1、腸外營(yíng)養(yǎng)支持臨床應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)支持臨床應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)支持臨床應(yīng)用別讓不懂營(yíng)養(yǎng)學(xué)的醫(yī)生害了你 雷.斯全德 2通過(guò)閱讀報(bào)刊，我們能增長(zhǎng)見(jiàn)識(shí)，擴(kuò)大自己的知識(shí)面。腸外營(yíng)養(yǎng)支持臨床應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)支持臨床應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)支持臨床應(yīng)用別讓不懂營(yíng)養(yǎng)學(xué)的醫(yī)生害了你 雷.斯全德 2別讓不懂營(yíng)養(yǎng)學(xué)的醫(yī)生害了你 2 抗生素應(yīng)用麻醉技術(shù)器官移植臨床營(yíng)養(yǎng)支持近代醫(yī)學(xué)發(fā)展的五大里程碑微創(chuàng)技術(shù)3 抗生素應(yīng)用麻醉技術(shù)器官移植臨床營(yíng)養(yǎng)近代醫(yī)學(xué)發(fā)展的 指給不能進(jìn)食或進(jìn)食不足或有營(yíng)養(yǎng)不良的患者，提供腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)已糾正或預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良，維持最優(yōu)的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，促進(jìn)患者健康恢復(fù)。營(yíng)養(yǎng)支持是臨床治療的一部分，包括經(jīng)口、腸內(nèi)和腸外途徑的營(yíng)養(yǎng)方式 營(yíng)養(yǎng)支持

2、（營(yíng)養(yǎng)支持治療）4 指給不能進(jìn)食或進(jìn)食不足或有營(yíng)養(yǎng)不良的患者，提供腸 腸外營(yíng)養(yǎng)（ ，） 經(jīng)靜脈為無(wú)法經(jīng)胃腸道攝取或攝取營(yíng)養(yǎng)物不能滿足自身代謝需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、纖維素與礦物質(zhì)在內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)素，以抑制分解代謝，促進(jìn)合成代謝并維持結(jié)構(gòu)蛋白的功能5 腸外營(yíng)養(yǎng)（ ，） 經(jīng)靜脈為無(wú)法經(jīng)胃腸道攝取 營(yíng)養(yǎng)不良是臨床普遍問(wèn)題發(fā)生率的住院病人有營(yíng)養(yǎng)不足老年病人 呼吸道疾病 炎性腸病 惡性腫瘤 危重病人 6 營(yíng)養(yǎng)不良是臨床普遍問(wèn)題發(fā)生率6營(yíng)養(yǎng)支持的作用 存在營(yíng)養(yǎng)不良病人的營(yíng)養(yǎng)支持不是單純給予能量底物的過(guò)程，它是輔助、支持、甚至是治療的一個(gè)綜合調(diào)理過(guò)程。分為三種： 、補(bǔ)充性營(yíng)養(yǎng)支持 、維護(hù)性營(yíng)養(yǎng)

3、支持 、治療性營(yíng)養(yǎng)支持 7營(yíng)養(yǎng)支持的作用 7 年月，上海周綺思女士因患急性腸扭轉(zhuǎn)切除全部小腸華瑞公司長(zhǎng)期無(wú)償提供了全套靜脈營(yíng)養(yǎng)產(chǎn)品生命的奇跡 8 年月，上海周綺思女士因患急性腸扭轉(zhuǎn)切除全 臨床治療技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用的安全性是在強(qiáng)大的多學(xué)科、多專業(yè)保障基礎(chǔ)上得以完成的9 臨床治療技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用的安全性是在強(qiáng)大 . 有明顯中重度營(yíng)養(yǎng)不良的病人。處于應(yīng)激狀態(tài)的病人 天內(nèi)口服飲食達(dá)不到預(yù)期足量 營(yíng)養(yǎng)支持治療應(yīng)選擇哪些病人10 . 有明顯中重度營(yíng)養(yǎng)不良的病人。營(yíng)養(yǎng)支 .營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的成年住院患者才有臨 床營(yíng)養(yǎng)(腸外、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng))支持的適應(yīng)證。推薦住院患者按照 ()評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)作為工具 分者即有營(yíng)養(yǎng)不

