1、感染性休克的治療和護(hù)理感染性休克的治療和護(hù)理感染性休克膿毒癥：由細(xì)菌、真菌、病毒及寄生蟲(chóng)等感染引起的SIRS嚴(yán)重膿毒癥：膿毒癥伴發(fā)其自身誘發(fā)的器官功能障礙和組織低灌注感染性休克：經(jīng)充足的液體復(fù)蘇仍難以逆轉(zhuǎn)膿毒癥誘發(fā)的持續(xù)低血壓感染性休克膿毒癥：由細(xì)菌、真菌、病毒及寄生蟲(chóng)等感染引起的SSIRS膿毒癥感染性休克MODS嚴(yán)重膿毒癥DICSIRS膿毒癥感染性休克MODS嚴(yán)重膿毒癥DIC膿毒癥的治療和護(hù)課件1發(fā)病機(jī)制機(jī)體遭受各種感染時(shí)，細(xì)菌、真菌病毒、寄生蟲(chóng)及毒素激活機(jī)體的免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致SIRS，引起組織細(xì)胞的自身破壞效應(yīng)，最終發(fā)生感染性休克。感染是感染性休克的始動(dòng)因素，而休克是機(jī)體炎癥反應(yīng)失控的結(jié)果，

2、因此感染性休克本質(zhì)上是SIRS導(dǎo)致機(jī)體自身?yè)p害的結(jié)果。炎癥性細(xì)胞因子引起廣泛血管舒張效應(yīng)和毛細(xì)血管通透性增高，使有效循環(huán)容量明顯減少，這是感染性休克的最重要的發(fā)病機(jī)制。發(fā)病機(jī)制機(jī)體遭受各種感染時(shí)，細(xì)菌、真菌病毒、寄生蟲(chóng)及毒素激活膿毒癥的治療和護(hù)課件1感染性休克的血流動(dòng)力學(xué)和氧代謝特征是體循環(huán)阻力明顯降低心排出量增加組織灌流障礙、組織缺氧。代謝異常多器官功能衰竭低血壓：是外周血管擴(kuò)張、體循環(huán)阻力降低的結(jié)果，而血流分布異常是導(dǎo)致組織灌流障礙和組織缺氧的根本原因。感染性休克的血流動(dòng)力學(xué)和氧代謝特征是體循環(huán)阻力明顯降低診斷膿毒癥:有病原微生物感染證據(jù)，且具有以下兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上者：體溫38C或90次/分

3、 呼吸20次/分或CO2分壓12109/L或10 診斷膿毒癥:有病原微生物感染證據(jù)，且具有以下兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上者膿毒癥伴SIRS的臨床反應(yīng)表現(xiàn)寒戰(zhàn)，高熱，或低熱，起病急發(fā)展快神智淡漠或煩躁，昏迷心率快，脈搏細(xì)數(shù)，呼吸急促或困難肝脾大休克，G+菌膿毒癥發(fā)生休克晚，四肢較溫暖。G-菌膿毒癥休克早，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，四肢厥冷。膿毒癥伴SIRS的臨床反應(yīng)表現(xiàn)寒戰(zhàn)，高熱，或低熱，起病急發(fā)展嚴(yán)重膿毒血癥 具有膿毒血癥癥狀，并且有下列表現(xiàn)：器官功能障礙,低血壓（動(dòng)脈收縮壓40 mmHg）系統(tǒng)性的低血流灌注（乳酸中毒，尿少，外周循環(huán)障礙、中樞神經(jīng)癥狀，其他器官癥狀）嚴(yán)重膿毒血癥 具有膿毒血癥癥狀，并且有下列表現(xiàn)：感染

