1、糖尿病診療和圍手術期處置糖尿病診療和圍手術期處置參考資料1.BYRON J. HOOGWERF. Perioperative management of diabetes mellitus: How should we act on the limited evidence? Cleveland Clinic Journal of Mrdicine 73:S95-S99,2006.2.Mira Loh-Trivedi, David M Rothenberg. Perioperative Management of the Diabetic Patient. , Jul 15, 2009.3.N

2、ozari N, Nozari N.Clinical Guidelines for Perioperative Management of Diabetic Patients. Shiraz E-Medical Journal, Vol. 12, No. 1, January 2011.4.1999年WHO標準5.2010.11.20中國2型糖尿病防治指南6.2011.1.1美國糖尿病協(xié)會（ADA）糖尿病診療標準2022/10/8糖尿病診療和圍手術期處置2參考資料1.BYRON J. HOOGWERF. Perio一、糖尿病診斷分型二、糖尿病人圍手術期處理2022/10/8糖尿病診療和圍手術期

3、處置3一、糖尿病診斷分型2022/10/3糖尿病診療和圍手術期處置一、糖尿病診斷與分型1.世界衛(wèi)生組織（WHO)1999年標準2.中國2型糖尿病防治指南（2010.11.20 蘇州）3、美國糖尿病學會（ADA）2011年標準2022/10/8糖尿病診療和圍手術期處置4一、糖尿病診斷與分型1.世界衛(wèi)生組織（WHO)1999年標準什么人容易得糖尿病高危人群糖尿病家族史年齡40歲以上肥胖，特別是腰圍或WHR增加者缺少運動多次妊娠及分娩，曾生產(chǎn)巨大胎兒有妊娠糖尿病史IGT及IFG者有高血壓、脂代謝紊亂或冠心病及其家族史2022/10/8糖尿病診療和圍手術期處置5什么人容易得糖尿病高危人群糖尿病家族史2

4、022/10/3糖一、糖尿病癥狀（典型：多飲、多尿和不明原因的體重下降）+三者之一1. 任意時間 靜脈BG11.1mmol/l2.空腹（至少8小時未進食熱量）BG7.0mmol/l3. 口服葡萄糖耐量試驗（OGTT），2hPG水平 11.1mmol/l二、無糖尿病癥狀 另日重測BG 11.1mmol/l2022/10/8糖尿病診療和圍手術期處置診 斷62022/10/3糖尿病診療和圍手術期處置診 斷62022/10/8糖尿病診療和圍手術期處置72022/10/3糖尿病診療和圍手術期處置7分型一、臨床階段2022/10/8糖尿病診療和圍手術期處置（mmol/L）空腹OGTT 2小時正常血糖6.1

5、7.8空腹血糖受損6.1 7.07.8糖耐量減退7.07.8 11.1糖尿病7.011.1二、病因分型 1型糖尿病：免疫介導、特發(fā)性 2型糖尿病 其他特殊類型(8種)：B細胞功能遺傳性缺陷、胰島素作用遺傳性缺陷. 妊娠期糖尿病8分型一、臨床階段2022/10/3糖尿病診療和圍手術期處置（二、糖尿病人圍手術期處理1、流行病學2、糖尿病與外科2、圍手術期處理2022/10/8糖尿病診療和圍手術期處置9二、糖尿病人圍手術期處理1、流行病學2022/10/3糖尿病流行病學（1）美國：8%為DM，其中25%(2%)直到出現(xiàn)并發(fā)癥才去就診；住院患者12-25%為DM。（2）中國20歲以上DM為9.7%，糖

