1、醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范基本要求：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范三、護(hù)理病歷書寫基本規(guī)范2醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范基本要求：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范三、護(hù)理病歷書寫一、體溫單二、醫(yī)囑單記錄要求三、護(hù)理記錄單要求內(nèi)容結(jié)構(gòu)3醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范一、體溫單內(nèi)3醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范體溫單體溫單用于記錄住院患者的生命體征及其他重要情況，如出入院、分娩、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入、死亡時(shí)間、體重、出入量、腹水情況等。在患者住院期間體溫單排列在病歷首頁，以便查看。4醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范體溫單體溫單用于記錄住院患者的生命體征及其他重要情況，如出入體溫單記錄內(nèi)容：包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號(hào)、

2、入院日期、住院病歷號(hào) （或病案號(hào)）、日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)、脈搏、體溫、呼吸、血壓、大便次數(shù)、體重、身高、出入量頁碼等。一、書寫內(nèi)容二、書寫要求按照體溫單項(xiàng)目分為楣欄、一般項(xiàng)目欄、生命體征繪制欄、特殊項(xiàng)目欄。填寫要求如下。 5醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范體溫單記錄內(nèi)容：包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號(hào)、入院日（一）楣欄楣欄項(xiàng)目包括：包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào) （或病案號(hào)）。6醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范（一）楣欄楣欄項(xiàng)目包括：包括患者姓名、年齡、性別、科別、床（二）般項(xiàng)目欄般項(xiàng)目欄包括：日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等。1、日期：住院日期首頁第1日及跨年度第1日需填寫年-月

3、-日（如：2010-10-26）。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日城填寫月.日（如10-26），其余只填寫日期。2、住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開始計(jì)數(shù)，連續(xù)填寫至出院日，用阿拉伯?dāng)?shù)字“1，2”填寫。3、手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開始計(jì)數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在14天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。 7醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范（二）般項(xiàng)目欄般項(xiàng)目欄包括：日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)(三)生命體征繪制欄1、4042之間的記錄：應(yīng)當(dāng)用紅色筆在40-42之間縱向填寫患者入院、轉(zhuǎn)院、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。除手術(shù)不寫具體時(shí)間外，其余均按24小時(shí)制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室

4、填寫，格式為“轉(zhuǎn)入x時(shí)x分”。死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)以“死亡x時(shí)x分”的方式表述。8醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范(三)生命體征繪制欄1、4042之間的記錄：應(yīng)當(dāng)用紅(三)生命體征繪制欄2、體溫、脈搏、呼吸的記錄（1）體溫：腋溫以藍(lán)“”表示，口溫以藍(lán)“”表示，肛溫以藍(lán)“”表示。每小格為0.2，按實(shí)際測量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單3542之間，相鄰溫度用藍(lán)線相連。體溫不升時(shí)，可將“不升”二字寫在35線以下。物理降溫30分鐘后測量的體溫以紅圈“”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連。9醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范(三)生命體征繪制欄2、體溫、脈搏、呼吸的記錄9醫(yī)療護(hù)理文書(三)生命體征繪制欄（2）脈

5、搏：以紅色“”表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅色“”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。脈搏與體溫重疊時(shí)，先畫體溫符號(hào)，再用紅色筆在體溫符號(hào)外劃出“”。10醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范(三)生命體征繪制欄（2）脈搏：以紅色“”表示，每小格為4(三)生命體征繪制欄（3）呼吸：用藍(lán)黑筆以阿拉伯?dāng)?shù)字填寫在相應(yīng)的呼吸格內(nèi)。如每日記錄呼吸2次以上，應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的欄目內(nèi)上下交錯(cuò)記錄。第一次呼吸應(yīng)當(dāng)記錄在上方。使用呼吸機(jī)患者的呼吸以表示，在體溫單相應(yīng)時(shí)間內(nèi)呼吸30次橫線下頂格用黑筆畫。11醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范(三)生命體征繪制欄（3）呼吸：用藍(lán)黑筆以阿拉伯?dāng)?shù)字填寫在相(三)生命體征繪制欄 以下情

