1、胰腺癌臨床路徑2011年版）一、胰腺癌臨床路徑標準住院流程（一）合用對象。第一診斷為胰腺癌（ICD-10：C25.0）行胰頭癌根治術或胰體尾癌根治術(ICD-9-CM-3:52.5-52.7)。（二）診斷依照。依據(jù)臨床診斷指南-外科學分冊（人民衛(wèi)生第一版社，2006年，第1版）、黃家駟外科學（人民衛(wèi)生第一版社，2008年，第7版）及全國高等學校教材外科學（人民衛(wèi)生第一版社，2008年，第7版）。主要癥狀：上腹痛苦不適、食欲不振、腹脹、消化不良、惡心、嘔吐、腹瀉或便秘等消化道癥狀；消瘦、乏力、體重降落，后期能夠出現(xiàn)惡病質。體征：進行性加重的黃疸、肝大、膽囊腫大，后期患者能夠捫及上腹部腫塊。影像學

2、檢查：B超或內(nèi)鏡超聲；胰腺薄掃三期CT及三維重修；MRI或MRCP；ERCP。實驗室檢查：伴有阻塞性黃疸時會出現(xiàn)血清總膽紅素和直接膽紅素高升，堿性磷酸酶和轉氨酶高升；CA19-9、CEA、CA242等血清學腫瘤標記物可能會增高。（三）選擇治療方案的依照。依據(jù)臨床診斷指南-外科學分冊（人民衛(wèi)生第一版社，2006年，第1版）、黃家駟外科學（人民衛(wèi)生第一版社，2008年，第7版）及全國高等學校教材外科學（人民衛(wèi)生第一版社，2008年，第7版）。依據(jù)術前檢查所獲取的資料，初步判斷腫瘤可否手術切除。如胰頭腫瘤限制，經(jīng)腹行胰頭癌根治術；體尾部腫瘤限制，經(jīng)腹行胰體尾癌根治術。如腫瘤入侵腸系膜上靜脈或脾靜脈或

3、門靜脈，可行血管重建。如腫瘤入侵局部四周器官，可行擴大根治術。如腫瘤手術不可以切除，歸并膽道阻塞時，可行姑息性手術解除阻塞、內(nèi)支架引流或PTCD外引流。（四）臨床路徑標準住院日為14-21天。（五）進入路徑標準：第一診斷一定切合ICD-10：C25.0胰腺癌疾病編碼。患者自己知情贊同手術治療。知足以下條件：1）能夠切除：胰頭、體、尾部腫瘤；無遠處轉移；腹腔干和腸系膜上動脈四周脂肪清楚光整；腸系膜上靜脈、門靜脈暢達無侵潤；2）可能切除：頭、體部：單側或兩側腸系膜上靜脈、門靜脈嚴重受侵，腸系膜上動脈受累180，胃十二指腸動脈受累或包繞（在可重修的前提下），短段腸系膜上靜脈閉塞（在可重修的前提下）；

4、尾部：腸系膜上動脈或腹腔動脈受累180。當患者歸并其余疾病，但住院時期不需要特別辦理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實行時，能夠進入路徑。（六）術前準備3-6天（指工作日）。必需的檢查項目：1）血慣例+血型、尿慣例、大便慣例+潛血；2）肝功能、腎功能、電解質、凝血功能、腫瘤標記物檢查（含CA19-9、CEA）、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒）；3）心電圖、胸片正側位，上腹部CT（加強）或MRI（加強），肝膽胰腺B超。依據(jù)患者病情，可考慮進一步檢查：1）血氣剖析、超聲心動圖、肺功能檢測（老年人或既往有有關病史者）；2）必需時行上腹部CTA、MRCP、ERCP、PTC/PTCD檢查，超聲內(nèi)

5、鏡。（七）選擇用藥。1.抗菌藥物：依照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）履行。建議使用第二代頭孢菌素，有頻頻感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦；明確感染患者，可依據(jù)藥敏試驗結果調整抗菌藥物。2.在賜予抗菌藥物治療以前應盡可能留取有關標本送培育，獲病原菌后進行藥敏試驗，作為調整用藥的依照。有手術指征者應進行外科辦理，并于手術過程中收集病變部位標本做細菌培育及藥敏試驗。預防性用抗菌藥物，時間為術前0.5小時，手術超出3小時加用1次抗菌藥物；總預防性用藥時間一般不超出狀況可延伸至48小時。（八）手術日為住院第4-7天。24小時，個別麻醉方式：氣管內(nèi)插管渾身麻醉。手術方式

