1、缺血性心臟病患者全面心臟康復(fù)缺血性心臟病患者全面心臟康復(fù)缺血性心臟病患者全面心臟康復(fù)缺血性心臟病患者全面心臟康復(fù)缺血性心臟病患者全面心臟康復(fù)缺血主要內(nèi)容現(xiàn)代IHD治療的新挑戰(zhàn)運(yùn)動耐量對IHD患者的治療產(chǎn)生全面、有益的影響多層次干預(yù)手段實(shí)現(xiàn)全面心臟康復(fù)2主要內(nèi)容現(xiàn)代IHD治療的新挑戰(zhàn)運(yùn)動耐量對IHD患者的治療產(chǎn)生PCI/CABG+最佳藥物治療后10年死亡風(fēng)險(xiǎn)仍超過30%PCI+藥物治療 CABG+藥物治療僅藥物治療無事件生存率1.00.80.60.40.20024681010年總生存率 69%10年總生存率 66%10年總生存率 63%P=0.93N=200，穩(wěn)定性多支冠脈病變患者，隨機(jī)分入PC

2、I+最佳藥物治療、CABG+最佳藥物治療或僅最佳藥物治療組，隨訪10年。三組患者10年死亡風(fēng)險(xiǎn)均超過30%隨訪時(shí)間(年)Rezende PC, et al. J Thorac Cardiovasc Surg. 2013;146:1105-11123PCI/CABG+最佳藥物治療后10年死亡風(fēng)險(xiǎn)仍超過30%即使經(jīng)過最佳治療，IHD的管理仍有許多挑戰(zhàn)Boden WE, et al. N Engl J Med. 2007;356;1503-16Rezende PC, et al. Thorac Cardiovasc Surg. 2013;146:1105-12JAMA. 1997;277(9):71

3、5-21馬俊等. 中國公共衛(wèi)生. 2010;26(5):555-556Thorson AI. Am J Geriatr Cardiol. 2003;12(1):38-404即使經(jīng)過最佳治療，IHD的管理仍有許多挑戰(zhàn)Boden WE,IHD的治療目標(biāo)包括：使患者盡快回歸正常生活2012 AHA/ACC穩(wěn)定性IHD診治指南對大多數(shù)患者來說，治療的目標(biāo)應(yīng)該是同時(shí)最大化生存和實(shí)現(xiàn)迅速而完全或幾乎完全消除心絞痛的胸痛并恢復(fù)患者的正?；顒?。Fihn SD, et al. Circulation. 2012;126:e354-e4715IHD的治療目標(biāo)包括：使患者盡快回歸正常生活2012 AHA主要內(nèi)容現(xiàn)代

4、IHD治療的新挑戰(zhàn)運(yùn)動耐量對IHD患者的治療產(chǎn)生全面、有益的影響多層次干預(yù)手段實(shí)現(xiàn)全面心臟康復(fù)6主要內(nèi)容現(xiàn)代IHD治療的新挑戰(zhàn)運(yùn)動耐量對IHD患者的治療產(chǎn)生完整的IHD防治管理應(yīng)盡可能涵蓋從“病”到“人”全面治療中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會等. 中華心血管病雜志. 2013;41(4):267-2757完整的IHD防治管理應(yīng)盡可能涵蓋從“病”到“人”全面治療中2010歐洲心臟康復(fù)和二級預(yù)防指南運(yùn)動耐量是指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練的重要工具2010 歐洲心臟康復(fù)和二級預(yù)防指南Piepoli MF, et al. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2010;17:11782010歐洲心臟

5、康復(fù)和二級預(yù)防指南運(yùn)動耐量是指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練的運(yùn) 動 耐 量“運(yùn)動耐量”貫穿IHD治療的的始終癥狀預(yù)后生活質(zhì)量心理健康回歸社會運(yùn)動耐量的提高及心絞痛發(fā)作頻率下降伴隨發(fā)生冠心病患者每增加1個(gè)Mets，死亡風(fēng)險(xiǎn)下降34%運(yùn)動能力及生活質(zhì)量呈正相關(guān)，影響生活質(zhì)量的各個(gè)方面冠心病患者抑郁的發(fā)生于生活自理程度(運(yùn)動能力)相關(guān)，自理程度越低，抑郁發(fā)生越高9運(yùn) 動 耐 量“運(yùn)動耐量”貫穿IHD治療的的始終癥狀預(yù)后生活研究顯示：SCAD患者運(yùn)動耐量顯著下降40-60%1. Grigaliuniene A, et al. Hellenic J Cardiol. 2013;54:107-1182. Kinnard D