6、況記錄4次？ 新入院患者，連續(xù)3天 手術(shù)患者術(shù)前1日 手術(shù)后患者，連續(xù)3天 發(fā)熱患者：體溫37.5 高溫后第一個(gè)正常體溫后（37.5），連續(xù)3天。 危重患者 以下情況，需每4小時(shí)記錄1次？ 發(fā)熱患者：體溫3912醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范(三)生命體征繪制欄 以下情況記錄4次？12醫(yī)療護(hù)理文書（四）特殊項(xiàng)目欄特殊項(xiàng)目欄包括：血壓、體重、身高、入量、出量、大便、藥物過敏等需觀察和記錄的內(nèi)容。1、血壓 記錄頻次：新入院當(dāng)日測量血壓并記錄 住院患者每周測一次血壓并記錄 特殊情況按醫(yī)囑測量并記錄 ？ 術(shù)當(dāng)日測量血壓2次（術(shù)前、術(shù)后回房各一次） 如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注。記錄方式：收縮壓/舒張壓 （如，130/8

7、0）。單位：毫米汞柱（mmHg）。13醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范（四）特殊項(xiàng)目欄特殊項(xiàng)目欄包括：血壓、體重、身高、入量、出（四）特殊項(xiàng)目欄2、體重 記錄頻次： 新入院患者當(dāng)日測體重并記錄 住院患者每周測體重一次 特殊情況：如因病情或特殊原因不能測量者，在 體重欄內(nèi)可填上“臥床”或“平車”。 單位：公斤（kg）。3、身高 記錄頻次：新入院患者當(dāng)日測量身高并記錄。單位：厘米（cm）。14醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范（四）特殊項(xiàng)目欄2、體重 14醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范（四）特殊項(xiàng)目欄4、出入量 記錄頻次：根據(jù)醫(yī)囑記錄出入量。 記錄24小時(shí)出、入總量，填寫在前一日欄內(nèi)，每24小時(shí)填寫1次。 單位：毫升（ml） 不足2

8、4小時(shí)者按實(shí)際時(shí)數(shù)記錄 如入量18h：2500；出量18h：1500 15醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范（四）特殊項(xiàng)目欄4、出入量 15醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范（四）特殊項(xiàng)目欄6、大便 記錄前1日24小時(shí)大便次數(shù)，填寫在相應(yīng)日期欄內(nèi)。 特殊情況：患者無大便，以“0” 表示； 灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)； 例：1/E-灌腸后大便1次 0/E-灌腸后無排便 1 1/E-自行排便1次灌腸后又排便1次 “*”-大便失禁、人工肛門 單位：次/日7、小便 記錄前1日24小時(shí)小便次數(shù)，填寫在相應(yīng)日期欄內(nèi)，尿失禁和留置尿管用”*”表示。 16醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范（四）特殊項(xiàng)目欄6、大便 16醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)

9、范（四）特殊項(xiàng)目欄8、藥物過敏 可藍(lán)黑筆寫藥名及括號(hào)，+用紅筆寫過敏史用紅筆記錄過敏藥物。9、空格欄 可作為需觀察增加內(nèi)容和項(xiàng)目，如記錄管路情況等。17醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范（四）特殊項(xiàng)目欄8、藥物過敏 可藍(lán)黑筆寫藥名及括號(hào)，+用紅醫(yī)囑單醫(yī)囑是醫(yī)師診查患者后，根據(jù)患者的病情診斷下達(dá)治療和護(hù)理工作的命令。（一）醫(yī)囑內(nèi)容醫(yī)囑單內(nèi)容：包括日期、時(shí)間、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、飲食、體位、藥物（名稱、劑量、濃度、用法等）、各種檢查、治療、術(shù)前準(zhǔn)備、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、核對(duì)者簽名等。18醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范醫(yī)囑單醫(yī)囑是醫(yī)師診查患者后，根據(jù)患者的病情診斷下達(dá)治療和護(hù)理醫(yī)囑單（二）醫(yī)囑種類1、長期醫(yī)囑 有效時(shí)間在2

