1、 支氣管哮喘是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性變應(yīng)性炎癥。 這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的增加，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解 長期反復(fù)發(fā)作可并發(fā)阻塞性肺氣腫、肺心病、嚴(yán)重者可窒息死亡。定義 支氣管哮喘是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋流行病學(xué)我國發(fā)病率較低，1%左右，兒童3%全球有2億患者，我國2000萬以上大多數(shù)在12歲以前發(fā)病，有1/3的人有過敏史或者家族史，或過敏性鼻炎也有后天因素導(dǎo)致的世界公

2、認(rèn)的衛(wèi)生難題，被WHO列為疾病中的四大頑疾之一，每年5月份的第一個周二列為世界哮喘日流行病學(xué)我國發(fā)病率較低，1%左右，兒童3%哮喘的本質(zhì)-此“炎”非彼“炎”Inflammation非特異性變應(yīng)性炎癥嗜酸性粒細(xì)胞浸潤為主吸入糖皮質(zhì)激素為主的抗炎治療Infection特異性炎癥：紅，腫，痛，熱中性粒細(xì)胞浸潤為主抗生素為主的抗感染治療哮喘的本質(zhì)-此“炎”非彼“炎”Inflammation非一、病因 遺傳 哮喘患兒雙親存在氣道反應(yīng)性增高，親屬患病率高 環(huán)境因素 吸入物塵螨、花粉、真菌、動物毛屑、SO2、蟑螂的排泄物、 感染如病毒、細(xì)菌、寄生蟲等 食物如魚、蝦蟹、蛋、牛奶 藥物心得安、阿司匹林 氣候變化

3、、運動 精神緊張 怨怒 病因和發(fā)病機制一、病因病因和發(fā)病機制 二、發(fā)病機制 發(fā)病機制不完全清楚 多認(rèn)為哮喘與變態(tài)反應(yīng)、氣道炎癥、氣道反應(yīng)性增高及神經(jīng)等因素相互作用有關(guān) 二、發(fā)病機制 早期肉眼可無異常 疾病發(fā)展肉眼可見肺膨脹及肺氣腫，支氣管及細(xì)支氣管內(nèi)含有粘液栓 鏡下可見氣道上皮下有肥大細(xì)胞、肺泡巨噬細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞與中性粒細(xì)胞浸潤 氣道黏膜下組織水腫，微血管通透性增加 支氣管平滑肌痙攣，杯狀細(xì)胞增殖 反復(fù)發(fā)作，肌層肥厚，氣道上皮細(xì)胞下纖維化病 理 病 理內(nèi)科學(xué)哮喘課件完整版1、哮喘是一種慢性氣道炎癥，抗炎治療十分重要目的盡快緩解氣道阻塞25g加入10葡萄糖40ml中，緩慢靜注現(xiàn)行的

4、治療目標(biāo)，是減少發(fā)作次數(shù)；根據(jù)病情的分度進行治療25g加入10葡萄糖40ml中，緩慢靜注抗生素為主的抗感染治療嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作時，靜脈大劑量琥珀酸氫化可的松（4001500mgd）或甲潑尼龍（80500mgd）(二) 2受體激動劑60mmHg45mmHg91一95吸入大劑量激素治療無效的患者發(fā)作性：當(dāng)遇到誘發(fā)因素時呈發(fā)作性加重。不能講話嗜睡或意識模糊胸腹矛盾運動減弱、乃到無脈率變慢不規(guī)則無，提示呼吸肌疲勞3、哮喘反復(fù)發(fā)作甚至死亡的原因是誤診（漏診）FEV1、FEV1/FVC、PEF均減少，緩解期可恢復(fù)正常哮喘重度發(fā)作（急性重癥哮喘），屬臨床危重120次min常有，給藥途徑包括吸入、口服和靜脈應(yīng)

5、用等1、治療前哮喘病情嚴(yán)重程度的分級：包括新發(fā)生的哮喘患者和既往已診斷為哮喘而長時間未應(yīng)用藥物治療1、哮喘是一種慢性氣道炎癥，抗炎治療十分重要急性炎癥慢性炎癥氣道重塑增加炎癥細(xì)胞數(shù)量上皮損傷支氣管收縮黏膜水腫氣道分泌增多氣道狹窄氣道高反應(yīng)性降低氣道可逆性癥狀哮喘惡化/加重細(xì)胞增殖增加細(xì)胞外基質(zhì)急性慢性氣道增加炎癥細(xì)胞數(shù)量支氣管收縮氣道狹窄氣道高反應(yīng)性降多發(fā)生于12歲以內(nèi) 反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽 常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇 可自行或經(jīng)治療緩解，緩解后如同常人 臨床表現(xiàn)多發(fā)生于12歲以內(nèi)臨床表現(xiàn)感染如病毒、細(xì)菌、寄生蟲等一、治療目標(biāo)1有效控制急性發(fā)作癥狀并維持最輕的癥狀，甚至無任