6、R, et al. J Am Coll Cardiol. 1988;12(3):791-7963. Giullauria F, et al. Eur J Prev Cardiol. 2012;19(6):1410-194. Redfield MM, et al. JAMA. 2013;309(12):1268-7710研究顯示：SCAD患者運(yùn)動耐量顯著下降40-60%1. Gr運(yùn)動耐量是SCAD患者預(yù)后的最強(qiáng)預(yù)測因子N=6213，因臨床原因進(jìn)行過運(yùn)動平板試驗(yàn)者，其中3679例心血管病患者，平均隨訪6.2年，評估運(yùn)動耐量對患者預(yù)后的影響，將運(yùn)動耐量5分位中最大的亞組作為參照，相對死亡風(fēng)險(xiǎn)為1，其

7、余各亞組及其進(jìn)行對比計(jì)算相對死亡風(fēng)險(xiǎn)Myers J, et al. N Engl J Med. 2002;346(11):793-80111運(yùn)動耐量是SCAD患者預(yù)后的最強(qiáng)預(yù)測因子N=6213，因臨床運(yùn)動耐量下降是SCAD患者生存質(zhì)量差的重要原因Myers J, et al. Am Heart J. 2001;142:1041-6運(yùn)動耐量高低僅能自我照顧維持基本日常活動進(jìn)行社交活動生活基本不受影響7METs5-7METs3-5METs3METs吃飯、穿衣、洗漱、剃須、輕家務(wù)、伏案工作、站立、緩慢步行正常步行、慢速爬樓、普通家務(wù)活兒、夫妻性生活、交誼舞、乒乓球快走、慢跑、爬樓、搬運(yùn)重物、鏟土、鋸

8、木、羽毛球、滑雪、旅游登山、跑步、攀巖、足球、干農(nóng)活、林業(yè)工作、較重的挖掘工作12運(yùn)動耐量下降是SCAD患者生存質(zhì)量差的重要原因Myers 什么是運(yùn)動耐量？運(yùn)動耐量3心臟泵血能力肺通氣換氣能力骨骼肌運(yùn)動能力Goldstein RE. Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations. 3rd edition. Chapter 8: exercise capacity. 波洛克心血管康復(fù)教科書。 北京大學(xué)出版社。Fletcher GF, et al. Circulation. 1990;82:2286-232

9、2運(yùn)動耐量指機(jī)體所能達(dá)到/承受的最大運(yùn)動1運(yùn)動耐量反映IHD患者心、肺、骨骼肌的整體功能213什么是運(yùn)動耐量？運(yùn)動耐量3心臟泵血能力肺通氣換氣能力骨骼肌G運(yùn)動耐量如何測量？多采用平板運(yùn)動方式受檢者按照適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動試驗(yàn)方案進(jìn)行運(yùn)動，連續(xù)進(jìn)行氣體采樣和分析及心電圖監(jiān)護(hù)，在每階段記錄結(jié)果根據(jù)受檢者的峰值耗氧量，計(jì)算出運(yùn)動耐量METs值常用康復(fù)治療技術(shù)操作規(guī)范(2012年版)，衛(wèi)生部心肺運(yùn)動試驗(yàn)是測定運(yùn)動耐量的金標(biāo)準(zhǔn)14運(yùn)動耐量如何測量？多采用平板運(yùn)動方式常用康復(fù)治療技術(shù)操作規(guī)范中-重度患者，可通過六分鐘步行試驗(yàn)估算METs六分鐘步行試驗(yàn)：評估心功能的重要指標(biāo)，主要用于慢性心衰患者、心肌缺血患者和慢性肺

10、部疾病患者心功能的評價(jià)六分鐘步行試驗(yàn)及運(yùn)動峰值耗氧量具有良好的相關(guān)性，步行距離為150-425米時(shí)，其及運(yùn)動峰值耗氧量的相關(guān)性最好研究顯示：對于中-重度心臟、肺部疾病患者，六分鐘步行距離可以精確預(yù)測METs值，其公式為： METs=(4.948+0.023*平均六分鐘步行距離)/3.5Zhang P. J Clin Electrocardiol，2007;16(3):236-237Boss RM, et al. BMC Pulm Med. 2010 May 26;10:3115中-重度患者，可通過六分鐘步行試驗(yàn)估算METs六分鐘步行試驗(yàn)根據(jù)問卷METs值可以精確預(yù)測平板試驗(yàn)的METsMyers

11、 j, et al. Am Heart J 2001;142:1041-6通過問卷可以估計(jì)患者M(jìn)ETs值16根據(jù)問卷METs值可以精確預(yù)測平板試驗(yàn)的METsMyers 主要內(nèi)容現(xiàn)代IHD治療的新挑戰(zhàn)運(yùn)動耐量對IHD患者的治療產(chǎn)生全面、有益的影響多層次干預(yù)手段實(shí)現(xiàn)全面心臟康復(fù)17主要內(nèi)容現(xiàn)代IHD治療的新挑戰(zhàn)運(yùn)動耐量對IHD患者的治療產(chǎn)生現(xiàn)代心臟康復(fù)通過多層次的干預(yù)手段，實(shí)現(xiàn)全面的康復(fù)目標(biāo)現(xiàn)代心臟康復(fù)：通過個(gè)體化康復(fù)程序，提高和維持心血管健康，并達(dá)到理想的身體、心理、社會、職業(yè)和情緒狀態(tài)。中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會等. 中華心血管病雜志. 2013;41(4):267-27518現(xiàn)代心臟康復(fù)通過多

