20日實(shí)驗(yàn)室確診時(shí)間3月30日3月30日3月30日病毒分離A/Shanghai/1/2013 (H7N9)A/Shanghai/1/2013 (H7N9)A/Anhui/1/2013 (H7N9)N Engl J Med 2013. DOI: 10.1056/NEJMoa13044594人感染禽流感診療方案 醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)Demographic, Epidemiolog

3、ic, anComplications并發(fā)癥病人1病人2病人3Septic shockNoNoYesARDSYesYesYesAKINoNoYesEncephalopathyYesNoYesRhabdomyolysisNoYesYesSecondary infectionsNoYesYesN Engl J Med 2013. DOI: 10.1056/NEJMoa13044595人感染禽流感診療方案 醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)Complications并發(fā)癥病人1病人2病人3SeptiTreatment, and Clinical Outcomes of Three PatientsInfected wit

4、h Avian-Origin Influenza A (H7N9) Virus治療病人1病人2病人3氧療面罩有創(chuàng)機(jī)械通氣有創(chuàng)機(jī)械通氣、高頻通氣ECMONoNoYesCRRTNoNoYes抗菌素Imipenem, moxifloxacin,and vancomycinCefoperazonesulbactam,levofloxacin, and linezolidImipenem and vancomycin、Cefoperazonesulbactam,抗病毒藥Oseltamivir(started on day 7)Oseltamivir and amantadine(started on d

5、ay 7)Oseltamivir(started on day 8)糖皮質(zhì)激素YesYesYes免疫球蛋白YesYesYes住院時(shí)間6天6天19天死亡時(shí)間3月4日3月10日4月9日N Engl J Med 2013. DOI: 10.1056/NEJMoa13044596人感染禽流感診療方案 醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)Treatment, and Clinical Outcom人感染H7N9禽流感診療方案（2013年第2版）早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早診斷、早治療加強(qiáng)重癥病例救治 7人感染禽流感診療方案 醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)人感染H7N9禽流感診療方案（2013年第2版）早發(fā)現(xiàn)、早一、病原學(xué) 此次報(bào)道的為H7N9禽流感病毒。

6、該病毒為新型重配病毒，其內(nèi)部基因來自于H9N2禽流感病毒 8人感染禽流感診療方案 醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)一、病原學(xué) 此次報(bào)道的為H7N9禽流感病毒。該病毒為新型重配Hypothetical Host and Lineage Origins of the Gene Segments of the Novel Reassortant Human Influenza A (H7N9) VirusesThe colors of the gene segments in the ovals indicate their origin. BJ16 denotes A/brambling/Beijing/16/201

7、2, KO14 A/wild bird/Korea/A14/2011, and ZJ12 A/duck/Zhejiang/12/2011.N Engl J Med 2013. DOI: 10.1056/NEJMoa13044599人感染禽流感診療方案 醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)Hypothetical Host and Lineage 二、流行病學(xué)傳染源為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類。傳播途徑經(jīng)呼吸道傳播，也可通過密切接觸感染的禽類分泌物或排泄物，或直接接觸病毒感染高危人群在發(fā)病前1周內(nèi)接觸過禽類者，例如從事禽類養(yǎng)殖、販運(yùn)、銷售、宰殺、加工業(yè)等人員 10人感染禽流感診療方案 醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)二、流行病學(xué)傳染源為

8、攜帶H7N9禽流感病毒的禽類。10人感三、臨床表現(xiàn) 1 癥狀、體征發(fā)熱、咳嗽、少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛和全身不適 肺炎的表現(xiàn)、呼吸困難，可伴有咯血痰 ARDS、感染性休克和多器官功能障礙胸腔積液、氣壓傷11人感染禽流感診療方案 醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)三、臨床表現(xiàn) 1 癥狀、體征11人感染禽流感診療方案 醫(yī)學(xué)知三、臨床表現(xiàn) 2 實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)。白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低。重癥患者多有白細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞減少，可有血小板降低血生化檢查。多有肌酸激酶、乳酸脫氫酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高，C反應(yīng)蛋白升高，肌紅蛋白可升高 12人感染禽流感診療方案 醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)三、臨床表現(xiàn) 2 實(shí)驗(yàn)室檢查12