6、何癥狀2防止哮喘加重3盡可能使肺功能維持在接近正常水平4保持正常活動（包括運動）的能力5避免哮喘藥物的不良反應(yīng)6防止發(fā)生不可逆的氣流受限7防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率還應(yīng)予氧療、補充足量液體、糾正酸堿和電解質(zhì)不能講話嗜睡或意識模糊胸腹矛盾運動減弱、乃到無脈率變慢不規(guī)則無，提示呼吸肌疲勞哮喘重度發(fā)作（急性重癥哮喘），屬臨床危重吸入大劑量激素治療無效的患者持續(xù)霧化吸入2受體激動劑，或霧化吸入抗膽堿藥可逆性：平喘藥通常能夠緩解癥狀，可有明顯的緩解期還應(yīng)予氧療、補充足量液體、糾正酸堿和電解質(zhì)全球有2億患者，我國2000萬以上全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA 2003年)一般使用半衰期較短的糖皮質(zhì)激素，如潑尼

7、松、甲潑尼龍持續(xù)霧化吸入2受體激動劑，或霧化吸入抗膽堿藥6、特異性變應(yīng)原的檢測對絕大多數(shù)哮喘兒童，如果系統(tǒng)治療，可以達到這個目的。季節(jié)性：常在秋冬季節(jié)發(fā)作或加重。急性發(fā)作病情較重的哮喘或重度持續(xù)（四級）哮喘目的盡快緩解氣道阻塞可逆性：平喘藥通常能夠緩解癥狀，可有明顯的緩解期不良發(fā)應(yīng)有口干、嗆咳、惡心、頭暈、一般多能自行消失，嚴(yán)重者減量停藥。PEF最高PEF最低外，加用抗炎治療較單用解痙劑治療有效得多感染如病毒、細(xì)菌、寄生蟲等典型發(fā)作發(fā)作先兆 突然鼻、咽、眼部發(fā)癢、流鼻涕、打噴嚏、流眼淚、胸悶、喉部發(fā)緊，持續(xù)幾秒鐘到幾分鐘典型表現(xiàn) 端坐呼吸、兩手前撐、兩肩聳立、張口抬肩呼吸、大汗淋漓，口唇輕度紫

8、紺，發(fā)作時間不等，短則幾分鐘，長則數(shù)小時，一般不超過24小時典型發(fā)作發(fā)作先兆 突然鼻、咽、眼部發(fā)癢、流鼻涕、打噴嚏、流眼 哮喘的發(fā)病特征是 發(fā)作性：當(dāng)遇到誘發(fā)因素時呈發(fā)作性加重。時間節(jié)律性：常在夜間及凌晨發(fā)作或加重。季節(jié)性：常在秋冬季節(jié)發(fā)作或加重。 可逆性：平喘藥通常能夠緩解癥狀，可有明顯的緩解期 哮喘的發(fā)病特征是 二、體檢胸部成過度充氣狀廣泛的哮鳴音伴呼氣音延長。輕癥或極嚴(yán)重哮喘者可聽不到哮鳴音。嚴(yán)重哮喘者：心率增快、奇脈、胸腹反常運動和發(fā)紺。 二、體檢1、血液檢查2、痰液檢查3、呼吸功能檢查 FEV1、FEV1/FVC、PEF均減少，緩解期可恢復(fù)正常4、動脈血氣分析5、胸部X線檢查6、特異

9、性變應(yīng)原的檢測實驗室和其它檢查1、血液檢查實驗室和其它檢查一、血液常規(guī)檢查發(fā)作時可有嗜酸粒細(xì)胞增高。如并發(fā)感染可有白細(xì)胞總數(shù)增高，分類中性粒細(xì)胞比例增高一、血液常規(guī)檢查發(fā)作時可有嗜酸粒細(xì)胞增高。如并發(fā)感染可有白細(xì)二、痰液檢查涂片在顯微鏡下可見較多的嗜酸粒細(xì)胞，尖棱結(jié)晶（Charcort-Leyden結(jié)晶體），粘液栓（Curschmann螺旋體）和透明的哮喘珠（Laennec珠）。二、痰液檢查涂片在顯微鏡下可見較多的嗜酸粒細(xì)胞，尖棱結(jié)晶（C三、呼吸功能檢查在哮喘發(fā)作時有關(guān)呼氣流速的全部指標(biāo)均顯著下降：一秒鐘用力呼氣量、一秒鐘用力呼氣量占用力肺活量比值、最大呼氣中期流速、以及呼氣流速峰值均減少。緩

10、解期可逐漸恢復(fù)。有效的支氣管舒張劑可使上述指標(biāo)好轉(zhuǎn)。可有肺活量減少、殘氣容積增加。三、呼吸功能檢查在哮喘發(fā)作時有關(guān)呼氣流速的全部指標(biāo)均顯著下降四、血氣分析哮喘發(fā)作時如有缺氧，可有PaO2降低，由于過度通氣可使PaCO2下降，pH值上升，表現(xiàn)呼吸性堿中毒。如重癥哮喘，氣道阻塞加重，可使CO2潴留，PaCO2上升，表現(xiàn)呼吸性酸中毒。如缺氧明顯，可合并代謝性酸中毒。四、血氣分析哮喘發(fā)作時如有缺氧，可有PaO2降低，由于過度通五、胸部X線檢查早期在哮喘發(fā)作時可見兩肺透亮度增加，呈過度充氣狀態(tài)；在緩解期多無明顯異常。如并發(fā)呼吸道感染，可見肺紋理增加及炎性浸潤陰影。五、胸部X線檢查早期在哮喘發(fā)作時可見兩肺

