1、新生兒高膽紅素血癥新生兒膽紅素新生兒高膽紅素血癥新生兒膽紅素黃疸是新生兒中最常見(jiàn)的臨床問(wèn)題，也是爭(zhēng)議最多的問(wèn)題。盡管絕大多數(shù)新生兒黃疸預(yù)后良好，但因未結(jié)合膽紅素對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的潛在毒性，處理不當(dāng)可造成永久后遺癥，因此應(yīng)引起臨床充分重視。新生兒膽紅素黃疸是新生兒中最常見(jiàn)的臨床問(wèn)題，也是爭(zhēng)議最多的問(wèn)題。新生兒膽新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)新生兒膽紅素新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)新生兒膽紅素膽紅素主要來(lái)源于衰老紅細(xì)胞的降解新生兒膽紅素膽紅素主要來(lái)源于衰老紅細(xì)胞的降解新生兒膽紅素新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)（一）膽紅素生成相對(duì)較多（二）肝功能不成熟（三）“肝腸循環(huán)”特點(diǎn)新生兒膽紅素新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)（一）膽紅素生成相對(duì)較多

2、新生兒膽紅素膽紅素生成相對(duì)較多：新生兒的紅細(xì)胞容量較多，紅細(xì)胞壽命較短（僅為成人的2/3），因此新生兒每天生成的膽紅素量（8-10mg/Kg）為成人的2倍。新生兒膽紅素膽紅素生成相對(duì)較多：新生兒的紅細(xì)胞容量較多，紅細(xì)胞壽命較短（原因1、紅細(xì)胞數(shù)量相對(duì)較多，因此破壞也較多。2、紅細(xì)胞壽命較短為80-100天。3、其他來(lái)源的膽紅素生成較多：來(lái)自肝、組織及骨髓中無(wú)效造血的膽紅素前體較多，成人約占總膽紅素來(lái)源的10-20%，而新生兒約占25%，早產(chǎn)兒大于30%。4、血紅素加氧酶（使血紅素分解成膽綠素）在生后1-7天內(nèi)含量最高，產(chǎn)生膽紅素的潛力較成人大。新生兒膽紅素原因1、紅細(xì)胞數(shù)量相對(duì)較多，因此破壞也

3、較多。新生兒膽紅素肝功能不成熟：（一）肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的攝取能力不足（二）肝臟微粒體中形成結(jié)合膽紅素的功能缺陷（三）膽紅素排泄缺陷新生兒膽紅素肝功能不成熟：（一）肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的攝取能力不足新生兒膽紅素肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的攝取能力不足膽紅素與血循環(huán)中的白蛋白聯(lián)結(jié)運(yùn)送到肝臟，與肝細(xì)胞的可溶性配體蛋白（ Y、Z蛋白）結(jié)合，進(jìn)入肝細(xì)胞。新生兒由于肝臟配體蛋白缺乏，肝細(xì)胞對(duì)非結(jié)合膽紅素的攝取能力不足。Y、Z蛋白的活性要到生后5天才達(dá)成人水平。新生兒膽紅素肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的攝取能力不足膽紅素與血循環(huán)中的白蛋白聯(lián)結(jié)運(yùn)送肝臟微粒體中形成結(jié)合膽紅素的功能缺陷與配體蛋白新生兒膽紅素肝臟微粒體中形成結(jié)合膽紅素的功能缺陷與

4、配體蛋白新生兒膽紅素肝功能不成熟：1、攝取非結(jié)合膽紅素的功能差：肝細(xì)胞內(nèi)攝取膽紅素的Y、Z蛋白含量低，5-15天才達(dá)成人水平。2、膽紅素與白蛋白結(jié)合轉(zhuǎn)運(yùn)能力差：新生兒出生時(shí)呈短暫的酸中毒，常影響白蛋白與膽紅素的結(jié)合，早產(chǎn)兒白蛋白含量低等，都使膽紅素的轉(zhuǎn)運(yùn)發(fā)生障礙。3、肝臟酶系統(tǒng)發(fā)育不成熟：主要是葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶量及活性不足，使得非結(jié)合膽紅素不能有效地轉(zhuǎn)化成結(jié)合膽紅素而從膽道排泄，非結(jié)合膽紅素，尤其是游離的膽紅素明顯增多而致病。新生兒膽紅素肝功能不成熟：1、攝取非結(jié)合膽紅素的功能差：肝細(xì)胞內(nèi)攝取膽紅肝腸循環(huán)增加腸道正常菌群尚未建立，不能將進(jìn)入腸道的膽紅素還原成膽素原尿膽原、糞膽原等；而且新生兒腸

