1、腦血管疾病短暫性腦缺血發(fā)作腦血栓形成腦栓塞腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血腦血管疾病短暫性腦缺血發(fā)作腦血管病的危險(xiǎn)因素高血壓心臟病糖尿病吸煙及酗酒高脂血癥TIA和腦卒中史高同型半胱氨酸血癥其他腦血管病的危險(xiǎn)因素高血壓腦部血液供應(yīng)腦部血液供應(yīng)腦部血液供應(yīng)頸動(dòng)脈系統(tǒng)主要通過(guò)頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈和大腦前動(dòng)脈供應(yīng)供應(yīng)眼部及大腦半球前3/5部分即額葉、顳葉、頂葉及基地節(jié)的血液。椎一基底動(dòng)脈系統(tǒng)主要通過(guò)兩側(cè)的椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈、小腦上動(dòng)脈、小腦前下及后下動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈供應(yīng)大腦半球后2/5（枕葉及顳葉內(nèi)側(cè)）、內(nèi)囊后肢后1/3、全部腦干和小腦。腦部血液供應(yīng)頸動(dòng)脈系統(tǒng)主要通過(guò)頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈和大腦前動(dòng)腦動(dòng)脈系統(tǒng)的側(cè)支循

2、環(huán)腦底動(dòng)脈環(huán)(Willis環(huán))的構(gòu)成 由雙側(cè)大腦前動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈、前交通動(dòng)脈和后交通動(dòng)脈組成。使兩半球及兩個(gè)供血?jiǎng)用}系統(tǒng)間的血供相互代償。側(cè)枝循環(huán)是腦部血液供應(yīng)代償?shù)闹匾Y(jié)構(gòu)，腦動(dòng)脈閉塞后的癥狀不僅取決于閉塞動(dòng)脈本身，而且與側(cè)枝循環(huán)代償狀況密切相關(guān)，因此造成了腦梗死臨床癥狀的復(fù)雜多樣性及個(gè)體差異性。腦動(dòng)脈系統(tǒng)的側(cè)支循環(huán)腦底動(dòng)脈環(huán)(Willis環(huán))的構(gòu)成 短暫性腦缺血發(fā)作短暫性腦缺血發(fā)作一、概念: 局灶性腦缺血導(dǎo)致突發(fā)短暫性、可逆性神經(jīng)功能障礙。發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘，通常在30分鐘內(nèi)完全恢復(fù)，超過(guò)2小時(shí)常遺留輕微神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)或CT及MRI顯示腦組織缺血征象。一、概念:二、病因與發(fā)病機(jī)制

3、病因動(dòng)脈粥樣硬化（最重要）發(fā)病機(jī)制微栓子、血流動(dòng)力學(xué)障礙、腦血管痙攣、頸動(dòng)脈受壓、心功能障礙、高凝狀態(tài)等。二、病因與發(fā)病機(jī)制病因三、臨床表現(xiàn)臨床特點(diǎn)多見(jiàn)于50-70歲中老年人，男性較多。安靜或活動(dòng)時(shí)突然發(fā)病；癥狀于數(shù)分鐘達(dá)高峰，持續(xù)時(shí)間短暫，24小時(shí)內(nèi)完全 恢復(fù)，不留后遺癥狀；常反復(fù)發(fā)作，每次發(fā)作癥狀相似。 三、臨床表現(xiàn)臨床特點(diǎn)三、臨床表現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA ：較多進(jìn)展為腦梗死。常見(jiàn)癥狀：對(duì)側(cè)單肢無(wú)力或輕偏癱。特征性癥狀：眼動(dòng)脈和Horner征交叉癱，主側(cè)半球受累出現(xiàn)失語(yǔ)癥。 可能出現(xiàn)癥狀：對(duì)側(cè)偏身麻木或感覺(jué)減退，對(duì)側(cè)同向性偏盲。三、臨床表現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA ：較多進(jìn)展為腦梗死。三、臨床表現(xiàn)

4、椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA常見(jiàn)癥狀：眩暈及平衡障礙,大多不伴有耳鳴。特征性癥狀：跌倒發(fā)作和短暫性全面性遺忘癥，雙眼視力障礙?？赡艹霈F(xiàn)癥狀：吞咽困難、飲水嗆咳及構(gòu)音障礙；小腦性共劑失調(diào)；意識(shí)障礙及交叉性癱瘓等。三、臨床表現(xiàn)椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA四、診斷要點(diǎn)高危因素高血壓、心臟病、糖尿病、高脂血癥。相關(guān)病史TIA發(fā)作史。輔助檢查血脂、血糖、心電圖、血流變。四、診斷要點(diǎn)高危因素五、治療要點(diǎn)病因治療控制血壓；降低血糖；降低血液粘稠度；控制心律失常、穩(wěn)定心臟功能；防止頸部過(guò)度活動(dòng)。五、治療要點(diǎn)病因治療五、治療要點(diǎn)藥物治療抗血小板聚集：腸溶阿司匹林、雙嘧達(dá)莫、噻氯吡啶?？鼓焊嗡?、華法令。鈣通道阻滯劑：尼莫地平、

