1、干燥綜合征診斷及治療研究生干燥綜合征診斷及治療研究生干燥綜合征診斷及治療研究生干燥綜合征診斷及治療研究生干燥綜合征診斷及治療研究生干燥綜合干燥綜合征(SS)SS患病率約0.33%0.77%,全球發(fā)病率第二位的自身免疫病累及唾液腺、淚腺等外分泌腺，并累及肺、肝、腎等內(nèi)臟器官干燥綜合征(SS)SS患病率約0.33%0.77%,全球發(fā)歷 史1888 Hadden首先報(bào)道一例口干燥癥婦女；1892 Mikulicz發(fā)現(xiàn)一位農(nóng)民腫大腮腺內(nèi)有大量圓形細(xì)胞浸潤；1925 Gougerot描述三例唾液腺和粘液腺萎縮病例；1933 瑞典眼科醫(yī)師Henrik Sjgren提出sjgrens syndrome；19

2、53 Morgan首次認(rèn)為上述兩種病理一致1956 Block將SS分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種；1980s 發(fā)現(xiàn)抗SSA抗體和抗SSB抗體。1995Moutsopouios 自身免疫性上皮炎歷 史1888 Hadden首先報(bào)道一例口干燥癥婦女； 干燥綜合征的臨床表現(xiàn)干燥綜合征診斷及治療研究生課件一般表現(xiàn)：低熱、乏力、昏睡、抑郁、 認(rèn)知功能下降和易怒可引 起勞累，生活質(zhì)量下降。腺體表現(xiàn)：唾液腺、淚腺腺外表現(xiàn)：皮膚粘膜 關(guān)節(jié)肌肉 心臟 肺 消化道、胰腺 腎 神經(jīng)系統(tǒng) 血液系統(tǒng) 淋巴系統(tǒng) 其他臨床表現(xiàn)一般表現(xiàn)：低熱、乏力、昏睡、抑郁、 臨床表現(xiàn)干燥綜合癥眼：干燥性角膜炎、干澀、異物摩擦感和燒灼感、視力模

3、糊、畏光。鼻：鼻衄、鼻腔干燥結(jié)痂、黏膜萎縮、嗅覺不靈口：舌苔干燥、發(fā)粘有皺褶、口干、口臭、猖獗齒、唾液腺腫大、口腔潰瘍、吞咽困難、味覺改變、反復(fù)念珠菌感染。咽喉：干燥疼痛皮膚干燥、常伴瘙癢、并因搔抓導(dǎo)致外傷；由于反復(fù)搔抓刺激，局部組織肥厚，色素沉著而出現(xiàn)苔蘚化。特征皮膚損害：多形、光過敏等，這些損害與亞急性皮膚紅斑狼瘡患者在臨床上所見到的是相同的，提示在pSS患者和SLE患者有相同的皮膚病變。其它皮膚病變：結(jié)節(jié)性紅斑、網(wǎng)狀青斑、血小板減少性紫癜、皮膚淀粉樣變、環(huán)狀肉芽腫、結(jié)節(jié)性血管炎、肉芽腫性脂膜炎。皮膚血管炎：小血管炎為主，危及生命的血管炎主要與冷球蛋白血癥相關(guān)。雷諾現(xiàn)象關(guān)節(jié)痛少數(shù)患者有關(guān)節(jié)

4、炎肌炎肺受累普遍，常見癥狀 支氣管內(nèi)膜干燥引起的干咳。反復(fù)感染、肺間質(zhì)纖維化X線胸片表現(xiàn)為間質(zhì)樣變化。CT檢查發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者的肺段支氣管壁增厚，少數(shù)患者肺野出現(xiàn)毛玻璃或細(xì)結(jié)節(jié)狀改變。血?dú)夥治鲲@示輕度低氧血癥。食管干燥導(dǎo)致吞咽困難萎縮性胃炎腸吸收不良引起營養(yǎng)不良、腹瀉、便秘胰腺：胰液減少、急慢性胰腺炎、亞臨床型胰腺炎肝臟：慢活肝、原發(fā)性膽汁性肝硬化腎小管間質(zhì)損害為主，多見腎小管酸中毒I型、腎性尿崩。氨基酸尿、腎性糖尿、有臨床癥狀的腎小球腎炎少見。兩型SS相關(guān)腎?。I小管&腎小球）對臨床預(yù)后的判斷意義不同。小管間質(zhì)性腎炎被認(rèn)為是一種特殊的腎小管上皮炎這經(jīng)常發(fā)生在年輕患者中，其特征是無痛性亞臨床過程且

