1、心力衰竭專業(yè)知識講座新版心力衰竭專業(yè)知識講座新版一、概述二、慢性心力衰竭三、急性心力衰竭2心力衰竭專業(yè)知識講座新版一、概述2心力衰竭專業(yè)知識講座新版一、概述定義： 收縮性心力衰竭舒張性心力衰竭充血性心力衰竭心功能不全3心力衰竭專業(yè)知識講座新版一、概述定義： 收縮性心力衰竭3心力衰竭專業(yè)知識講座 各種原因引起，絕大多數(shù)情況下指心肌收縮力下降使心排血量不能滿足機體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，同時出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血表現(xiàn)的一種臨床綜合征，- 收縮性心力衰竭4心力衰竭專業(yè)知識講座新版收縮性心力衰竭4心力衰竭專業(yè)知識講座新版 很少數(shù)情況下心排血量正常，但由于異常增高的左室充盈壓，使肺靜脈

2、回流受阻，而導(dǎo)致肺循環(huán)淤血。見于肥厚型心肌病、高心病或冠心病早期- 舒張性心力衰竭5心力衰竭專業(yè)知識講座新版 很少數(shù)情況下心排血量正常，但由于舒張性心力衰竭5心力充血性心力衰竭 因為心衰時伴有肺循環(huán)和（或）體循環(huán)的淤血，故又稱為充血性心力衰竭。6心力衰竭專業(yè)知識講座新版充血性心力衰竭 因為心衰時伴有肺循環(huán)和（或）體6心力衰 含義更廣，心力衰竭是指伴有臨床癥狀的心功能不全，有心功能不全不一定有心力衰竭。 目前臨床上“心功能不全”一詞常用以表明經(jīng)器械檢查（超聲心動圖等）提示心臟收縮或舒張功能已不正常，但尚未出現(xiàn)臨床癥狀的狀態(tài)。 心功能不全7心力衰竭專業(yè)知識講座新版 含義更廣，心力衰竭是指伴有臨床癥

3、狀的心功能不全，二、慢性心力衰竭8心力衰竭專業(yè)知識講座新版二、慢性心力衰竭8心力衰竭專業(yè)知識講座新版【基本病因】原發(fā)性心肌損害+心臟負(fù)荷過重1、原發(fā)性心肌損害 1）缺血性心肌損害冠心病心肌缺 血和（或）心肌梗塞最常見原因 2）心肌炎和心肌病 3）心肌代謝障礙性心肌病。糖尿病常見9心力衰竭專業(yè)知識講座新版【基本病因】原發(fā)性心肌損害+心臟負(fù)荷過重1、原發(fā)性心肌損害92、心臟負(fù)荷過重1）后負(fù)荷過重：高血壓、主動脈狹窄、 肺動脈高壓、肺動脈狹窄等2）前負(fù)荷過重：瓣膜關(guān)閉不全、房缺、 室缺、動脈導(dǎo)管未閉、甲亢、貧血10心力衰竭專業(yè)知識講座新版2、心臟負(fù)荷過重10心力衰竭專業(yè)知識講座新版最常見病因：冠心病

4、、高血壓、瓣膜病、心肌病、肺源性心臟病易被忽視的病因：甲亢、貧血11心力衰竭專業(yè)知識講座新版最常見病因：冠心病、高血壓、瓣膜病、心肌病、易被忽視的病因：【誘 因】1.感染（肺部感染最常見）2.心律失常（房顫最常見）3.血容量增加（靜脈輸液、攝鹽過多）4.過度勞累、情緒激動、妊娠后期、分娩5.治療不當(dāng)（洋地黃、-阻滯劑、利尿）6.原有心臟病加重或又并發(fā)其他疾病（MI甲亢、貧血）12心力衰竭專業(yè)知識講座新版【誘 因】1.感染（肺部感染最常見）12心力衰竭專業(yè)知識講座（一）血流動力血異常肺循環(huán)體循環(huán)右心室左心室1.Frank-starting機制: 前負(fù)荷增加,心室舒張末期容積增加,心排血量及做功量

