1、成人癌痛規(guī)范化治療成人癌痛規(guī)范化治療【內(nèi)容】概述癌痛的全面疼痛評估癌痛的處理阿片類藥物的處方、滴定和維持阿片類藥物副作用的處理2成人癌痛規(guī)范化治療【內(nèi)容】概述2成人癌痛規(guī)范化治療概述1 癌痛是指惡性腫瘤本身或腫瘤治療如手術(shù)、化療、放療等引起的疼痛，即惡性腫瘤相關(guān)性疼痛 。3成人癌痛規(guī)范化治療概述1 癌痛是指惡性腫瘤本身或腫瘤治療如手術(shù)、化療、放療等概述2流行病學(xué)： 據(jù)資料統(tǒng)計，約1/4新診斷的惡性腫瘤患者、1/3正在接受治療的患者以及3/4晚期腫瘤患者會合并癌痛。 我國腫瘤患者的疼痛僅有41%能夠得到有效的緩解，而晚期癌癥疼痛病人中僅有25%可以得到有效的緩解。4成人癌痛規(guī)范化治療概述2流行病

2、學(xué)：4成人癌痛規(guī)范化治療概述3癌痛未控原因： 癌痛涉及醫(yī)學(xué)范圍和學(xué)科領(lǐng)域非常廣泛 常用麻醉鎮(zhèn)痛藥物存在管理與使用的矛盾 部分頑固性癌痛或爆發(fā)性疼痛不能得到有效控制：雖然阿片類藥物“無封頂效應(yīng)”，但神經(jīng)病理性疼痛為主的癌痛對嗎啡并不敏感； 部分醫(yī)院并沒有開展三階梯藥物治療以外的特殊治療方法。5成人癌痛規(guī)范化治療概述3癌痛未控原因：5成人癌痛規(guī)范化治療癌痛規(guī)范化治療 WHO 三階梯鎮(zhèn)痛原則 疼痛消失強阿片類藥物非阿片類鎮(zhèn)痛藥輔助藥物重度弱阿片類藥物非阿片類鎮(zhèn)痛藥輔助藥物中度非阿片類藥物輔助藥物輕度6成人癌痛規(guī)范化治療癌痛規(guī)范化治療 WHO 三階梯鎮(zhèn)痛原則 疼痛消WHO 三階梯鎮(zhèn)痛原則世界衛(wèi)生組織(

3、WHO) 確立的三階梯鎮(zhèn)痛原則是廣泛接受的癌痛指南。它是優(yōu)秀的教育工具，但是臨床癌痛處理遠(yuǎn)遠(yuǎn)比“癌痛三階梯治療”復(fù)雜的多。7成人癌痛規(guī)范化治療WHO 三階梯鎮(zhèn)痛原則世界衛(wèi)生組織(WHO) 確立的三階梯鎮(zhèn)WHO三階梯VS.NCCN 指南WHO基本原則按階梯給藥盡量口服按時給藥個體化注意具體細(xì)節(jié)NCCN指南按階梯給藥二階梯弱化盡量口服按時給藥短效阿片滴定靈活個體化 注意具體細(xì)節(jié)是一般與特殊，整體與個體，簡單與復(fù)雜的關(guān)系8成人癌痛規(guī)范化治療WHO三階梯VS.NCCN 指南WHO基本原則NCCN指南是NCCN成人癌痛臨床實踐指南本指南由NCCN成人癌痛專家組制訂，在很多重要領(lǐng)域具有獨樹一幟的觀點： 疼

4、痛強度必須量化; 必須進行正規(guī)全面的疼痛評估； 必須每隔一定時間進行疼痛強度再評估； 必須提供社會心理支持；并且 必須向患者提供有關(guān)的教育材料。9成人癌痛規(guī)范化治療NCCN成人癌痛臨床實踐指南本指南由NCCN成人癌痛專家組制疼痛的病理生理學(xué)分類10成人癌痛規(guī)范化治療疼痛的病理生理學(xué)分類10成人癌痛規(guī)范化治療癌痛的全面疼痛評估：疼痛篩查11成人癌痛規(guī)范化治療癌痛的全面疼痛評估：疼痛篩查11成人癌痛規(guī)范化治療癌痛的全面疼痛評估評估的內(nèi)容二：疼痛強度的量化 數(shù)字分級法(NRS)用0-10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出一個最能代表其疼痛程度的數(shù)字。 0為無痛，1-