10、4小時(shí)以上的醫(yī)囑，醫(yī)師注明停止時(shí)間后失效。2、臨時(shí)醫(yī)囑 有效時(shí)間在24小時(shí)以內(nèi)，一般僅執(zhí)行1次。即刻執(zhí)行醫(yī)囑在15分鐘內(nèi)執(zhí)行。3、備用醫(yī)囑 分為長期備用醫(yī)囑和臨時(shí)備用醫(yī)囑兩種：長期備用醫(yī)囑，有效時(shí)間在24時(shí)小時(shí)以上，必要時(shí)用，醫(yī)師注明停止時(shí)間后失效。臨時(shí)備用醫(yī)囑，醫(yī)囑開出12小時(shí)內(nèi)有效，必要時(shí)用，過期尚未執(zhí)行則失效。19醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范醫(yī)囑單（二）醫(yī)囑種類19醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范書寫要求1、所有醫(yī)囑均由醫(yī)師在電腦上開具，提交護(hù)士站后方有效。在緊急情況下可使用口頭醫(yī)囑，但護(hù)士必須復(fù)述一遍，兩人查對(duì)確認(rèn)無誤，方可執(zhí)行，事后仍需由醫(yī)師及時(shí)補(bǔ)開醫(yī)囑，執(zhí)行護(hù)士也必須在醫(yī)囑單上簽名。醫(yī)囑單20醫(yī)療護(hù)理

11、文書書寫規(guī)范書寫要求醫(yī)囑單20醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范2、臨時(shí)醫(yī)囑因故不再執(zhí)行，需有醫(yī)師在未執(zhí)行部分的醫(yī)囑上寫“取消”二字，并由醫(yī)師簽名。3、緊急醫(yī)囑處理時(shí)間不能超過15分鐘。4、需要皮試的藥物，執(zhí)行后需有藥物批號(hào)、皮試結(jié)果。5、臨時(shí)醫(yī)囑處理和執(zhí)行需有時(shí)間及簽名。6、所有醫(yī)囑需經(jīng)雙人核對(duì)無誤后方可執(zhí)行。21醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范2、臨時(shí)醫(yī)囑因故不再執(zhí)行，需有醫(yī)師在未執(zhí)行部分的醫(yī)囑上寫“取病重（病危）患者護(hù)理記錄22醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范病重（病危）患者護(hù)理記錄22醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范重（病危）患者護(hù)理記錄 是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重（病危）患者住院期間護(hù)理過程進(jìn)行連續(xù)、動(dòng)態(tài)的客觀記錄。是以表格、文字

12、書寫 形式記錄。23醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范重（病危）患者護(hù)理記錄 23醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范1、記錄對(duì)象.病重、病?；颊摺２∏榘l(fā)生變化需要監(jiān)護(hù)的患者。大中手術(shù)后或采用全麻、硬膜外麻醉的小手術(shù)患者；重（病危）患者護(hù)理記錄24醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范1、記錄對(duì)象.病重、病情大中手術(shù)后重（病危）患者護(hù)理記 楣欄：患者姓名、性別、年齡、科別、病室、床號(hào)、住院病歷號(hào)、診斷、入院日期和頁碼等。書寫內(nèi)容25醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范 楣欄：患者姓名、性別、年齡、科別、病室、床號(hào)、住院病書寫內(nèi)容 危重護(hù)理記錄：日期和時(shí)間、患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)、血氧飽和度、吸氧及氧流量、皮膚情況、管路護(hù)理情況、出入液量及病情觀察、治療和護(hù)

