1、肝臟功能衰竭營(yíng)養(yǎng)支持策略肝臟功能衰竭營(yíng)養(yǎng)支持策略內(nèi)容肝臟受損后變化的認(rèn)識(shí)對(duì)肝臟衰竭時(shí)相與機(jī)制的認(rèn)識(shí)肝臟衰竭時(shí)相與治療策略關(guān)系肝臟功能衰竭營(yíng)養(yǎng)支持策略內(nèi)容對(duì)肝臟衰竭時(shí)相與機(jī)制的認(rèn)識(shí)肝臟衰竭時(shí)相與治療策略關(guān)系肝臟一、對(duì)肝臟受損后變化的認(rèn)識(shí)肝細(xì)胞某些致病因素嚴(yán)重?fù)p傷肝細(xì)胞（包括肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞和枯否氏細(xì)胞）肝結(jié)構(gòu)可引起肝臟形態(tài)結(jié)構(gòu)的破壞（變性、壞死、硬化）肝功能肝功能（代謝、分泌、合成、解毒和免疫）的異常一、對(duì)肝臟受損后變化的認(rèn)識(shí)肝細(xì)胞某些致病因素嚴(yán)重?fù)p傷肝細(xì)胞肝臟受損的臨床表現(xiàn)與預(yù)后肝功能肝結(jié)構(gòu)肝細(xì)胞肝細(xì)胞損傷的面積、程度速度、時(shí)間損傷 修復(fù)肝臟受損的臨床表現(xiàn)與預(yù)后肝功能肝結(jié)構(gòu)肝細(xì)胞肝細(xì)胞損傷的面積、肝

2、臟功能衰竭診斷與分類急性肝衰竭急性起病，2周內(nèi)出現(xiàn)度及以上肝性腦?。ò炊确诸惙▌澐郑┎⒂幸韵卤憩F(xiàn)者。極度乏力，并有明顯厭食、腹脹、惡心、嘔吐等嚴(yán)重消化道癥狀。短期內(nèi)黃疸進(jìn)行性加深。出血傾向明顯，PTA40%，且排除其他原因。肝臟進(jìn)行性縮小亞急性肝衰竭起病較急，15d26周出現(xiàn)以下表現(xiàn)者：極度乏力，有明顯的消化道癥狀。黃疸迅速加深，血清總膽紅素大于正常值上限10倍或每日上升17.1mol/L。凝血酶原時(shí)間明顯延長(zhǎng)，PTA40%并排除其他原因者慢加急肝衰竭在慢性肝病基礎(chǔ)上，短期內(nèi)發(fā)生急性肝功能失代償?shù)闹饕R床表現(xiàn)。慢性肝衰竭在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進(jìn)行性減退和失代償。診斷要點(diǎn)為：有腹水或其他門靜脈高

3、壓表現(xiàn)?？捎懈涡阅X病。血清總膽紅素升高，白蛋白明顯降低。有凝血功能障礙，PTA40%。既往無(wú)肝病病史，由于肝細(xì)胞大量 壞死最終導(dǎo)致肝功能衰竭 （ALF，SALF）慢性肝病基礎(chǔ)上受到各種誘因?qū)е?肝功能衰竭，最終引發(fā)多器官衰竭（AOCLF，CLF）肝臟功能衰竭診斷與分類急性肝衰竭急性起病，2周內(nèi)出現(xiàn)度及以肝功能衰竭可以由多種病因引起肝炎病毒：甲型、乙型、丙型、丁型、戊型非肝炎病毒：巨細(xì)胞病毒、EB病毒、腸道病毒藥物及有毒物質(zhì)：異煙肼、利福平、對(duì)乙酰氨基酚、中藥、減肥藥等、酒精、四氯化碳、毒蕈等細(xì)菌及寄生蟲：嚴(yán)重細(xì)菌感染、血吸蟲 腫瘤化療或接受免疫抑制藥物后乙肝病毒再激活常見病因：淋巴瘤接受化療尤