4、性休克有明確感染灶有SIRS診斷依據(jù)存在收縮壓低于90mmHg，或較原來(lái)基礎(chǔ)值下降40mmHg，經(jīng)液體復(fù)蘇后1h不能回復(fù)或需血管活性藥維持伴有器官組織的滴灌注，如尿量小于0.5ml/kg.h，或有急性意識(shí)障礙血培養(yǎng)可能有致病微生物生長(zhǎng)感染性休克有明確感染灶膿毒癥的常規(guī)診斷標(biāo)準(zhǔn)一般指標(biāo)（SIRS中兩項(xiàng)以上的指標(biāo)）：體溫升高、寒戰(zhàn)、心率快、呼吸急促、白細(xì)胞改變炎癥指標(biāo)：血清C反應(yīng)蛋白或降鈣素原增高流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：高排、低阻、氧攝取率降低代謝指標(biāo)：胰島素需要量增加組織灌流變化：皮膚灌流改變、尿量減少器官功能障礙：尿素氮和肌酐增高、血小板數(shù)降低或其他凝血異常、高膽紅素血癥等膿毒癥的常規(guī)診斷標(biāo)準(zhǔn)一般指標(biāo)（

5、SIRS中兩項(xiàng)以上的指標(biāo)）：體臨床血清學(xué)檢查一般指標(biāo)：血生化、肝功能、血糖、血乳酸前降鈣素（PCT2.0）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、蛋白C（PC）血清腎上腺髓質(zhì)素（AMD0.4）血清B型鈉尿肽（BNP650）有臨床意義，但尚無(wú)特異性指標(biāo)。臨床血清學(xué)檢查一般指標(biāo)：血生化、肝功能、血糖、血乳酸治療膿毒性休克確診后要進(jìn)行6小時(shí)復(fù)蘇目標(biāo)治療，復(fù)蘇的最初6小時(shí)目標(biāo)：CVP 8-12cmh2o平均動(dòng)脈壓(MAP) 65mmhg 尿量 0.5ml/(kg.h)中心靜脈氧飽和度70%，混合靜脈氧飽和度65%嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克在最初6小時(shí)復(fù)蘇過(guò)程中，盡管CVP 已達(dá)到目標(biāo)，但相應(yīng)的SCVO2 與SCvO2未達(dá)

6、到70%或65%，可輸入濃縮紅細(xì)胞，使紅細(xì)胞壓積30%，同時(shí)或給予多巴酚丁胺。治療膿毒性休克確診后要進(jìn)行6小時(shí)復(fù)蘇目標(biāo)治療，復(fù)蘇的最初6小治療液體療法：尚無(wú)詢(xún)證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持何種復(fù)蘇液體優(yōu)于其 他液體，最初的目標(biāo)：CVP8-12cmH2O抗生素治療：一般7-10天控制感染源：原則是積極抗休克保護(hù)臟器功能的同時(shí)， 迅速明確感染部位，盡快采取緊急治療措 施，控制感染源。血管加壓類(lèi)藥物：多巴胺和去甲腎，以確保低血壓時(shí)器官 血流灌注。正性肌力藥物 首選多巴酚丁胺作為強(qiáng)心藥物糖皮質(zhì)激素 存在爭(zhēng)議治療液體療法：尚無(wú)詢(xún)證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持何種復(fù)蘇液體優(yōu)于其治療血液制品應(yīng)用濃縮紅懸：可增加氧輸送，不增加氧耗。新鮮冰凍

7、血漿：對(duì)于凝血因子缺乏、活動(dòng)性出血輸血漿可以糾正凝血障礙血小板:510/L時(shí)無(wú)論有無(wú)出血均要輸血小板，5-3010/L且有出血危險(xiǎn)時(shí)考慮輸血小板。治療血液制品應(yīng)用治療其它支持治療機(jī)械通氣在急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征(ALI/ARDS)進(jìn)行機(jī)械通氣治療，床頭抬高30-45預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生 鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松藥的應(yīng)用嚴(yán)格控制血糖：嚴(yán)格控制血糖，控制在8.3mmol/一下，1-2小時(shí)測(cè)一次，穩(wěn)定后每4小時(shí)監(jiān)測(cè)一次。 體溫控制糾正電解質(zhì)紊亂及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂，低鉀鎂磷及時(shí)發(fā)現(xiàn)，低鈣和低蛋白血癥有關(guān)，與補(bǔ)充氯化鈣或葡萄糖酸鈣。治療其它支持治療治療腎功能支持： 監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量，合并腎