11、透亮度增加，呈過度充六、特異過敏原的補體試驗可用放射性過敏原吸附試驗測定特異性lgE,也可測定血液及呼吸道分泌中l(wèi)gE、lgA、lgM 等免疫球蛋白。六、特異過敏原的補體試驗可用放射性過敏原吸附試驗測定特異性l60mmHg45mmHg91一95哮喘發(fā)作時如有缺氧，可有PaO2降低，由于過度通氣可使PaCO2下降，pH值上升，表現(xiàn)呼吸性堿中毒。 吸入糖皮質(zhì)激素（2001000ug BDP或相當(dāng)劑量），聯(lián)合吸入長效2激動劑加大糖皮質(zhì)激素吸入劑量(600g/d)或口服潑尼松2060mg/d疾病發(fā)展肉眼可見肺膨脹及肺氣腫，支氣管及細(xì)支氣管內(nèi)含有粘液栓起效慢，長用不易產(chǎn)生耐藥，老年人的療效好不良發(fā)應(yīng)有口

12、干、嗆咳、惡心、頭暈、一般多能自行消失，嚴(yán)重者減量停藥?？勺孕谢蚪?jīng)治療緩解，緩解后如同常人計算方法為：緩釋茶堿，或色甘酸鈉，或 白三烯調(diào)節(jié)劑根據(jù)臨床表現(xiàn)支氣管哮喘可分為急性發(fā)作期（exacerbation）、慢性持續(xù)期（persistent）和緩解期。可自行或經(jīng)治療緩解，緩解后如同常人目的盡快緩解氣道阻塞每36個月對病情進行一次評估，然后根據(jù)病情進行調(diào)整治療方案，或升級或降級治療環(huán)境因素發(fā)現(xiàn)患兒出現(xiàn)先兆征象時，應(yīng)立即告訴醫(yī)生，及時治療。目的盡快緩解氣道阻塞而一旦出現(xiàn)癥狀，另一些藥物則能緩解癥狀(如吸入舒喘靈)。如并發(fā)呼吸道感染，可見肺紋理增加及炎性浸潤陰影。1、治療前哮喘病情嚴(yán)重程度的分級：包

13、括新發(fā)生的哮喘患者和既往已診斷為哮喘而長時間未應(yīng)用藥物治療符合14條或4、5條者，可診斷可有肺活量減少、殘氣容積增加。七.24小時呼氣峰速（PEF）變異率測定采用微型峰流速儀監(jiān)測 計算方法為： PEF最高PEF最低 24小時PEF變異率 = 100% （PEF最高+PEF最低） 若變異率 20% 則為陽性60mmHg45mmHg91一95七.24小時呼 幾種常見的簡易峰流速儀 幾種常見的簡易峰流速儀七、皮膚敏感試驗在哮喘緩解期用可疑的過敏原作皮膚劃痕或皮內(nèi)試驗。應(yīng)注意高度敏感的患者有可能誘發(fā)哮喘和全身反應(yīng)，甚至出現(xiàn)過敏性休克。須密切觀察，及時采取相應(yīng)處理。七、皮膚敏感試驗在哮喘緩解期用可疑的過

14、敏原作皮膚劃痕或皮內(nèi)試 1.反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理化學(xué)剌激、病毒感染、運動等有關(guān) 2.可聞哮鳴音 3.上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解 4.癥狀不典型者(如無明顯喘息和體征)至少應(yīng)有下列三項中的一項陽性（1）支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性；（2）支氣管舒張試驗陽性；（3）呼氣流量峰值（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動率20 5.除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽 符合14條或4、5條者，可診斷診斷標(biāo)準(zhǔn) 1.反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng) (一)分期 根據(jù)臨床表現(xiàn)支氣管哮喘可分為急性發(fā)作期（exacerbation）、慢性持續(xù)期（persis

15、tent）和緩解期。緩解期系指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持4周以上 (一)分期 (二)病情嚴(yán)重程度分級 哮喘患者的病情嚴(yán)重程度分級應(yīng)分為三個部分1、治療前哮喘病情嚴(yán)重程度的分級：包括新發(fā)生的哮喘患者和既往已診斷為哮喘而長時間未應(yīng)用藥物治療 見表1 (二)病情嚴(yán)重程度分級表1 正規(guī)治療前哮喘嚴(yán)重度分級治療前的臨床表現(xiàn)癥狀夜間癥狀PEFSTEP 4重度持續(xù)STEP 3中度持續(xù)STEP 2輕度持續(xù)STEP 1間歇發(fā)作連續(xù)有癥狀限制日?；顒用刻煊钟邪Y狀每天需用2-激動劑發(fā)作時影響活動1 次/周但1次/天1 次/周2 次/月2 次/月30%60% - 30%80%

