1、精神科急危重癥的臨床診療精神科急危重癥的臨床診療精神科急危重癥的臨床診療內(nèi) 容譫妄急越與沖動(dòng)急性精神病性癥狀與藥物相關(guān)的問題精神科急危重癥的臨床診療精神科急危重癥的臨床診療精神科急危重內(nèi) 容譫妄急越與沖動(dòng)急性精神病性癥狀與藥物相關(guān)的問題內(nèi) 容譫妄譫妄（Delirium） 是一組表現(xiàn)為急性、一過性、廣泛性的認(rèn)知障礙，尤以意識(shí)障礙為主要特征。因急性起病、病程短暫、病情發(fā)展迅速，故又稱為急性腦綜合征（acute brain syndrome）譫妄（Delirium） 是一組表現(xiàn)為急性、一過性Delirium ：患病率綜合醫(yī)院住院1015患者20燒傷病房患者30ICU，CCU患者3040老年病房患者D

2、elirium ：患病率綜合醫(yī)院住院1015患者譫妄的主要病因1.藥物或其它物質(zhì)中毒：抗精神病藥，三環(huán)抗抑郁藥，皮質(zhì)激素，抗膽堿能藥，異煙肼，有機(jī)磷農(nóng)藥，毒蕈，一氧化碳和工業(yè)用毒物；2.重要臟器病變所致代謝障礙、低氧血癥和水電解質(zhì)紊亂；3.內(nèi)分泌障礙：低血糖，腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)或減退，甲狀腺功能亢進(jìn)或減退，席漢氏綜合征；4.顱內(nèi)或顱外感染； 譫妄的主要病因1.藥物或其它物質(zhì)中毒：抗精神病藥，三環(huán)抗抑郁譫妄的主要病因5.腦外傷；6.顱內(nèi)占位病變或其它原因所致的顱內(nèi)壓增高；7.急性腦血管病；8.癲癇的持續(xù)狀態(tài)和發(fā)作后狀態(tài)；9.營(yíng)養(yǎng)不良，如維生素B1、B12缺乏等10.戒斷癥狀譫妄的主要病因5.腦外

3、傷；老年人譫妄的病因與病理生理由于老年患者具有以下因素，而較年輕患者更易發(fā)生譫妄：高齡者多伴發(fā)腦器質(zhì)性病變（變性與血管性）常伴有視力和聽力障礙腦部神經(jīng)遞質(zhì)合成減少，尤以乙酰膽減為最顯著與年齡有關(guān)的藥物動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)的改變，即對(duì)藥物耐受力的下降老年機(jī)體的下丘腦-垂體-腎上腺軸所形成的內(nèi)穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)機(jī)制的減弱老年人譫妄的病因與病理生理由于老年患者具有以下因素，而較年輕老年譫妄:軀體病因老年譫妄:軀體病因引致老年譫妄的常用藥物苯二氮卓類及其它鎮(zhèn)靜催眠藥 抗精神病藥物 抗抑郁藥 抗組胺類洋地黃 解痙藥 抗膽堿能藥 左旋多巴 降血糖藥 甾體類化合物 利尿劑 消炎痛及其它非甾 類抗炎藥 酒精 奎尼丁 -阻滯藥

4、 降壓藥 抗癲癇藥引致老年譫妄的常用藥物苯二氮卓類及其它 甾體類化合物老年譫妄：心理社會(huì)因素應(yīng)激親人喪亡 遷移到新環(huán)境 老年譫妄：心理社會(huì)因素應(yīng)激Delirium ：臨床表現(xiàn)意識(shí)水平下降：可表現(xiàn)為混濁到昏迷，在一天之中意識(shí)障礙的程度有所不同，通常夜間較重；注意指向、集中持續(xù)和轉(zhuǎn)移能力受到損害；認(rèn)知功能全面損害，抽象思維和理解能力損害，言語不連貫，即刻回憶和近記憶受損，定向障礙幻覺、錯(cuò)覺及短暫妄想Delirium ：臨床表現(xiàn)意識(shí)水平下降：可表現(xiàn)為混濁到昏迷Delirium ：臨床表現(xiàn)情緒紊亂可表現(xiàn)為抑郁，焦慮，恐懼，易激惹，淡漠或困惑等精神運(yùn)動(dòng)紊亂可表現(xiàn)為興奮不安，躁動(dòng)，反應(yīng)遲鈍睡眠覺醒周期紊亂