8、功能衰竭時(shí)使用連續(xù)腎臟替代治療; 膿毒血癥早期急性腎損傷階段行CVVH治療能更好地清除炎癥細(xì)胞因子，提高存活率，促進(jìn)腎功能的恢復(fù)營(yíng)養(yǎng)支持：多數(shù)患者不能經(jīng)口攝食，主要是通過(guò)全腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）和胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）來(lái)提供營(yíng)養(yǎng)。防治MODS ：大劑量烏司他丁和胸腺肽聯(lián)合用藥。使用低分子量肝素防止深靜脈血栓形成; 應(yīng)用H2受體拮抗劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍導(dǎo)致的上消化道出血。治療腎功能支持： 監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量，合并腎功能衰竭時(shí)使用連續(xù)腎護(hù)理液體復(fù)蘇過(guò)程中的護(hù)理監(jiān)測(cè) ：監(jiān)測(cè)CVP、血壓、尿量、SPO2的變化，加強(qiáng)血管活性藥應(yīng)用的護(hù)理。血糖的監(jiān)測(cè)：對(duì)危重患者進(jìn)行胰島素強(qiáng)化治療, 每30-60min監(jiān)測(cè)1次血糖, 血糖

9、穩(wěn)定后2-4小時(shí)監(jiān)測(cè)一次，使血糖控制在4.4-6.1mmol/L，嚴(yán)防并發(fā)癥低血糖的發(fā)生護(hù)理液體復(fù)蘇過(guò)程中的護(hù)理監(jiān)測(cè) ：監(jiān)測(cè)CVP、血壓、尿量、SP護(hù)理連續(xù)性腎替代治療的護(hù)理：置換液配置和更換 需嚴(yán)格無(wú)菌操作, 治療中保持血路通暢,防止管路受壓、扭曲、折疊、脫落;密切觀察患者生命體征變化及血濾器前后及靜脈壺壓力，并每小時(shí)記錄動(dòng)脈壓、靜脈壓、跨膜壓變化。護(hù)理人員在使用持續(xù)小劑量肝素時(shí)嚴(yán)格控制藥物的速度，對(duì)嚴(yán)重膿毒癥患者緩解病情有益，且安全。用微量泵以510U/kgh勻速泵入 護(hù)理連續(xù)性腎替代治療的護(hù)理：置換液配置和更換 需嚴(yán)格無(wú)菌操護(hù)理營(yíng)養(yǎng)支持：除了TPN治療外，還要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN) 。常用途徑

10、有：鼻-胃，鼻-小腸，EN常見(jiàn)并發(fā)癥有腹瀉，便秘，嘔吐，胃腸脹氣，脫水，水中毒，吸入性肺炎，高血糖，高血鈉或低血鈉，管道堵塞。護(hù)理人員應(yīng)該注意觀察力爭(zhēng)早期發(fā)現(xiàn)，早期處理。護(hù)理營(yíng)養(yǎng)支持：除了TPN治療外，還要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN) 。常用心理護(hù)理和健康宣教當(dāng)他們處于ICU 的陌生環(huán)境中，與親人的隔離,都會(huì)給患者造成巨大的壓力,產(chǎn)生恐懼、焦慮，我們應(yīng)做好患者的心理護(hù)理，解除或緩解恐懼、焦慮心理。膿毒性休克患者在早期往往意識(shí)清楚，由于病情危重,進(jìn)行各種有創(chuàng)治療,監(jiān)護(hù)檢測(cè)儀器的應(yīng)用及報(bào)警聲,以及醫(yī)護(hù)人員緊張忙碌地?fù)尵?，患者可能?huì)失去信心，我們?cè)谧龈鞣N操作前要與病人做好解釋和簡(jiǎn)短的宣教,要給病人充分的心理支持

11、。心理護(hù)理和健康宣教當(dāng)他們處于ICU 的陌生環(huán)境中，與親人的隔心理護(hù)理和健康宣教患者身體的不適與痛苦，可能會(huì)使患者煩躁，不配合治療，我們應(yīng)盡可能的減少病人的痛苦,以和藹的態(tài)度和嫻熟的技術(shù)贏得病人的信任和配合。心理護(hù)理和健康宣教患者身體的不適與痛苦，可能會(huì)使患者煩躁，不病例對(duì)比分析 方清廉 男性，83歲 感染性休克、呼吸衰竭轉(zhuǎn)入我科入科時(shí)呼吸困難明顯，煩躁不安，全身大汗淋漓，口唇發(fā)紺，四肢末梢涼，心率122次/分，血壓81/50mmhg,spo280%，行經(jīng)口氣管插管術(shù)，接呼吸機(jī)輔助通氣，行肺復(fù)張術(shù)，spo2逐漸上升至98%，予行中心靜脈穿刺，補(bǔ)液，血壓不升，醫(yī)囑予多巴胺泵入，血壓仍不升，醫(yī)囑予