16、 預(yù)計值變異率 20-30%80% 預(yù)計值變異率 20%全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA 2003年)表1 正規(guī)治療前哮喘嚴(yán)重度分級癥狀夜間癥狀PEFSTEP 4表3 哮喘急性發(fā)作時病情嚴(yán)重程度的分級 臨床特點輕度中度重度危重氣短體位講話方式精神狀態(tài)出汗呼吸頻率輔助呼吸肌活動及三凹征哮鳴音脈率奇脈使用2激動劑后PEF預(yù)計值PaO2（吸空氣）PaCO2SaO2（吸空氣）PH步行、上樓時可平臥連續(xù)成句可有焦慮尚安靜常無輕度增加常無散在，呼吸末期100次min無，80正常95 稍事活動喜坐位單詞時有焦慮或煩燥有增加可有響亮、彌漫100120次可有608060mmHg45mmHg91一95 休息時端坐呼吸單

17、字常有焦慮、煩躁大汗淋漓常30次min常有響亮、彌漫120次min常有，60或10045mmHg90 不能講話嗜睡或意識模糊胸腹矛盾運動減弱、乃到無脈率變慢不規(guī)則無，提示呼吸肌疲勞降低 表3 哮喘急性發(fā)作時病情嚴(yán)重程度的分級 臨床特點輕度中度重度一、心源性哮喘二、喘息性慢性支氣管炎三、支氣管肺癌四、變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤鑒別診斷一、心源性哮喘鑒別診斷哮喘病能治愈嗎？ 由于哮喘發(fā)病原因復(fù)雜，發(fā)病機制尚未明確，所以目前尚無根治辦法?，F(xiàn)行的治療目標(biāo)，是減少發(fā)作次數(shù)；減輕發(fā)作程度；預(yù)防和控制發(fā)作；使患兒生長發(fā)育不受影響。對絕大多數(shù)哮喘兒童，如果系統(tǒng)治療，可以達到這個目的。如果是成人，其生活質(zhì)量也將大大提高。

18、所以假如自己的小孩不幸患有哮喘，大可不必過分地憂慮與絕望，應(yīng)與醫(yī)師配合，積極治療。家長可以與醫(yī)生一起制備一份包括日常治療、緊急治療和康復(fù)治療等多方面內(nèi)容在內(nèi)的管理哮喘患兒的計劃：告訴醫(yī)生患兒的觸發(fā)因素是什么，學(xué)習(xí)如何控制那些觸發(fā)因素，不能避免時應(yīng)采取什么樣的措施等。發(fā)現(xiàn)患兒出現(xiàn)先兆征象時，應(yīng)立即告訴醫(yī)生，及時治療。要向醫(yī)生了解患兒所用的各種哮喘藥物。有些藥物需要每天用，以預(yù)防哮喘癥狀(如吸入丙酸培氯松和色甘酸鈉)；而一旦出現(xiàn)癥狀，另一些藥物則能緩解癥狀(如吸入舒喘靈)。哮喘控制后，應(yīng)與醫(yī)生共同制定康復(fù)計劃，以增強孩子的體質(zhì)，控制哮喘的發(fā)生?？傊m不能被根治，但通過適當(dāng)、長期地治療，可以被

19、很好地控制。 哮喘病能治愈嗎？ 由于哮喘發(fā)病原因復(fù)雜，發(fā)病機制尚未明確，在治療中強調(diào)的幾個觀點：1、哮喘是一種慢性氣道炎癥，抗炎治療十分重要2、盡管多數(shù)病人無法根治，但能有效被控制。3、哮喘反復(fù)發(fā)作甚至死亡的原因是誤診（漏診） 或治療不當(dāng)（特別是過量使用2受體激動劑或 茶堿，過遲使用皮質(zhì)激素）。4、設(shè)計分級藥物治療（見附表），總的原則是用 最少的藥物達到完全控制哮喘癥狀。5、除了偶發(fā)或輕度哮喘（每周僅發(fā)作一次）以 外，加用抗炎治療較單用解痙劑治療有效得多在治療中強調(diào)的幾個觀點：1、哮喘是一種慢性氣道炎癥，抗炎治療 治 療 一、治療目標(biāo)1有效控制急性發(fā)作癥狀并維持最輕的癥狀，甚至無任何癥狀2防止

20、哮喘加重3盡可能使肺功能維持在接近正常水平4保持正?；顒樱òㄟ\動）的能力5避免哮喘藥物的不良反應(yīng)6防止發(fā)生不可逆的氣流受限7防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率 治 療 一、治療目標(biāo)1有效控制急性發(fā)作癥120次min常有，正常9560或10045mmHg90廣泛的哮鳴音伴呼氣音延長。發(fā)病機制不完全清楚全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA 2003年)靜滴氨茶堿或沙丁胺醇嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作時，靜脈大劑量琥珀酸氫化可的松（4001500mgd）或甲潑尼龍（80500mgd）60或10045mmHg90預(yù)防進一步惡化或再次發(fā)作緩釋茶堿，或色甘酸鈉，或 白三烯調(diào)節(jié)劑還應(yīng)予氧療、補充足量液體、糾正酸堿和電解質(zhì)（PEF最高

