1、慢性腹瀉的診療貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院胃腸外科 王黔慢性腹瀉的診療貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院胃腸外科正常排便次數(shù)：一般每日一次 個(gè)別每日2-3次或每2-3日一次性狀：正常（成形、黏液等），黃色 含水分50-80%量：每日排出糞便的平均重量正常排便次數(shù)：一般每日一次腹 瀉排便次數(shù)：增加 3次/日性狀：稀薄(含水分 80%)或 帶有黏液膿血或未消化食物量：總量增加 200克/日 腹 瀉排便次數(shù)：增加 3次/日腸內(nèi)水平衡24小時(shí)進(jìn)入小腸的液體和電解質(zhì):食物約2L唾液腺、胃、腸、肝、胰分泌約7L24小時(shí)內(nèi)排出:糞便的水分不到0.2L小腸吸收大部分大腸吸收1.5L腸內(nèi)水平衡24小時(shí)進(jìn)入小腸的液體和電解質(zhì):24小時(shí)

2、內(nèi)排出:糞腸內(nèi)水平衡腸內(nèi)水平衡腹瀉產(chǎn)生的因素吸收分泌胃腸運(yùn)動腹瀉產(chǎn)生的因素吸收分類病因：病毒性、細(xì)菌性、腫瘤性、 過敏性、中毒性等病程：急性、慢性性狀：血性、膿性、水樣等發(fā)病機(jī)制分類病因：病毒性、細(xì)菌性、腫瘤性、 發(fā)生機(jī)制分泌性腹瀉滲透性腹瀉吸收不良性腹瀉動力性腹瀉 滲出性腹瀉發(fā)生機(jī)制分泌性腹瀉分泌性腹瀉胃液分泌-胃壁細(xì)胞和主細(xì)胞腸道分泌-黏膜隱窩細(xì)胞腸道吸收-腸絨毛腔面上皮細(xì)胞分泌 吸收 分泌性腹瀉 分泌 ; 吸收分泌性腹瀉胃液分泌-胃壁細(xì)胞和主細(xì)胞分泌性腹瀉如霍亂弧菌：霍亂弧菌毒素與黏膜細(xì)胞受體結(jié)合，激活腺苷環(huán)化酶，增加cAMP濃度cAMP對電解質(zhì)和水分的分泌起誘導(dǎo)作用，引起大量腸液分泌。

3、分泌性腹瀉如霍亂弧菌：分泌性腹瀉藥物：蓖麻油、酚酞、蘆薈、番瀉葉 甲狀腺制劑、前列腺素類等毒素：霍亂弧菌、大腸桿菌、砷等激素：胃泌素瘤、血管活性腸肽瘤（VIP）、 血清素、降鈣素等先天性：先天性氯瀉分泌性腹瀉藥物：蓖麻油、酚酞、蘆薈、番瀉葉分泌性腹瀉VIP瘤：胰性霍亂，Verner-Morrison綜合征或WDHA（watery diarrhea, hypokalemia, achlorhydria)綜合征。臨床特征：大量水瀉，糞鉀、糞碳酸氫根濃度高，因丟失引起嚴(yán)重低鉀血癥和酸中毒；低/無胃酸；還有血鈣血糖升高和面紅。分泌性腹瀉VIP瘤：胰性霍亂，Verner-Morrison分泌性腹瀉特點(diǎn)：

4、腸黏膜組織學(xué)基本正常腸液與血漿滲透壓相同糞呈水樣，量大，無膿血或脂肪過多禁食不減少或加重腹瀉分泌性腹瀉特點(diǎn)：滲透性腹瀉腸內(nèi)容物滲透壓增高（280-320mmol/L)，血漿中水分通過腸壁進(jìn)入腸腔，腸腔存留大量液體刺激腸運(yùn)動而致腹瀉吸收280-320mmol/L)滲透性腹瀉藥物：瀉藥如硫酸鎂、硫酸鈉； 制酸藥如氧化鎂、氫氧化鎂； 脫水劑如甘露醇；還有乳果糖等食物：碳水化合物先天性缺少水解酶 乳糖酶缺乏、葡萄糖酶缺乏等 獲得性缺少水解酶： 麩質(zhì)過敏性腸病等滲透性腹瀉藥物：瀉藥如硫酸鎂、硫酸鈉；滲透性腹瀉先天性乳糖酶缺乏：飲牛奶或奶制品后，未消化的乳糖聚積在腸腔，腸腔內(nèi)滲透壓增高而吸收大量水分，引起