5、尼群地平、鹽酸氟桂嗪、西比靈。五、治療要點(diǎn)藥物治療五、治療要點(diǎn)手術(shù)治療適用于經(jīng)血管造影證實(shí)頸部血管動(dòng)脈硬化斑塊引起明顯狹窄或閉塞者。手術(shù)方法：頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離修補(bǔ)術(shù)。 顱內(nèi)顱外血管吻合術(shù)。五、治療要點(diǎn)手術(shù)治療腦血栓形成一、定義：是腦動(dòng)脈主干或皮質(zhì)支動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致血管增厚、管腔狹窄閉塞和血栓形成，引起腦局部血流減少或供血中斷，腦組織缺血缺氧導(dǎo)致軟化壞死，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征。二、病因及發(fā)病機(jī)制：1）動(dòng)脈粥樣硬化2）其他可能的病因：腦血管痙攣、來(lái)源不明的微栓子、抗磷脂抗體綜合征、蛋白C和蛋白S異常、抗凝血酶缺乏、纖溶酶原激活物不全釋放伴發(fā)高凝狀態(tài)等。腦血栓形成一、定義：是腦動(dòng)脈主干或皮質(zhì)支動(dòng)

6、脈粥樣硬化導(dǎo)致血管腦血栓形成三、臨床類(lèi)型1、依據(jù)癥狀體征演進(jìn)過(guò)程分（1）完全性卒中：發(fā)生缺血性卒中后神經(jīng)功能缺失癥狀體征較嚴(yán)重，較完全，進(jìn)展較迅速，常于數(shù)小時(shí)內(nèi)（6h）達(dá)到高峰。（2）進(jìn)展性卒中：缺血性卒中發(fā)病后神經(jīng)功能缺失癥狀較輕微，但呈漸進(jìn)性加重，在48小時(shí)內(nèi)仍不斷進(jìn)展，直至出現(xiàn)較嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損。（3）可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失：缺血性卒中發(fā)病后神經(jīng)功能缺失癥狀較輕，但持續(xù)存在，可在3周內(nèi)恢復(fù)。腦血栓形成三、臨床類(lèi)型腦血栓形成2、依據(jù)臨床表現(xiàn)，特別是神經(jīng)影像學(xué)檢查證據(jù)分1）大面積腦梗死2）分水嶺腦梗死3）出血性腦梗死4）多發(fā)性腦梗死腦血栓形成2、依據(jù)臨床表現(xiàn)，特別是神經(jīng)影像學(xué)檢查證據(jù)分腦

7、血栓形成四、臨床表現(xiàn)：多見(jiàn)于中老年，動(dòng)脈炎以中青年多見(jiàn)。常在安靜或睡眠中發(fā)病，部分人有TIA前驅(qū)癥狀，局灶性體征多在發(fā)病后10余小時(shí)或1-2天達(dá)到高峰，病人意識(shí)清楚或有輕度意識(shí)障礙。常見(jiàn)的腦梗死臨床綜合征包括：1）頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞綜合征2）大腦中動(dòng)脈閉塞綜合征3）大腦前動(dòng)脈閉塞綜合征4）大腦后動(dòng)脈閉塞綜合征5）椎-基底動(dòng)脈閉塞綜合征6）小腦后下動(dòng)脈或椎動(dòng)脈閉塞綜合征腦血栓形成四、臨床表現(xiàn)：多見(jiàn)于中老年，動(dòng)脈炎以中青年多見(jiàn)。常腦血栓形成五、輔助檢查目前主要為神經(jīng)影像學(xué)檢查 多數(shù)病例發(fā)病24小時(shí)后逐漸顯示低密度梗死灶，發(fā)病后2-15日可見(jiàn)均勻片狀或楔形的明顯低密度灶，大面積腦梗死伴腦水腫和占位效應(yīng)，出