21、+PEF最低）適用于哮喘急性發(fā)作且近24h內(nèi)未用過茶堿類藥物的病人哮喘重度發(fā)作（急性重癥哮喘），屬臨床危重病情惡化缺氧不能糾正，進行機械通氣哮喘的發(fā)病特征是可有肺活量減少、殘氣容積增加。癥狀不典型者(如無明顯喘息和體征)至少應(yīng)有下列三項中的一項陽性（1）支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性；表6 哮喘患者長期治療方案的選擇吸入糖皮質(zhì)激素（5001000ugBDP或相當(dāng)劑量），合用緩釋茶堿，或吸入糖皮質(zhì)激素（500100ug BDP或相當(dāng)劑量），合用長效口服2激動劑，或吸入大劑量糖皮質(zhì)激素（1000ugBDP或相劑量），或吸入糖皮質(zhì)激素（5001000ug BDP或相當(dāng)劑量），合用白三烯調(diào)節(jié)劑重度至危重

22、度 二、哮喘控制的標(biāo)準(zhǔn) 1最少（最好）沒有慢性癥狀，包括夜間癥狀2哮喘發(fā)作次數(shù)減至最少3無需因哮喘而急診4最少（或最好不）按需使用2受體激動劑5沒有活動(包括運動)限制6PEF晝夜變異率120次min常有， 二、哮喘控制的標(biāo)準(zhǔn)三、治療原則 脫離變應(yīng)原 藥物治療三、治療原則常用藥物治療(一)糖皮質(zhì)激素 糖皮質(zhì)激素是最有效的抗變態(tài)反應(yīng)炎癥的藥物 給藥途徑包括吸入、口服和靜脈應(yīng)用等1.吸入給藥：局部抗炎作用強 藥物直接作用于呼吸道，所需劑量較少 全身性不良反應(yīng)較少 常用藥物治療表4 常用吸入型糖皮質(zhì)激素劑量高低與互換關(guān)系 藥 物 低劑量（ug） 中劑量（ug） 高劑量（ug） 二丙酸倍氯米松 200

23、500 5001000 1000 布地奈德 200400 400800 800 丙酸氟替卡松 100250 250500 500 表4 常用吸入型糖皮質(zhì)激素劑量高低與互換關(guān)系 藥 物 低劑量2.口服給藥：急性發(fā)作病情較重的哮喘或重度持續(xù)（四級）哮喘 吸入大劑量激素治療無效的患者一般使用半衰期較短的糖皮質(zhì)激素，如潑尼松、甲潑尼龍 2.口服給藥： 3.靜脈用藥：嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作時，靜脈大劑量琥珀酸氫化可的松（4001500mgd）或甲潑尼龍（80500mgd）無糖皮質(zhì)激素依賴傾向者，可在短期（35天）內(nèi)停藥有激素依賴傾向者應(yīng)延長給藥時間，控制哮喘癥狀后改為口服給藥，并逐步減少激素用量 3.靜脈用藥

24、：(二) 2受體激動劑 表表5 5 吸入吸入22受體激動劑的分類受體激動劑的分類沙美特羅沙美特羅慢效慢效福莫特羅福莫特羅沙丁胺醇沙丁胺醇特布他林特布他林班布特羅班布特羅速效速效長長效效短短效效起效時間起效時間近年來推薦聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和長效2受體激動劑治療哮喘 (二) 2受體激動劑 表表5 5 吸入吸入22受體激動6、特異性變應(yīng)原的檢測在緩解期多無明顯異常。休息時端坐呼吸單字常有焦慮、煩躁大汗淋漓常30次min常有響亮、彌漫這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的增加，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，多數(shù)患者可自行緩解或

25、經(jīng)治療緩解可有肺活量減少、殘氣容積增加。發(fā)病機制不完全清楚PaO2（吸空氣）PaCO2SaO2（吸空氣）PH幾種常見的簡易峰流速儀如缺氧明顯，可合并代謝性酸中毒。60或10045mmHg90如重癥哮喘，氣道阻塞加重，可使CO2潴留，PaCO2上升，表現(xiàn)呼吸性酸中毒。氣短體位講話方式精神狀態(tài)出汗呼吸頻率輔助呼吸肌活動及三凹征哮鳴音脈率奇脈如果是成人，其生活質(zhì)量也將大大提高。（PEF最高+PEF最低）不良發(fā)應(yīng)有口干、嗆咳、惡心、頭暈、一般多能自行消失，嚴(yán)重者減量停藥。長期反復(fù)發(fā)作可并發(fā)阻塞性肺氣腫、肺心病、嚴(yán)重者可窒息死亡。（3）呼氣流量峰值（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動率20PEF最高PEF最低

