1、心血管疾病基礎(chǔ)知識和治療心血管疾病基礎(chǔ)知識和治療心血管疾病是發(fā)達(dá)國家致死的主因正在快速成為發(fā)展中國家的頭號殺手據(jù)估計(jì)，美國618萬人患心血管疾病。每年，美國100多萬人，世界上其它地區(qū)1900多萬人經(jīng)歷突發(fā)心臟事件，包括急性冠脈綜合征和/或心臟性猝死這些患者中大多數(shù)沒有先兆，有必要對這些突發(fā)心臟事件進(jìn)行診斷和治療。 心血管疾病基礎(chǔ)知識和治療2心血管疾病是發(fā)達(dá)國家致死的主因心血管疾病基礎(chǔ)知識和治療2破裂斑塊（70%） 狹窄性 （20%） 非狹窄性（50%）非破裂斑塊 （30%） 糜爛 鈣化小結(jié) 其它/未知 心血管疾病基礎(chǔ)知識和治療3破裂斑塊（70%）心血管疾病基礎(chǔ)知識和治療3A. 易破裂斑塊，脂

2、質(zhì)核心大，簿纖維帽及巨噬細(xì)胞浸潤B. 已破裂斑塊亞閉塞性血栓及早期機(jī)化C. 易糜爛斑塊富含平滑肌細(xì)胞的斑塊內(nèi)有蛋白多糖基質(zhì)D. 已糜爛斑塊伴亞閉塞性血栓E. 繼發(fā)于血管滋養(yǎng)管泄漏的斑塊內(nèi)出血F. 鈣化小結(jié)突入血管腔G. 慢性狹窄性斑塊伴嚴(yán)重鈣化，陳舊性血栓及偏心性狹窄心血管疾病基礎(chǔ)知識和治療4A. 易破裂斑塊，脂質(zhì)核心大，簿纖維帽及巨噬細(xì)胞浸潤心血管疾術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)化建議使用易損斑塊（Vulnerable plaque） 可接受但不推薦 不可接受 高危斑塊 軟斑塊 High-risk plaque Soft plaque 危險(xiǎn)斑塊 非鈣化斑塊 Dangerous plaque Noncalcifie

3、d plaque 不穩(wěn)定斑塊 AHA IV型斑塊 Unstable plaque AHA type IV plaque 心血管疾病基礎(chǔ)知識和治療5術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)化建議使用易損斑塊（Vulnerable plaq定義及標(biāo)準(zhǔn) 易損斑塊是指所有易于發(fā)生血栓，以及可能快速進(jìn)展從而成為罪惡斑塊的那些斑塊 心血管疾病基礎(chǔ)知識和治療6定義及標(biāo)準(zhǔn) 易損斑塊是指所有易于發(fā)生血栓，以及可能快速進(jìn)展從易損斑塊的主要標(biāo)準(zhǔn) 急性炎癥（單核/巨噬細(xì)胞以及有時(shí)T 細(xì)胞浸潤） 纖維帽簿伴大的脂質(zhì)核心 內(nèi)皮剝脫伴表面血小板聚集 斑塊裂口 狹窄90%心血管疾病基礎(chǔ)知識和治療7易損斑塊的主要標(biāo)準(zhǔn) 急性炎癥（單核/巨噬細(xì)胞以及有次要標(biāo)準(zhǔn)

4、表面鈣化小結(jié) 亮黃色 斑塊內(nèi)出血 內(nèi)皮功能不全 外向重構(gòu) 心血管疾病基礎(chǔ)知識和治療8次要標(biāo)準(zhǔn)心血管疾病基礎(chǔ)知識和治療8大多數(shù)易損斑塊是相對非鈣化性、非狹窄性。有些研究者已注意到在心血管危險(xiǎn)事件的患者中存在不止一個易損斑塊。 心血管疾病基礎(chǔ)知識和治療9大多數(shù)易損斑塊是相對非鈣化性、非狹窄性。有些研究者已注意到在易損斑塊/動脈的診斷許多問題妨礙確定易損斑塊的標(biāo)準(zhǔn)：1. 當(dāng)前的證據(jù)主要以罪惡斑塊的橫切面和回顧性研究為基礎(chǔ)。2. 以斑塊特征為基礎(chǔ)的前瞻性研究尚未進(jìn)行（由于缺乏可重復(fù)的有效診斷技術(shù)）。3. 缺乏斑塊破裂和急性冠脈綜合征/猝死的代表性動物模型。以回顧性證據(jù)為基礎(chǔ)，專家們提出下列標(biāo)準(zhǔn)用于目前