5、不會發(fā)展為腎功能衰竭。相反急性腎小球腎炎被認(rèn)為是嚴(yán)重的上皮外表現(xiàn)而且與冷球蛋白血癥和補(bǔ)體減少癥密切相關(guān)，出現(xiàn)于pSS晚期而且有較高的病死率。干燥綜合征的血管炎或血管周圍炎可能是腎小球損害的原因之一。干燥綜合癥眼：干燥性角膜炎、干澀、異物摩擦感和燒灼感、視力模神經(jīng)系統(tǒng)周圍神經(jīng)系統(tǒng)：受累多見，多水平、多灶性。單純的感覺神經(jīng)病(PSN)被認(rèn)為是pSS特征性的神經(jīng)病并發(fā)癥。中樞神經(jīng)系統(tǒng)：包括局部和彌散性缺陷。表現(xiàn)為多發(fā)性硬化、進(jìn)行性癡呆、整合功能異常及類似于橫斷性脊髓炎的脊髓損傷。自主神經(jīng)：自律紊亂，包括括間質(zhì)性膀胱炎樣癥狀和自主性心血管異常。有交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)功能減退的征象。感音神經(jīng)性耳聾(SH

6、L)：聽力喪失貧血正常紅細(xì)胞性、溶血性貧血白細(xì)胞減少淋巴細(xì)胞減少、中性粒細(xì)胞減少、慢性粒細(xì)胞缺乏癥血小板減少ESR增快高球蛋白血癥淋巴系統(tǒng)淋巴組織增生，可發(fā)展為為B細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤(NHL)，發(fā)病率不超過10，主要見于pSS患者。pSS患者也可出現(xiàn)非惡性的腺外淋巴增生疾病，如假性淋巴瘤。血液系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)周圍神經(jīng)系統(tǒng)：受累多見，多水平、多灶性。單純的感覺神 干燥綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)干燥綜合征診斷及治療研究生課件干燥綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)展史中國 1993歐盟（第二次） 1996日本（第二次） 1997USUE 2001國際 2002 哥本哈根 1975日本 1984希臘 1986 美國加州 1986歐

7、盟（第一次） 1993ACR標(biāo)準(zhǔn) 2012干燥綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)展史中國 干燥綜合征國際分類（診斷）標(biāo)準(zhǔn)Revised International Classification Criteria for Sjgrens Syndrome, 2002Focal lymphocytic sialadenitis（FLS）10干燥綜合征國際分類（診斷）標(biāo)準(zhǔn)Revised Interna干燥綜合征國際分類（診斷）標(biāo)準(zhǔn)11干燥綜合征國際分類（診斷）標(biāo)準(zhǔn)11 還需要新標(biāo)準(zhǔn)嗎？2002年出版了美歐（AECG）干燥綜合征修訂標(biāo)準(zhǔn)以2002年SS為診斷標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)在已發(fā)表1300篇文獻(xiàn)這個標(biāo)準(zhǔn)被廣泛應(yīng)用臨床和基礎(chǔ)研究

8、，也證明了該標(biāo)準(zhǔn)的有效性和可行性包括主觀和客觀指標(biāo) 尤其是所有可行性實(shí)驗(yàn)被應(yīng)用時，該標(biāo)準(zhǔn)具有高度靈敏性和特異性 Shiboski SC,et al Arthritis Care Res 2012;64:475-87. Vitali C,et al.Ann Rheum Dis 2013:72:476-8. 還需要新標(biāo)準(zhǔn)嗎？2002年出版了美歐（AECG）干燥綜合征干燥綜合征分標(biāo)準(zhǔn)的缺陷1、過于復(fù)雜，不利于臨床實(shí)踐2、含主觀癥狀，客觀性較差 （如口干、眼干3個月以上）3、部分客觀指標(biāo)重復(fù)性不好 （如Schirmer試驗(yàn)、唾液流量）ESSG 200213干燥綜合征分標(biāo)準(zhǔn)的缺陷1、過于復(fù)雜，不利于臨床