5、增加.左室18mmHg,肺淤血.右室中心靜脈壓12mmHg，體循環(huán)淤血。2.后負(fù)荷增加,心肌肥厚.【病理生理及發(fā)病機制】13心力衰竭專業(yè)知識講座新版（一）血流動力血異常肺循環(huán)體循環(huán)右心室左心室1.Frank-（二）神經(jīng)內(nèi)分泌的激活1.交感神經(jīng)系統(tǒng)激活-去甲腎水平增加-早期有益：B受體興奮-心收縮力增加 內(nèi)臟血管收縮-血流重新分配 鈉水增多有助于臟器灌注持續(xù)有害：心率快耗氧量增加 前后負(fù)荷增加 冠脈灌注下降 鈉水增多循環(huán)充血 心肌直接損傷作用14心力衰竭專業(yè)知識講座新版（二）神經(jīng)內(nèi)分泌的激活14心力衰竭專業(yè)知識講座新版2.RAS激活3.醛固酮增加4.血管加壓素增加（抗利尿激素）5.心納素增加，有

6、很強的利尿作用， 但無法抵消RAS的作用。6.緩激肽增加-產(chǎn)生內(nèi)皮依賴性釋放 因子即NO，有強的擴血管作用。15心力衰竭專業(yè)知識講座新版2.RAS激活15心力衰竭專業(yè)知識講座新版心力衰竭心排量腎血量腎素-血管緊張素醛固酮鈉抗利尿激素水儲留鈉水水腫肝淤血靜脈壓肝血流白蛋白醛固酮滅活16心力衰竭專業(yè)知識講座新版心力衰竭心排量腎血量腎素-血管緊張素醛固酮鈉抗利尿激素水儲留（三）心肌損害和心室重構(gòu)心肌損害，心臟負(fù)荷過重，導(dǎo)致心室肥大、擴張。在心臟擴大、肥厚過程中心肌細(xì)胞、胞外基質(zhì)、膠原纖維網(wǎng)等相應(yīng)變化，也就是心室重構(gòu)。肥厚心肌收縮速度下降，收縮時間增加松弛能力下降，但排空能力正常。有一定代償作用。肥厚

7、心肌饑餓心肌缺血，細(xì)胞變形，纖維化。存活細(xì)胞負(fù)荷過重心肌細(xì)胞進一步肥厚伴纖維化，惡性循環(huán)。17心力衰竭專業(yè)知識講座新版（三）心肌損害和心室重構(gòu)17心力衰竭專業(yè)知識講座新版【臨床表現(xiàn)】可分左心、右心和全心衰竭。 左心衰最常見，右心衰多繼發(fā)于左心衰18心力衰竭專業(yè)知識講座新版【臨床表現(xiàn)】可分左心、右心和全心衰竭。 左心衰最常見，右心衰1.肺淤血癥狀（1）勞力性呼吸困難。早期，休息可 緩解。（2）端坐呼吸。為了減輕癥狀。（3）夜間陣發(fā)性呼吸困難（4）急性肺水腫。左 心 衰19心力衰竭專業(yè)知識講座新版1.肺淤血癥狀左 心 衰19心力衰竭專業(yè)知識講座新版咳嗽、咳痰-夜間發(fā)生，多為白色 泡沫樣痰，由于肺泡

8、和支氣管粘膜 淤血所致?？┭?由于慢性淤血，肺靜脈壓增加，導(dǎo)致肺循環(huán)與支氣管血液循環(huán)之間形成側(cè)支，在支氣管粘膜下形成擴張的血管破裂所致。2.咳嗽、咳痰、咯血20心力衰竭專業(yè)知識講座新版咳嗽、咳痰-夜間發(fā)生，多為白色2.咳嗽、咳痰、咯腦供血不足頭昏、眼花、乏力。心供血不足心動過速、血壓下降。腎供血不足尿少。皮膚供血不足蒼白。骨骼供血不足乏力。3. 心排血量下降的癥狀21心力衰竭專業(yè)知識講座新版腦供血不足頭昏、眼花、乏力。3. 心排血量下降的癥狀21）肺部濕羅音： 多為雙側(cè)，肺毛細(xì)血管壓增加，液體滲出到肺泡引起。2）心臟體征：4 . 體征 左心室肥大、心尖搏動左下移位、瓣膜雜音舒張期奔馬律、肺動脈

