1、9區(qū) 李 秀 燕糖尿病防治，你做對(duì)了嗎9區(qū) 李 秀 燕糖尿病防治，你做對(duì)了嗎主要內(nèi)容2型糖尿病的流行病學(xué)糖尿病的臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥糖尿病的診斷與分型糖尿病的管理糖尿病的治療糖尿病的三級(jí)預(yù)防主要內(nèi)容2型糖尿病的流行病學(xué)中國(guó)糖尿病患病率逐年上升中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)年會(huì) 2008.11中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中華內(nèi)分泌代謝雜志, 2008, 24: 2a1-22調(diào)查年份/診斷標(biāo)準(zhǔn)蘭州會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)WHO1985WHO1985WHO1999WHO1999調(diào)查規(guī)模30萬(wàn)21萬(wàn)4.3萬(wàn)10萬(wàn)4萬(wàn)年齡范圍全人群25-64歲20-74歲18歲20歲患病率0.67%2.28%3.12%城市4.5%農(nóng)村1.8%城鎮(zhèn)11%

2、中國(guó)糖尿病患病率逐年上升調(diào)查年份/蘭州會(huì)議WHOWHOWHO我國(guó)糖尿病流行情況特點(diǎn)在我國(guó)患病人群中，以2型糖尿病為主，2型糖尿病占93.7%，1型糖尿病占5.6%，其它類型糖尿病僅占0.7%。經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)程度和個(gè)人收入與糖尿病患病率有關(guān)。20歲以下的人群2型糖尿病患病率顯著增加。我國(guó)糖尿病流行情況特點(diǎn)在我國(guó)患病人群中，以2型糖尿病為主，2什么是糖尿?。?糖尿病是一種慢性、全身性、代謝性、進(jìn)展性疾病以血糖升高為特征是由胰島素分泌缺陷和（或）作用障礙引起的糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂在維持血糖穩(wěn)定的過(guò)程中，血糖、胰島素、胰島素受體等發(fā)揮重要作用中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).2010版中國(guó)2型糖尿病防治指南(科普

3、版),第17頁(yè).什么是糖尿??？7糖尿病是一種慢性、全身性、代謝性、進(jìn)展性疾什么是正常的糖代謝？13胰島分泌適量的胰島素胰島素將糖運(yùn)到相應(yīng)組織胰島素與受體結(jié)合血糖被利用！血液中的糖血糖什么是正常的糖代謝？13胰島分泌胰島素將糖運(yùn)到相應(yīng)組織胰島4 肥胖者哪些人容易得糖尿?。?糖尿病家族史：父母、兄弟姐妹或其他有血緣關(guān)系 40歲以上 曾經(jīng)有過(guò)高血糖或尿糖陽(yáng)性者中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).2010版中國(guó)2型糖尿病防治指南(科普版),第18頁(yè). 出生時(shí)體重小于5斤 娩巨大兒的婦女4 肥胖者哪些人容易得糖尿病？父母、兄弟姐妹或中華醫(yī)學(xué)多 食多 尿皮膚干燥饑 餓視力下降疲 倦臨床表現(xiàn)多 食多 尿皮膚干燥饑 餓視

4、力下降疲 倦臨床表現(xiàn)糖尿病并發(fā)癥和合并癥微血管病變（一般管腔直徑500微米） (動(dòng)脈粥樣硬化為主）高血壓缺血性心臟病腦血管病周圍血管病變糖尿病并發(fā)癥和合并癥微血管病變足高血糖酮癥酸中毒高滲乳酸性急糖尿病癥狀不明顯，可否不治療？高血糖使全身血管泡在糖水中，就像腌肉一樣，糖把血管壁細(xì)胞的水分吸出來(lái)，血管僵硬，變脆高血糖使脂肪分解加速，導(dǎo)致高血脂，血管以每年34速度阻塞19糖水硬脆正常狹窄更狹窄糖尿病癥狀不明顯，可否不治療？高血糖使全身血管泡在糖水中，糖尿病的危害糖尿病的危害中國(guó)T2DM患者各種并發(fā)癥隨病程延長(zhǎng)發(fā)生率增高心血管并發(fā)癥尤為顯著Liu Z, et al. Health Qual Life

5、 Outcomes. 2010 Jun 26;8:62年患病率(%)一項(xiàng)調(diào)查中國(guó)4個(gè)主要城市的門(mén)診2型糖尿病患者(n=1524)的橫斷面研究，平均年齡63.3歲，觀察并發(fā)癥隨病程的變化情況GLU/2014/SL06V1 Valid until Apr.2015中國(guó)T2DM患者各種并發(fā)癥隨病程延長(zhǎng)發(fā)生率增高心血管并發(fā)新指南明確指出：*如果沒(méi)有明確的高血糖，標(biāo)準(zhǔn)13應(yīng)通過(guò)重復(fù)檢測(cè)來(lái)確定診斷糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)1. 糖化血紅蛋白A1C6.5或2. FPG126 mg/dl(7.0 mmol/L)?？崭怪附持辽?小時(shí)*或3. OGTT 2h PG200 mg/dl(11.1 mmol/L)?；?. 患者