5、腹瀉。滲透性腹瀉先天性乳糖酶缺乏：飲牛奶或奶制品后，未消化的乳糖聚滲透性腹瀉特點(diǎn)禁食或停藥后腹瀉停止糞中可含有未經(jīng)消化或吸收的食物或藥物滲透性腹瀉特點(diǎn)吸收不良性腹瀉腸黏膜的吸收面積減少或吸收障礙引起小腸大部分切除、吸收不良綜合征等吸收=兩個(gè)月或間隙期在2-4周內(nèi)的復(fù)發(fā)性腹瀉病 因急性腹瀉腸道疾?。河刹《?、細(xì)菌、真菌、原蟲、蠕蟲等感染引起的腸炎及急性出血性壞死性腸炎、急性克隆病潰瘍性結(jié)腸炎等。醫(yī)院內(nèi)感染、抗生素使用亦可引起急性腹瀉腸道疾病：由病毒、細(xì)菌、真菌、原蟲、蠕蟲等感染引起的急性腹瀉全身性感染：敗血癥、傷寒或付傷寒、鉤端螺旋體病急性中毒：服食河豚、魚膽及化學(xué)毒物如砒、磷等其它：如變態(tài)反應(yīng)性

6、腸炎、過敏性紫癜、服用某些藥物如利血平、新斯的明等引起的腹瀉急性腹瀉全身性感染：敗血癥、傷寒或付傷寒、鉤端螺旋體病慢性腹瀉消化系統(tǒng)疾病(1) 胃部疾病：萎縮性胃炎、胃大部切除后腸道感染：結(jié)核、菌痢、血吸蟲病、鉤蟲病、絳蟲病、慢性阿米巴性痢疾腸道非感染性病變：克羅恩病、潰結(jié)、結(jié)腸多發(fā)性息肉病、吸收不良綜合征慢性腹瀉消化系統(tǒng)疾病(1)慢性腹瀉消化系統(tǒng)疾病(2)膽石癥胰腺疾?。郝砸认傺住⒁认侔?、囊性纖維化腸道腫瘤：結(jié)腸癌、結(jié)腸其它惡性腫瘤、胰腺廣泛切除肝膽疾病：肝硬化、慢性膽囊炎慢性腹瀉消化系統(tǒng)疾病(2)慢性腹瀉全身性疾病 藥物副反應(yīng)：利血平、甲狀腺素、洋地黃、消膽胺等，某些抗腫瘤藥物和抗生素亦可

7、致腹瀉神經(jīng)功能紊亂：IBS、神經(jīng)功能性腹瀉內(nèi)分泌及代謝障礙性疾?。杭卓?、胃泌素瘤、類癌綜合征、VIP瘤及糖尿病性腹瀉其他：SLE、尿毒癥、硬皮病、放射性腸炎慢性腹瀉全身性疾病 臨床表現(xiàn)腹瀉次數(shù)及糞便性質(zhì)腹瀉與腹痛關(guān)系化驗(yàn)檢查起病及病程X線及結(jié)腸鏡檢查臨床表現(xiàn)腹瀉次數(shù)及糞便性質(zhì)臨床表現(xiàn)起病及病程：起病急，病程短伴有發(fā)熱、腹瀉次數(shù)頻繁者多為腸道感染或食物中毒；慢性腹瀉起病緩慢，病程長，多見于慢性感染、非特異性炎癥、吸收不良或腸道腫瘤臨床表現(xiàn)起病及病程：臨床表現(xiàn)腹瀉次數(shù)及糞便性質(zhì)：急性感染性腹瀉大便次數(shù)可達(dá)10次以上，糞便量多而?。患?xì)菌感染，則初為水樣后為黏液血便或膿血便；阿米巴痢疾的糞便呈果醬樣。