9、人感染禽流感診療方案 醫(yī)學(xué)知三、臨床表現(xiàn) 3 病原學(xué)及相關(guān)檢測抗病毒治療之前必須采集呼吸道標(biāo)本送檢（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、氣管吸出物或呼吸道上皮細(xì)胞）有病原學(xué)檢測條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)盡快檢測，無病原學(xué)檢測條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)留取標(biāo)本送指定機(jī)構(gòu)檢測 13人感染禽流感診療方案 醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)三、臨床表現(xiàn) 3 病原學(xué)及相關(guān)檢測13人感染禽流感診療方案 三、臨床表現(xiàn) 3 病原學(xué)及相關(guān)檢測甲型流感病毒抗原篩查。呼吸道標(biāo)本甲型流感病毒抗原快速檢測陽性。但僅可作為初篩實(shí)驗(yàn)核酸檢測。對(duì)患者呼吸道標(biāo)本采用real time PCR（或RT-PCR）檢測H7N9禽流感病毒核酸 病毒分離。從患者呼吸道標(biāo)本中分離H7N9禽

10、流感病毒 動(dòng)態(tài)檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高 14人感染禽流感診療方案 醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)三、臨床表現(xiàn) 3 病原學(xué)及相關(guān)檢測14人感染禽流感診療方案 三、臨床表現(xiàn) 4 胸部影像學(xué)檢查 發(fā)生肺炎的患者肺內(nèi)出現(xiàn)片狀影像。重 癥患者病變進(jìn)展迅速，呈雙肺多發(fā)磨玻璃影及肺實(shí)變影像，可合并少量胸腔積液。發(fā)生ARDS時(shí)，病變分布廣泛 15人感染禽流感診療方案 醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)三、臨床表現(xiàn) 4 胸部影像學(xué)檢查15人感染禽流感診療方案 醫(yī)Chest RadiographsPatient 1Patient 2N Engl J Med 2013. DOI: 10.1056/NEJMoa13044

11、5916人感染禽流感診療方案 醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)Chest RadiographsPatient 1Pati三、臨床表現(xiàn) 5 預(yù)后人感染H7N9禽流感重癥患者預(yù)后差。影響預(yù)后的因素可能包括患者年齡、基礎(chǔ)疾病、合并癥等。 17人感染禽流感診療方案 醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)三、臨床表現(xiàn) 5 預(yù)后17人感染禽流感診療方案 醫(yī)學(xué)知識(shí)培四 診斷與鑒別診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)疑似病例：符合上述臨床表現(xiàn)，甲型流感病毒抗原陽性，或有流行病學(xué)接觸史確診病例：符合上述臨床表現(xiàn)，或有流行病學(xué)接觸史，并且呼吸道分泌物標(biāo)本中分離出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性或動(dòng)態(tài)檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高 重

12、癥病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者為重癥病例 18人感染禽流感診療方案 醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)四 診斷與鑒別診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)18人感染禽流感診療方案 醫(yī)學(xué)知識(shí)鑒別診斷 注意與人感染高致病性H5N1禽流感、季節(jié)性流感（含甲型H1N1流感）、細(xì)菌性肺炎、傳染性非典型肺炎（SARS）、新型冠狀病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原體肺炎、支原體肺炎等疾病進(jìn)行鑒別診斷。鑒別診斷主要依靠病原學(xué)檢查19人感染禽流感診療方案 醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)鑒別診斷19人感染禽流感診療方案 醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)五、治療 治療原則對(duì)疑似和確診患者應(yīng)進(jìn)行隔離治療。對(duì)癥治療?？晌?、應(yīng)用解熱藥、止咳祛痰藥等?？共《局委?。應(yīng)盡早應(yīng)用抗流感病毒藥物 20人

13、感染禽流感診療方案 醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)五、治療 治療原則20人感染禽流感診療方案 醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)抗病毒藥物使用原則 1. 在使用抗病毒藥物之前應(yīng)留取呼吸道標(biāo)本2. 抗病毒藥物應(yīng)盡量在發(fā)病48小時(shí)內(nèi)使用。重點(diǎn)在 以下人群中使用： 人感染H7N9禽流感病例 甲型流感病毒抗原快速檢測陽性的流感樣病例 甲型流感病毒抗原快速檢測陰性或無條件檢測的流感樣病例，具有下列情形者，亦應(yīng)使用抗病毒藥物：21人感染禽流感診療方案 醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)抗病毒藥物使用原則 1. 在使用抗病毒藥物之前應(yīng)留取呼吸抗病毒藥物使用原則 22人感染禽流感診療方案 醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)抗病毒藥物使用原則 22人感染禽流感診療方案 醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)人感染禽流感