6、尿病前期為15.5%，60.7%DM未被診斷；DM90%為2型，5%為1型，其他5%。2022/10/8糖尿病診療和圍手術期處置10流行病學（1）美國：2022/10/3糖尿病診療和圍手術期處糖尿病與外科一、相關率：15-20%外科病人為DM.糖尿病的一些并發(fā)癥需要外科某些疾病或手術可能誘發(fā)糖尿?。杭毙孕募」Ｋ馈⒛X血管意外、嚴重外傷、大手術2022/10/8糖尿病診療和圍手術期處置11糖尿病與外科一、相關率：2022/10/3糖尿病診療和圍手術2、麻醉和手術對糖尿病的影響大手術可使非糖尿病病人血糖增高麻醉和手術可使原有代謝紊亂惡化麻醉、失血和抗感染用藥有可能使原來處于邊緣狀態(tài)的心、腎功能加重手

7、術復雜性增加住院期延長、死亡率高2022/10/8糖尿病診療和圍手術期處置122、麻醉和手術對糖尿病的影響大手術可使非糖尿病病人血糖增高23、糖尿病對手術的影響(1)糖尿病增加誤診糖尿病酮癥酸中毒-腹痛、血WBC、N升高，易與急腹癥混淆老年糖尿病者患急腹癥時腹部體征可不明顯，因而延誤治療(2)糖尿病增加手術死亡率手術死亡率是非糖尿病的1.5倍,尤其在老年、病程長、血糖控制不佳者麻醉意外增加組織修復能力減弱，吻合口或切口不愈合免疫功能下降和感染（全身、局部） 白細胞吞噬功能降低2022/10/8糖尿病診療和圍手術期處置133、糖尿病對手術的影響(1)糖尿病增加誤診2022/10/3（3）微血管病

8、變腎臟病變腎功能不全神經(jīng)病變胃癱、尿潴留、低體溫、低血壓等（4）大血管病變心血管病變心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常、高血壓、心性猝死等腦血管病變暫時性腦缺血、腦梗死、腦出血等周圍血管病變動脈栓塞、深部靜脈栓塞等（5）營養(yǎng)代謝失衡應激時代謝率增加，擇期手術代謝率增加1015，有感染者可增加2045，能量消耗過多手術、麻醉、禁食狀態(tài)下，體內(nèi)供能的葡萄糖主要來源于糖原分解和糖異生。糖尿病患者缺乏糖原儲備，易導致能量供給不足2022/10/8糖尿病診療和圍手術期處置14（3）微血管病變2022/10/3糖尿病診療和圍手術期處置1圍手術期處理一、術前二、術中三、術后2022/10/8糖尿病診療和圍手

9、術期處置15圍手術期處理一、術前2022/10/3糖尿病診療和圍手術期處一、術前1、風險評估（1）心血管糖尿病性心臟病的臨床表現(xiàn)不典型，約1/3以上的病人發(fā)生無痛性心梗沉默的冠心病 風險因素：脂質(zhì)代謝異常、高血壓沉默的心肌病在無明顯冠狀血管病時發(fā)生充血性心力衰竭 可疑癥狀：自主神經(jīng)病變（神經(jīng)病變、低血壓、胃癱）2022/10/8糖尿病診療和圍手術期處置16一、術前1、風險評估2022/10/3糖尿病診療和圍手術期處（2）高血壓糖尿病患者高血壓患病率為2040%伴高血壓增加麻醉風險增加發(fā)生術中和術后并發(fā)癥風險增加處理難度（3）腎病糖尿病腎病發(fā)生率高：型約為35%50%，型約20%左右增加麻醉風險

10、增加術中和術后并發(fā)癥風險增加處理難度檢查尿蛋白, 腎功能2022/10/8糖尿病診療和圍手術期處置17（2）高血壓2022/10/3糖尿病診療和圍手術期處置17（4）自主神經(jīng)病變自主病變涉及各系統(tǒng)容易漏診和誤診可致猝死增加麻醉風險增加發(fā)生術中和術后并發(fā)癥風險（5）感染潛在嚴重感染術后容易發(fā)生感染術前積極處理已知的感染（6）創(chuàng)傷不愈血糖控制差,營養(yǎng)不良者,肥胖者2022/10/8糖尿病診療和圍手術期處置18（4）自主神經(jīng)病變2022/10/3糖尿病診療和圍手術期處置2、飲食（1）總能量： 消瘦(BMI晚餐前午餐前 每次調(diào)整1-4U262022/10/3糖尿病診療和圍手術期處置開始高峰持續(xù)給藥時二