4、其是美羅華肝功能衰竭可以由多種病因引起肝炎病毒：甲型、乙型、丙型、丁型代謝異常：肝豆?fàn)詈俗冃?、糖代謝缺陷缺血缺氧：休克、充血性心力衰竭、心肌梗塞等自身免疫性肝炎肝移植、部分肝切除、肝臟腫瘤、膽道手術(shù)先天性膽道閉鎖其他：創(chuàng)傷、中暑、妊娠急性脂肪肝等少見病因：代謝異常：肝豆?fàn)詈俗冃?、糖代謝缺陷少見病因：肝衰竭發(fā)生機(jī)制的“三重打擊”假學(xué)二、對(duì)肝臟衰竭時(shí)相與機(jī)制的認(rèn)識(shí)免疫損傷缺血缺氧內(nèi)毒素血癥肝衰竭發(fā)生機(jī)制的“三重打擊”假學(xué)二、對(duì)肝臟衰竭時(shí)相與機(jī)制的認(rèn)上升前期上升期終末期（肝移植/死亡）平臺(tái)期缺血缺氧、內(nèi)毒素?fù)p傷機(jī)制為主免疫損傷為主免疫損傷加缺血缺氧內(nèi)毒素?fù)p傷機(jī)制參與恢復(fù)期“三重打擊”學(xué)說(shuō)合理的營(yíng)養(yǎng)支

5、持不可缺少三、肝臟衰竭時(shí)相與治療策略關(guān)系上升前期上升期終末期（肝移植/死亡）平臺(tái)期缺血缺氧、內(nèi)毒素?fù)p肝臟功能衰竭分層治療策略上升前期 上升期 平臺(tái)期 恢復(fù)期肝衰竭時(shí)相抗病毒治療消除病因/抗病毒治療免疫抑制治療免疫增強(qiáng)治療糾正凝血功能障礙/改善微循環(huán)抗感染(內(nèi)毒素血癥）/營(yíng)養(yǎng)支持治療血液凈化/人工肝干細(xì)胞移植肝移植轉(zhuǎn)折點(diǎn)肝臟功能衰竭分層治療策略上升前期 肝功能障礙患者營(yíng)養(yǎng)支持必要性在重型肝炎的治療中，已往對(duì)藥物的依賴過(guò)重，片面重視藥物的使用，忽視了基本的營(yíng)養(yǎng)支持改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)對(duì)肝細(xì)胞再生至關(guān)重要降低患者發(fā)癥的發(fā)生，提高機(jī)體免疫力已成為影響患者短期和長(zhǎng)期生存率的一個(gè)明確危險(xiǎn)因素肝功能障礙患者營(yíng)

6、養(yǎng)支持必要性在重型肝炎的治療中，已往對(duì)藥物的營(yíng)養(yǎng)攝入嚴(yán)重不足，三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及微量元素遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于正常水平肝糖原含量下降, 糖異生作用明顯增強(qiáng), 機(jī)體從以葡萄糖為主要能源轉(zhuǎn)化為以脂肪作為主要能源, 從而引起機(jī)體能量消耗改變蛋白質(zhì)分解代謝增加、氮量明顯丟失、體內(nèi)組織明顯消耗；氨基酸代謝改變、支鏈氨基酸的利用比例升高、支鏈氨基酸與芳香氨基酸比例失調(diào)。肝衰竭患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及代謝特點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)攝入嚴(yán)重不足，三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及微量元素遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于正常水平肝衰營(yíng)養(yǎng)支持的治療策略 營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估 營(yíng)養(yǎng)支持的途徑 營(yíng)養(yǎng)支持的用量營(yíng)養(yǎng)支持的治療策略 營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估 在營(yíng)養(yǎng)的供給方式上腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是主要的營(yíng)養(yǎng)支持途徑可以維持患者胃腸道功能

7、，保護(hù)腸粘膜， 增加向肝血流，防止內(nèi)毒素血癥及菌群移位不能口服者, 如晚期肝病或肝性昏迷患者, 難以口服攝取營(yíng)養(yǎng), 可給予鼻飼肝衰竭患者營(yíng)養(yǎng)支持的途徑選擇在營(yíng)養(yǎng)的供給方式上腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是主要的營(yíng)養(yǎng)支持途徑肝衰竭患者營(yíng)養(yǎng)肝衰竭患者營(yíng)養(yǎng)支持的途徑選擇腸外營(yíng)養(yǎng)因可能增加感染、延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加花費(fèi)、對(duì)肝臟蛋白合成缺乏刺激作用等而不被作為首選。腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充適用于厭食、吸收不良的患者可以和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)同時(shí)或交替使用肝衰竭患者營(yíng)養(yǎng)支持的途徑選擇腸外營(yíng)養(yǎng)因可能增加感染、延長(zhǎng)住院肝衰竭患者營(yíng)養(yǎng)支持的用量 基本原則是“減量使用”即提供正常需要量的50%80%“糖、脂肪、蛋白質(zhì)”三大營(yíng)養(yǎng)元素 微量元素特別是鋅常缺乏，常伴