4、良風(fēng)險(xiǎn)，需要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持 (類(lèi)證據(jù)).連續(xù) 無(wú)法從經(jīng)口攝食達(dá)到營(yíng)養(yǎng)需要量的重癥患者，應(yīng)當(dāng)給予營(yíng)養(yǎng)支持(類(lèi)證據(jù)).有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的腹部創(chuàng)傷或手術(shù)后患者要先考慮腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，其次為腸外營(yíng)養(yǎng)支持(類(lèi)證據(jù)) 住院患者營(yíng)養(yǎng)支持適應(yīng)證11 .營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的成年住院患者才有臨 床 .輕至中度胰腺炎患者不常規(guī)推薦使用臨床營(yíng)養(yǎng)支持，起病 初 應(yīng)禁食并給予糖電解質(zhì)輸液以維持水電解質(zhì)平衡第天起嘗試給予含碳水化合物不含脂肪的膳食與一定量蛋白質(zhì)。重癥胰腺炎患者，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候予以臨床營(yíng)養(yǎng)支持。推薦先考慮腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，在患者無(wú)法耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，才考慮給腸外營(yíng)養(yǎng)支持(類(lèi)證據(jù)).頭部創(chuàng)傷患者應(yīng)與時(shí)開(kāi)始臨床營(yíng)養(yǎng)支持(類(lèi)

5、證據(jù)).急性期腸瘺與短腸綜合征患者(經(jīng)口或經(jīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持無(wú)法達(dá)到營(yíng)養(yǎng)需要量時(shí))，應(yīng)予腸外營(yíng)養(yǎng)支持(類(lèi)證據(jù)).按照(美國(guó)胃腸病協(xié)會(huì))年指南的意見(jiàn)：有腸道功能衰竭的短腸綜合征患者應(yīng)該用家庭腸外營(yíng)養(yǎng)(類(lèi)證據(jù))12 .輕至中度胰腺炎患者不常規(guī)推薦使用臨床營(yíng) 腸外營(yíng)養(yǎng)療效顯著的強(qiáng)適應(yīng)證胃腸道梗阻胃腸道吸收功能障礙：短腸綜合征小腸疾 病 放射性腸炎嚴(yán)重腹瀉、頑固性嘔吐天重癥胰腺炎高分解代謝狀態(tài)：大面積燒傷、嚴(yán)重復(fù)合傷、 感染等。嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良：蛋白質(zhì)熱量缺乏型營(yíng)養(yǎng)不良常 伴胃腸功能障礙 13 腸外營(yíng)養(yǎng)療效顯著的強(qiáng)適應(yīng)證13 腸外營(yíng)養(yǎng)支持有效的適應(yīng)證、大手術(shù)、創(chuàng)傷的圍手術(shù)期：營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好 者無(wú)顯著作

6、用，相反可能使感染并發(fā)癥增加，但對(duì)于 嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良病人可減少術(shù)后并發(fā)癥。嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良 者需在術(shù)前進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持天；預(yù)計(jì)大手術(shù)后天 胃腸功能不能恢復(fù)者應(yīng)于術(shù)后 內(nèi)開(kāi)始腸外營(yíng)養(yǎng)支 持，直至病人能有充足的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或進(jìn)食量、腸外瘺：營(yíng)養(yǎng)支持已能使過(guò)半數(shù)的腸外瘺自愈、炎性腸道疾病：氏病、潰瘍性結(jié)腸炎、腸結(jié)核等 、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的腫瘤病人 、重要臟器功能不全：肝功能不全 腎功能不全 心、肺功能不全 炎性粘連性腸梗阻 14 腸外營(yíng)養(yǎng)支持有效的適應(yīng)證14 腸外營(yíng)養(yǎng)的禁忌證胃腸功能正常、適應(yīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或天內(nèi)可 恢復(fù)胃腸功能者不可治愈、無(wú)存活希望、臨終或不可逆昏 迷病人需急診手術(shù)、術(shù)前不可能實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持者心血管功能或嚴(yán)