11、、術中（一）原口服降糖藥不需變更者 不加葡萄糖也不用降糖藥，術后監(jiān)測血糖（二）需要用胰島素者小型手術：當日術前短效胰島素1/32/3劑量(皮下注射)中、大型手術： a.根據(jù)血糖情況：葡萄糖ivgtt，并靜脈給短效胰島素 b.血糖宜控制在711mmol/L，不宜14.0 mmol/L c. 胰島素泵（有條件可應用），僅給基礎量，但需根據(jù)血糖監(jiān)測臨時追加 d. 術中血糖監(jiān)測每2小時1次，鞍區(qū)手術、心臟直視手術、器官移植等每小時一次2022/10/8糖尿病診療和圍手術期處置27二、術中（一）原口服降糖藥不需變更者2022/10/3糖尿病三、術后處理（一）小型手術監(jiān)測血糖，尿糖，尿酮體，電解質(zhì)控制血糖

12、，空腹血糖6.09.0mmol/L，餐后2小時血糖811 mmol/L調(diào)整口服降糖藥的劑量和種類，必要時加用胰島素注意病情變化和傷口情況有感染傾向者加用抗生素2022/10/8糖尿病診療和圍手術期處置28三、術后處理（一）小型手術2022/10/3糖尿病診療和圍手（二）中、大型手術1監(jiān)測指標血糖，尿糖，尿酮體（術后當天約每24小時監(jiān)測一次，以后逐漸減少監(jiān)測次數(shù)）電解質(zhì)，肝、腎功能，血氣分析，心電監(jiān)護血糖控制（后述）2糖尿病急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒（DKA）非酮癥性高滲性糖尿病昏迷（NHDC）乳酸性酸中毒（LA）2022/10/8糖尿病診療和圍手術期處置29（二）中、大型手術2022/10/3

13、糖尿病診療和圍手術期處置全腸外營養(yǎng)（TPN）血糖控制在7-11mmol/L，按照4 g 糖1 U 胰島素每34 小時監(jiān)測血糖1 次，根據(jù)結果調(diào)整葡萄糖輸注速率為3.54 .5g(kgd)，蛋白質(zhì)0.8-1.2g/ (kgd) ，脂肪0.6-1.08/ (kgd) ，相當于70 kg病人每天攝人葡萄糖250-300g,蛋白質(zhì)56-84g及脂肪42-76g。進食后：改為皮下注射胰島素方法初始用量為術前的一半，根據(jù)BG調(diào)整劑量(空腹48mmol/L，空腹811mmol/L)出院前：請內(nèi)分泌科會診出院后：自測血糖（四點/七點），定期內(nèi)分泌科門診2022/10/8糖尿病診療和圍手術期處置30全腸外營養(yǎng)（

14、TPN）2022/10/3糖尿病診療和圍手術期處附：低血糖一、定義：非糖尿病者2.8mmol/L，糖尿病者3.9mmol/L；二、誘因及措施胰島素或胰島素促分泌劑：從小劑量開始，逐漸增加劑量，謹慎的調(diào)整劑量。未按時進食，或進食過少：患者應定時定量進餐，如果進餐量減少應相應減少藥物劑量，有可能誤餐時應提前做好準備。運動量增加：運動前應增加額外的碳水化合物攝入。酒精攝入，尤其是空腹飲酒：酒精能直接導致低血糖，應避免酗酒和空腹飲酒。低血糖反復發(fā)生者，應調(diào)整糖尿病的治療方案或適當調(diào)高血糖控制目標。三、診治流程2022/10/8糖尿病診療和圍手術期處置31附：低血糖一、定義：非糖尿病者2.8mmol/L