9、實(shí)踐ESSG 美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）干燥綜合征分類標(biāo)準(zhǔn)的形成 美國風(fēng)濕病學(xué)會診斷標(biāo)準(zhǔn)：專家同意的方法：SICCA組（干燥國際合作聯(lián)合組） 標(biāo)準(zhǔn)需要：明確易于應(yīng)用特異性高確立良好的客觀實(shí)驗(yàn)與疾病的系統(tǒng)性表現(xiàn)、眼部、口腔特征具有明顯相關(guān)性。 Shiboski SC,et al Arthritis Care Res 2012;64:475-87美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）干燥綜合征分類標(biāo)準(zhǔn)的形成 美國風(fēng)濕2012-ACR干燥綜合征分類標(biāo)準(zhǔn)151、血清抗SSA和/或抗SSB抗體（+），或者類風(fēng)濕因子陽性同時伴 ANA1：320； 2、OSS染色評分方法（ocular staining score）3分；

10、 3、唇腺病理活檢示淋巴細(xì)胞灶1個/4mm2 (4mm2 組織內(nèi)至少有 50個淋巴細(xì)胞聚集)。 以上三項(xiàng)滿足2項(xiàng)或2項(xiàng)以上，且除外頸、頭面部放療史、丙型肝炎病毒感染、獲得性免疫缺陷病、結(jié)節(jié)病、淀粉樣變性、移植物抗宿主病、IgG4相關(guān)疾病，即可診斷為干燥綜合征。2012-ACR干燥綜合征分類標(biāo)準(zhǔn)151、血清抗SSA和/或角結(jié)膜染色16（剛果紅染色角膜）麗絲胺綠染色結(jié)膜熒光素染色角結(jié)膜染色16（剛果紅染色角膜）麗絲胺綠染色結(jié)膜熒光素染色角結(jié)膜染色-結(jié)膜染色17OSS評分標(biāo)準(zhǔn)中將每只眼分為鼻側(cè)結(jié)膜、顳側(cè)結(jié)膜、角膜三部分I：其中鼻側(cè)和顳側(cè)結(jié)膜按照瞼裂區(qū)結(jié)膜著染點(diǎn)的數(shù)量進(jìn)行評分：100330GdGdTo

11、tal Grade for Three Fields, Ranges from 0-12, per eyeGd19角結(jié)膜染色分級Lissamine GreenFluoresc類風(fēng)濕因子72抗核抗體92抗SSA80抗SSB40%抗線粒體20抗甲狀腺抗體50抗唾腺管抗體30抗著絲點(diǎn)抗體12免疫學(xué)異常類風(fēng)濕因子72免疫學(xué)異常下唇唾液腺活檢2022/10/621下唇唾液腺活檢2022/10/221灶性指數(shù)（FS）分級 反映灶性淋巴細(xì)胞浸潤性唾液腺炎的程度0級：無淋巴細(xì)胞侵潤1級：小于1個灶 (0FS1) 正常：23（女）；9（男）2級：大于1個灶 (1FS2)3級：大于2個灶 (FS2)22灶性指數(shù)（

12、FS）分級 反映灶性淋巴細(xì)胞浸潤性唾液腺炎的程 SS患者的外分泌腺中的淋巴細(xì)胞浸潤對 照S S（大量淋巴細(xì)胞浸潤）厲小梅，等. 中華醫(yī)學(xué)雜志，2007.S S（生發(fā)中心形成） 對 照S S（大量淋巴細(xì)胞浸潤）厲小梅，等. 中華醫(yī)學(xué)鑒別診斷 MSG活檢通常用來確診SS。導(dǎo)管外周的淋巴細(xì)胞浸潤病灶，才能確診為SS。若活檢發(fā)現(xiàn)非特異性的散在的淋巴細(xì)胞浸潤、纖維化或脂肪變性，則不能診斷SS病灶數(shù)超過1個，活檢也并不總對SS具有特異性。尸檢和健康成人的標(biāo)本中有15%20%的標(biāo)本病灶數(shù)超過。血清學(xué)檢查結(jié)果與活檢發(fā)現(xiàn)的病灶數(shù)量相關(guān)，尤其是ANA和SSA抗體、SSB抗體鑒別診斷 MSG活檢通常用來確診SS。導(dǎo)