26、廣泛的哮鳴音伴呼氣音延長。恢復(fù)肺功能PEF最高PEF最低表6 哮喘患者長期治療方案的選擇6、特異性變應(yīng)原的檢測 舒張支氣管平滑肌，強心、利尿、擴張冠狀動脈、興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用 低濃度茶堿具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用 1、口服給藥： 包括氨茶堿和控（緩）釋型茶堿 用于輕中度哮喘發(fā)作和維持治療 劑量每日6l0mgkg(三)茶堿(三)茶堿2、靜脈給藥： 氨茶堿加入葡萄糖溶液中 緩慢靜脈注射或靜脈滴注 適用于哮喘急性發(fā)作且近24h內(nèi)未用過茶堿類藥物的病人 負(fù)荷劑量為46mgkg，維持劑量為0.60.8mg(kgh) 多索茶堿的作用與氨茶堿相同，但不良反應(yīng)較輕2、靜脈給藥：(四)抗膽堿能藥物 吸入抗膽

27、堿能藥物：短效如異丙托溴銨，長效如噻托溴銨等 可阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支，降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管 其擴張支氣管的作用比2受體激動劑弱 起效慢，長用不易產(chǎn)生耐藥，老年人的療效好(四)抗膽堿能藥物 吸入抗膽堿能藥物：短效如異丙托 包括半胱氨酰白三烯受體拮抗劑和5-脂氧化酶抑制劑 半胱氨酰白三烯受體拮抗劑： 可減輕哮喘癥狀、改善肺功能、減少哮喘的惡化 作用不如吸入型糖皮質(zhì)激素，也不能取代糖皮質(zhì)激素 本品可減少激素的劑量，提高激素療效(五)白三烯調(diào)節(jié)劑 包括半胱氨酰白三烯受體拮抗劑和5-脂氧化酶抑制劑 1色甘酸鈉 2抗組胺藥物 3可能減少口服激素劑量的藥物 4. 變應(yīng)原特異性免疫療法（SIT） 5

28、. 中藥：可辨證施治，并酌情使用某些確有療效的中（成）藥 (六)其他治療哮喘藥物(六)其他治療哮喘藥物 急性發(fā)作期治療 目的盡快緩解氣道阻塞 糾正低氧血癥 恢復(fù)肺功能 預(yù)防進一步惡化或再次發(fā)作 防止并發(fā)癥 急性發(fā)作期治療 根據(jù)病情的分度進行治療 1.輕度 效果不佳時加用小劑量茶堿控釋片或口服2受體激動劑控釋片吸入2受體激動劑每日定時吸入糖皮質(zhì)激素(200600g)或加用抗膽堿藥 根據(jù)病情的分度進行治療 2.中度 規(guī)則吸入2受體激動劑或口服長效2受體激動劑 氨茶堿0.1250.25g加入10葡萄糖40ml中，緩慢靜注 加大糖皮質(zhì)激素吸入劑量(600g/d)或口服潑尼松2060mg/d 2.中度

29、3.重度至危重度 靜滴氨茶堿或沙丁胺醇 口服白三烯拮抗劑 靜滴糖皮質(zhì)激素如琥珀酸氫考100300mg/d 病情緩解改為口服激素，逐漸減量 持續(xù)霧化吸入2受體激動劑，或霧化吸入抗膽堿藥 預(yù)防呼吸道感染，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡 病情惡化缺氧不能糾正，進行機械通氣 3.重度至危重度 表6 哮喘患者長期治療方案的選擇 嚴(yán)重度 每天控制治療藥物 其它治療選擇* 第級間歇發(fā)作* 不必 第級輕度持續(xù) 吸入糖皮質(zhì)激素（-500ug BDP或相當(dāng)劑量） 緩釋茶堿，或色甘酸鈉，或 白三烯調(diào)節(jié)劑 第3級中度持續(xù) 吸入糖皮質(zhì)激素（2001000ug BDP或相當(dāng)劑量），聯(lián)合吸入長效2激動劑 吸入糖皮質(zhì)激素（50010

30、00ugBDP或相當(dāng)劑量），合用緩釋茶堿，或吸入糖皮質(zhì)激素（500100ug BDP或相當(dāng)劑量），合用長效口服2激動劑，或吸入大劑量糖皮質(zhì)激素（1000ugBDP或相劑量），或吸入糖皮質(zhì)激素（5001000ug BDP或相當(dāng)劑量），合用白三烯調(diào)節(jié)劑 第4級重度持續(xù) 吸入糖皮質(zhì)激素（1000ug BDP或相當(dāng)劑量），聯(lián)合吸入長效2激動劑，需要時可再增加1種或1種以上下列藥物：緩釋茶堿白三烯調(diào)節(jié)劑長效口服2激動劑口服糖皮質(zhì)激素 表6 哮喘患者長期治療方案的選擇 嚴(yán)重度 每天控制治療藥物 注： *各級治療中除了規(guī)則的每日控制藥物治療以外，需要時可吸入短效2激動劑以緩解癥狀， 但每日吸入次數(shù)不應(yīng)多于3