5、確定易損斑塊，下列指標(biāo)的敏感性、特異性以及予示價(jià)值有待于進(jìn)入臨床實(shí)驗(yàn)評估。 心血管疾病基礎(chǔ)知識和治療10易損斑塊/動脈的診斷心血管疾病基礎(chǔ)知識和治療10下列各點(diǎn)推薦為測定易損斑塊的主要標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)存在一個或多個因素時(shí)可能警示斑塊并發(fā)癥有較高危險(xiǎn)。1 急性炎癥有急性炎癥的斑塊可以由廣泛的巨噬細(xì)胞聚集所確定?？赡艿难軆?nèi)診斷技術(shù)包括溫度記錄法（測斑塊溫度），增強(qiáng)磁共振成像，氟去氧葡萄糖PET以及免疫閃爍掃描。新近已經(jīng)表明光聚斷層掃描儀可反應(yīng)纖維帽巨噬細(xì)胞含量。非侵入性技術(shù)還包括超順磁性氧化鐵和氟化釓的MRI檢查。 心血管疾病基礎(chǔ)知識和治療11下列各點(diǎn)推薦為測定易損斑塊的主要標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)存在一個或多個因素時(shí)

6、2 纖維帽簿伴大的脂質(zhì)核心這些斑塊的厚度40%可能的血管內(nèi)診斷技術(shù)包括光聚斷層掃描儀、血管內(nèi)超聲、高頻血管內(nèi)超聲、彈性圖、磁共振、血管鏡、近紅外線光譜儀、放射頻譜血管內(nèi)超聲分析唯一非侵入性檢查是MRI和CT心血管疾病基礎(chǔ)知識和治療122 纖維帽簿伴大的脂質(zhì)核心心血管疾病基礎(chǔ)知識和治療12心血管疾病基礎(chǔ)知識和治療培訓(xùn)課件4 小破裂/受損的斑塊有小破裂帽的斑塊，沒有引起閉塞性血栓，可能易于隨后形成血栓，引起閉塞性血栓或血栓栓塞可能的血管內(nèi)診斷技術(shù)包括光聚斷層掃描儀、血管內(nèi)超聲、高速血管內(nèi)超聲、血管鏡和MRI仿真內(nèi)窺鏡非侵入性技術(shù)是膠原靶向CE-MRI。 心血管疾病基礎(chǔ)知識和治療144 小破裂/受損

7、的斑塊心血管疾病基礎(chǔ)知識和治療145 嚴(yán)重狹窄在嚴(yán)重狹窄性斑塊表面，剪切應(yīng)力引起血栓形成和突然閉塞的危險(xiǎn)。因此，狹窄性斑塊可能是一種易損斑塊，而且，一個狹窄性斑塊可能包括許多非狹窄性或狹窄較輕的易于破裂和形成血栓的斑塊。當(dāng)前標(biāo)準(zhǔn)的技術(shù)是侵入性X線血管造影，非侵入性技術(shù)包括多層CT、磁共振血管造影及電子束斷層CT血管造影。 心血管疾病基礎(chǔ)知識和治療155 嚴(yán)重狹窄心血管疾病基礎(chǔ)知識和治療15次要標(biāo)準(zhǔn)解讀1 表面鈣化小結(jié)在斑塊帽內(nèi)或非常接近該帽有鈣化小結(jié)，這種結(jié)構(gòu)突出斑塊帽，并能使之破裂。這種情形可伴有或不伴有嚴(yán)重冠脈鈣化?？赡艿难軆?nèi)診斷技術(shù)包括光聚斷層掃描儀、血管內(nèi)超聲和彈性圖。非侵入性技術(shù)包