14、診療方案-醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)培訓(xùn)課件抗病毒藥物使用原則 神經(jīng)氨酸酶抑制劑 奧司他韋（Oseltamivir）：成人劑量75mg每日2次，重癥者劑量可加倍，療程5-7天。1歲及以上年齡的兒童患者應(yīng)根據(jù)體重給藥：體重不足15Kg者，予30mg每日2次；體重15-23Kg者，予45mg每日2次；體重23-40Kg者，予60mg每日2次；體重大于40Kg者，予75mg每日2次。對(duì)于吞咽膠囊有困難的兒童，可選用奧司他韋混懸液 24人感染禽流感診療方案 醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)抗病毒藥物使用原則 神經(jīng)氨酸酶抑制劑 24人感染禽流感診療方抗病毒藥物使用原則 2 扎那米韋（Zanamivir）：成人及7歲以上青少年用法：每日2

15、次，間隔12小時(shí)；每次10mg（分兩次吸入） 25人感染禽流感診療方案 醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)抗病毒藥物使用原則 2 扎那米韋（Zanamivir）：成人抗病毒藥物使用原則 帕拉米韋（Peramivir）：重癥病例或無法口服者可用帕拉米韋氯化鈉注射液，成人用量為300-600mg，靜脈滴注，每日1次，療程1-5天。 目前臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)有限，應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng) 輕癥病例應(yīng)首選奧司他韋或扎那米韋。應(yīng)根據(jù)病毒核酸檢測陽性情況，決定是否延長療程 26人感染禽流感診療方案 醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)抗病毒藥物使用原則 帕拉米韋（Peramivir）：重癥病例重癥病例的治療 治療原則對(duì)出現(xiàn)呼吸功能障礙者給予吸氧及其他相應(yīng)呼吸支持，

16、發(fā)生其它并發(fā)癥的患者應(yīng)積極采取相應(yīng)治療 27人感染禽流感診療方案 醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)重癥病例的治療 治療原則27人感染禽流感診療方案 醫(yī)學(xué)知識(shí)培呼吸功能支持 機(jī)械通氣：在需要機(jī)械通氣的重癥病例，可參照ARDS機(jī)械通氣的原則進(jìn)行無創(chuàng)正壓通氣：出現(xiàn)呼吸窘迫和（或）低氧血癥患者，早期可嘗試使用無創(chuàng)通氣。但重癥病例無創(chuàng)通氣療效欠佳，需及早考慮實(shí)施有創(chuàng)通氣有創(chuàng)正壓通氣：鑒于部分患者較易發(fā)生氣壓傷，應(yīng)當(dāng)采用ARDS保護(hù)性通氣策略 28人感染禽流感診療方案 醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)呼吸功能支持 機(jī)械通氣：在需要機(jī)械通氣的重癥病例，可參照AR呼吸功能支持 2 體外膜氧合（ECMO）：傳統(tǒng)機(jī)械通氣無法維持滿意氧合和（或）通氣時(shí)，

17、有條件時(shí)，推薦使用ECMO3 其他：傳統(tǒng)機(jī)械通氣無法維持滿意氧合時(shí)，可以考慮俯臥位通氣或高頻振蕩通氣(HFOV 29人感染禽流感診療方案 醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)呼吸功能支持 2 體外膜氧合（ECMO）：傳統(tǒng)機(jī)械通氣無法維H7N9病例30人感染禽流感診療方案 醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)H7N9病例30人感染禽流感診療方案 醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)H7N9 ECMO 病例31人感染禽流感診療方案 醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)H7N9 ECMO 病例31人感染禽流感診療方案 醫(yī)學(xué)知識(shí)培H7N9 ECMO 病例32人感染禽流感診療方案 醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)H7N9 ECMO 病例32人感染禽流感診療方案 醫(yī)學(xué)知識(shí)培循環(huán)支持 33人感染禽流感診療方案 醫(yī)學(xué)知識(shí)培

18、訓(xùn)循環(huán)支持 33人感染禽流感診療方案 醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)其他治療 在呼吸功能和循環(huán)支持治療的同時(shí)，應(yīng)當(dāng)重視其他器官功能狀態(tài)的監(jiān)測及治療；預(yù)防并及時(shí)治療各種并發(fā)癥尤其是醫(yī)院獲得性感染 34人感染禽流感診療方案 醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)其他治療 在呼吸功能和循環(huán)支持治療的同時(shí)，應(yīng)當(dāng)重視其他器官功六 其他嚴(yán)格規(guī)范收治人感染H7N9禽流感患者醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)院感染防控措施遵照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，根據(jù)疾病傳播途徑采取防控措施具體措施依據(jù)人感染H7N9禽流感醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（2013年版）的相關(guān)規(guī)定 35人感染禽流感診療方案 醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)六 其他嚴(yán)格規(guī)范收治人感染H7N9禽流感患者醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)院感七 轉(zhuǎn)科或出院標(biāo)準(zhǔn) 因基礎(chǔ)疾病或合并癥較重，需較長時(shí)間住院治療的患者，待人感染