7、重代謝紊亂需要控制者15 腸外營(yíng)養(yǎng)的禁忌證15 16 16 17 17 如何實(shí)施？四個(gè)需要量液體、熱卡、蛋白質(zhì)(氮)、電解質(zhì)三個(gè)比例糖脂肪供能比、熱卡氮比、 糖胰島素二個(gè)選擇中鏈脂肪乳長(zhǎng)鏈脂肪乳、芳香氨基酸支鏈氨基酸一個(gè)原則個(gè)體化 18 如何實(shí)施？四個(gè)需要量18 正常人體需要的營(yíng)養(yǎng)素(成份）三種大營(yíng)養(yǎng)素三種小營(yíng)養(yǎng)素. 蛋白質(zhì) : 含氮 無(wú)水蛋白質(zhì) 含氮. 葡萄糖. 脂肪 .電解質(zhì) 種：鉀、鈉、氯鈣、鎂、磷（格利福斯）.微量元素：鐵、碘、鋅、 銅、硒、鉻、錳、鉬、 氟 種（安達(dá)美）.維生素：水溶性 種、脂溶性種（水樂(lè)維他，維他力匹特） 19 正常人體需要的營(yíng)養(yǎng)素(成份）三種大營(yíng)養(yǎng)素三種小營(yíng) 熱卡

8、 ()水 ()葡萄糖 ()脂肪 ()氨基酸 ()氮量 ()鈉鉀 氯 鈣 鎂 磷 泛酸 菸酰胺 葉酸銅 碘 鋅 硒鉬 錳 鉻 鐵 20 熱卡 ()水 ()葡萄糖 ()脂 營(yíng)養(yǎng)支持的三個(gè)比例 糖脂肪供能比 熱卡氮比 糖胰島素 21 營(yíng)養(yǎng)支持的三個(gè)比例 糖脂肪供能比 21 結(jié)構(gòu)甘油三酯均勻分布在乳糜微粒內(nèi)部中鏈甘油三酯因?yàn)橛H水更高及分子量小，分布于乳糜微粒表層長(zhǎng)鏈甘油三酯因其物理屬性，代謝緩慢，不容易廓清，容易造成高甘油三酯血癥及肝功能影響首先釋放外層的中鏈甘油三酯，其代謝產(chǎn)物中鏈脂肪酸呈現(xiàn)一過(guò)性釋放，尤其是C8辛酸的中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性，可以導(dǎo)致不耐受輸液反應(yīng)中鏈脂肪酸和長(zhǎng)鏈脂肪酸以1：1的比例同步釋

9、放，代謝均勻快速更符合生理代謝。長(zhǎng)鏈甘油三酯分布于乳糜微粒內(nèi)部長(zhǎng)鏈脂肪乳劑中長(zhǎng)鏈脂肪乳劑結(jié)構(gòu)脂肪乳劑22 結(jié)構(gòu)甘油三酯均勻分布在乳糜微粒內(nèi)部中鏈甘油三酯因 , . . ; (): . 唐云, 等. 腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng). (). , . . ; (): . 王新穎, 等. 腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng). ; (): .均勻廓清甘油三酯減輕肝細(xì)胞損傷避免中鏈脂肪酸水解過(guò)快同一份子上的中長(zhǎng)鏈脂肪乳代謝均勻代謝快速安全高效穩(wěn)定輸注后血脂水平肝功能影響更小減少中鏈脂肪酸副作用更快改善氮平衡23 , . . ; (): . , . . ; : . 脂肪酸主要來(lái)自魚(yú)油有調(diào)節(jié)免疫功能的作用機(jī)體脂肪酸相對(duì)不足（二十五烯酸）生成不