5、3為輕度痛，4-6為中度痛，7-10為重度痛無痛最痛12345678901012成人癌痛規(guī)范化治療癌痛的全面疼痛評估評估的內(nèi)容二：無最痛12345678901癌痛的全面疼痛評估面部表情疼痛評分量表請患者選擇最能描繪出其疼痛程度的臉譜或數(shù)字13成人癌痛規(guī)范化治療癌痛的全面疼痛評估面部表情疼痛評分量表13成人癌痛規(guī)范化治癌痛的全面疼痛評估14成人癌痛規(guī)范化治療癌痛的全面疼痛評估14成人癌痛規(guī)范化治療NCCN指南15成人癌痛規(guī)范化治療NCCN指南15成人癌痛規(guī)范化治療NCCN指南阿片類藥物耐受患者： 是指服用至少以下劑量藥物者：口服嗎啡60mg/d，芬太尼透皮貼劑25ug/h，口服羥考酮30mg/d

6、，口服氫嗎啡酮8mg/d，口服羥嗎啡酮25mg/d，或等效劑量其他阿片類藥物，持續(xù)一周或更長時間。 不符合上述阿片類藥物耐受定義的患者，阿片類藥物計量未達到上述標(biāo)準(zhǔn)并持續(xù)1周或更長時間的患者，仍作為未使用過阿片類藥物的患者。16成人癌痛規(guī)范化治療NCCN指南阿片類藥物耐受患者：16成人癌痛規(guī)范化治療癌痛的處理：17成人癌痛規(guī)范化治療癌痛的處理：17成人癌痛規(guī)范化治療未使用過阿片類藥物的患者與腫瘤急癥無關(guān)疼痛的治療 初始劑量18成人癌痛規(guī)范化治療未使用過阿片類藥物的患者與腫瘤急癥無關(guān)疼痛的治療 成人癌痛規(guī)范化治療培訓(xùn)課件阿片類藥物耐受的患者與腫瘤急癥無關(guān)疼痛的治療20成人癌痛規(guī)范化治療阿片類藥物

7、耐受的患者與腫瘤急癥無關(guān)疼痛的治療20成人癌痛規(guī)范阿片類藥物耐受的患者與腫瘤急癥無關(guān)疼痛的治療21成人癌痛規(guī)范化治療阿片類藥物耐受的患者與腫瘤急癥無關(guān)疼痛的治療21成人癌痛規(guī)范后續(xù)疼痛處理考慮改用緩釋劑、或其他長效藥物；再評估后調(diào)整治療方案，以最大限度地降低副作用；如有指征，考慮增加輔助鎮(zhèn)痛治療；對于特殊癌痛綜合征可采用其他干預(yù)措施，可考慮咨詢疼痛專家；提供書面鎮(zhèn)痛治療計劃；后續(xù)隨訪。22成人癌痛規(guī)范化治療后續(xù)疼痛處理考慮改用緩釋劑、或其他長效藥物；22成人癌痛規(guī)范癌痛的處理：對于任何程度的疼痛1.識別并治療鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)2.對有特殊疼痛綜合征的患者考慮增加輔助鎮(zhèn)痛治療3.提供社會心理支持4

8、.對患者及家屬進行宣教5.優(yōu)化非藥物治療23成人癌痛規(guī)范化治療癌痛的處理：對于任何程度的疼痛23成人癌痛規(guī)范化治療阿片類藥物的處方、滴定和維持一般原則恰當(dāng)?shù)膭┝砍浞宙?zhèn)痛、無不可耐受的副作用?？诜樽畛Ｒ姷慕o藥途徑；根據(jù)前24小時內(nèi)使用阿片類藥物的總劑量計算增加劑量。劑量增加的速度應(yīng)參照癥狀的嚴(yán)重程度；對乙酰氨基酚劑量4000mg/d，將阿片類藥物由復(fù)合制劑更換為單一制劑；如果患者出現(xiàn)難治的不良反應(yīng)，疼痛評分小于4分，考慮阿片止痛藥減量25%，然后再評估止痛效果。并且對患者進行密切隨訪以確保疼痛不再加劇。24成人癌痛規(guī)范化治療阿片類藥物的處方、滴定和維持一般原則24成人癌痛規(guī)范化治療阿片類藥物的