8、括電子束CT、多層螺旋CT和MRI。 心血管疾病基礎(chǔ)知識和治療16次要標(biāo)準(zhǔn)解讀1 表面鈣化小結(jié)心血管疾病基礎(chǔ)知識和治療12 黃色斑塊（血管鏡）黃色斑塊、特別是亮黃色斑塊可能表明大的脂質(zhì)核和簿的纖維帽，提示有破裂的高度危險(xiǎn)。然而，在不同病理階段的斑塊可以是黃色，因?yàn)椴⒎撬谐錆M脂質(zhì)的斑塊一定要破裂或血栓形成，所以這個標(biāo)準(zhǔn)可能缺乏足夠的特異性?？赡艿难軆?nèi)診斷技術(shù)包括血管鏡和經(jīng)導(dǎo)管彩色儀。目前尚無侵入性技術(shù)。 心血管疾病基礎(chǔ)知識和治療172 黃色斑塊（血管鏡）心血管疾病基礎(chǔ)知識和治療173 斑塊內(nèi)出血紅細(xì)胞外溢或鐵沉積于斑塊可能代表斑塊不穩(wěn)定，可能的血管內(nèi)診斷技術(shù)包括NIR光鏡、組織多普勒和血管內(nèi)

9、MRI，非侵入性方法是MRI。 心血管疾病基礎(chǔ)知識和治療183 斑塊內(nèi)出血心血管疾病基礎(chǔ)知識和治療184 內(nèi)皮功能不全內(nèi)皮血管擴(kuò)張功能受損發(fā)生在各種不同的急性和慢性病，有心血管危險(xiǎn)因素的病人伴有內(nèi)皮功能不全，預(yù)示著冠心病和中風(fēng)。易損斑塊有急性炎癥和氧化應(yīng)激的部位，可能伴有內(nèi)皮功能受損?？赡艿脑\斷技術(shù)是內(nèi)皮依賴性冠狀動脈擴(kuò)張（血管內(nèi)），用肱動脈超聲及其它非侵入性技術(shù)測量血流調(diào)節(jié)。 心血管疾病基礎(chǔ)知識和治療194 內(nèi)皮功能不全心血管疾病基礎(chǔ)知識和治療194 擴(kuò)張性（正性）重構(gòu)在顯著影響血管腔之前。許多非狹窄性損害經(jīng)受“擴(kuò)張性”，“正性”或“外向性”重構(gòu)，稱之為代償性增大，這種現(xiàn)象被認(rèn)為是正性重構(gòu)，

10、因?yàn)楣芮幻娣e未受影響。然而，在強(qiáng)調(diào)非狹窄性損害的斑塊破裂時(shí)，這種所謂的正向重構(gòu)并不是真正有益的。幾個研究提示這種重構(gòu)是斑塊易損的一個可能的替代標(biāo)志。血管內(nèi)超聲被用于評價(jià)冠脈重構(gòu)，MRI及CT也可提供一個非侵入性檢查方法。 心血管疾病基礎(chǔ)知識和治療204 擴(kuò)張性（正性）重構(gòu)心血管疾病基礎(chǔ)知識和治療20心血管易損患者的定義易損斑塊可能導(dǎo)致臨床事件，然而，導(dǎo)致臨床事件的發(fā)生除斑塊以外還有其它因素例如易形成血栓的血液易損血電不穩(wěn)定易于發(fā)生威脅生命的心律失常的心肌易損心肌因此，專家們提議這些病人為易損患者。心血管易損患者是指以斑塊、血液、或心肌易損性為基礎(chǔ) 心血管疾病基礎(chǔ)知識和治療21心血管易損患者的定