13、管外周的淋巴細(xì)胞浸潤 干燥綜合征的活動指數(shù)？干燥綜合征診斷及治療研究生課件歐洲風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）SS工作組 歐洲風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）SS工作組 干燥綜合征的治療干燥綜合征診斷及治療研究生課件JAMA,July28,2010-Vol304,No.4干燥綜合征治療-目前尚無法根治JAMA,July28,2010-Vol304,No.4干燥干燥綜合征治療的現(xiàn)狀1.目前沒有治療干燥綜合征的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)2.各種局部的、系統(tǒng)的治療疾病的藥物都可以治療SS3. 主要證據(jù)依賴于非對照的臨床研究和小樣本的RCT（隨機(jī)對照試驗(yàn)）4.干燥綜合征沒有基于證據(jù)的治療指南目前治療方案主要基于個人經(jīng)驗(yàn)、專家觀點(diǎn)、臨床

14、研究報(bào)道干燥綜合征治療的現(xiàn)狀1.目前沒有治療干燥綜合征的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)干燥綜合征治療涎液和淚液的替代治療以改善癥狀；增強(qiáng)pSS外分泌腺的殘余功能，刺激涎液和淚液分泌； 系統(tǒng)用藥改變pSS的免疫病理過程，最終保護(hù)患者的外分泌腺體和臟器功能。干燥綜合征治療涎液和淚液的替代治療以改善癥狀；原發(fā)性干燥綜合征的治療原發(fā)性干燥綜合征的治療干燥治療局部方法（4/D） 其它干燥表現(xiàn)皮膚、鼻腔、陰道等第 一 步局 部 治 療機(jī)械、味覺刺激物（4/D）和/或唾液替代品（1+/B）第 二 步系 統(tǒng) 性 治 療毛果云香堿西維美林（1+/A）N-乙酰半胱氨酸（ 1+/B ）第三步侵襲性治療電刺激（ 1+/A ）不含防腐劑的人

15、工淚液（ 1+/B ）或局部VitA/乙二醇(2+/B)嚴(yán)重情況下局部0.05%CyA(1+/B )毛果云香堿西維美林（1+/A)植入材料(1+/B )N-乙酰半胱氨酸（ 4/D ）毛果云香堿（ 1+/B ）干燥治療局部方法 其它干燥表現(xiàn)第 一 步局 部 干眼癥的治療（1）激素滴眼不確定激素口服不清楚環(huán)孢素滴眼有效環(huán)孢素口服無效毛果蕓香堿有效西維美林不確定羥氯喹不確定甲氨蝶呤不確定來氟米特?zé)o效沙利度胺無效2022/10/633干眼癥的治療（1）激素滴眼不確定西維美林不確定2022/口干癥的治療（2）激素口服不確定環(huán)孢素口服無效毛果蕓香堿有效西維美林不確定羥基氯喹不確定甲氨蝶呤不確定硫唑嘌呤無效

16、來氟米特?zé)o效沙利度胺無效干擾素- 不確定抗TNF 不確定美羅華不確定2022/10/634口干癥的治療（2）激素口服不確定硫唑嘌呤無效2022/1 腺外表現(xiàn)肺危及生命關(guān)節(jié)痛關(guān)節(jié)炎支氣管炎 間質(zhì)性 腎小管腎小球CNS周圍神經(jīng)病變共濟(jì)失調(diào)HCQNSAIDsHCQ 皮質(zhì)類激素 MTXRTX吸入性治療皮質(zhì)類激素AZAMPA/CyARTXH-K交換皮質(zhì)類激素CTXMPA/AZARTXIVIGRTX血漿置換甲強(qiáng)龍CTX血漿置換RTX一線治療二線治療三線治療四線治療血管炎 腺外表現(xiàn)肺危及生命關(guān)節(jié)痛關(guān)節(jié)干燥綜合征的治療2022/10/636干燥癥狀的治療免疫學(xué)異常的治療合并肺間質(zhì)病變的治療合并腎小管酸中毒的治療合并神經(jīng)系統(tǒng)病變的治療干燥綜合征的治療2022/10/236干燥癥狀的治療免疫學(xué)異常的治療（3）口服激素有效羥基氯喹有效甲胺蝶呤不確定來氟米特有效硫唑嘌呤無效霉酚酸酯不確定英夫利昔單抗無效依那西普無效利妥昔單抗有效2022/10/637免疫學(xué)異常的治療（3）口服激素有效霉酚酸酯不確定2022干燥綜合征合并癥的治療（4）肺間質(zhì)病變的治療：激素有效環(huán)磷酰胺有效M