8、血性梗死呈混雜密度。但有時(shí)CT不能顯示腦干、小腦較小梗死灶。MRI可清晰顯示早期缺血性梗死、腦干及小腦梗死及小腦梗死、靜脈竇血栓形成等，梗死后數(shù)小時(shí)即出現(xiàn)T1低信號(hào)、T2高信號(hào)病灶，出血性梗死顯示其中混雜信號(hào)。DWI可早期診斷缺血性卒中，發(fā)病2小時(shí)內(nèi)即顯示缺血病變，為早期治療提供重要信息。腦血栓形成五、輔助檢查腦血栓形成六、診斷及鑒別診斷1）中年以上高血壓及動(dòng)脈硬化患者突然發(fā)病，一到數(shù)日出現(xiàn)局灶性損害癥狀體征，并可歸因于某顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞綜合征，臨床應(yīng)考慮急性腦梗死可能，CT或MRI 檢查發(fā)現(xiàn)梗死灶可以確診。有明顯感染或炎癥性疾病史的年輕人需考慮動(dòng)脈炎可能。2）鑒別診斷（1）腦出血（2）腦栓塞（3

9、）顱內(nèi)占位病變腦血栓形成六、診斷及鑒別診斷腦血栓形成七、治療：1）急性期治療原則超早期治療個(gè)體化治療防治并發(fā)癥整體化治療2）治療方法（1）對(duì)癥治療血壓的控制；意識(shí)障礙和呼吸道感染的處理；關(guān)于脫水的問(wèn)題；臥床病人可用低分子肝素皮下注射，防止靜脈血栓形成；發(fā)病3日內(nèi)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，預(yù)防致死性心律失常；血糖的問(wèn)題；及時(shí)控制癲癇發(fā)作，處理病人卒中后抑郁或焦慮障礙。（2）超早期溶栓臨床常見(jiàn)為靜脈溶栓腦血栓形成七、治療：腦血栓形成適應(yīng)證：急性缺血性卒中，無(wú)昏迷；發(fā)病3小時(shí)內(nèi)，在MRI指導(dǎo)下可延長(zhǎng)到6小時(shí)；年齡18歲；CT未顯示低密度病灶，已排除顱內(nèi)出血；患者本人和家屬同意。絕對(duì)禁忌證：TIA單次發(fā)作或迅速好

10、轉(zhuǎn)的卒中以及癥狀輕微者；病史和體檢符合SAH；兩次降壓治療后血壓仍185/110Hg；CT檢查發(fā)現(xiàn)出血、腦水腫、占位效應(yīng)、腫瘤和動(dòng)靜脈畸形；患者14日內(nèi)做過(guò)大手術(shù)或有創(chuàng)傷，7日內(nèi)做過(guò)動(dòng)脈穿刺，有活動(dòng)性內(nèi)出血等；正在應(yīng)用抗凝劑或卒中前8小時(shí)曾用肝素治療；病史有血液疾病、出血素質(zhì)、凝血障礙或使用抗凝藥物史（PT15SAPTT40S，INR1.4，血小板記數(shù)100109/L）。溶栓并發(fā)癥：梗死灶繼發(fā)出血；溶栓也可導(dǎo)致致命的再灌注損傷和腦水腫；溶栓再閉。腦血栓形成適應(yīng)證：急性缺血性卒中，無(wú)昏迷；發(fā)病3小時(shí)內(nèi)，腦血栓形成（3）腦保護(hù)治療 胞二磷膽堿（4）抗凝治療（5）降纖治療（6）抗血小板治療 ASP在

11、48小時(shí)內(nèi)100-300mg/d,降低死亡率和復(fù)發(fā)率。溶栓或抗凝治療時(shí)不能同時(shí)應(yīng)用.（7）卒中單元（8）其它治療：外科治療，預(yù)防治療，康復(fù)治療等。腦梗死急性期不宜使用或慎用血管擴(kuò)張劑,不宜使用腦細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)劑。腦血栓形成（3）腦保護(hù)治療 胞二磷膽堿卒中單元溶栓治療抗血小板治療抗 凝 治 療循證醫(yī)學(xué)顯示對(duì)急性缺血性卒中治療的有效手段OR=0.71OR=0.83OR=0.95OR=0.99卒中單元溶栓治療抗血小板治療抗 凝 治 療循證醫(yī)腦栓塞一、定義：是各種栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈使血管腔急性閉塞，引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血壞死及腦功能瘴礙。二、根據(jù)栓子來(lái)源分：心源性（最常見(jiàn): 6075）風(fēng)濕性心臟病二尖