10、足競(jìng)爭(zhēng)性抑制脂氧化酶、環(huán)氧化酶抗炎因子減少（和系列）打破炎癥反應(yīng)平衡脂肪酸主要來(lái)自動(dòng)物和植物脂肪主要用于提供能量輸入脂肪酸比例過(guò)高（花生四烯酸）生成過(guò)多促炎因子減少（和系列）24 , . . ; : . 脂肪酸機(jī)體脂 谷氨酰胺是腸道粘膜細(xì)胞重要的能量來(lái)源和氮的來(lái)源 補(bǔ)充足夠的谷氨酰胺 能保持或修復(fù)腸道的形態(tài)結(jié)構(gòu) 維持腸道的生理功能 維持腸道正常的通透性，防止 細(xì)菌移位力太維持腸道粘膜的完整性免疫細(xì)胞對(duì)谷氨酰胺的利用大于葡萄糖通過(guò)刺激細(xì)胞產(chǎn)生促進(jìn)細(xì)胞的增殖刺激巨噬細(xì)胞分泌重要的免疫調(diào)節(jié)因子力太 調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能25 谷氨酰胺是腸道粘膜細(xì)胞重要的能量來(lái)源和氮的來(lái)源力 如何輸注 全合一（， 的形式輸

11、注 26 如何輸注 全合一（，26 水碳水化合物氨基酸脂肪 維生素礦物質(zhì)電解質(zhì)微量元素超微量元素27 水維生素27指南:腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)該在入住后的前小時(shí)開(kāi)始（），在接下來(lái)的小時(shí)內(nèi)逐漸達(dá)標(biāo)（）。但對(duì)于不能經(jīng)口進(jìn)食大于天以上均應(yīng)該給予支持，在支持時(shí)一定要有全營(yíng)養(yǎng)支持的概念（ ）就是一定要混合輸注，不能單瓶給予。在一些危重病人的治療過(guò)程中要和的聯(lián)合應(yīng)用，這樣既保證了能量的供給，又激發(fā)和維持了腸道的免疫功能，大大地減少了死亡率和并發(fā)癥 . , , . . ( ). 28指南:腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)該在入住后的前 . , , . 符合生理，協(xié)同利用營(yíng)養(yǎng)素，有利于蛋白質(zhì)合成；降低單個(gè)營(yíng)養(yǎng)素的濃度，減少代謝并發(fā)癥；有益于肝

12、功能；減少監(jiān)測(cè)費(fèi)用；降低滲透壓，可外周靜脈輸注；減少配液污染（毒素、細(xì)菌、真菌、雜質(zhì)）全封閉輸液系統(tǒng)，減少感染和氣栓發(fā)生；方便使用，減輕護(hù)理工作量29 符合生理，協(xié)同利用營(yíng)養(yǎng)素，有利于蛋白質(zhì)合成；29 經(jīng)外周靜脈輸注 短期使用 ( 天 ) 的滲透壓小于 中心靜脈置管禁忌或不可行 導(dǎo)管感染或有膿毒癥者經(jīng)中央靜脈輸注 長(zhǎng)期使用 ( 大于天 ) 的滲透壓大于 30 經(jīng)外周靜脈輸注30 滲透壓簡(jiǎn)易計(jì)算法 如果把血滲透壓看成那么 和 也可以看成葡萄糖就近似為 是, 濃氯化鈉是脂肪乳接近等滲也可以看成氨基酸滲透壓可以估計(jì)為（ 的是的是左右）濃鉀，微量元素等滲透壓很高，但用量體積很小，可以忽略體積以為最終滲

13、透壓(各種成分滲透壓各自體積之和)總體積 31 滲透壓簡(jiǎn)易計(jì)算法 如果把血滲透壓看成31 舉例 脂肪乳 氨基酸滲透壓（*）也就是約為倍血漿滲透壓，左右混合之后, （）32 舉例 混合之后, （）32 腸外營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)注意的幾個(gè)問(wèn)題 33 腸外營(yíng)養(yǎng)支持 33 理智處理危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持 34 理智處理危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持 34 宿主糖代謝異常與蛋白代謝宿主循環(huán)圖35 宿主糖代謝異常與蛋白代謝宿主循環(huán)圖35 萬(wàn)炮齊轟36 萬(wàn)炮齊轟36 37 37 雪中送炭38 雪中送炭38 單瓶輸注的弊病 營(yíng)養(yǎng)素利用率低易出現(xiàn)代謝并發(fā)癥 高氨血癥，高血糖，脂肪超載綜合征病人耐受性差護(hù)理工作量大39 單瓶輸注的弊病 營(yíng)

