1、腦梗塞患者護(hù)理查房腦梗塞患者護(hù)理查房腦梗塞患者護(hù)理查房腦梗死 腦梗死是由于腦組織局部供血?jiǎng)用}血流的突然減少或停止，造成該血管供血區(qū)的腦組織缺血、缺氧導(dǎo)致腦組織壞死、軟化，并伴有相應(yīng)部位的臨床癥狀和體征，如偏癱、失語(yǔ)等神經(jīng)功能缺失的癥候。靜脈溶栓應(yīng)用纖溶酶原激活劑一類的溶栓藥物，直接或間接的使血栓中的纖維蛋白溶解，從而使被阻塞的血管再通，這種治療方法稱為溶栓療法。 腦梗塞患者護(hù)理查房腦梗塞患者護(hù)理查房腦梗塞患者護(hù)理查房腦梗死腦梗死 腦梗死是由于腦組織局部供血?jiǎng)用}血流的突然減少或停止，造成該血管供血區(qū)的腦組織缺血、缺氧導(dǎo)致腦組織壞死、軟化，并伴有相應(yīng)部位的臨床癥狀和體征，如偏癱、失語(yǔ)等神經(jīng)功能缺失

2、的癥候。靜脈溶栓應(yīng)用纖溶酶原激活劑一類的溶栓藥物，直接或間接的使血栓中的纖維蛋白溶解，從而使被阻塞的血管再通，這種治療方法稱為溶栓療法。 腦梗死內(nèi)容病史介紹護(hù)理問(wèn)題與措施護(hù)理評(píng)估一內(nèi)容病史介紹護(hù)理問(wèn)題與措施護(hù)理評(píng)估一床號(hào)：03床 性別：男 姓名：徐某 住院號(hào)：00085725 年齡：77歲 教育程度：中學(xué) 過(guò)敏史:無(wú) 病例介紹-基本資料床號(hào)：03床 性別：男 一.病 例 介 紹現(xiàn)病史：患者于3小時(shí)前于進(jìn)食時(shí)出現(xiàn)神智不清，呼之不應(yīng)，經(jīng)休息后意識(shí)逐漸恢復(fù)，意識(shí)恢復(fù)后人不能言語(yǔ)，吞咽困難，飲水嗆咳，左上肢不可抬起，伴頭暈。于2016-1-12擬腦干梗塞收入我科。 既往病史：既往有慢性阻塞性肺氣腫并感

3、染病史 一.病 例 介 紹現(xiàn)病史：患者于3小時(shí)前于進(jìn)食時(shí)出現(xiàn)神智不清入院診斷 1腦干梗死 2慢性阻塞性肺氣腫并感染一.病 例 介 紹入院診斷一.病 例 介 紹2016-1-12急診頭顱CT：1、考慮雙側(cè)基底節(jié)區(qū)及左側(cè)放射多發(fā)小缺血、梗塞灶 2、腦萎縮輔助檢查2016-1-12輔助檢查心電圖：竇性心率，稀發(fā)室性早搏，頻發(fā)房性早搏伴短暫性房性心動(dòng)過(guò)速，部分呈三聯(lián)律心臟彩超：主動(dòng)脈硬化伴瓣膜輕微返流，二尖瓣、三尖瓣及肺動(dòng)脈瓣輕度返流輔助檢查心電圖：竇性心率，稀發(fā)室性早搏，頻發(fā)房性早搏伴短暫性房性心動(dòng)雙腎彩超：雙腎無(wú)回聲暗區(qū)，考慮腎囊腫，雙 腎強(qiáng)光團(tuán)，考慮結(jié)石 胸部CT：1、慢性肺氣腫，左下肺少許間質(zhì)

4、炎 癥；主動(dòng)脈硬化。 2、T8、12、L1、2椎體壓縮性骨折輔助檢查雙腎彩超：雙腎無(wú)回聲暗區(qū)，考慮腎囊腫，雙 項(xiàng)目檢驗(yàn)結(jié)果參考值范圍HGB100110-160HCT3337-49血常規(guī)項(xiàng)目檢驗(yàn)結(jié)果參考值范圍HGB100110-160HCT333項(xiàng)目 檢驗(yàn)結(jié)果參考值范圍比重1.0051.003-1.030紅細(xì)胞團(tuán)102.510-17尿常規(guī)項(xiàng)目 檢驗(yàn)結(jié)果參考值范圍比重1.0051.003BNP：775.3pg/ml(參考值范圍：75歲，125；75歲，450)BNP：775.3pg/ml(參考值范圍：75歲，1252016-1-14頭顱CT：1、左側(cè)小腦急性血腫 2、右側(cè)顳頂、枕葉大面積梗塞輔助檢