5、可表現(xiàn)為失眠，日間多眠，夜間少眠，惡夢(mèng)較多等，癥狀為晝輕夜重Delirium ：臨床表現(xiàn)Delirium ：臨床表現(xiàn)常起病迅速，病情波動(dòng)較大多數(shù)病人在4周或更短的時(shí)間內(nèi)恢復(fù)，病程一般不超過六個(gè)月可發(fā)生在任何年齡，但常見于60歲以上者。Delirium ：臨床表現(xiàn)常起病迅速，病情波動(dòng)較大譫妄分類：過度活動(dòng)型過度活動(dòng)過度說話不安寧精神運(yùn)動(dòng)性激越易激惹行為紊亂無目的漫游譫妄分類：過度活動(dòng)型過度活動(dòng)譫妄：過度鎮(zhèn)靜型說話緩慢運(yùn)動(dòng)緩慢淡漠遲鈍譫妄：過度鎮(zhèn)靜型說話緩慢譫妄：診斷和鑒別診斷診斷步驟 明確譫妄存在：起病急驟，意識(shí)障礙以及其它認(rèn)知障礙晝輕夜重；總病程一般少于4周，也可達(dá)6個(gè)月之久。EEG檢查，譫妄

6、狀態(tài) 可有彌漫性慢波。病因診斷譫妄：診斷和鑒別診斷診斷步驟 譫妄評(píng)定方法CAM,confusion assessment method 急性精神狀態(tài)的改變和波動(dòng)的病程 注意力不能集中 思維紊亂 意識(shí)狀態(tài)的改變其中前兩點(diǎn)是必備的譫妄評(píng)定方法CAM,confusion assessment 譫妄和癡呆的鑒別表現(xiàn) 譫妄 癡呆發(fā)病 急性，常在夜間 緩慢病程 波動(dòng)性，晝輕夜重 一天內(nèi)無變化病期 幾小時(shí)到數(shù)周 數(shù)月或數(shù)年醒覺 降低 清楚機(jī)警度 異常降低或增高 一般正常注意力 缺乏指向性和選擇性， 相對(duì)少受影響 注意分散，一天內(nèi)有波動(dòng)定向力 一般時(shí)間定受損， 常有障礙 對(duì)熟悉的地方和人物呈生疏感記憶力 瞬間

7、和近記憶力受損 遠(yuǎn)近記憶均受損思維 零亂 貧乏知覺 錯(cuò)覺和幻覺（幻視多見） 較少見言語 不連貫、慢或快 用詞句困難睡眠-覺醒節(jié)律 常被打亂或倒置 時(shí)睡時(shí)醒 譫妄和癡呆的鑒別表現(xiàn) 譫妄的治療 病因治療 藥物治療 行為管理 護(hù)理譫妄的治療 病因治療譫妄：治療 藥物治療 氟呱啶醇利培酮奧氮平喹硫平苯二氮卓類譫妄：治療 藥物治療 譫妄的預(yù)后康復(fù)進(jìn)展至昏迷波動(dòng)慢性腦綜合癥死亡譫妄的預(yù)后康復(fù)內(nèi) 容譫妄激越與沖動(dòng)急性精神病性癥狀自殺與精神相關(guān)的問題內(nèi) 容譫妄概念激越：漢語詞典強(qiáng)烈，高亢、Agitation 興奮，不安，煩亂 概念精神疾病與精神癥狀Neurotherapeutics, Vol. 6, No.