12、層次的干預(yù)手段，實(shí)現(xiàn)全面的康復(fù)目標(biāo)現(xiàn)代心運(yùn)動種類：有氧運(yùn)動、阻力運(yùn)動、柔韌性運(yùn)動運(yùn)動時(shí)間：3060分鐘，包括熱身運(yùn)動、整理運(yùn)動時(shí)間運(yùn)動頻率：每周35次為最佳運(yùn)動強(qiáng)度無氧閾法：心肺運(yùn)動試驗(yàn)找到無氧閾或最大攝氧量的40%-60%心率計(jì)算：（最大心率-靜息心率）*0.5-0.7+靜息心率靶心率法：靜息心率+20-30次/分BORG指數(shù)：11-13級 輕松-稍有疲勞感、6分鐘步行試驗(yàn)運(yùn)動處方19運(yùn)動種類：有氧運(yùn)動、阻力運(yùn)動、柔韌性運(yùn)動運(yùn)動處方19有氧運(yùn)動準(zhǔn)備活動即熱身運(yùn)動，采用低水平的有氧運(yùn)動，持續(xù)5-10分鐘訓(xùn)練階段時(shí)間：20-30分鐘頻度：每周3-5次強(qiáng)度：中等強(qiáng)度達(dá)目標(biāo)心率種類：步行，騎自行車，

13、慢跑，太極拳，游泳等放松運(yùn)動，5-10分鐘20有氧運(yùn)動準(zhǔn)備活動即熱身運(yùn)動，采用低水平的有氧運(yùn)動，持續(xù)5-1阻抗運(yùn)動及其他訓(xùn)練阻抗訓(xùn)練：用力時(shí)呼氣，避免憋氣阻抗運(yùn)動的時(shí)期選擇：PCI術(shù)后至少3周，且應(yīng)在連續(xù)2周有監(jiān)護(hù)的有氧訓(xùn)練之后進(jìn)行心肌梗死或CABG術(shù)后至少5周，且應(yīng)在連續(xù)4周有監(jiān)護(hù)的有氧訓(xùn)練之后進(jìn)行每次8-10個(gè)肌群，每周2次方法：啞鈴或杠鈴、運(yùn)動器械以及彈力帶柔韌性訓(xùn)練：每一個(gè)部位拉伸時(shí)間6-15秒，有牽拉感覺同時(shí)不感覺疼痛，總時(shí)間10分鐘左右，每周2-3次平衡訓(xùn)練阻抗運(yùn)動及其他訓(xùn)練阻抗訓(xùn)練：用力時(shí)呼氣，避免憋氣心理處方詳細(xì)詢問病史做相關(guān)心血管病檢查進(jìn)行軀體化癥狀自評量表、或PHQ9/GA

14、D7或HAD量表評估；已確診心血管病的患者，首先調(diào)整心血管病藥物治療，控制心絞痛、心衰如果精神癥狀存在已較長時(shí)間（1個(gè)月以上）或癥狀明顯造成生活紊亂，在心理支持和征得患者認(rèn)同情況下，及時(shí)給予抗抑郁焦慮藥物治療治療過程中可以量表評分，根據(jù)量表分值變化觀察藥物治療是否有效，是否需加藥或換藥22心理處方詳細(xì)詢問病史22營養(yǎng)處方膳食營養(yǎng)是影響心血管病的主要環(huán)境因素之一醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療作為二級預(yù)防的措施之一，能降低冠心病發(fā)病率和死亡率，且經(jīng)濟(jì)、簡單、有效、無副作用心血管醫(yī)生有必要了解一般的營養(yǎng)膳食原則，以給予患者初步指導(dǎo)23營養(yǎng)處方膳食營養(yǎng)是影響心血管病的主要環(huán)境因素之一23藥物處方心臟康復(fù)獲益的基石24藥