8、臨床表現(xiàn)腹瀉次數(shù)及糞便性質(zhì)：臨床表現(xiàn)慢性腹瀉：每天排便次數(shù)可多可少，可為稀薄便，亦可為黏液、膿液或血便，見于慢性細(xì)菌性或阿米巴痢疾，亦見于炎癥性腸病及結(jié)、直腸癌。糞便中帶大量黏液而無病理成分常為IBS。臨床表現(xiàn)慢性腹瀉：每天排便次數(shù)可多可少，可為稀薄便，亦可為黏臨床表現(xiàn)腹瀉與腹痛的關(guān)系 急性腹瀉常有腹痛。小腸疾病的腹瀉疼痛常在臍周，便后常不緩解，結(jié)腸疾病的疼痛多在下腹，且便后疼痛可緩解或減輕。分泌性腹瀉往往無明顯腹痛。臨床表現(xiàn)腹瀉與腹痛的關(guān)系臨床表現(xiàn)化驗(yàn)檢查 盡量采集新鮮標(biāo)本作顯微鏡檢查，觀察大便是否有紅、白細(xì)胞或阿米巴原蟲及寄生蟲卵等。糞便的細(xì)菌培養(yǎng)對確定病原體有重要意義。疑有血吸蟲病者應(yīng)作

9、糞便孵化試驗(yàn)，疑有吸收不良者可作糞便脂肪定量測定。（糞涂片用蘇丹3染色在鏡下觀察脂肪滴是最簡單的定性檢查方法，糞脂含量在15%以上為陽性。臨床表現(xiàn)化驗(yàn)檢查 盡量采集新鮮標(biāo)本作顯微鏡檢查，觀察大便臨床表現(xiàn)長期腹瀉將導(dǎo)致營養(yǎng)障礙、維生素缺乏、體重減輕，甚至發(fā)生營養(yǎng)不良性水腫。X線及結(jié)腸鏡檢查 結(jié)腸鏡檢查對結(jié)腸病變所致腹瀉的診斷有重要意義，它可直接觀察病變性質(zhì)并可作活檢。臨床表現(xiàn)伴隨癥狀發(fā)熱里急后重明顯消瘦皮疹或皮下出血關(guān)節(jié)痛或腫脹腹部包塊重度失水伴隨癥狀發(fā)熱伴隨癥狀里急后重 （tenesmus） 肛門重墜感，似為排便未盡，排便頻繁，但每次排便量甚少，且排便后未見輕松，提示為肛門、直腸疾病，見于痢疾

10、、直腸炎及直腸癌。消瘦 胃腸道惡性腫瘤及吸收不良綜合征伴隨癥狀里急后重 （tenesmus）皮疹或皮下出血 敗血癥、傷寒或副傷寒、麻疹、過敏性紫癜、變態(tài)反應(yīng)性腸病、糙皮病。關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)腫痛 炎癥性腸病、結(jié)締組織病、腸結(jié)核、局限性腸炎、Whipple病皮疹或皮下出血 伴隨癥狀包塊 胃腸惡性腫瘤、腸結(jié)核、克羅恩病、血吸蟲性肉芽腫。重度失水 見于分泌性腹瀉，如霍亂或副霍亂、細(xì)菌性食物中毒、尿毒癥。伴隨癥狀包塊 詳細(xì)詢問病史和體檢是慢性腹瀉患者診斷和評估的基礎(chǔ)，應(yīng)盡量通過病史和體檢達(dá)到以下目的：區(qū)分器質(zhì)性和功能性原因引起的癥狀。區(qū)分吸收不良性腹瀉、結(jié)腸腹瀉、或炎癥性腹瀉。確定特殊的病因詳細(xì)詢問病史和體

