1、護理查房ppt嚴茜護理查房ppt嚴茜護理查房ppt嚴茜護理查房ppt嚴茜護理查房ppt嚴茜護理查房ppt嚴茜 5床 梁兆縵 女 32歲 中醫(yī)診斷： 西醫(yī)診斷： 1、乙狀結腸穿孔 2、粘連性腸梗阻 3、感染性休克 4、異位妊娠（右側(cè)輸卵管壺腹部） 5、盆腔粘連2 2病情介紹及發(fā)展（1）2013.12.5 入院 因“停經(jīng)47天，下腹隱痛3天，陰道少量出血1天。入院診斷：異位妊娠。（2）2013年12月6日手術 在氣管插管全麻下行腹腔鏡下右側(cè)輸卵管切除術+盆腔粘連松解術，術后患者逐漸出現(xiàn)腹脹，肛門排氣減少，嘔吐胃內(nèi)容物1次，量多。 腹平片：1、氣腹，2、不完全性腸梗阻。予禁食、灌腸、肛管排氣、胃腸道

2、 減壓及對癥支持治療。全腹：1、腹腔少量游離氣體，盆腔內(nèi)積液、積氣（3）2013.12.10日 患者發(fā)熱，體溫高達39.3，血培養(yǎng)未見異常。 予退熱，靜滴頭孢他定抗感染、支持治療后體溫稍下降。（4）2013.12.12晚 患者再感腹脹明顯，無腹痛，伴發(fā)熱，查：T39.8，全腹膨隆，腸鳴音減弱，叩診鼓音，急查腹平片：1、氣腹，及前2013-12-9片相比，雙側(cè)膈下游離性氣體較前增多，2、不完全性腸梗阻，及前片相比，腸氣及氣液平面較前減少，提示腸梗阻較前減輕。陰超：盆腔積液。外一科急會診后，考慮腸梗阻，粘連性腸梗阻可能性大，建議轉(zhuǎn)外一科進一步治療。33（5）2013.12.13 轉(zhuǎn)外一科。轉(zhuǎn)入后當

3、日下午即行剖腹探查+復雜性腸粘連松解術+乙狀結腸穿孔修補+盆腔引流術。 術后轉(zhuǎn)入，轉(zhuǎn)入時患者神清，精神疲倦，未訴腹脹腹痛等不適，查體：腹脹，留置雙側(cè)盆腔引流管可見血性液體引出，腹部無壓痛及反跳痛。心電監(jiān)護：151次/分，R：39次/分，：95/68，2:95%.轉(zhuǎn)入后予面罩吸氧，、腹壓腹圍監(jiān)測，補液擴容，抗感染，升壓，護胃，止血，完善相關檢查。（6）2013.12.14 患者呼吸氣促，難以平臥，痰多，難以咯出，心電監(jiān)護：145次/分，R：39次/分，：98/66，2:85%（面罩吸氧，約10）。 即予無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，但癥狀改善不明顯，患者仍有氣促，2波動8388%,患者病情危重，考慮肺炎合

4、并，于16：30左右纖支鏡下行氣管插管接呼吸機輔助通氣，并充分吸痰引流等處理后，患者氣促稍緩解，心電監(jiān)護：124次/分，R：21次/分，：106/57，2：99%。并予力月西、芬太尼鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。（7）2013.12.20 患者神清，維持呼吸機輔助通氣，維持芬太尼鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,抗生素抗感染4（5）2013.12.13 轉(zhuǎn)外一科。轉(zhuǎn)入后當日下午（8）2013.12.25 7時左右病人自行拔出氣管插管和胃管，遂改予面罩吸氧，生命體征尚可，無明顯變化，觀察半小時后復查床邊血氣分析各指標及呼吸機輔助通氣時相比結果尚可，囑繼續(xù)觀察病情變化，但病人呼吸偏促，注意復查血氣分析，必要時重新氣管插管和機械通氣。20：3

5、2 患者予無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，生命體征尚可。 現(xiàn)患者神清，持續(xù)無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，持續(xù)芬太尼鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。5（8）2013.12.25 7時左右病人自行拔出氣管插管和胃腸穿孔定義腸穿孔是指腸管病變穿透腸管壁導致腸內(nèi)容物溢出至腹膜腔的過程，是許多腸道疾病的嚴重并發(fā)癥之一。6腸穿孔定義6發(fā)病機制： 腸道原發(fā)或繼發(fā)性疾病導致腸管壁壞死破裂穿孔，腸內(nèi)容物溢出至腹膜腔內(nèi)，引起急性彌漫性腹膜炎、感染中毒性休克甚至死亡疾病分類 按照發(fā)病部位：可分為十二指腸穿孔、小腸穿孔、結直腸穿孔。 按照病因分類：可分為消化性潰瘍、炎癥性腸道病、腸道憩室、腸道腫瘤、腸系膜缺血性疾病、絞窄性腸梗阻、嵌頓疝及醫(yī)源性、自發(fā)性、外傷性