31、4次 *其它選擇的緩解藥包括：吸入抗膽堿能藥物、口服短效2激動劑、短作用茶堿 *間歇發(fā)作哮喘，但發(fā)生嚴(yán)重急性發(fā)作者，應(yīng)按中度持續(xù)患者處理 注：緩釋茶堿，或色甘酸鈉，或 白三烯調(diào)節(jié)劑吸入糖皮質(zhì)激素（5001000ugBDP或相當(dāng)劑量），合用緩釋茶堿，或吸入糖皮質(zhì)激素（500100ug BDP或相當(dāng)劑量），合用長效口服2激動劑，或吸入大劑量糖皮質(zhì)激素（1000ugBDP或相劑量），或吸入糖皮質(zhì)激素（5001000ug BDP或相當(dāng)劑量），合用白三烯調(diào)節(jié)劑不良發(fā)應(yīng)有口干、嗆咳、惡心、頭暈、一般多能自行消失，嚴(yán)重者減量停藥。嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作時，靜脈大劑量琥珀酸氫化可的松（4001500mgd）或甲潑尼

32、龍（80500mgd）步行、上樓時可平臥連續(xù)成句可有焦慮尚安靜常無輕度增加常無散在，呼吸末期每日定時吸入糖皮質(zhì)激素(200600g)或加用抗膽堿藥(二) 2受體激動劑現(xiàn)行的治療目標(biāo)，是減少發(fā)作次數(shù)；發(fā)作時可有嗜酸粒細(xì)胞增高。2mg）,1次/4h,24h不超過8次。如重癥哮喘，氣道阻塞加重，可使CO2潴留，PaCO2上升，表現(xiàn)呼吸性酸中毒。還應(yīng)予氧療、補充足量液體、糾正酸堿和電解質(zhì)60或10045mmHg901、治療前哮喘病情嚴(yán)重程度的分級：包括新發(fā)生的哮喘患者和既往已診斷為哮喘而長時間未應(yīng)用藥物治療時間節(jié)律性：常在夜間及凌晨發(fā)作或加重。表4 常用吸入型糖皮質(zhì)激素劑量高低與互換關(guān)系而一旦出現(xiàn)癥狀

33、，另一些藥物則能緩解癥狀(如吸入舒喘靈)。外，加用抗炎治療較單用解痙劑治療有效得多負(fù)荷劑量為46mgkg，維持劑量為0.使患兒生長發(fā)育不受影響。全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA 2003年)支氣管平滑肌痙攣，杯狀細(xì)胞增殖哮喘氣霧劑的選擇舒喘靈氣霧劑 迅速緩解呼吸困難，運動前吸入可預(yù)防運動性哮喘。每次1-2噴（0.1-0.2mg）,1次/4h,24h不超過8次。不良發(fā)應(yīng)有口干、嗆咳、惡心、頭暈、一般多能自行消失，嚴(yán)重者減量停藥。喘康氣霧劑 1-2噴/次，3-4次/天，嚴(yán)重者可增至6噴，最大劑量不超過24噴，不良反應(yīng)少，少數(shù)人有口干，聲嘶，喉部不適。緩釋茶堿，或色甘酸鈉，或 白三烯調(diào)節(jié)劑哮喘氣霧劑的選

34、上述方案為基本原則，必須個體化，聯(lián)合應(yīng)用，以最小量、最簡單的聯(lián)合，副作用最少，效果最佳為原則 每36個月對病情進行一次評估，然后根據(jù)病情進行調(diào)整治療方案，或升級或降級治療 上述方案為基本原則，必須個體化，聯(lián)合應(yīng)用，以最小量、最機械通氣治療哮喘重度發(fā)作（急性重癥哮喘），屬臨床危重狀態(tài)，可發(fā)生猝死。 及時皮質(zhì)激素，2受體激動劑和茶堿還應(yīng)予氧療、補充足量液體、糾正酸堿和電解質(zhì)平衡失調(diào)。機械通氣治療哮喘重度發(fā)作（急性重癥哮喘），屬臨床危重 支氣管哮喘是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性變應(yīng)性炎癥。 這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的增加

35、，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解 長期反復(fù)發(fā)作可并發(fā)阻塞性肺氣腫、肺心病、嚴(yán)重者可窒息死亡。定義 支氣管哮喘是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋 哮喘的發(fā)病特征是 發(fā)作性：當(dāng)遇到誘發(fā)因素時呈發(fā)作性加重。時間節(jié)律性：常在夜間及凌晨發(fā)作或加重。季節(jié)性：常在秋冬季節(jié)發(fā)作或加重。 可逆性：平喘藥通常能夠緩解癥狀，可有明顯的緩解期 哮喘的發(fā)病特征是五、胸部X線檢查早期在哮喘發(fā)作時可見兩肺透亮度增加，呈過度充氣狀態(tài)；在緩解期多無明顯異常。如并發(fā)呼吸道感染，可見肺紋理增加及炎性浸潤陰影。