5、查2016-1-14輔助檢查1月14日MR：1、右側(cè)顳、頂、枕葉大面積急性梗塞灶2、左側(cè)小腦半球異常信號(hào)，考慮急性出血3、雙側(cè)額、頂葉及左側(cè)枕葉、右側(cè)小腦半球 多發(fā)缺血梗死灶4、右側(cè)大腦中動(dòng)脈M2段狹窄1月14日項(xiàng)目評(píng)估依據(jù)神智嗜睡GCS評(píng)分E3VaM5痰液多且無(wú)力咳出胸部CT：左下肺少許間質(zhì)炎癥，肺部聞及濕羅音，無(wú)力咳嗽自理能力依賴他人ADL評(píng)分10分肌力左側(cè)2級(jí)，右側(cè)5級(jí)徒手肌力檢查吞咽功能吞咽困難（口腔期和咽期）喉頭上移不充分，伸舌偏左，洼田飲水試驗(yàn)5級(jí)智能評(píng)估不到認(rèn)知功能評(píng)估不適用護(hù)理評(píng)估（入院時(shí))項(xiàng)目評(píng)估依據(jù)神智嗜睡GCS評(píng)分E3VaM5痰液多且無(wú)力咳出胸項(xiàng)目評(píng)估依據(jù)神智清醒GCS評(píng)

6、分E4V5M6痰液多且無(wú)力咳出胸部CT：左下肺少許間質(zhì)炎癥，肺部聞及濕羅音自理能力部分依賴他人ADL評(píng)分55分肌力左側(cè)4+級(jí)，右側(cè)5級(jí)徒手肌力檢查吞咽功能吞咽功能良好伸舌居中，喉頭上移充分，洼田飲水試驗(yàn)2級(jí)智能正常認(rèn)知功能評(píng)分10分護(hù)理評(píng)估(1月17日）項(xiàng)目評(píng)估依據(jù)神智清醒GCS評(píng)分E4V5M6痰液多且無(wú)力咳出胸予愛(ài)通立溶栓治療留置胃管改善供血、抗感染、補(bǔ)液、防治并發(fā)癥等處理入院后治療予愛(ài)通立溶栓治療入院后治療疾病的動(dòng)態(tài)T：.36.6HR：60次/分，R：20次/分，Bp:110/80mmHg神志呈嗜睡狀，失語(yǔ)，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑3.0mm，對(duì)光反射靈敏。左側(cè)肌力2級(jí)，右側(cè)肌力5級(jí)，洼田飲

7、水試驗(yàn)5級(jí)，予留置胃管，患者于20:28予愛(ài)通立溶栓治療。1月12日 生命體征平穩(wěn)神志清，言語(yǔ)含糊，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑3.0mm，對(duì)光反射靈敏,左側(cè)肌力4級(jí)，右肢力5級(jí)1月12日溶栓后 1月14日 T：37.7HR：66-86次/分，R：16-20次/分，Bp:102-150/70-90mmHg神志清，言語(yǔ)含糊，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑3.0mm，對(duì)光反射靈敏。左側(cè)肌力4+級(jí)，右側(cè)肢肌5級(jí)疾病的動(dòng)態(tài)T：.36.61月12日 生命體征平穩(wěn)1月生命體征平穩(wěn)神志呈清，言語(yǔ)含糊，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑3.0mm，對(duì)光反射靈敏。左側(cè)肌力4+級(jí)，右側(cè)肌力5級(jí)，洼田飲水試驗(yàn)2級(jí)，予拔除胃管1月17日 1月

8、20日 T：36.8-38.6HR：72-110次/分，R：16-22次/分，Bp:110-160/64-92mmHg神志清，言語(yǔ)清，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑3.0mm，對(duì)光反射靈敏。左上肢肌力4+級(jí)，左下肢5級(jí)，右側(cè)肢肌5級(jí)，靜滴生理鹽水250ml+納美芬時(shí)出現(xiàn)寒顫，暫停補(bǔ)液、更換生理鹽水靜滴，保暖、激素治療，處理后癥狀緩解。生命體征平穩(wěn)1月17日 1月20日 T：36.8-1、意識(shí)障礙2、組織灌注量改變（腦部）3、吞咽障礙4、軀體活動(dòng)障礙主要護(hù)理問(wèn)題1、意識(shí)障礙主要護(hù)理問(wèn)題5、清理呼吸道無(wú)效6、潛在并發(fā)癥：腦疝7、有跌倒的危險(xiǎn)主要護(hù)理問(wèn)題5、清理呼吸道無(wú)效主要護(hù)理問(wèn)題依據(jù) 護(hù)理措施結(jié)局評(píng)價(jià)E