6、有高血糖癥狀或高血糖危象，隨機(jī)血糖200 mg/dl(11.1 mmol/L)2014年ADA指南GLU/2014/SL06V1 Valid until Apr.2015新指南明確指出：*如果沒(méi)有明確的高血糖，標(biāo)準(zhǔn)13應(yīng)通過(guò)正常血糖的概念Shaw JE, et al. Diabetologia 42:1050,1999;Resnick HE, et al. Diabetes Care 23:176,2000Barrett-Conner E, et al. Diabetes Care 21:1236,1998;Genuth S ,et al. Diabetes Care. 2003;26(11)

7、:3160-7. FPG (mmol/L)OGTT 2小時(shí)血糖 (mmol/L)7.07.86.1糖尿病空腹血糖受損IFG糖耐量低減IGTIGT+IFG血糖正常11.1正常血糖的概念Shaw JE, et al. Diabeto糖尿病的綜合管理包含哪些內(nèi)容？降糖降壓調(diào)脂抗凝控制體重改善生活方式等22中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).2010版中國(guó)2型糖尿病防治指南(科普版),第53頁(yè).糖尿病的綜合管理包含哪些內(nèi)容？降糖22中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分飲食運(yùn)動(dòng)藥物監(jiān)測(cè)飲食運(yùn)動(dòng)藥物監(jiān)測(cè)基本原則近期目標(biāo)是控制糖尿病，防止出現(xiàn)急性代謝并發(fā)癥。遠(yuǎn)期目標(biāo)是通過(guò)良好的代謝控制達(dá)到預(yù)防慢性并發(fā)癥，提高糖尿病患者的生活質(zhì)量和延長(zhǎng)

8、壽命。 基本原則近期目標(biāo)是控制糖尿病，防止出現(xiàn)急性代謝并發(fā)癥。糖尿病的飲食管理人體每天需要從食物中攝取七大營(yíng)養(yǎng)素：蛋白質(zhì)脂肪碳水化合物水無(wú)機(jī)鹽維生素膳食纖維糖尿病的飲食管理人體每天需要從食物中攝取七大營(yíng)養(yǎng)素：糖尿病的管理：飲食治療原則脂肪：不超過(guò)30%碳水化合物：55%-60%蛋白質(zhì)：15%-20%糖尿病的管理：飲食治療原則脂肪：不超過(guò)30%碳水化合物：55細(xì) 算 法糖尿病飲食治療三步曲 第一步： 確定每日飲食總熱量 計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)體重：標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）=身高(cm)-105 總熱量 =標(biāo)準(zhǔn)體重每日每公斤體重所需量 第二步： 確定各營(yíng)養(yǎng)要素的比例 碳水化合物（克） =每天總熱量60%4 蛋 白 質(zhì)（

9、克） =每天總熱量15%4 脂 肪（克） =每天總熱量25%9 第三步： 合理熱量分配 早餐：1/5 1/3 中餐：2/5 1/3 晚餐：2/5 1/3細(xì) 算 法糖尿病飲食治療三步曲 粗算法主食（碳水化合物： 谷、薯、豆類、水果、 含糖多的蔬菜等）副食品中蔬菜不限量蛋白質(zhì)約30-40克 注意：蛋白質(zhì)每日每公斤體重0.8-1.2克，其中每日主食可以提供25-50克的蛋白質(zhì)脂肪約40-50克肥胖患者應(yīng)嚴(yán)格限制總熱量，選用低碳水化合物、低脂肪、高蛋白飲食，每日主食200-250克，副食中蛋白質(zhì)30-60克，脂肪25克。勞動(dòng)強(qiáng)度主食量休息者200-250克輕體力勞動(dòng)者250-350克中體力勞動(dòng)者350

10、-400克重體力勞動(dòng)者400-500克粗算法主食（碳水化合物：勞動(dòng)強(qiáng)度主食量休息者200-250克運(yùn)動(dòng)治療運(yùn)動(dòng)益處 有利于減輕體重； 增加胰島素敏感性； 改善脂代謝。運(yùn)動(dòng)方式 以有氧運(yùn)動(dòng)為宜要求運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度不太劇烈、持續(xù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng) 根據(jù)患者的愛(ài)好和條件自由選擇運(yùn)動(dòng)治療運(yùn)動(dòng)益處血糖監(jiān)測(cè)時(shí)間 餐前血糖檢測(cè)，當(dāng)血糖水平很高時(shí)空腹血糖水平是首先要關(guān)注的，有低血糖風(fēng)險(xiǎn)者（老年人，血糖控制較好者）也應(yīng)測(cè)定餐前血糖。 餐后2小時(shí)血糖監(jiān)測(cè)適用于空腹血糖已獲良好控制但仍不能達(dá)到治療目標(biāo)者。 睡前血糖監(jiān)測(cè)適用于注射胰島素的患者，特別是注射中長(zhǎng)效胰島素的患者。 夜間血糖監(jiān)測(cè)適用于胰島素治療已接近治療目標(biāo)而空腹血糖仍高