36、五、胸部X線檢查早期在哮喘發(fā)作時可見兩肺透亮度增加，呈過度充表3 哮喘急性發(fā)作時病情嚴(yán)重程度的分級 臨床特點輕度中度重度危重氣短體位講話方式精神狀態(tài)出汗呼吸頻率輔助呼吸肌活動及三凹征哮鳴音脈率奇脈使用2激動劑后PEF預(yù)計值PaO2（吸空氣）PaCO2SaO2（吸空氣）PH步行、上樓時可平臥連續(xù)成句可有焦慮尚安靜常無輕度增加常無散在，呼吸末期100次min無，80正常95 稍事活動喜坐位單詞時有焦慮或煩燥有增加可有響亮、彌漫100120次可有608060mmHg45mmHg91一95 休息時端坐呼吸單字常有焦慮、煩躁大汗淋漓常30次min常有響亮、彌漫120次min常有，60或10045mmHg

37、90 不能講話嗜睡或意識模糊胸腹矛盾運動減弱、乃到無脈率變慢不規(guī)則無，提示呼吸肌疲勞降低 表3 哮喘急性發(fā)作時病情嚴(yán)重程度的分級 臨床特點輕度中度重度(二) 2受體激動劑 表表5 5 吸入吸入22受體激動劑的分類受體激動劑的分類沙美特羅沙美特羅慢效慢效福莫特羅福莫特羅沙丁胺醇沙丁胺醇特布他林特布他林班布特羅班布特羅速效速效長長效效短短效效起效時間起效時間近年來推薦聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和長效2受體激動劑治療哮喘 (二) 2受體激動劑 表表5 5 吸入吸入22受體激動 2.中度 規(guī)則吸入2受體激動劑或口服長效2受體激動劑 氨茶堿0.1250.25g加入10葡萄糖40ml中，緩慢靜注 加大糖皮質(zhì)激素吸

38、入劑量(600g/d)或口服潑尼松2060mg/d 2.中度2mg）,1次/4h,24h不超過8次。而一旦出現(xiàn)癥狀，另一些藥物則能緩解癥狀(如吸入舒喘靈)。感染如病毒、細(xì)菌、寄生蟲等或治療不當(dāng)（特別是過量使用2受體激動劑或60mmHg45mmHg91一95變應(yīng)原特異性免疫療法（SIT）疾病發(fā)展肉眼可見肺膨脹及肺氣腫，支氣管及細(xì)支氣管內(nèi)含有粘液栓100次min無，80不能講話嗜睡或意識模糊胸腹矛盾運動減弱、乃到無脈率變慢不規(guī)則無，提示呼吸肌疲勞符合14條或4、5條者，可診斷1、治療前哮喘病情嚴(yán)重程度的分級：包括新發(fā)生的哮喘患者和既往已診斷為哮喘而長時間未應(yīng)用藥物治療在哮喘發(fā)作時有關(guān)呼氣流速的全部

39、指標(biāo)均顯著下降：一秒鐘用力呼氣量、一秒鐘用力呼氣量占用力肺活量比值、最大呼氣中期流速、以及呼氣流速峰值均減少。早期肉眼可無異常多認(rèn)為哮喘與變態(tài)反應(yīng)、氣道炎癥、氣道反應(yīng)性增高及神經(jīng)等因素相互作用有關(guān)步行、上樓時可平臥連續(xù)成句可有焦慮尚安靜常無輕度增加常無散在，呼吸末期120次min常有，感染如病毒、細(xì)菌、寄生蟲等哮喘重度發(fā)作（急性重癥哮喘），屬臨床危重可減輕哮喘癥狀、改善肺功能、減少哮喘的惡化休息時端坐呼吸單字常有焦慮、煩躁大汗淋漓常30次min常有響亮、彌漫應(yīng)注意高度敏感的患者有可能誘發(fā)哮喘和全身反應(yīng)，甚至出現(xiàn)過敏性休克。上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解表6 哮喘患者長期治療方案的選擇 嚴(yán)重度 每天控制治療藥物 其它治療選擇* 第級間歇發(fā)作* 不必 第級輕度持續(xù) 吸入糖皮質(zhì)激素（-500ug BDP或相當(dāng)劑量） 緩釋茶堿，或色甘酸鈉，或 白三烯調(diào)節(jié)劑 第3級中度持續(xù) 吸入糖皮質(zhì)激素（2001000ug BDP或相當(dāng)劑量），聯(lián)合吸入長效2激動劑 吸入糖皮質(zhì)激素（5001000ugBDP或相當(dāng)劑量），合用緩釋茶堿，或吸入糖皮質(zhì)激素（500100ug BDP或相當(dāng)劑量），合用長效口服2激動劑，或吸入大劑量糖皮質(zhì)激素（1000ugBDP或相劑量），或吸入糖皮質(zhì)激素（5001000ug BDP或相當(dāng)劑量），合用白三烯調(diào)節(jié)劑 第4級重度持續(xù) 吸入糖皮質(zhì)激素（1000ug