11、義心血管疾病基礎(chǔ)知識和治療21易損血動脈粥樣硬化和炎癥的血標(biāo)志物異常脂蛋白譜（如：高LDL，低HDL，異常LDL和HDL顆粒，脂蛋白a非特異性炎癥標(biāo)志物（如：高敏C反應(yīng)蛋白，CD40L，ICAM-1, VCAM-1，P-selectin，白細(xì)胞增高)代謝綜合征的血清標(biāo)志物（如糖尿病或高甘油三酯血癥）免疫激活特異性標(biāo)志物（如：LDL抗體，熱休克蛋白抗體）脂質(zhì)過氧化標(biāo)志物（如：氧化LDL和氧化HDL）半胱氨酸血癥妊娠相關(guān)血漿蛋白A循環(huán)細(xì)胞凋亡標(biāo)志物（如：Fas/Fas配體，非斑塊特異性）循環(huán)非酯化脂肪酸心血管疾病基礎(chǔ)知識和治療22易損血動脈粥樣硬化和炎癥的血標(biāo)志物心血管疾病基礎(chǔ)知識和治療易損血（反

12、應(yīng)高凝）標(biāo)志物 血液高凝標(biāo)志物（纖維蛋白元，D二聚體，和V因子血小板活性和聚集增加（如血小板糖蛋白b/a、a/a和b/X凝血因子增加（如因子、Von Willebrand因子和X因子）抗凝因子減少（S、C蛋白）纖溶活性減少（如tPA減少，PAI-1增加）凝血酶突變（如G20210A）其它凝血因子（如抗心磷酯雙磷脂酰甘抗體，血小板增多癥、鐮刀細(xì)胞病、紅細(xì)胞增多癥、糖尿病、高膽固醇血癥，高半胱氨酸血癥）血粘度增加一過性高凝（如吸煙、脫水、感染、腎上腺手術(shù)、可卡因、雌激素、餐后等） 心血管疾病基礎(chǔ)知識和治療23易損血（反應(yīng)高凝）標(biāo)志物 血液高凝標(biāo)志物（纖維蛋白元，D二聚易損心肌關(guān)聯(lián)的條件及標(biāo)志物 動

13、脈粥樣硬化驅(qū)使的心肌缺血心電圖異常休息時(shí)應(yīng)激時(shí)靜息性缺血（如動態(tài)監(jiān)測時(shí)的ST改變）灌注和疾病PETSPECT壁運(yùn)動異常超聲心動圖MRIX線心室造影MSCT沒有動脈粥樣硬化驅(qū)使的心肌缺血交感活性增強(qiáng)自主反應(yīng)受損左室肥厚心肌病（擴(kuò)張、肥厚和限制）瓣膜病（主動脈瓣狹窄，二尖瓣脫垂）電生理性疾病 長QT綜合征、Brugada綜合征、預(yù)激綜合征，竇、房室結(jié)傳導(dǎo)障礙，兒茶酚胺性多形性室性心動過速，T波改變，藥物誘導(dǎo)的尖端扭轉(zhuǎn) Commotio cordis 冠脈異常起源 心肌炎 心肌橋心血管疾病基礎(chǔ)知識和治療24易損心肌關(guān)聯(lián)的條件及標(biāo)志物 動脈粥樣硬化驅(qū)使的心肌缺血心血心血管疾病基礎(chǔ)知識和治療25心血管疾病基礎(chǔ)知識和治療25易損患者的危險(xiǎn)評估 傳統(tǒng)的危險(xiǎn)評估策略表明可予示大宗人口的長期結(jié)果，然而，缺乏予示不遠(yuǎn)將來的事件，特別是在個體臨床實(shí)踐中專家們提議應(yīng)用新的危險(xiǎn)評估策略，如累積易損指數(shù) 心血管疾病基礎(chǔ)知識和治療26易損患者的危險(xiǎn)評估 傳統(tǒng)的危險(xiǎn)評估策略表明可予示大宗人口的長累積易損指數(shù)，包括易損斑塊，易損血、易損心肌這種建議決不