5、道內(nèi)-葡萄糖醛酸苷酶活性較高，能將結(jié)合膽紅素分解成葡萄糖醛酸和未結(jié)合膽紅素，后者又被腸道吸收經(jīng)門(mén)靜脈而達(dá)肝臟，加重肝臟負(fù)擔(dān)。新生兒膽紅素肝腸循環(huán)增加腸道正常菌群尚未建立，不能將進(jìn)入腸道的膽紅素還原導(dǎo)致新生兒黃疸加重的原因新生兒膽紅素導(dǎo)致新生兒黃疸加重的原因新生兒膽紅素原因1、饑餓：葡萄糖攝入不足，不能產(chǎn)生足夠的葡萄糖醛酸以供結(jié)合未結(jié)合膽紅素。2、缺氧和酸中毒：影響膽紅素的轉(zhuǎn)運(yùn)和結(jié)合等過(guò)程。3、體內(nèi)出血：包括頭皮血腫和廣泛的皮下出血等。4、脫水：使膽紅素濃縮。新生兒膽紅素原因1、饑餓：葡萄糖攝入不足，不能產(chǎn)生足夠的葡萄糖醛酸以供結(jié)新生兒黃疸的分類(lèi)新生兒膽紅素新生兒黃疸的分類(lèi)新生兒膽紅素新生兒黃疸

6、的分類(lèi)生理性黃疸病理性黃疸新生兒膽紅素新生兒黃疸的分類(lèi)生理性黃疸新生兒膽紅素生理性黃疸 由于新生兒有上述的膽紅素代謝特點(diǎn)，因此60%的足月兒和80%的早產(chǎn)兒都可在生后2-3天出現(xiàn)黃疸，4-6天達(dá)高峰，7-10天逐漸消退，足月兒不超過(guò)2W，早產(chǎn)兒不超過(guò)3W，而且血清膽紅素最高值不超過(guò)12mg/dl（早產(chǎn)兒不超過(guò)15mg/dl），同時(shí)小兒一般情況良好，生長(zhǎng)發(fā)育正常。新生兒膽紅素生理性黃疸 由于新生兒有上述的膽紅素代謝特點(diǎn)，因此60%的足病理性黃疸 有下列情況者應(yīng)考慮為病理性黃疸：黃疸出現(xiàn)時(shí)間過(guò)早（24h內(nèi)）；黃疸程度重，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)（足月兒膽紅素大于12mg/dl，時(shí)間超過(guò)2W，早產(chǎn)兒：超過(guò)15mg

7、/dl和3W）；黃疸消退后復(fù)現(xiàn)；血清結(jié)合膽紅素超過(guò)1.5mg/dl。新生兒膽紅素病理性黃疸 有下列情況者應(yīng)考慮為病理性黃疸：新生兒膽紅素常見(jiàn)原因有 1、感染性（1）新生兒敗血癥（2）新生兒肝炎綜合征2、非感染性（1）新生兒溶血病（2）母乳性黃疸（3）紅細(xì)胞G-6-PD缺陷癥新生兒膽紅素常見(jiàn)原因有 1、感染性新生兒膽紅素新生兒敗血癥 常見(jiàn)有大腸桿菌感染，其次是金葡菌，經(jīng)臍部或破損皮膚侵入，常表現(xiàn)為不吃、不哭、不動(dòng)、反應(yīng)低下，體溫不升、體重不增，黃疸進(jìn)行性加重等，可并發(fā)化膿性腦膜炎、肺炎等，局部有感染灶、血象、血培養(yǎng)等有助于診斷，其以間接膽紅素升高為主。 新生兒膽紅素新生兒敗血癥 常見(jiàn)有大腸桿菌感

8、染，其次是金葡菌，經(jīng)臍部或破損新生兒肝炎綜合征是指由多種病因如各種病毒引起的新生兒肝炎、利福平和紅霉素等引起的膽汁淤積、先天性膽道閉鎖以及各種先天性遺傳代謝病等其病于新生兒期的一組臨床征候群，以阻塞性黃疸、肝脾腫大和肝功能損害為主要表現(xiàn)，其以直接膽紅素升高為主。 新生兒膽紅素新生兒肝炎綜合征是指由多種病因如各種病毒引起的新生兒肝炎、利非感染性（1）新生兒溶血病（2）母乳性黃疸（3）紅細(xì)胞G-6-PD缺陷癥新生兒膽紅素非感染性（1）新生兒溶血病新生兒膽紅素新生兒溶血病 以ABO溶血最常見(jiàn)，Rh溶血次之；Rh溶血癥狀嚴(yán)重，ABO溶血較輕。新生兒膽紅素新生兒溶血病 以ABO溶血最常見(jiàn)，Rh溶血次之；