11、檢是慢性腹瀉患者診斷和評估的基礎(chǔ)，應(yīng)盡量通過可能導(dǎo)致腹瀉的飲食因素1：攝入大量不易吸收的碳水化合物（如山梨醇、甘露醇和果糖），果汁或軟飲料，糖果中含有大量此類物質(zhì)。攝入大量咖啡、纖維素、或乳制品。經(jīng)常生食海鮮。1：攝入大量不易吸收的碳水化合物（如山梨醇、甘露醇和果糖），酒精的影響酗酒可能導(dǎo)致食物在腸道的傳輸時(shí)間縮短，胰腺功能降低和腸內(nèi)雙糖酶活性降低，從而促發(fā)腹瀉。慢性腹瀉的診療1課件既往史既往腹部手術(shù)、胰腺疾病或放射性治療病史可能與慢性腹瀉有關(guān)。廣泛的切除回腸和右側(cè)結(jié)腸可能會降低吸收面積，導(dǎo)致脂肪；碳水化合物或膽酸吸收不良，并使食物要腸道內(nèi)的傳輸時(shí)間縮短。既往史既往腹部手術(shù)、胰腺疾病或放射性治

12、療病史可能與慢性腹瀉有既往史膽囊切除可縮短食物在腸道的傳輸時(shí)間，減少膽酸吸收，增加膽酸的腸循環(huán)。如有下述情況可能通過不同的機(jī)制導(dǎo)致腹瀉：甲亢、甲狀旁腺疾病、糖尿病、腎上腺疾病、多發(fā)性硬化、結(jié)締組織疾病。既往史膽囊切除可縮短食物在腸道的傳輸時(shí)間，減少膽酸吸收，增加家族史注意有無腹部腫瘤、乳糜瀉或炎癥性腸病的家族史。家族史注意有無腹部腫瘤、乳糜瀉或炎癥性腸病的家族史。其他要詢問患者飲用水的來源、職業(yè)、居住環(huán)境以及性傾向和性行為方式，以了解感染性腹瀉的可能性。其他要詢問患者飲用水的來源、職業(yè)、居住環(huán)境以及性傾向和性行為臨床表現(xiàn)起病：乳糖酶缺乏多自兒童期起病炎癥性腸病、IBS、腸結(jié)核多見于青壯年結(jié)腸癌

13、多見于中老年男性臨床表現(xiàn)起病：乳糖酶缺乏多自兒童期起病病程持續(xù)或夜間腹瀉、且病程在3個(gè)月以內(nèi)，提示器質(zhì)性病變炎癥性腸病、IBS、吸收不良綜合征、結(jié)腸憩室炎引起的腹瀉病程長，且呈間歇性發(fā)作 病程持續(xù)或夜間腹瀉、且病程在3個(gè)月以內(nèi)，提示器質(zhì)性病變排便情況和糞便性狀糞便帶血提示可能為腫瘤、炎性腸病、痔或侵襲性微生物感染糞便呈果醬提示可能為阿米巴感染。糞便中帶有不消化食物或脂肪粒提示吸收不良、消化不良、或糞便在小腸內(nèi)停留時(shí)間縮短。大量樣瀉提示為滲透性或分泌性病變。大量的水樣瀉提示小腸或近段結(jié)腸病變；頻繁而少量的腹瀉提示可能為左半結(jié)腸或直腸病變。排便情況和糞便性狀糞便帶血提示可能為腫瘤、炎性腸病、痔或侵