6、：1）胰頭癌根治術（標準的胰十二指腸切除術）；2）姑息性胰十二指腸切除術；3）膽腸符合附帶胃空腸符合術等；4）胰體尾癌根治術。術中植入物：無。術頂用藥：麻醉慣例用藥，增補血容量藥物（晶體、膠體）。術中輸血：依據(jù)術中出血量及患者血紅蛋白水平而定。病理:術后標本送病理行白臘切片（視術中狀況必需時術中行冰凍檢查）。（九）術后住院恢復9-13天。一定復查的檢查項目：血慣例、血電解質、血淀粉酶、尿淀粉酶、腫瘤標記物。聯(lián)合患者病情，可考慮進行檢查：腹部B超、CT檢查。術后用藥：抗菌藥物；依據(jù)患者病情使用抑酸劑、靜脈營養(yǎng)、生長抑素。各樣管道辦理：盡早拔掉胃管、尿管、引流管、深靜脈穿刺管。痊愈狀況：監(jiān)測生命體

7、征，察看有無并發(fā)癥發(fā)生、胃腸道功能恢復狀況，指導患者術后飲食。傷口護理。（十）出院標準。生命體征安穩(wěn)，可自由活動。飲食恢復，無需靜脈補液。沒有需要住院辦理的并發(fā)癥和/或歸并癥。（十一）變異及原由剖析。歸并渾身其余重要器官功能不全，手術風險增高，需要進行有關的診斷和治療。圍手術期因為營養(yǎng)不良、膿毒血癥等其余歸并癥，以及新輔助化療，需要緩期外科手術的患者。住院后完美檢查，證明胰腺外寬泛轉移沒法手術者，退出本路徑。術前臨床分期與術中實質狀況不符，術中依如實質病情改變術式。圍手術期的歸并癥和/或并發(fā)癥，需要進行有關的診斷和治療，致使住院時間延伸、花費增添。二、胰腺癌臨床路徑表單合用對象：第一診斷為胰腺

8、癌（術前影像學檢查能夠切除者）（ICD-10：C25）行胰頭癌根治術或胰體尾癌根治術(ICD-9-CM-3:52.5-52.7)患者姓名：性別：年紀：門診號：住院號：住院日期：年代日出院日期：年代日標準住院日：14-21天日住院第1天期咨詢病史及體格檢查達成住院病歷和初次病程記錄書寫主開化驗單以及檢查單要上司醫(yī)師查房診初步確立診治方案和特療住院第3-6天（術前第1天）住院第2-5天上司醫(yī)師查房手術醫(yī)囑住院醫(yī)師達成上司醫(yī)師查達成術前準備與術前房記錄、術前小結等向患者及家眷交待病情、手評估術安排及圍手術期注意事項達成必需的有關科室簽訂手術知情贊同書（含標本處理）、自花費品協(xié)議書、會診輸血贊同書、麻

9、醉贊同書、依據(jù)體檢、實驗室、B術后鎮(zhèn)痛贊同書，或受權委托書殊檢查項目工作長久醫(yī)囑：重胰腺癌慣例護理外科二或三級護理慣例點飲食專科基礎用藥：保肝類藥醫(yī)物、維生素K1暫時醫(yī)囑：囑血慣例+血型、尿慣例、大便慣例+潛血超、CT、MR結果等，進行術前議論，確立治療方案異樣的查驗及檢查結果剖析及辦理長久醫(yī)囑：胰腺癌慣例護理外科二或三級護理常規(guī)患者既往基礎用藥長久醫(yī)囑：同前暫時醫(yī)囑：術前醫(yī)囑：慣例準備明天在氣管內(nèi)插管全麻下擬行胰頭癌根治術或胰體尾癌根治術備皮藥物過敏試驗凝血功能、血電解質、肝?？苹A用藥：保肝類功能、腎功能、消化系統(tǒng)腫瘤標記物、感染性疾病藥物、維生素K1篩查心電圖、胸片其余有關治療上腹部CT

10、平掃+加強或MRCP/MRA、腹部B超暫時醫(yī)囑：必需時行血氣剖析、肺功能、超聲心動圖、ERCP、有關?？茣\（酌情）超聲內(nèi)鏡住院介紹患者活動：無窮制主住院評估飲食：依據(jù)患者狀況而要靜脈抽血定護健康教育心理支持活動指導理飲食指導患者有關檢查配合的指工導作疾病知識指導心理支持術前禁食4-6h，禁飲2-4h必需時行腸道準備(潔凈腸道)麻醉前用藥術前留置胃管和尿管術中特別用藥帶藥（如抗菌藥物、胰島素等）備血帶影像學資料下手術室健康教育飲食：術前禁食、禁飲術前洗浴、換衣，取下活動假牙、飾物見告患者及家眷術前流程及注意事項備皮、配血、藥敏試驗，腸道準備術前手術物件準備促使睡眠（環(huán)境、藥物）心理支持病無有，