12、瓣狹窄并房顫；感染性心內(nèi)膜炎及心肌梗死。非心源性粥樣斑塊、脂肪栓、氣栓、菌栓、癌栓。來(lái)源不明約30腦栓塞不能確定病因。 三、臨床表現(xiàn)：可發(fā)生于任何年齡，以青壯年多見(jiàn)。多在活動(dòng)中急驟發(fā)病，無(wú)前驅(qū)癥狀，局灶性神經(jīng)體征在數(shù)秒至數(shù)分鐘達(dá)到高峰，多表現(xiàn)為完全性卒中，癲癇發(fā)作多見(jiàn)。余和腦血栓相差不多。腦栓塞一、定義：是各種栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈使血管腔急性閉塞腦栓塞四、輔助檢查1）CT及MRI檢查可顯示缺血性梗死或出血性梗死，合并出血性梗死高度支持腦栓塞。2）心電圖及心臟超聲對(duì)臨床有指導(dǎo)意義。五、診斷及鑒別診斷1）診斷：根據(jù)突然卒中起病，出現(xiàn)局灶性體征，可伴癲癇發(fā)作，在數(shù)秒至數(shù)分鐘達(dá)到高峰，有心源性等子來(lái)

13、源，可以臨床診斷，如合并其他臟器栓塞更支持診斷，CT、MRI可以確定部位、數(shù)目及伴發(fā)出血等。2）鑒別診斷：腦出血、腦血栓腦栓塞四、輔助檢查腦栓塞五、治療1）一般治療同腦血栓，注意治療原發(fā)??；2）主張抗凝及抗血小板，不宜溶栓；3）脂肪栓塞者靜滴碳酸氫鈉，氣栓、感染性栓子的處理；4）出血性梗塞及細(xì)菌性心內(nèi)膜炎禁抗凝。腦栓塞五、治療腔隙性梗死定義：長(zhǎng)期高血壓引起腦深部白質(zhì)及腦干穿通動(dòng)脈病變和閉塞，引起缺血性微梗死，缺血、壞死和液化腦組織由吞噬細(xì)胞移走形成腔隙。發(fā)病機(jī)制：（1）類(lèi)纖維素性改變。（2）脂肪玻璃樣變性。（3）小動(dòng)脈粥樣硬化。 （4）微動(dòng)脈瘤。腔隙性梗死定義：長(zhǎng)期高血壓引起腦深部白質(zhì)及腦干穿

14、通動(dòng)脈病變和腔隙性梗死臨床表現(xiàn)（1）純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱（2）純感覺(jué)性卒中（3）共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱（4）構(gòu)音障礙-手笨拙綜合征（5）其它：感覺(jué)運(yùn)動(dòng)性卒中治療：目前尚無(wú)有效的治療方法。腔隙性梗死臨床表現(xiàn)腦出血一、定義：原發(fā)性腦實(shí)質(zhì)出血。二、病因及發(fā)病機(jī)制1）高血壓最常見(jiàn)，其他包括腦動(dòng)脈粥樣硬化,血液病,腦淀粉樣血管病,動(dòng)脈瘤等。2）發(fā)病機(jī)制：長(zhǎng)期高血壓可促使深穿支動(dòng)脈血管壁結(jié)構(gòu)變化，發(fā)生微小動(dòng)脈瘤。目前普遍認(rèn)為微小動(dòng)脈瘤或小阻力動(dòng)脈脂質(zhì)透明樣變性節(jié)段破裂是腦出血的原因。腦出血一、定義：原發(fā)性腦實(shí)質(zhì)出血。腦出血三、臨床表現(xiàn)1）高血壓性腦出血常發(fā)生在50-70歲，通常在活動(dòng)及情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病，出血前無(wú)預(yù)兆，多

15、數(shù)病人出現(xiàn)頭痛并很劇烈，常見(jiàn)嘔吐，出血后血壓明顯升高。臨床癥狀常在數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)達(dá)高峰。2）常見(jiàn)臨床類(lèi)型：基底節(jié)區(qū)出血、腦葉、腦橋出血、小腦出血、原發(fā)性腦室出血。四、輔助檢查1）CT檢查：高密度影。2）MRI檢查：可以發(fā)現(xiàn)CT不能辨認(rèn)的腦干或小腦小量出血，能分辨病程4-5周CT不能辨認(rèn)的腦出血。3）DSA腦出血三、臨床表現(xiàn)腦出血五、診斷及鑒別診斷1）診斷：中老年高血壓病患者在活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)突然發(fā)病，迅速出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)等局灶性神經(jīng)功能缺失癥狀，以及嚴(yán)重頭痛、嘔吐及意識(shí)障礙等，常高度提示腦出血可能，CT檢查可以確診。2）鑒別診斷：腦梗塞、外傷性腦出血、其他原因引起的腦出血、其他原因引起的昏迷。腦