8、1, 2009精神疾病與精神癥狀Neurotherapeutics, Vo有激越與攻擊行為的常見精神疾病器質(zhì)性精神障礙：譫妄、認(rèn)知功能障礙精神活性物質(zhì)的使用情感障礙、精神分裂癥、偏執(zhí)性障礙其它問題：急性焦慮、沖動(dòng)控制障礙有激越與攻擊行為的常見精神疾病器質(zhì)性精神障礙：譫妄、認(rèn)知功能激越與攻擊行為的病因治療器質(zhì)性障礙精神活性物質(zhì)重性精神疾病急性焦慮、急性應(yīng)激人格障礙激越與攻擊行為的病因治療器質(zhì)性障礙抗抑郁藥與激越雙相型抑郁發(fā)作，伴激越的患者預(yù)后更差，更多需要抗精神病藥協(xié)同治療關(guān)注5-HT綜合征（0.5-1/ 治療人月）抗抑郁藥可能導(dǎo)致激越Am J Psychiatry 2003; 160:2134

9、2140)The British Journal of Psychiatry (2009)194, 483490.British Journal of General Practice, 1999, 49, 871-874抗抑郁藥與激越雙相型抑郁發(fā)作，伴激越的患者預(yù)后更差，更多需藥物治療苯二氮卓類藥物經(jīng)典抗精神病藥非經(jīng)典抗精神病藥心境穩(wěn)定劑藥物治療苯二氮卓類藥物抗焦慮藥物的使用地西泮氯硝西泮激越：可能是藥物戒斷反應(yīng)的一部分抗焦慮藥物的使用抗精神病藥物使用療效 緩解陽性癥狀 敵對(duì)攻擊性 肌肉注射轉(zhuǎn)到口服 減輕抑郁/躁狂癥狀 緩解陰性癥狀 改善心境和抑郁癥狀 改善認(rèn)知功能控制行為（激越）預(yù)防復(fù)發(fā)

10、急性肌張力障礙 過度鎮(zhèn)靜 靜坐不能 體位性低血壓 QTc延長(zhǎng) EPS 藥物相互作用 QTc延長(zhǎng) TD 高泌乳素血癥 體重增加 高血糖癥 QTc延長(zhǎng)安全性1- 3天7-14天6個(gè)月以上抗精神病藥物使用療效 緩解陽性癥狀 敵對(duì)攻擊性 緩解陰性癥狀抗精神病藥物H1受體結(jié)合率1. Richelson E, J Clin Psychiatry 1996; 57(suppl 11) : 4-11H1受體親和力7.10.0534.89.1111436010203040苯海拉明氟哌啶醇利培酮奮乃靜喹硫平氯丙嗪奧氮平氯氮平2.0H1受體的高親和力與鎮(zhèn)靜、催眠及體重增加有關(guān)抗精神病藥物H1受體結(jié)合率1. Rich

11、elson E, J鎮(zhèn)靜作用的應(yīng)用急性興奮狀態(tài)：鎮(zhèn)靜作用是一種治療作用獲得方式靈活非興奮狀態(tài)或抑制狀態(tài)：鎮(zhèn)靜作用是一種副反應(yīng)嚴(yán)重睡眠障礙：鎮(zhèn)靜作用在白天是副作用鎮(zhèn)靜作用的應(yīng)用急性興奮狀態(tài)：心境穩(wěn)定劑的使用丙戊酸鹽卡馬西平心境穩(wěn)定劑的使用內(nèi) 容譫妄急越與沖動(dòng)急性精神病性癥狀殺與精神藥物相關(guān)的問題內(nèi) 容譫妄識(shí)別精神病性癥狀 對(duì)患者伴有精神病性癥狀要進(jìn)行認(rèn)真的評(píng)價(jià) 既往精神病發(fā)作史近期的負(fù)性生活事件近期的精神藥物使用近期的精神活性物質(zhì)使用本次入院前的精神狀態(tài)和腦功能本次軀體疾病的生物學(xué)層面和心理社會(huì)層面對(duì)精神癥狀的影響詳細(xì)的軀體檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查 識(shí)別精神病性癥狀 精神病性癥狀的鑒別 精神病性癥狀是否