13、理措施、主要醫(yī)囑執(zhí)行情況及效果、護(hù)士簽名。26醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范書寫內(nèi)容 危重護(hù)理記錄：日期和時(shí)間、患者生命體征1、護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范2、護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑筆書寫。3、如遇轉(zhuǎn)科，護(hù)理記錄單應(yīng)連續(xù)寫。 書寫要求27醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范1、護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范 書寫要求4.根據(jù)醫(yī)囑要求及相應(yīng)?？萍膊∽o(hù)理特點(diǎn)，密切觀察并及時(shí)客觀記錄患者病情變化、生命體征、給予的治療、護(hù)理措施和效果等；記錄時(shí)間采用24小時(shí)制，應(yīng)具體到分鐘。28醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范書寫要求4.根據(jù)醫(yī)囑要求及相應(yīng)?？萍膊∽o(hù)理特點(diǎn)，密切觀察并及意識(shí)：根據(jù)患者的實(shí)際意識(shí)狀態(tài)選擇填寫清

14、醒、嗜睡、譫妄、意識(shí)模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷56體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度、書寫測得的數(shù)據(jù)，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。根據(jù)患者病情決定記錄頻次。體溫若無特殊變化時(shí)至少每日測量6次，患者發(fā)生病情變化或搶救時(shí)應(yīng)隨時(shí)客觀、準(zhǔn)確記錄，遇有特殊情況，應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。29醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范意識(shí)：根據(jù)患者的實(shí)際意識(shí)狀態(tài)選擇填寫清醒、嗜睡、譫妄、意識(shí)模“出入量”欄：入量。單位為毫升(ml)，入量項(xiàng)目：包括使用靜脈輸注的各種藥物、液體、血制品、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等。出量。單位為毫升(ml)，出量項(xiàng)目：包括尿、大便、嘔吐物、引流物等，需要時(shí)在“病情觀察及措施”欄內(nèi)寫明其

15、顏色及性狀。87“吸氧”欄：單位為升/分（L/min），根據(jù)實(shí)際情況在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值。不需要填寫數(shù)據(jù)單位，并在“病情觀察及措施”欄內(nèi)記錄吸氧方式，如鼻導(dǎo)管、面罩等。30醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范“出入量”欄：入量。單位為毫升(ml)，入量項(xiàng)目：包括使用9“皮膚情況”欄：根據(jù)患者皮膚情況，皮膚正常以“”表示；出現(xiàn)異常情況者（如壓瘡出血點(diǎn)、破損、水腫等）以“”表示，并在病情觀察欄內(nèi)具體描述異常情況?！肮苈纷o(hù)理”欄：根據(jù)患者置管情況填寫相關(guān)置管名稱，如深靜脈置管、導(dǎo)尿管、胃管、引流管等。管路正常者以“”表示；出現(xiàn)異常情況者以“”表示，并在病情觀察欄內(nèi)具體描述異常情況。1031醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范9“管路

16、護(hù)理”欄：根據(jù)患者置管情況填寫相關(guān)置管名稱，如深靜脈醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范培訓(xùn)課件死亡患者應(yīng)重點(diǎn)記錄搶救經(jīng)過、搶救時(shí)間、死亡時(shí)間。按時(shí)間先后，于相應(yīng)欄內(nèi)記錄備用醫(yī)囑執(zhí)行情況。每次記錄應(yīng)在護(hù)士簽名欄內(nèi)簽全名同一護(hù)士同一時(shí)間簽名可在首尾簽全名，中間用“”連接。33醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范死亡患者應(yīng)重點(diǎn)記錄搶救經(jīng)過、搶救時(shí)間、死亡時(shí)間。33醫(yī)療護(hù)執(zhí)行醫(yī)囑情況：口腔護(hù)理：給予口腔護(hù)理。尿道口護(hù)理：給予尿道口護(hù)理。皮膚護(hù)理：給予皮膚護(hù)理 。34醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范執(zhí)行醫(yī)囑情況：34醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范氣管切開：協(xié)助醫(yī)生在局部麻醉下行氣管切開術(shù)，操作過程順利，妥善固定。氣管切開護(hù)理：給予氣管切開護(hù)理，更換敷料氣