9、3VaM51-121、神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)：a.監(jiān)測(cè)瞳孔的大小、形狀、對(duì)稱性及反應(yīng)性b.監(jiān)測(cè)意識(shí)水平和格拉斯哥昏迷評(píng)分的變化趨勢(shì)c.監(jiān)測(cè)生命體征和血氧飽和度、呼吸深度、模式、節(jié)律d.適當(dāng)時(shí)提高神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)的頻率。2、絕對(duì)臥床休息，保持環(huán)境安靜、避免各種刺激，頭偏向一側(cè)3、保持呼吸道通暢、吸氧，定時(shí)翻身、拍背。4、維持水、電解質(zhì)平衡，保證病人有足夠（但不要過(guò)多）入量，密切觀察脫水及電解質(zhì)紊亂表現(xiàn)，準(zhǔn)確記錄每日出入量1-15患者意識(shí)轉(zhuǎn)清GCS15分時(shí)間1-12 護(hù)理問(wèn)題1：意識(shí)障礙依據(jù) 護(hù)理措施結(jié)局評(píng)價(jià)E3VaM51-121-15患者意識(shí)極度受損1 重度受損2 中度受損3 輕度受損4 沒(méi)有受損5日期 指

10、標(biāo)1.1219:001.1220:001.1221:001.1222:001.138:00對(duì)外界刺激睜眼34455認(rèn)知定向力12345與情景相適應(yīng)的溝通12345遵循指令34555對(duì)有害刺激的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)34555對(duì)環(huán)境刺激引起注意23445 護(hù)理結(jié)局評(píng)價(jià)1：意識(shí)障礙極度受損1 重度受損2 中度受損3 輕度受損4 沒(méi)有受依據(jù) 護(hù)理措施結(jié)局評(píng)價(jià)與腦血管梗塞和再通有關(guān)1-121、血壓管理：急性腦中風(fēng)24h內(nèi)，血壓控制在185/100mmHg，48小時(shí)內(nèi)控制在160/100mmHg,48小時(shí)后140-160/80-100mmHg，腦出血患者絕對(duì)臥床休息2、促進(jìn)腦灌注（腦梗塞）：遵醫(yī)囑給予溶栓藥物，監(jiān)測(cè)出

11、血征兆，加強(qiáng)胃管注入溫開(kāi)水降低血液粘稠度，監(jiān)測(cè)體液過(guò)多的征兆（如頸靜脈怒張、水腫、及肺部分泌物增加等）1-133高灌注量（腦出血）：遵醫(yī)囑脫水利尿，限制活動(dòng)，情緒管理，保持大便通暢。檢測(cè)患者血壓、生命體征情況。1-13腦血管有再通，但也有出血時(shí)間1-12 護(hù)理問(wèn)題2：組織灌注量改變（腦部）依據(jù) 護(hù)理措施結(jié)局評(píng)價(jià)與腦血管梗塞和再通有關(guān)1-121-1極度受損1 重度受損2 中度受損3 輕度受損4 沒(méi)有受損5日期 指標(biāo)1.1219:001.1220:001.1221:001.1222:001.1317:00神經(jīng)功能12344收縮壓44555舒張壓44555煩躁不安34555倦怠12345 護(hù)理結(jié)局評(píng)

12、價(jià)2：組織灌注量：腦極度受損1 重度受損2 中度受損3 輕度受損4 沒(méi)有受依據(jù) 護(hù)理措施結(jié)局評(píng)價(jià)飲水試驗(yàn)5級(jí)1-121、留置胃管1-132、吞咽療法：A、確定病人的注意力集中于進(jìn)食及吞咽的能力，移除環(huán)境中易引起病人分心的事物。B、進(jìn)食后檢查口腔是否有殘留食物，在吞咽運(yùn)動(dòng)前提供休息時(shí)間防止過(guò)度疲勞。C、指導(dǎo)病人張嘴、閉嘴，以便將食物放入口中，教導(dǎo)病人用舌頭搜尋嘴巴上的碎屑。D、進(jìn)食前、進(jìn)食后體位的擺放 ，協(xié)助病人坐直進(jìn)行喂食E、引導(dǎo)病人發(fā)出“啊”的斷音以促進(jìn)軟腭的提升3、物理治療：吞咽功能訓(xùn)練1-17飲水試驗(yàn)2級(jí)護(hù)理問(wèn)題3：吞咽困難依據(jù) 護(hù)理措施結(jié)局評(píng)價(jià)飲水試驗(yàn)5級(jí)1-121-17飲水試驗(yàn)預(yù)防誤