11、原由：無有，原由：無有，原由：情111變222異記錄護士簽名醫(yī)師署名日住院第期術前與術中主送患者下手術室麻醉準備，監(jiān)測生命要體征實行手術4-7天（手術日）術后達成術后初次病程記錄達成手術記錄住院第5-8天（術后第1天）上司醫(yī)師查房察看病情、引流量和性狀檢查手術傷口，改換診保持各引流管暢達解剖標本，送病理檢療查工麻醉醫(yī)師達成麻醉記錄作向患者及家眷說明手術情況敷料剖析實驗室檢查結果保持水、電解質均衡評估鎮(zhèn)痛成效達成慣例病程記錄長久醫(yī)囑胰腺癌慣例護理一級護理禁食暫時醫(yī)囑：液體治療重麻醉引誘前30min點使用抗菌藥物醫(yī)支持治療（視狀況）囑長久醫(yī)囑：胰腺癌術后慣例護理一級護理禁食監(jiān)測生命體征記錄24小時

12、液體進出量慣例霧化吸入Bid胃管接負壓瓶吸引并記量（酌情）腹腔引流管接負壓吸引并記量尿管接尿袋記尿量預防性抗菌藥物使用監(jiān)測血糖（視狀況）必需時測定中心靜脈壓必需時使用抑酸劑及生長抑素暫時醫(yī)囑：吸氧液體治療術后當日查血慣例和血生化必需時急查肝功能、凝血功能等明晨查血慣例、生化和肝功能等長久醫(yī)囑：患者既往基礎用藥（同前）腸外營養(yǎng)治療暫時醫(yī)囑：液體治療及糾正水、電解質失衡依據(jù)病情復查實驗室檢查（如血慣例、血生化等）改換手術傷口敷料必需時測定中心靜脈壓依據(jù)病情變化實行相關治療術晨按醫(yī)囑潔凈腸術后活動：去枕平臥6小時，體位與活動：輔助翻身、取半坐或斜坡臥道，逗留胃管、尿管輔助改變體位及足部活動位親密察看

13、患者病情變健康教育吸氧、禁食、禁飲化主飲食：禁食、禁飲飲食指導：禁飲禁食親密察看患者狀況痛苦護理要生活護理（一級護理）護指導術前注射麻醉痛苦護理皮膚護理管道護理及指導用藥后注意事項生活護理（一級護理）記錄24小時進出量理營養(yǎng)支持護理安排陪送患者下手皮膚護理心理支持（患者及家工屬）術室管道護理及指導痊愈指導（運動指導）作心理支持夜間巡視記錄24小時進出量營養(yǎng)支持護理心理支持（患者及家眷）病無有，原由：無有，原由：無有，原由：情1.1.1.變2.2.2.異記錄護士簽名醫(yī)師署名日住院第6-10天住院第8-11天住院第12-21天期（術后第2-3天）（術后4-6天）（出院日）上司醫(yī)師查房上司醫(yī)師查房察

14、看病情變化察看腹部、腸功能恢復主察看引流量和性狀狀況要評估鎮(zhèn)痛成效察看引流量和顏色診復查實驗室檢查依據(jù)手術狀況和術后病療住院醫(yī)師達成慣例病程記理結果，進行腫瘤分期工錄與后續(xù)治療評定作必需時予有關特別檢查住院醫(yī)師達成慣例病程記錄必需時予有關特別檢查長久醫(yī)囑：長久醫(yī)囑：持續(xù)監(jiān)測生命體征（視情二級/三級護理（視情況）況）拔掉引流管（視狀況）肛門排氣后改流質飲食拔掉胃管（視狀況）/半流質飲食重拔掉尿管（視狀況）拔掉深靜脈留置管（視腸外營養(yǎng)支持或液體治療狀況）點起動腸內(nèi)營養(yǎng)（視狀況）停止記24小時進出量無感染憑證時停用抗菌藥停止鎮(zhèn)痛治療醫(yī)物逐漸減少或停止腸外營暫時醫(yī)囑：養(yǎng)或液體治療囑其余有關治療傷口換藥/拆線（視情血慣例、生化、肝腎功能況）等（視狀況）暫時醫(yī)囑：復查血慣例、生化、肝功能等必需時行胸片、CT、B超等上司醫(yī)師查房明確能否切合出院標準通知出院處通知患者及其家眷出院達成出院記錄、病案首頁、出院證明書等向患者見告出院后注意事項，如痊愈計劃、返院復診、后續(xù)治療，及有關并發(fā)癥的辦理等出院小結、出院證明及出院須知并交患者或家眷出院醫(yī)囑：出院有關用藥體位與活動：輔助翻身、體位與活動：取半坐或取半坐或斜坡臥位斜坡臥位，指導床上或親密察看患者病情變化床邊活動主飲食：禁食、禁飲飲食：胃腸功能恢復，痛苦護理、皮膚護理指導清流質飲食要生活護理（一級護理）痛苦護理及指導管道護理及指導輔助或指