12、有意識(shí)障礙評(píng)估精神癥狀診斷精神障礙評(píng)估軀體疾病評(píng)估目前用藥確定原發(fā)疾病有無治療原發(fā)疾病治療興奮沖動(dòng) 精神藥物治療精神病性癥狀的鑒別 精神病性癥狀是否有意識(shí)障礙評(píng)估精神癥狀精神分裂癥防治指南北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2007年6月第一版精神分裂癥的主要癥狀陽性癥狀陰性癥狀認(rèn)知癥狀攻擊敵意焦慮抑郁精神分裂癥的主要癥狀精神分裂癥防治指南北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2007年6月第一依從性 降低自殺風(fēng)險(xiǎn)處理應(yīng)激性生活事件治療物質(zhì)濫用增強(qiáng)患者對(duì)社區(qū)生活的適應(yīng)能力提供支持減少應(yīng)激促進(jìn)痊愈的進(jìn)程 繼續(xù)減少癥狀改善功能水平提高生活質(zhì)量確保癥狀的緩解時(shí)間實(shí)現(xiàn)個(gè)人的潛能精神分裂癥: 治療學(xué)發(fā)展過程的挑戰(zhàn)和治療目標(biāo)規(guī)律用藥 副反

13、應(yīng)改善依從性減少?gòu)?fù)發(fā) 防止傷害 控制行為減輕癥狀的嚴(yán)重程度發(fā)現(xiàn)行為扳機(jī)快速恢復(fù)至最佳功能狀態(tài)聯(lián)合治療急性期穩(wěn)定期維持期功能治療共病減少?gòu)?fù)發(fā)注意惡化癥狀的可能因素規(guī)律用藥 副反應(yīng)Lehman AF, et al. Am J Psychiatry 2004;161(suppl 2):1-56. 依從性增強(qiáng)患者對(duì)社區(qū)生活的適應(yīng)能力改善功能水平時(shí)間實(shí)現(xiàn)個(gè)人精急性期的治療目標(biāo)預(yù)防傷害控制紊亂行為，消除癥狀，盡快恢復(fù)最佳功能取得患者及家屬配合，確定短期和長(zhǎng)期的治療計(jì)劃，使患者能合適地維持治療，與社區(qū)隨訪相連續(xù)心理社會(huì)干預(yù)：減少刺激及生活事件個(gè)體化地向患者提供疾病性質(zhì)及處理方法的信息急性期的治療目標(biāo)預(yù)防傷害

14、奧氮平：1小時(shí)后顯著改善急性激越癥狀治療第1天內(nèi)的PANSS激越因子評(píng)分改變Kinon BJ, et al. Am J Emerg Med 2004; 22:181-186.治療后小時(shí)數(shù)平均PANSS激越評(píng)分改變?cè)倨諛?n=52)，平均劑量11.3mg/d氟哌啶醇 (n=48)，平均劑量11.9mg/d 兩藥均與基線相比：P0.001PANSS激越評(píng)分改變1小時(shí)后奧氮平氟哌啶醇奧氮平：1小時(shí)后顯著改善急性激越癥狀治療第1天內(nèi)的PANSS奧氮平：24小時(shí)后療效顯著優(yōu)于氟哌啶醇再普樂Vs.氟哌啶醇：PANSS激越及OASS激越量表評(píng)分改變 (治療24小時(shí))焦慮興奮緊張坐臥不安持續(xù)動(dòng)作P=0.029

15、P=0.03410-20mg/d, po.(n=52)10-20mg/d, po. (n=48)P=0.002P=0.041P=0.050Kinon BJ, et al. Am J Emerg Med 2004; 22:181-186.奧氮平：24小時(shí)后療效顯著優(yōu)于氟哌啶醇再普樂Vs.氟哌啶醇：奧氮平：2周后顯著改善患者癥狀*與治療基線相比Mauri MC et al, European Psychiatry 2005; 20:55-60.P0.001*10-20mg/d, po.; (n=54)BRPSPANSSHRSDPANSS陽性癥狀P0.001*P=0.01*P0.001*再普樂：BR