12、去甲腎泵入，血壓逐漸回升。治療予烏司他丁24小時(shí)持續(xù)靜脈泵入，控制全身炎性反應(yīng)，抗生素選用廣譜、強(qiáng)效、對(duì)肝腎功損害小的藥物。 徐熙年 男性 77歲 藥物中毒性休克轉(zhuǎn)入我科，入科時(shí)呈嗜睡狀，呼吸費(fèi)勁明顯，口唇發(fā)紺，心率116次/分，血壓82 /42mmhg,spo280%，雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及濕羅音，查血?dú)馐?性呼吸衰竭，血鉀高，行經(jīng)口氣管插管術(shù)，接呼吸機(jī)輔助通氣，予排鉀利尿，予多巴胺、去甲腎、多巴酚丁胺泵入。醫(yī)囑予報(bào)病危，治療予抗感染、化痰、平喘、保肝、改善腎臟灌注、營(yíng)養(yǎng)支持、補(bǔ)液及調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡的對(duì)癥治療。病例對(duì)比分析 方清廉 男性，83歲 感染性休克、呼吸衰病情變化 患者方清廉，感

13、染較重，自主咳嗽、咳痰困難，無(wú)法拔除口插管，第8天予經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)。第6天中途出現(xiàn)腹脹，醫(yī)囑予大黃鼻飼、灌腸、新斯的明足三里封閉，未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，請(qǐng)中醫(yī)科會(huì)診予中藥灌腸、麝香敷臍、胃復(fù)安靜注，仍未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，第26天胃腸道功能?chē)?yán)重紊亂，出現(xiàn)上消化道出血，醫(yī)囑予止血、輸血、補(bǔ)液、腸外營(yíng)養(yǎng)支持后消化道出血停止，T高、血象高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)21.8109，氣道里出現(xiàn)血性痰，予抗真菌感染，第29天氣道出血為鮮紅色。X片診斷考慮結(jié)核，予抗結(jié)核治療、止血、補(bǔ)液等.第30天出現(xiàn)高熱、血壓低，予多巴胺泵入，降溫毯+物理降溫+冬眠合劑的聯(lián)合應(yīng)用，效果不佳，第30天時(shí)搶救無(wú)效病故。 患者徐熙年，感染較重，自主咳嗽、咳痰困難

14、，CO2潴留明顯，第8天到第34天中途三次插管拔管，予抗感染、化痰、平喘及呼吸肌功能鍛煉等對(duì)癥處理，第34天病情轉(zhuǎn)穩(wěn)定，予拔管，第42天出院。病情變化 患者方清廉，感染較重，自主咳嗽、咳痰困難， 病例分析 患者 何忠喜 男 31歲 于2010年12月23日17時(shí)由骨二科以“I型呼衰，感染性休克”平車(chē)推入我科。神志清，精神差，呼吸促，接心電監(jiān)護(hù)示HR131次/分，BP133/57mmHg，R55次/分，T37.5。鼻塞吸氧2L/分，SPO280.查體：雙肺呼吸音粗，雙肺中，上可聞及干，濕性啰音，腹軟。多發(fā)外傷：右股骨骨折、右大腿皮膚撕脫傷、左足開(kāi)放性骨折并皮膚裂傷。術(shù)區(qū)傷口敷料包扎完好，滲出較多?；颊逽PO283%，醫(yī)囑給予面罩接呼吸機(jī)無(wú)創(chuàng)輔助通氣，效果欠佳，呼吸費(fèi)力，HR153次/分，SPO288%。于2010年12月24日1時(shí)03分，行經(jīng)口氣管插管術(shù)，距門(mén)齒23cm接呼吸機(jī)輔助通氣，氣道內(nèi)清理出大量黃粘痰。T38.9給予抗炎治療。2010年12月24日18