15、，糖尿病者2022/10/8糖尿病診療和圍手術期處置322022/10/3糖尿病診療和圍手術期處置32腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑（TPF-D）【商品名】瑞代【包裝】 500ml/袋 (500ml/瓶 1000ml/袋）【成分】蛋白質(zhì) 17g 脂肪 16g 飽和脂肪酸 2.5g 必需脂肪酸 9.5g 碳水化合物 60g 糖 17.5g 膳食纖維 7.5g 鈉 315mg 鉀 535mg 氯化物 320mg 鈣 300mg 鎂 100mg 磷 235mg 鐵 5mg 鋅 3.75mg 銅 0.5mg 錳 1mg 碘化物 50g 鉻 25g 鉬 50g 氟化物 0.5mg 硒 18.75g 37.5g維生素A 0

16、.3mg 維生素D3 1.75g 維生素E 3.75mg 維生素K1 25g 維生素B1 0.5mg 維生素B2 0.65mg 煙酰胺 4.5mg 維生素B6 0.6mg 維生素B12 1g 泛酸 1.75mg 生物素 50g 葉酸 50g 維生素C 22.5mg 膽堿 100mg滲透壓 320mosm/L 能量 1890KJ（450kcal） 能量來源:53%-碳水化合物 32%-脂肪 15%-蛋白質(zhì)【適應癥】適用于糖尿病患者，可為有以下癥狀的糖尿病患者提供全部腸內(nèi)營養(yǎng)：-咀嚼和吞咽障礙 -食道梗阻 -中風后意識喪失 -惡病質(zhì)，厭食或疾病康復期-糖尿病合并營養(yǎng)不良也可用于其他糖尿病患者補充營

17、養(yǎng)?！居梅ㄓ昧俊客ㄟ^管飼或口服使用1.以本品作為唯一營養(yǎng)來源的患者：推薦劑量為按體重一日30ml/kg，平均劑量為一日2000ml（1800kcal）。2.以本品補營養(yǎng)的患者：根據(jù)患者需要使用，推薦劑量為一日500ml（450kcal）。3.管飼給藥時，應逐漸增加劑量，第一天的速度約為一小時20ml，以后逐日增加一小時20ml，最大滴速一小時125ml，通過重力或泵調(diào)整輸注速度2022/10/8糖尿病診療和圍手術期處置33腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑（TPF-D）2022/10/3糖尿病診療和圍手附：糖尿病急性并發(fā)癥一、糖尿病酮癥酸中毒1.定義:于胰島素不足和升糖激素不適當升高引起的糖、脂肪和蛋白代謝嚴重紊亂

18、綜合征2.誘因:急性感染、胰島素不適當減量或突然中斷治療、飲食不當、胃腸疾病、腦卒中、心肌梗死、創(chuàng)傷、手術、妊娠、分娩、精神刺激等。3.表現(xiàn):高血糖、高血酮和代謝性酸中毒;多尿、煩渴多飲和乏力癥狀加重;呼氣中有爛蘋果味（丙酮氣味）；4.診斷:對昏迷、酸中毒、失水、休克的病人，要想到DKA 的可能性。 如尿糖和酮體陽性伴血糖增高(16.733.3mmol/L)，血pH 和/或二氧化碳結合力降低，無論有無糖尿病病史，都可診斷為DKA。5.治療：內(nèi)分泌科會診、胰島素、補液、糾正電解質(zhì)紊亂和酸中毒、去除誘因2022/10/8糖尿病診療和圍手術期處置34附：糖尿病急性并發(fā)癥一、糖尿病酮癥酸中毒2022/10/3糖二、高滲性高血糖狀態(tài)1.特征：嚴重高血糖而無明顯酮癥酸中毒，血漿滲透壓顯著升高、失水和意識障礙。2.診斷 ：血糖33.3mmol/L；有效血漿滲透壓320mOsm/L；血清碳酸氫根15mmol/L，或動脈血pH7.30；尿糖呈強陽性，而尿酮陰性或為弱陽性。3.治療:同前2022/10/8糖尿病診療和圍手術期處置35二、高滲性高血糖狀態(tài)2022/10/3糖尿病診療和圍