9、Rh溶血癥狀A(yù)、發(fā)病機(jī)理： 由于母親和胎兒的血型不合，在妊娠中、晚期或分娩過(guò)程中有胎兒紅細(xì)胞進(jìn)入母體，母親產(chǎn)生抗胎兒紅細(xì)胞的血型抗體IgG，此抗體可經(jīng)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒循環(huán)，引起胎兒紅細(xì)胞破壞而發(fā)生溶血。新生兒膽紅素A、發(fā)病機(jī)理： 由于母親和胎兒的血型不合，在妊娠中、晚期或分ABO溶血以母親“O”型，胎兒“A”型最多見(jiàn)，“B”型次之，由于A、B抗原因子在自然界廣泛存在，因此，“O”型母親雖未妊娠或經(jīng)輸血，其血清中已含抗A或抗B的IgG，故第一胎A型或B型新生兒可發(fā)病。新生兒膽紅素ABO溶血以母親“O”型，胎兒“A”型最多見(jiàn)，“B”型次之，Rh溶血Rh血型系統(tǒng)有6種抗原：Cc,Dd,Ee，其中以D抗原

10、性最強(qiáng)，臨床表現(xiàn)最嚴(yán)重。當(dāng)母親“Rh-”型，胎兒“Rh+”型，Rh（D）進(jìn)入母體產(chǎn)生IgG，可產(chǎn)生初發(fā)反應(yīng)（弱、輕）；第二胎若子Rh（+），母親產(chǎn)生大量的IgG，出現(xiàn)次發(fā)反應(yīng)（強(qiáng)、重）。新生兒膽紅素Rh溶血Rh血型系統(tǒng)有6種抗原：Cc,Dd,Ee，其中B、臨床表現(xiàn)：臨床輕重不一，ABO血型不合癥狀較輕，而Rh血型不合癥狀嚴(yán)重，常在宮內(nèi)就發(fā)生溶血貧血、水腫，甚至死胎，較輕者可在生后表現(xiàn)為：黃疸、貧血、肝脾腫大等，并有全身癥狀嗜睡、甚至核黃疸等，其以間接膽紅素升高為主。新生兒膽紅素B、臨床表現(xiàn)：臨床輕重不一，ABO血型不合癥狀較輕，而Rh血母乳性黃疸機(jī)制不清楚，有人認(rèn)為是由于母乳中含有抑制葡萄糖醛

11、酸轉(zhuǎn)移酶活性的物質(zhì)不飽和脂肪酸等，干擾了新生兒正常的膽紅素代謝，其總膽紅素常超過(guò)12mg/dl，且以間接膽紅素升高為主。臨床上排外了其他病理性因素后，經(jīng)停止母乳喂養(yǎng)48-72小時(shí)，其總膽紅素下降了1/2可確診。新生兒膽紅素母乳性黃疸機(jī)制不清楚，有人認(rèn)為是由于母乳中含有抑制葡萄糖醛酸紅細(xì)胞G-6-PD缺陷癥南方廣東、臺(tái)灣等地多見(jiàn)，為性連鎖遺傳病，男性多于女性，常有誘因如服用氧化性藥物-氨基匹林等、注射維生素K或接觸樟腦丸，可發(fā)生血管內(nèi)溶血，以間接膽紅素升高為主。新生兒膽紅素紅細(xì)胞G-6-PD缺陷癥南方廣東、臺(tái)灣等地多見(jiàn)，為性連鎖遺輔助檢查新生兒膽紅素輔助檢查新生兒膽紅素輔助檢查血常規(guī)+網(wǎng)織紅；肝