15、物處方心臟康復(fù)獲益的基石24藥物影響運(yùn)動耐量的機(jī)制Fletcher GF, et al. Circulation. 1990;82:2286-2322心率外周阻力冠脈阻力能量代謝途徑運(yùn)動耐量心肌收縮力骨骼肌攝氧能力25藥物影響運(yùn)動耐量的機(jī)制Fletcher GF, et al.受體阻滯劑影響運(yùn)動耐量的機(jī)制運(yùn)動耐量心臟泵血能力肺通氣換氣能力骨骼肌運(yùn)動能力阻斷1受體負(fù)性心率負(fù)性肌力 阻斷2受體外周血管收縮骨骼肌供血減少阻斷2受體支氣管平滑肌收縮增加氣道阻力Ladage D , et al. Cardiovasc Ther. 2013，31(2):76-8326受體阻滯劑影響運(yùn)動耐量的機(jī)制運(yùn)動耐量心

16、臟泵血能力肺通氣換氣受體阻滯劑：應(yīng)用早期降低運(yùn)動耐量 降低最大耗氧量 降低工作負(fù)荷 增加自感勞累度Ladage D , et al. Cardiovasc Ther. 2013，31(2):76-8327受體阻滯劑：應(yīng)用早期降低運(yùn)動耐量 降低最大耗氧量Ladag薈萃分析顯示受體阻滯劑未顯著改善患者生活質(zhì)量Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2007; 16: 152-159入選9項(xiàng)RCT，n=1954，慢性心衰患者研究或亞組生活質(zhì)量評分平均差（95%CI)美托洛爾 Goldstein et al RESOLVD MDC MERIT HF Sanderson et al 亞組

17、匯總卡維地洛/布新洛爾/塞利洛爾 Coluci et al MOCHA PRECISE Polock et al Sanderson 亞組匯總匯總-1-0.500.51受體阻滯劑更佳安慰劑更佳28薈萃分析顯示受體阻滯劑未顯著改善患者生活質(zhì)量PharmaCCB類藥物影響運(yùn)動耐量的作用機(jī)制Fletcher GF, et al. Circulation. 1990;82:2286-2322運(yùn)動耐量心臟泵血能力肺通氣換氣能力骨骼肌運(yùn)動能力 降低血壓， 減小外周阻力 負(fù)性心率 負(fù)性肌力29CCB類藥物影響運(yùn)動耐量的作用機(jī)制Fletcher GF, Peter H, et al. Circulation

18、1990, 82: 1962-1972 Comparison of Propranolol, Diltiazem, and Nifedipine in the Treatment of Ambulatory Ischemia in Patients With Stable Angina-Differential Effects on Ambulatory Ischemia, Exercise Performance, and Anginal SymptomsCCB類藥物對運(yùn)動耐量的影響N=63，穩(wěn)定性心絞痛患者，隨機(jī)分為4組，分別接受普萘洛爾、地爾硫卓、硝苯地平和安慰劑治療。評估藥物對缺血、運(yùn)

19、動耐量和心絞痛癥狀的療效30Peter H, et al. Circulation 19僅地爾硫卓延長運(yùn)動時(shí)間Peter H, et al. Circulation 1990, 82: 1962-1972N=63，穩(wěn)定性心絞痛患者，隨機(jī)分為4組，分別接受普萘洛爾、地爾硫卓、硝苯地平和安慰劑治療。評估藥物對缺血、運(yùn)動耐量和心絞痛癥狀的療效31僅地爾硫卓延長運(yùn)動時(shí)間Peter H, et al. Cir長效硝酸酯類影響運(yùn)動耐量的作用機(jī)制Fletcher GF, et al. Circulation. 1990;82:2286-2322運(yùn)動耐量心臟泵血能力肺通氣換氣能力骨骼肌運(yùn)動能力 擴(kuò)張外周動脈，

20、降低后負(fù)荷 擴(kuò)張靜脈，減少回心血量，降低前負(fù)荷 擴(kuò)張冠脈，增加氧供32長效硝酸酯類影響運(yùn)動耐量的作用機(jī)制Fletcher GF, 長效硝酸酯治療增加運(yùn)動耐量Nyberg G, et al. European Heart Journal. 1986;7:835-842*工作負(fù)荷變化(給藥后3h-給藥前)(W)安慰劑單硝酸異山梨酯 60 mg Qdp 0.05p 0.01(n = 19)ns020首劑量后3h1周治療后1030*ns*工作量變化：服用前及服用后3小時(shí)N=19，穩(wěn)定性心絞痛患者，雙盲交叉研究，患者接受5-單硝酸異山梨酯60mg控釋劑或安慰劑治療，給藥前和給藥后3h測量運(yùn)動耐量，治療7天后交叉換組，在每個(gè)治療期結(jié)束時(shí)同樣2次測量運(yùn)動耐量33長效硝酸酯治療增加運(yùn)動耐量Nyberg G, et al. 長效硝酸酯具有10-18小時(shí)空窗期無法提供24小時(shí)持續(xù)保護(hù)Braunwald第八版指出：Braunwald, 第7版:1213；Circulation.1983,68:1074-1080. Br J Clin Pharmacol.1997 Mar;43(3):333-5.8:00 am8:00 pm8:00 am024121024