6、腸穿孔。7疾病分類7臨床表現(xiàn)：1、腹痛、腹脹： 腹痛常突然發(fā)生，呈持續(xù)性刀割樣疼痛，并在深呼吸及咳嗽時加重。疼痛范圍及腹膜炎擴散的程度有關。 2、全身感染中毒癥狀：發(fā)熱、寒戰(zhàn)，心率加快，血壓下降等中毒性休克表現(xiàn)。 3、腹部檢查：腹式呼吸減弱或消失，全腹有明顯的壓痛、反跳痛，肌緊張板樣強直，叩診肝濁音階消失，可有移動性濁音，腸鳴音減弱或消失。8臨床表現(xiàn)：8疾病治療：1、明確腸穿孔診斷的同時，要明確腸穿孔的部位和病因。 2、因穿孔引起急性彌漫性腹膜炎、感染中毒性休克甚至死亡，所以一經(jīng)診斷，積極手術治療。 3、手術方式要根據(jù)腸穿孔的病因及穿孔部位、穿孔時間、腹腔污染程度、病人的一般狀態(tài)等進行選擇，可

7、行穿孔修補、腸部分切除或腸造口術。并發(fā)癥： 化膿性腹膜炎 感染性休克 膿毒癥9疾病治療：并發(fā)癥：9護理診斷腹痛、腹脹體溫過高營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量有感染性休克的危險知識缺乏焦慮10護理診斷10腹痛、腹脹：及腸腔內(nèi)容物流入腹腔、毒素吸收有關 預期目標：患者自覺腹痛、腹脹情況緩解（1） 保持舒適的臥位，協(xié)助患者取屈膝彎背側(cè)臥位或半臥位，以減輕痛苦。床頭抬高3045度，促使腹內(nèi)滲出液流向盆腔，以減少毒素吸收和減輕中毒癥狀，利于引流和局限感染，同時避免腹脹所致的膈肌抬高，減輕腹脹對呼吸和循環(huán)的影響。（2） 禁食，胃腸減壓。留置胃管持續(xù)胃腸減壓，吸出胃腸道內(nèi)容物和氣體，改善胃腸壁的血液循環(huán)和減少胃腸道

8、內(nèi)容物繼續(xù)流入腹腔，以減輕腹痛、腹脹。（3) 止痛 遵醫(yī)囑應用解痙止痛藥，解除疼痛。禁用嗎啡，以免掩蓋病情而延誤診斷。（4） 擴肛治療及中藥外敷腹部以減輕腹脹。11腹痛、腹脹：及腸腔內(nèi)容物流入腹腔、毒素吸收有關 11體溫過高：及細菌引起腹腔感染有關預期目標：病人體溫正常1）評估病人體溫過高的早期癥狀和體征。Q4h測量體溫、脈搏和呼吸，突然升高或驟降時，隨時測量記錄。2）及時補充營養(yǎng)和水分。暫不能進食時靜脈補液。3）病人寒戰(zhàn)時注意保暖；高熱時物理降溫；大量出汗時及時更換衣服和被褥，并注意保持皮膚的清潔干燥。4）遵醫(yī)囑早期應用足量、有效抗感染藥物，注意觀察療效和毒副作用。12體溫過高：及細菌引起腹

9、腔感染有關預期目標：病人體溫正常12營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量預期目標：病人保持良好的營養(yǎng)狀態(tài)1）早期進行腸外營養(yǎng)，后期采用腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)相結合的方式。2）保證每日的輸液量。準確記錄24h出入量。13營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量13有感染性休克的危險1） 密切觀察患者生命體征和病情變化，當出現(xiàn)高熱驟降至常溫以下、脈搏細速、脈壓變小、呼吸淺快、煩躁不安、面色蒼白、肢冷出汗、尿量減少（小于30）等早期休克征象，立即報告醫(yī)生。準確記錄出入量，估計病人的組織灌注情況。2）迅速給予高流量吸氧，有助于改善組織器官的缺氧狀態(tài)。3） 開放兩條靜脈通道：1、擴充血容量 2、糾正酸中毒 3、血管活性藥物 4、糖皮質(zhì)激素