14、襲伴隨癥狀半發(fā)熱提示炎癥性腸病、阿米巴病、淋巴瘤或腸結(jié)核。顯著消瘦或營養(yǎng)不良提示小腸吸收不良、胃腸道癌癥、甲亢。慢性脂肪瀉伴反復(fù)腹痛，新發(fā)糖尿病的患者要警惕慢性胰腺炎的可能。排便與腹痛密切相關(guān)提示腸易激綜合征。伴隨癥狀半發(fā)熱提示炎癥性腸病、阿米巴病、淋巴瘤或腸結(jié)核。誘發(fā)與緩解因素每次進(jìn)食奶制品后出現(xiàn)腹瀉提示乳糖不耐受。每次進(jìn)食麥類食物后出現(xiàn)腹瀉提示乳糜瀉。誘發(fā)與緩解因素每次進(jìn)食奶制品后出現(xiàn)腹瀉提示乳糖不耐受。一般狀況注意檢查營養(yǎng)不良或貧血的體征。評估脫水和血容量狀態(tài)：心率、脈搏、血壓等情況。注意是否存在提示感染的體征，如發(fā)熱。一般狀況注意檢查營養(yǎng)不良或貧血的體征。腹部檢查注意腸鳴音情況，是否存

15、在腹部脹氣、觸痛或包塊、腹腔積液等陽性體征。舟狀腹常提示慢性吸收不良或惡性腫瘤。腹部存在壓痛提示炎癥性腹瀉。腹部觸及包塊提示炎癥性腸病或腫瘤。腹部檢查舟狀腹常提示慢性吸收不良或惡性腫瘤。肛門檢查肛周病變和腹部瘺管提示克羅恩病。肛門指檢：發(fā)現(xiàn)腫塊和/血跡提示直腸癌，或炎癥性腸病累及直腸。肛門檢查肛周病變和腹部瘺管提示克羅恩病。其他檢查注意是否存在可導(dǎo)致腹瀉的全身性疾病的體征，如震顫可能提示甲亢，全身淋巴結(jié)節(jié)腫痛可能提示艾滋病，皮癥或結(jié)節(jié)紅斑、關(guān)節(jié)炎可能提示結(jié)締組織疾病。其他檢查注意是否存在可導(dǎo)致腹瀉的全身性疾病的體征，如震顫可能對癥支持療法維持水電解質(zhì)平衡對癥處理藥物：解痙藥營養(yǎng)療法：飲食調(diào)整、

16、腸道內(nèi)營養(yǎng)、靜脈內(nèi)營養(yǎng)對癥支持療法維持水電解質(zhì)平衡經(jīng)驗(yàn)性藥物治療抑制腸動力藥物：作用機(jī)制：干擾腸分泌（促進(jìn)吸收）、降低腸蠕動、減少大便次數(shù)。 洛哌丁胺 地芬諾酯/阿托品常用藥 天然阿片類藥物 合成阿片類藥物經(jīng)驗(yàn)性藥物治療抑制腸動力藥物：常用藥吸附劑作用機(jī)制：離亂上來說可以吸附細(xì)菌生成的毒素，所以此類藥物的有效性取決于盡早在毒素吸附于腸粘膜前使用。有些藥物可減輕腸內(nèi)容物對腸壁的刺激，使蠕動減少；有些藥物具有收斂止瀉作用。常用藥物：包括水合鋁鎂、活性炭、白陶土、果膠、雙硅酸鎂鋁。吸附劑常用藥物：包括水合鋁鎂、活性炭、白陶土、果膠、雙硅酸鎂微生態(tài)制劑作用機(jī)制：補(bǔ)充腸道生理菌，或通過改變腸道的酸堿度來促進(jìn)有益的酸性菌生長，從而恢復(fù)腸道正常菌群的生態(tài)平衡，刺激局部免疫力，拮抗致病菌作用。常用藥物 含有一下益生菌的單方面或復(fù)方制劑：雙擊桿菌、嗜酸性乳酸菌、糞鏈球菌活菌制劑：使用需氧菌消耗腸內(nèi)氧氣，使之成為厭氧環(huán)境，促進(jìn)厭氧菌生長。死菌制劑：包括乳酸菌素或乳桿菌，可抑制腸道致病菌生長，