17、管插管接班：經(jīng)口氣管插管距門齒約7.5cm,妥善固定，氣管插管內(nèi)吸氧4L/min,聽診雙肺呼吸音粗。35醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范氣管切開：協(xié)助醫(yī)生在局部麻醉下行氣管切開術(shù)，操作過程順利，妥氣管插管帶呼吸機(jī)：協(xié)助麻醉科醫(yī)生某某在無菌技術(shù)操作下行氣管插管人工輔助呼吸，操作過程順利，聽診雙肺呼吸音一致，固定妥善，經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，呼吸機(jī)工作模式,潮氣量為500ml,呼吸頻率為14次/分.吸氧濃度，氣道濕化情況，濕化量。脫機(jī)：患者生命體征平穩(wěn)，呼吸有力，試脫機(jī)。拔管：充分吸凈口鼻腔內(nèi)的分泌物，協(xié)助醫(yī)生給予拔管。36醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范氣管插管帶呼吸機(jī)：協(xié)助麻醉科醫(yī)生某某在無菌技術(shù)操作下行氣管插

18、動(dòng)脈血?dú)夥治觯航o予動(dòng)脈采血。靜脈采血：遵醫(yī)囑急查.，物理降溫：給予頭置冰袋，給予40的溫水擦浴，給予30%的酒精擦浴。半小時(shí)后記錄體溫變化.37醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范動(dòng)脈血?dú)夥治觯航o予動(dòng)脈采血。37醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范中心靜脈置管 ：協(xié)助某某醫(yī)生在局部麻醉下行某部位中心靜脈穿刺置管術(shù)。 外周靜脈置管:在無菌操作下行外周靜脈穿刺置管術(shù)。38醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范中心靜脈置管 ：協(xié)助某某醫(yī)生在局部麻醉下行某部位中心靜脈穿刺導(dǎo)尿術(shù)：在無菌操作下行導(dǎo)尿術(shù)，固定好，引流通暢，排出黃色澄清尿液。留置胃管：在無菌操作下行鼻飼管置管，抽吸有胃液，證實(shí)在胃內(nèi)，固定好。39醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范導(dǎo)尿術(shù)：在無菌操作下行導(dǎo)

19、尿術(shù)，固定好，引流通暢，排出黃色澄清安裝胰島素泵：給予安裝胰島素泵。吸痰：給予吸痰，描述痰液的顏色，性狀（稀痰、粘痰、泡沫痰）及量。例如：給予吸痰，白色粘痰，量少。40醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范安裝胰島素泵：給予安裝胰島素泵。40醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范痰液粘稠度的判斷（稀痰）：痰如米湯或白色泡沫樣，吸痰后，接頭內(nèi)壁上無痰液滯留。（中度粘痰）：痰的外觀較度粘稠，吸痰后有少量痰液在接頭內(nèi)壁滯留，但易被水沖洗干凈。（重度粘痰）：痰的外觀明顯粘稠，常呈黃色，吸痰管常因負(fù)壓過大而塌陷，接頭內(nèi)壁上滯有大量痰液，且不易用水沖凈41醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范痰液粘稠度的判斷（稀痰）：痰如米湯或白色泡沫樣，吸痰后，接頭入院：患者主因“”急診推入我科，精神差，醫(yī)囑給予內(nèi)科一級(jí)護(hù)理，病危通知，心電監(jiān)護(hù)示：竇性心律，律齊，鼻導(dǎo)管吸氧通暢，急查項(xiàng)目，在無菌技術(shù)操作下行外周靜脈穿刺置管術(shù)，建立靜脈通路，以3ml/h微量泵泵入。患者皮膚完好，囑患者絕對(duì)臥床休息，床上大小便。42醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范入院：患者主因“”急診推入我科，精神差，醫(yī)囑給予內(nèi)科一級(jí)交接班：患者精神差，心電監(jiān)護(hù)示：竇性心律，律齊，鼻導(dǎo)管吸氧通暢，靜脈留置針為第2天，液體為兩路，