14、養(yǎng)素利用率低39 避免過(guò)度喂養(yǎng) 40 避免過(guò)度喂養(yǎng) 40 高血糖控制血糖的優(yōu)點(diǎn) 高血脂氮質(zhì)血癥代謝性酸中毒（乳酸酸中毒）電解質(zhì)紊亂等過(guò)度喂養(yǎng)的危害 41 高血糖過(guò)度喂養(yǎng)的危害 41Phase 1Phase 2Phase 3 以往糖脂比多采用，糖的比例過(guò)高，在治療過(guò)程中血糖控制難度大近期研究發(fā)現(xiàn)低氮、低熱量、糖脂比為或后，顯著降低了高血糖的發(fā)生率特別是明顯降低了危重病人的死亡率和并發(fā)癥詹文華，蔣朱明，唐云等.低氮低熱量腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)胃手術(shù)后患者結(jié)局的影響：例隨機(jī)對(duì)照多中心臨床研究.中華醫(yī)學(xué)雜志， ，（）：.許朝亮,李一凡,方楚等.低碳水化合物全營(yíng)養(yǎng)液在老年患者腸外 營(yíng)養(yǎng)中的應(yīng)用.廣東醫(yī)學(xué)，（）.糖脂

15、比的變化42Phase 1Phase 2Phase 3 以往糖血糖的控制血糖控制是一個(gè)棘手問(wèn)題，年 提出危重患者進(jìn)行強(qiáng)化胰島素治療,將血糖控制在以下可減少患者的死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率。但后來(lái)發(fā)現(xiàn)血糖水平過(guò)低致使很多病人出現(xiàn)兇險(xiǎn)的并發(fā)癥甚至死亡率增加。近來(lái)的一項(xiàng)大樣本隨機(jī)多中心的臨床實(shí)驗(yàn)研究( )表明強(qiáng)化血糖控制增加患者的死亡率，血糖控制在以下其死亡率要低于控制目標(biāo)在。目前認(rèn)為控制血糖在范圍，可以明顯地減少并發(fā)癥和提高生存率。血糖的控制主要是葡萄糖的濃度，而不是胰島素劑量 , , . . . (). , , . . . (). 43血糖的控制 , , . . 和的聯(lián)合應(yīng)用 年代營(yíng)養(yǎng)支持靜脈營(yíng)養(yǎng)為主

16、，通過(guò)中心靜脈。年代提出部分病人可以通過(guò)周?chē)o脈進(jìn)行短期內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)支持。年代末很多學(xué)者通過(guò)對(duì)腸道功能的研究發(fā)現(xiàn)消化道不單純是消化吸收營(yíng)養(yǎng)，更重要的是它有強(qiáng)大的屏障功能，同時(shí)它還是一個(gè)巨大的免疫器官 44和的聯(lián)合應(yīng)用 44粘膜屏障：腸上皮細(xì)胞間依靠結(jié)構(gòu)蛋白組成緊密 的連接，構(gòu)成了天然的屏障免疫屏障：腸系膜含有全身的淋巴細(xì)胞腸腔 內(nèi)生產(chǎn)免疫型免疫球蛋白，腸系膜層粘膜下層 存在著大量的淋巴細(xì)胞，腸壁內(nèi)組成了淋巴板等 共同起到了強(qiáng)大的免疫屏障功能生物屏障：胃液中的胃酸、膽汁、胰液、胃腸道 粘液，胃腸道內(nèi)的益生菌，胃腸道的蠕動(dòng)均構(gòu)成 了生物屏障功能 腸屏障功能45粘膜屏障：腸上皮細(xì)胞間依靠結(jié)構(gòu)蛋白組成緊密 腸屏 腸屏障功能受損時(shí)腸道內(nèi)細(xì)菌毒素發(fā)生易位經(jīng)淋巴系統(tǒng)、門(mén)靜脈系統(tǒng) 造成全身感染的加 重甚至發(fā)生可以說(shuō)胃腸道是的發(fā)動(dòng)機(jī) 腸屏障功能受損時(shí) 腸道內(nèi)細(xì)菌毒素發(fā)生易位經(jīng)淋巴系統(tǒng)、門(mén)靜脈系統(tǒng) 造成全身感染的加 重甚至發(fā)生46 腸屏障功能受損時(shí) 腸屏障功能受損時(shí)