12、功能查膽紅素等；有感染傾向者需查血培養(yǎng)；血清學(xué)檢查母子血型鑒定和母親體內(nèi)有無(wú)抗胎兒紅細(xì)胞的抗體以及新生兒體內(nèi)有無(wú)母親的抗體；G-6-PD活性的測(cè)定；尿中查巨細(xì)胞包涵體；肝膽B(tài)超等。新生兒膽紅素輔助檢查血常規(guī)+網(wǎng)織紅；新生兒膽紅素診斷新生兒膽紅素診斷新生兒膽紅素主要根據(jù)詢(xún)問(wèn)病史黃疸出現(xiàn)的時(shí)間24h內(nèi)出現(xiàn)者，多為新生兒溶血病，其次CMV先天感染，2-3天出現(xiàn)者多為生理性黃疸，4-7天后出現(xiàn)者可考慮敗血癥、母乳性黃疸、膽道閉鎖等；黃疸發(fā)展的速度新生兒溶血病最快，其次是敗血癥，而新生兒肝炎、膽道閉鎖發(fā)展較慢且持久；糞便及尿液的顏色糞色淺或發(fā)灰、尿色深者應(yīng)考慮新生兒肝炎、膽道閉鎖，糞尿顏色較深者要考慮新

13、生兒溶血病和敗血癥妊娠史、分娩史等提示有無(wú)產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后的感染情況。新生兒膽紅素主要根據(jù)詢(xún)問(wèn)病史黃疸出現(xiàn)的時(shí)間24h內(nèi)出現(xiàn)者，多為新生兒同時(shí)結(jié)合輔助檢查進(jìn)行綜合分析診斷新生兒膽紅素同時(shí)結(jié)合輔助檢查進(jìn)行綜合分析診斷新生兒膽紅素治療新生兒膽紅素治療新生兒膽紅素治療原則原則是盡早治療，同時(shí)查找病因，防止發(fā)生核黃疸。新生兒膽紅素治療原則原則是盡早治療，同時(shí)查找病因，防止發(fā)生核黃疸。新生兒一般治療 提早喂養(yǎng)以提供葡萄糖利于膽紅素代謝，建立腸道正常菌群和刺激腸蠕動(dòng)以減少膽紅素的肝腸循環(huán)；即使糾正缺氧和酸中毒，禁用SMZ類(lèi)藥。新生兒膽紅素一般治療 提早喂養(yǎng)以提供葡萄糖利于膽紅素代謝，建立腸道正常菌降低膽紅

14、素治療1、光照療法2、肝酶誘導(dǎo)劑3、糖皮質(zhì)激素4、換血療法新生兒膽紅素降低膽紅素治療1、光照療法新生兒膽紅素1、光照療法： 適用波長(zhǎng)為420-470nm的藍(lán)光，機(jī)理是非結(jié)合膽紅素經(jīng)光照后轉(zhuǎn)化為一種水溶性的產(chǎn)物雙吡咯而從膽汁和尿液排出體外。適應(yīng)癥為總膽紅素大于12-15mg/dl，并以未結(jié)合膽紅素為主，否則會(huì)發(fā)生青銅癥。光療可增加不顯性失水和核黃素的破壞，因此每日應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充。新生兒膽紅素1、光照療法： 適用波長(zhǎng)為420-470nm的藍(lán)光，機(jī)理是非2、肝酶誘導(dǎo)劑： 魯米那和尼可剎米可刺激肝細(xì)胞滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶的活性，且魯米那還可增加Y蛋白的含量，促進(jìn)肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的攝取，一般在生后2W

15、內(nèi)使用。新生兒膽紅素2、肝酶誘導(dǎo)劑： 魯米那和尼可剎米可刺激肝細(xì)胞滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中葡3、糖皮質(zhì)激素： 促進(jìn)肝酶系統(tǒng)的功能，并能抑制抗原抗體反應(yīng)，減少溶血。新生兒膽紅素3、糖皮質(zhì)激素： 促進(jìn)肝酶系統(tǒng)的功能，并能抑制抗原抗體反應(yīng)，4、中藥大黃、茵陳、黃芩等促進(jìn)膽紅素的膽道和腸道排泄。新生兒膽紅素4、中藥大黃、茵陳、黃芩等促進(jìn)膽紅素的膽道和腸道排泄。新生兒5、換血療法： 目的在于換出抗體和已致敏的紅細(xì)胞，防止進(jìn)一步溶血；換出膽紅素以防止核黃疸；輸入新鮮未致敏的紅細(xì)胞以糾正貧血。新生兒膽紅素5、換血療法： 目的在于換出抗體和已致敏的紅細(xì)胞，防止進(jìn)一步 A、血源選擇： 采用新鮮血，Rh血型不合者，選用和母親Rh血型相同而與小兒ABO血型一致（或O型）的血液