10、 5、抗感染治療4） 隨時評估病人意識、生命體征、皮膚、粘膜、尿量的變化，判斷病情轉(zhuǎn)歸。1414知識缺乏：缺乏疾病防治知識預期目標：能夠了解防治疾病的相關知識1）評估病人及家屬對疾病知識認知程度和接受知識的能力。2）向患者宣教預防腸穿孔的基本知識,平時應注意飲食習慣。15知識缺乏：缺乏疾病防治知識15焦慮：及擔心疾病預后級環(huán)境改變有關預期目標：樹立戰(zhàn)勝疾病的信心及適應治療環(huán)境1、消除患者對陌生環(huán)境、對疾病和離開家人所帶來的恐懼和緊張心理2、以熱情，耐心，和藹可親的態(tài)度關心、尊重患者，加強基礎護理和生活護理3、做好心理護理，增強患者治療疾病的信心，使病人以積極樂觀的態(tài)度面對疾病。16焦慮：及擔心

11、疾病預后級環(huán)境改變有關16觀察和記錄引流液的量、顏色、性狀，經(jīng)常擠捏引流管以防血塊或膿痂堵塞，保持引流通暢，以預防腹腔內(nèi)感染。 病情觀察 嚴密監(jiān)測患者神志、生命體征、血氧飽和度及癥狀體征的變化；血液動力學監(jiān)測；注意有無水、電解質(zhì)、酸堿失衡，觀察尿量，準確記錄24h出人量；觀察腹部癥狀體征，了解腸蠕動的恢復情況，觀察病人的心理狀態(tài)、飲食、睡眠、排泄情況；及早識別、預防、制止多器管功能障礙的發(fā)生。17觀察和記錄引流液的量、顏色、性狀，經(jīng)常擠捏引流管以防血塊或膿健康教育1、知識：向病人說明非手術期間禁食、胃腸減壓、半臥位的重要性，教會病人注意腹部癥狀和體征的變化。 2、飲食指導：講解術后飲食方面的相

12、關知識，鼓勵其循序漸進、少量多餐，進營養(yǎng)豐富、清淡、易消化的流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，鑒于其有甲亢病史，給予低碘飲食。3、心理疏導：緩解患者焦慮情緒，幫其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使其積極配合醫(yī)護人員的治療，同時多及患者溝通，以便及時了解病情進展，為治療提供相關臨床依據(jù)。 4、安全指導：給患者講解各種引流管的作用以及重要性，防止其自行拔管，如果管道自動脫落，及時報告醫(yī)生進行處理，切勿立即回復。18健康教育18提問1、腸梗阻的臨床表現(xiàn)有哪些？2、術后并發(fā)癥？19提問19（1）臨床表現(xiàn)1、腹痛、腹脹： 腹痛常突然發(fā)生，呈持續(xù)性刀割樣疼痛，并在深呼吸及咳嗽時加重。疼痛范圍及腹膜炎擴散的程度有關。 2、全身感染中毒

13、癥狀：發(fā)熱、寒戰(zhàn)，心率加快，血壓下降等中毒性休克表現(xiàn)。3、腹部檢查：腹式呼吸減弱或消失，全腹有明顯的壓痛、反跳痛，肌緊張板樣強直，叩診肝濁音階消失，可有移動性濁音，腸鳴音減弱或消失。（2）、并發(fā)癥： 化膿性腹膜炎 感染性休克 膿毒癥20（1）臨床表現(xiàn)202121補充：段文君： 患者經(jīng)歷兩次手術，應注意腸道功能的恢復，鎮(zhèn)靜藥物的使用及腸梗阻之間存在矛盾（鎮(zhèn)靜藥易致腸麻痹，應注意鎮(zhèn)靜評分，爭取早日撤離鎮(zhèn)靜藥以防止長期使用加重腸麻痹），補液擴容及廢水腫之間存在矛盾，（患者因感染性休克，需擴容，應嚴格記錄24h出入量）?；颊咭蛱弁?，不配合轉(zhuǎn)身，應多宣教，告知患者多轉(zhuǎn)身、拍背利于腸蠕動。林月香： 患者由于感染性休克導致肺炎的發(fā)生，進而致。針對非計劃性的拔管后，指導患者有效呼吸及咳痰，患者不配合時應報告醫(yī)生，協(xié)助處理。陽超： 患者長時間處于平臥位，不配合轉(zhuǎn)身，應同患者有效溝通，說服患者。正確處理肛管排氣。馮梁