8、脂溶性維生素缺乏 應(yīng)注意補(bǔ)充能量：15 40 kcal / ( kgd)減少葡萄糖的供給，能量不足部分由脂肪乳劑補(bǔ)充，脂肪乳熱量占營(yíng)養(yǎng)支持總熱量30%35% 肝衰竭患者營(yíng)養(yǎng)支持的用量 基本原則是“減量使用”即提供正常需脂肪是再生肝臟的優(yōu)勢(shì)能源,經(jīng)靜脈途徑補(bǔ)充脂肪乳劑并不干擾糖類代謝, 機(jī)體可很好地耐受脂肪, 且有利于肝細(xì)胞再生和修復(fù)當(dāng)肝功能嚴(yán)重受損時(shí), 對(duì)糖和脂肪的利用率都下降, 脂肪酸和甘油在血清中堆積的程度與肝病的嚴(yán)重程度成正比。因此, 脂肪的補(bǔ)充劑量應(yīng)限于1 g / ( kgd) ,肝衰竭患者營(yíng)養(yǎng)支持的用量脂肪是再生肝臟的優(yōu)勢(shì)能源,經(jīng)靜脈途徑補(bǔ)充脂肪乳劑并不干擾糖類肝衰竭患者營(yíng)養(yǎng)支持的用

9、量蛋白質(zhì)：大多數(shù)病例60g /d 比較合理在血漿白蛋白過(guò)低、水腫、腹水時(shí), 更需給高蛋白飲食, 可按每日1.5 2.0 g /kg 計(jì)算, 即成人每日需100120 g肝性腦病患者蛋白攝入量可減至0.5 1.0g / ( kgd) , 待患者清醒后, 可逐漸增加蛋白質(zhì)供應(yīng),肝衰竭患者營(yíng)養(yǎng)支持的用量蛋白質(zhì)：大多數(shù)病例60g /d 比較無(wú)肝性腦病時(shí)，特殊肝病配方的營(yíng)養(yǎng)制劑（富含支鏈氨基酸）并無(wú)益處，支鏈氨基酸僅用于對(duì)藥物無(wú)效的肝性腦病病人夜間加餐可以改善葡萄糖耐受不良, 提高非蛋白呼吸商, 脂肪氧化可明顯下降, 患者氮平衡和能量代謝狀態(tài)可得到一定程度的改善注意補(bǔ)充脂溶性維生素和微量元素, 注意監(jiān)測(cè)

10、水、電解質(zhì)及酸堿平衡, 維護(hù)機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)肝衰竭患者營(yíng)養(yǎng)支持的用量無(wú)肝性腦病時(shí)，特殊肝病配方的營(yíng)養(yǎng)制劑（富含支鏈氨基酸）并無(wú)益營(yíng)養(yǎng)治療中需注意的問題營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)程中, 應(yīng)避免并發(fā)癥發(fā)生, 如肝性腦病、氮質(zhì)血癥、水和電解質(zhì)紊亂、血栓或血栓性周圍靜脈炎及敗血癥等嚴(yán)重肝功能損傷患者, 即使攝入較高的熱量 40 kcal / ( kgd) , 其營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)和不良預(yù)后也很難改善 低代謝患者, 適當(dāng)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和肝功能恢復(fù)也弊多利少營(yíng)養(yǎng)治療中需注意的問題營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)程中, 應(yīng)避免并發(fā)癥發(fā)生, 總結(jié) 1、肝衰竭是以肝臟功能衰竭為主的多臟器功能衰竭2、早期預(yù)警、早期治療將確保其獲得最佳的預(yù)后和結(jié)局3、結(jié)合肝衰竭時(shí)相實(shí)施多元化的救治措施才是最佳策略總結(jié) 1、肝衰竭是以肝臟功能衰竭為主的多臟器功能衰竭經(jīng)常不斷地學(xué)習(xí),你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量Study Constantly, And You Will Know Everything. The More You Know, The More Powerful You Will Be學(xué)習(xí)總結(jié)經(jīng)常不斷