9、處方、滴定和維持維持治療原則對于持續(xù)性疼痛，最好按時給阿片藥物；當(dāng)24小時阿片類藥物的止痛劑量比較穩(wěn)定時，考慮將短效阿片類藥物更換為緩釋阿片類藥物來控制慢性持續(xù)性疼痛；對于無法通過緩釋阿片類藥物緩解的疼痛，包括爆發(fā)痛或急性加重的疼痛、與活動或體位相關(guān)的疼痛、或在給藥間期末出現(xiàn)的疼痛給予解救劑量的短效阿片類藥物治療；如果患者經(jīng)常需要按需給予阿片類藥物，或按時給藥的阿片類藥物劑量在峰效應(yīng)或給藥結(jié)束時無法緩解疼痛，可增加緩釋阿片類藥物的劑量。25成人癌痛規(guī)范化治療阿片類藥物的處方、滴定和維持維持治療原則25成人癌痛規(guī)范化不同阿片類藥物口服及腸外給藥的等效劑量（單次劑量）以及與嗎啡的相對效能換算表阿片

10、類激動劑腸外劑量口服劑量轉(zhuǎn)換系數(shù)（靜脈口服）鎮(zhèn)痛持續(xù)時間可待因130 mg 200 mg 1.534 小時芬太尼100 g13小時氫可酮30-45mg3-5小時氫嗎啡酮1.5mg7.5mg52-3小時左嗎喃2mg4mg23-6小時嗎啡10mg30mg33-4小時羥考酮15-20mg3-5小時羥嗎啡酮1mg10mg103-6小時曲馬多50-100mg3-7小時26成人癌痛規(guī)范化治療不同阿片類藥物口服及腸外給藥的等效劑量（單次劑量）以及與嗎啡 從一種阿片類藥物轉(zhuǎn)換為另一種阿片類藥物計算有效控制疼痛所需服用的目前阿片類藥物的24小時總量；按照表，計算出新阿片類藥物的等效劑量；考慮到不同阿片類藥物之間

11、的不完全性交叉耐藥，如果疼痛得到有效控制，應(yīng)減量25-50%；第一個24小時內(nèi)，充分、快速地滴定劑量以達到鎮(zhèn)痛效果。如果之前的劑量無效，可給予100%的等效鎮(zhèn)痛劑量或加量25%。對于口服阿片類藥物將每天需要的新阿片類藥物劑量按所需的給藥次數(shù)平分。27成人癌痛規(guī)范化治療 從一種阿片類藥物轉(zhuǎn)換為另一種阿片類藥物計算有效控制疼痛所需阿片類藥物副作用的處理原則1 對便秘以外的副作用，患者都會逐漸耐受。 2 有必要進行多系統(tǒng)評估。3 要認(rèn)識到疼痛很難獨立于癌癥之外進行單獨治療。不良反應(yīng)肯呢個來自其他治療或癌癥本身。28成人癌痛規(guī)范化治療阿片類藥物副作用的處理原則1 對便秘以外的副作用，患者都會便秘該指南

12、強調(diào)預(yù)防的重要性 預(yù)防性用藥 刺激性瀉藥大便軟化劑 阿片類藥物加量，瀉藥也應(yīng)增加 增加液體攝入 增加膳食纖維 如果條件允許，適當(dāng)參加鍛煉如果出現(xiàn)便秘或便秘持續(xù)存在可進行相應(yīng)的處理29成人癌痛規(guī)范化治療便秘該指南強調(diào)預(yù)防的重要性29成人癌痛規(guī)范化治療惡心強調(diào)預(yù)防的重要性 在處方阿片類藥物的同時給予止吐藥若惡心加重 評估惡心的其他原因 考慮使用丙氯拉嗪、硫乙哌丙嗪、氟哌啶醇或甲氧氯普胺 如果應(yīng)用prn無好轉(zhuǎn)，應(yīng)按時給予止吐藥,1周后改為prn 考慮加用5-羥色胺拮抗劑（格拉司瓊、昂丹司瓊等）可考慮地塞米松如果惡心持續(xù)1周以上或更換幾種阿片藥物并采取措施后，惡心仍然存在時可進行相應(yīng)的處理。30成人癌痛規(guī)范化治療惡心強調(diào)預(yù)防的重要性30成人癌痛規(guī)范化治療其他副作用瘙癢譫妄精神運動和認(rèn)知受損呼吸抑制過度鎮(zhèn)靜31成人癌痛規(guī)范化治療其他副作用瘙癢31成人癌痛規(guī)范化治療其他治療社會心理支持：支持/技能訓(xùn)練患者與家屬宣教：強調(diào)向患者及家屬傳遞的信息非藥物治療：物理治療/認(rèn)知訓(xùn)練處方NSAID和對乙酰氨基酚類藥物： 對有腎臟、消化道或心臟毒性高危因素的患者，慎用NSAID