16、PS/PANSS/HRSD量表評(píng)分改變 (治療2周)奧氮平：2周后顯著改善患者癥狀*與治療基線相比P0.001Liu-Seifert H et al, BMC Med 2005; 3:21.N=1627(周)平均PANSS總分完成治療未完成治療前2周PANSS評(píng)分改善+20%完成研究概率+80%P0.0001四項(xiàng)隨機(jī)雙盲臨床試驗(yàn)的薈萃分析(研究為期24-28周)早期顯效預(yù)示患者長(zhǎng)期治療的效果更好Liu-Seifert H et al, BMC Med 2抗精神病藥物的應(yīng)用與持續(xù)評(píng)估精神病性癥狀服藥新近發(fā)作的癥狀既往有癥狀未服藥評(píng)估療效評(píng)估精神癥狀評(píng)估軀體疾病評(píng)估目前用藥繼續(xù)原來治療確定新的治療

17、好不好 診斷確認(rèn) 診斷與鑒別診斷抗精神病藥物的應(yīng)用與持續(xù)評(píng)估精神病性癥狀服藥新近發(fā)作的癥狀既治療急性精神病性癥狀小結(jié)在控制精神病性癥狀中，明確精神病性癥狀的病因十分重要早期控制癥狀有利于預(yù)后精神癥狀控制過程中應(yīng)給予持續(xù)的臨床評(píng)價(jià)奧氮平在急性精神病性癥狀的治療中有獨(dú)特的治療方式和效果治療急性精神病性癥狀小結(jié)在控制精神病性癥狀中，明確精神病性癥你認(rèn)為哪一個(gè)非經(jīng)典抗精神病藥能安全有效控制精神病性癥狀氯氮平喹硫平利培酮阿立哌唑奧氮平齊拉西酮你認(rèn)為哪一個(gè)非經(jīng)典抗精神病藥能安全有效控制精神病性癥狀氯氮平精神疾病的治療風(fēng)險(xiǎn)：不良事件死亡是治療過程中發(fā)生的最嚴(yán)重的不良事件下列情況必須注意軀體一般情況不佳者，如

18、內(nèi)環(huán)境紊亂、重要臟器功能不良者；長(zhǎng)期絕食或營(yíng)養(yǎng)不良者；治療過程中出現(xiàn)意識(shí)、生命體征改變者；年齡大，伴發(fā)慢性疾病者，如高血壓、冠心病、糖尿病等；多藥合用或大劑量用藥者；使用有導(dǎo)致猝死可能的藥物，如氯氮平、TCAs等 精神疾病的治療風(fēng)險(xiǎn)：不良事件死亡是治療過程中發(fā)生的最嚴(yán)重的不抗精神病藥物的副作用抗膽堿能副作用體位性低血壓癲癇鎮(zhèn)靜作用轉(zhuǎn)氨酶升高催乳素相關(guān)不良反應(yīng)血液學(xué):粒缺等血栓栓塞2體重增加TDEPS糖尿病1After Casey D. J Clin Psychiatry 1996;57(11):405; 2Hgg S et al. Lancet 2000;355:11556;3Wirshing

19、DA et al. Biol Psychiatry 1998;44(8):77883Q-T間期延長(zhǎng)抗精神病藥物的副作用抗精神病藥物的副作用抗膽堿能副作用體位性低血壓癲癇鎮(zhèn)靜作用轉(zhuǎn)抗精神病藥導(dǎo)致的心源性猝死N Engl J Med 2009;360:225-35.抗精神病藥導(dǎo)致的心源性猝死N Engl J Med 2009N Engl J Med 2009;360:225-35.抗精神病藥導(dǎo)致的心源性猝死N Engl J Med 2009;360:225-35.抗粒細(xì)胞缺乏、氯氮平粒細(xì)胞缺乏發(fā)生率：12%前個(gè)月危險(xiǎn)性最大 與氯氮平的劑量無關(guān)，發(fā)生速度很快死亡率：1/10,000、經(jīng)典抗精神病藥及其它非經(jīng)典抗精神病藥血液學(xué)危險(xiǎn)發(fā)生率：1/15002500Meltzer等，2000粒細(xì)胞缺乏惡性綜合征（malignant syndrome）意識(shí)障礙肌張力增加 高熱大汗心動(dòng)過速 治療 停用抗精神病藥物 支持性對(duì)癥治療 肌肉松弛劑硝苯呋海因（Dantrolene） 肌酸磷酸激酶（CPK）谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST） WBC 惡性