16、出血五、診斷及鑒別診斷腦出血六、治療1）內(nèi)科治療 臥床，保持安靜。重癥患者給予吸氧，對(duì)生命體征進(jìn)行監(jiān)測(cè)，意識(shí)障礙或上消化道出血者宜禁食24-48小時(shí)，之后放置胃管。（1）血壓的處理：急性舒張壓控制在100mmHg，急性期后可常規(guī)控制血壓。（2）控制血管源性腦水腫（3）抗纖溶藥物的使用：不推薦，要用就在早期（4）保證營(yíng)養(yǎng)和維持水電解質(zhì)平衡（5）并發(fā)癥的防治感染應(yīng)激性潰瘍稀釋性低鈉血癥腦耗鹽綜合征癇性發(fā)作中樞性高熱下肢深靜脈血栓形成腦出血六、治療腦出血2）外科治療：手術(shù)宜在發(fā)病后6-24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行手術(shù)適應(yīng)證：顱內(nèi)壓增高伴腦干受壓，小腦半球血腫量10ml,，或蚓部6 ml，血腫破入第四腦室出血導(dǎo)致梗

17、阻性腦積水，腦葉出血，特別是AVM所致和占位效應(yīng)明顯者。手術(shù)禁忌證：腦干出血、大腦深部出血、淀粉樣血管病導(dǎo)致腦葉出血不宜手術(shù)治療。 3）康復(fù)治療腦出血2）外科治療：手術(shù)宜在發(fā)病后6-24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行蛛網(wǎng)膜下腔出血一、定義：通常為腦底部動(dòng)脈瘤或腦動(dòng)靜脈畸形破裂，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔所致，又稱自發(fā)性SAH。腦實(shí)質(zhì)或腦室出血、外傷性硬膜下或硬膜外出血流入蛛網(wǎng)膜下腔為繼發(fā)性SAH。二、病因及發(fā)病機(jī)制病因：粟粒樣動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、梭形動(dòng)脈瘤、腦底異常血管網(wǎng)、其他。發(fā)病機(jī)制：遺傳及先天發(fā)育異常血管壁病變。蛛網(wǎng)膜下腔出血一、定義：通常為腦底部動(dòng)脈瘤或腦動(dòng)靜脈畸形破裂蛛網(wǎng)膜下腔出血三、臨床表現(xiàn)：1）腦膜刺激

18、征，神經(jīng)局灶損害體征，老年人臨床表現(xiàn)常不典型2)常見(jiàn)并發(fā)癥：再出血（10-14日）、腦血管痙攣（10-14日）、擴(kuò)展至腦實(shí)質(zhì)的出血、急性或亞急性腦積水、癲癇發(fā)作、低鈉血癥。 蛛網(wǎng)膜下腔出血三、臨床表現(xiàn)：蛛網(wǎng)膜下腔出血四、輔助檢查1）CT：當(dāng)日檢出率90%，MRI檢查在SAH急性期可能誘發(fā)再出血。 2）CSF檢查：均勻一致血性腦脊液DSATCD蛛網(wǎng)膜下腔出血四、輔助檢查蛛網(wǎng)膜下腔出血診斷及鑒別診斷1）診斷：突發(fā)劇烈頭痛伴嘔吐、頸強(qiáng)等腦膜刺激征，伴或不伴意識(shí)模糊、反應(yīng)遲鈍，檢查無(wú)局灶神經(jīng)體征，可高度提示蛛網(wǎng)膜下腔出血。如CT證實(shí)腦池和蛛網(wǎng)膜下腔高密度出血征象，腰穿壓力明顯增高和血性腦脊液，眼底檢查玻璃體下片塊狀出血等可在臨床確診。2）鑒別診斷：高血壓性腦出血、原發(fā)性腦室出血、小腦出血、尾狀核頭出血、顱內(nèi)感染、腦瘤卒中。治療1）內(nèi)科治療（1）一般處理：絕對(duì)臥床4-6周，降壓160/100mmHg，避免使用損傷血小板功能藥物（2）降低顱內(nèi)壓（3）預(yù)防再出血：EACA（4）預(yù)防性應(yīng)用鈣通道拮抗劑：口服21天，靜脈7-14天（5）放腦脊液療法蛛網(wǎng)膜下腔出血診斷及鑒別診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血治療1）內(nèi)科治療（1）一般處理：絕對(duì)臥床4-6周，降壓