13、吸 極度受損1 重度受損2 中度受損3 輕度受損4 沒(méi)有受損5日期 指標(biāo)1.1219:001.1220:001.131.141.17唾液分泌12555咀嚼能力13555食團(tuán)運(yùn)動(dòng)至咽下部時(shí)做出吞咽反射13455清理口腔的能力12345適時(shí)的食團(tuán)形成13555維持中線頭和軀干位置23455吞咽測(cè)試的結(jié)果12345 護(hù)理結(jié)局評(píng)價(jià)3：吞咽困難預(yù)防誤吸 極度受損1 重度受損2 中度受損3 輕度受依據(jù)護(hù)理措施結(jié)局評(píng)價(jià)左側(cè)肢體肌力2級(jí)1-121、向病人解釋臥床休息的原因。2、提供氣墊床，保持床單位清潔、干燥、平整。3、協(xié)助進(jìn)食，講解并指導(dǎo)家屬及陪護(hù)體位轉(zhuǎn)換的技巧，定時(shí)翻身、拍背，講解翻身及保持功能位的重要性

14、。1-134、協(xié)助床上漱口、床上擦浴、進(jìn)食等日常護(hù)理。1-145、病情穩(wěn)定后指導(dǎo)患者進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)及主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。1-13左側(cè)肢體肌力5級(jí)護(hù)理問(wèn)題4：軀體活動(dòng)障礙依據(jù)護(hù)理措施結(jié)局評(píng)價(jià)左側(cè)肢體肌力2級(jí)1-121-13左側(cè)肢體極度受損1 重度受損2 中度受損3 輕度受損4 沒(méi)有受損5日期 指標(biāo)1.1219:001.1220:001.1221:001.131.151.17平衡123455協(xié)調(diào)123455步態(tài)123355肌肉運(yùn)動(dòng)123455進(jìn)行體位變換123455進(jìn)行移動(dòng)123455走123445 護(hù)理結(jié)局評(píng)價(jià)4：活動(dòng)極度受損1 重度受損2 中度受損3 輕度受損4 沒(méi)有受依據(jù) 護(hù)理措施結(jié)局評(píng)價(jià)與肺部感染有關(guān)

15、1-121、密切觀察病人 密切觀察生命體征（尤其觀察體溫和血壓的變化）和意識(shí)狀況，并做好記錄2床邊備吸痰用物，按需吸痰。1-133、促進(jìn)有效排痰，指導(dǎo)有效咳嗽方法，給予霧化吸入。 患者可以有效咳痰護(hù)理問(wèn)題5：清理呼吸道無(wú)效依據(jù) 護(hù)理措施結(jié)局評(píng)價(jià)與肺部感染有關(guān)1-12患者可以有效咳極度受損1 重度受損2 中度受損3 輕度受損4 沒(méi)有受損5日期 指標(biāo)1.1219:001.1220:001.1221:001.131.15呼吸順暢23455呼吸頻率23455呼吸節(jié)律23455排痰12345排出氣道內(nèi)堵塞物13345 護(hù)理結(jié)局評(píng)價(jià)5：呼吸狀態(tài)：氣道通暢極度受損1 重度受損2 中度受損3 輕度受損4 沒(méi)有

16、受依據(jù) 護(hù)理措施結(jié)局評(píng)價(jià)與腦水腫有關(guān)1-121密切觀察患者神志、瞳孔、生命體征情況。1-132按醫(yī)囑給予脫水利尿治療。3指導(dǎo)患者避免誘發(fā)高顱壓動(dòng)作，避免用力大便、避免用力咳嗽、避免情緒激動(dòng)、避免進(jìn)食過(guò)飽、流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。1-22患者無(wú)腦疝發(fā)生護(hù)理問(wèn)題6：潛在并發(fā)癥：腦疝依據(jù) 護(hù)理措施結(jié)局評(píng)價(jià)與腦水腫有關(guān)1-121-22患者無(wú)腦極度受損1 重度受損2 中度受損3 輕度受損4 沒(méi)有受損5日期 指標(biāo)1.121.141.171.201.22神經(jīng)功能24444收縮壓44555舒張壓44555煩躁不安44555倦怠44555 護(hù)理結(jié)局評(píng)價(jià)6：組織灌注量：腦極度受損1 重度受損2 中度受損3 輕度受損4 沒(méi)有受依據(jù) 護(hù)理措施結(jié)局評(píng)價(jià)與患者肢體偏癱，平衡失調(diào)有關(guān)1-171.掛防跌倒警示牌，指導(dǎo)臥床休息，上好床欄，防止病人墜床。2.指導(dǎo)患者把日常常用物品擺在易取處。3.動(dòng)態(tài)評(píng)估患者肌力情況，鼓勵(lì)患者進(jìn)行肢體功能鍛煉。4下床活動(dòng)有人陪同，防跌倒。1-22