11、者。 出現(xiàn)低血糖癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖。 劇烈運(yùn)動(dòng)前后宜監(jiān)測(cè)血糖。 血糖監(jiān)測(cè)時(shí)間 餐前血糖檢測(cè)，當(dāng)血糖水平很高時(shí)空腹血糖新診斷T2DM短期強(qiáng)化后有效維持細(xì)胞功能長(zhǎng)達(dá)6年2013 ADA Poster 956-P隨機(jī)化后6年，細(xì)胞功能(C肽AUC和C肽/血糖 AUC)保存良好，未隨時(shí)間顯著改變，兩組間無(wú)顯著差別研究終點(diǎn)時(shí)，兩組血糖控制良好58例新診斷T2DM患者，經(jīng)3個(gè)月胰島素+二甲雙胍導(dǎo)入期，隨機(jī)接受INS或TOT短期強(qiáng)化治療INS：二甲雙胍+胰島素；TOT：二甲雙胍+格列本脲+吡格列酮GLU/2014/SL06V1 Valid until Apr.2015新診斷T2DM短期強(qiáng)化后有效維持細(xì)胞功

12、能長(zhǎng)達(dá)6年2013 口服降糖藥物藥物分類作用機(jī)制磺脲類刺激胰島B細(xì)胞分泌胰島素，增加體內(nèi)胰島素水平雙胍類減少肝臟葡萄糖的輸出，促進(jìn)周圍組織利用，減少胃腸吸收噻唑烷二酮類促進(jìn)靶細(xì)胞對(duì)胰島素的反應(yīng)，改善胰島素敏感型-糖苷酶抑制劑抑制碳水化合物在小腸上部的吸收，降低餐后血糖，并通過(guò)對(duì)餐后糖負(fù)荷的改善而改善空腹血糖（非SU胰島素促分泌劑）格列奈類刺激胰島素早期分泌胰島素口服降糖藥物藥物分類作用機(jī)制磺脲類刺激胰島B細(xì)胞分泌胰島素，指南強(qiáng)調(diào)應(yīng)關(guān)注老年糖尿病患者的低血糖的預(yù)防老年患者因年齡相關(guān)的藥代動(dòng)力學(xué)變化(尤其是腎清除)和藥效學(xué)變化(敏感性增加)，其藥物相關(guān)的不良事件風(fēng)險(xiǎn)也增加這些變化可能導(dǎo)致低血糖風(fēng)險(xiǎn)

13、的增加常規(guī)臨床實(shí)踐中，應(yīng)避免血糖水平低于6 mmol/lHbA1c7%表明低血糖風(fēng)險(xiǎn)高使用胰島素和某些磺脲類藥物治療的患者應(yīng)進(jìn)行低血糖管理計(jì)劃，包括：血糖監(jiān)測(cè)老年糖尿患者的低血糖風(fēng)險(xiǎn)因素：糖尿病病程長(zhǎng)使用胰島素和某些磺脲類藥物治療多重用藥低血糖病史肝、腎功能損害認(rèn)知功能障礙2013年版IDF老年糖尿病管理指南GLU/2014/SL06V1 Valid until Apr.2015指南強(qiáng)調(diào)應(yīng)關(guān)注老年糖尿病患者的低血糖的預(yù)防老年患者因年齡相關(guān)新指南2型糖尿病控制目標(biāo)更新：血糖微調(diào)、血壓放寬、血脂從嚴(yán)的綜合管理檢測(cè)指標(biāo)目標(biāo)值血糖*(mmol/L) 空腹4.4-7.0非空腹10.0HbA1c(%)7.

14、0血壓(mmHg)140/80TC(mmol/L)4.5HDL-C (mmol/L) 男 性1.0女 性1.3TG(mmol/L)1.5LDL-C (mmol/L) 未合并冠心病2.6合并冠心病1.8體重指數(shù)(BMI，kg/m2)24.0尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男 性2.5 (22.0mg/g)女 性3.5 (31.0mg/g)尿白蛋白排泄率20 g/min(30.0mg/d)主動(dòng)有氧運(yùn)動(dòng)(分鐘/周)150*毛細(xì)血管血糖中國(guó)2型糖尿病綜合控制目標(biāo)20132010年版中國(guó)2型糖尿病防治指南2013年版中國(guó)2型糖尿病防治指南征求意見(jiàn)稿GLU/2014/SL06V1 Valid until Apr.2015新指南2型糖尿病控制目標(biāo)更新：血糖微調(diào)、血壓放寬、血脂從嚴(yán)伴隨各指南更新糖尿病管理趨勢(shì)變化倡導(dǎo)預(yù)防為主預(yù)防糖尿病的發(fā)生預(yù)防并發(fā)癥(心血管疾病等)預(yù)防藥物不良反應(yīng)(低血糖等)強(qiáng)調(diào)以患者為中心的綜合管理血糖、血壓、血脂綜合干預(yù)胰島素抵抗、肥胖等心血管危險(xiǎn)因素綜合干預(yù)優(yōu)化血糖管理