9、瓣第二心音亢進22心力衰竭專業(yè)知識講座新版1）肺部濕羅音：4 . 體征 左心室肥大、心尖搏動左下1、消化道癥狀癥狀： 食欲不振、惡心、嘔吐2、勞累性呼吸困難： 右 心 衰23心力衰竭專業(yè)知識講座新版1、消化道癥狀癥狀：右 心 衰23心力衰竭專業(yè)知識講座新版3、體征1）頸靜脈怒張。2）肝臟增大。3）肝頸靜脈回流征陽性。4）水腫。身體下垂部位；對稱性、壓陷性5）胸水、腹水、心包積液。6）基礎(chǔ)心臟病的體征。24心力衰竭專業(yè)知識講座新版3、體征1）頸靜脈怒張。24心力衰竭專業(yè)知識講座新版全心衰左心衰+右心衰的癥狀及體征。右 心 衰肺淤血的癥狀不明顯25心力衰竭專業(yè)知識講座新版全心衰右 心 衰肺淤血的癥

10、狀不明顯25心力衰竭專業(yè)知識講座新心功能分級I級: 有心臟病，但體力活動不受限制。II級: 體力活動輕微受限制，休息時無癥狀。III級: 體力活動明顯受限制，輕微活動有 癥狀，休息時無癥狀。IV級: 休息時有癥狀，不能從事任何體力 活動。26心力衰竭專業(yè)知識講座新版心功能分級I級: 有心臟病，但體力活動不受限制。26心力【實驗室及其它檢查】1、X線：觀察如下 心影形態(tài)，判斷病因（梨、靴、杯形）,有無胸水, 肺門糊蝶狀, Kerley B線肺間質(zhì)水腫，肺小葉變粗。2、心電 : 診斷意義不大3、心彩：觀察如下心腔大小、心功能測EF、室壁搏動情況27心力衰竭專業(yè)知識講座新版【實驗室及其它檢查】1、X

11、線：觀察如下27心力衰竭專業(yè)知識講4、放射性核素檢查 給心臟內(nèi)注射放射性核素心腔內(nèi)顯影，通過收縮末期于舒張末期心室影像計算EF。通過記錄放射活性-時間曲線計算左室最大充盈率，以反映心室舒張功能。5、心-肺吸氧運動試驗最大氧耗量（ml/minKg），20心功能低下。無氧閾值（ml/minKg），18mmHg肺淤血 25mmHg嚴(yán)重肺淤血 30mmHg肺水腫29心力衰竭專業(yè)知識講座新版6、有創(chuàng)性血流動力學(xué)檢查：29心力衰竭專業(yè)知識講座新版強心+利尿+擴血管【治 療】治療原則： 病因治療、糾正心衰，以達(dá)到目的。提高運動耐力、改善生活質(zhì)量、防止心肌損害進一步加重，降低死亡率。30心力衰竭專業(yè)知識講座新

12、版強心+利尿+擴血管【治 療】治療原則：30心力衰竭專業(yè)知識講一、病因治療二、減輕心臟負(fù)荷三、增加心排血量四、抗腎素-血管緊張素類藥物五、受體阻制劑藥物31心力衰竭專業(yè)知識講座新版一、病因治療31心力衰竭專業(yè)知識講座新版一、病因治療（一）基本病因治療 瓣膜病手術(shù) 冠心病介入及手術(shù) 先心病介入及手術(shù)（二）消除誘因 感染、甲亢、貧血、心律失常等32心力衰竭專業(yè)知識講座新版一、病因治療32心力衰竭專業(yè)知識講座新版二、減輕心臟負(fù)擔(dān)1、休息2、限制鈉鹽攝入3、利尿劑的應(yīng)用4、血管擴張劑的使用33心力衰竭專業(yè)知識講座新版二、減輕心臟負(fù)擔(dān)1、休息33心力衰竭專業(yè)知識講座新版1、休息：不強調(diào)完全臥床。 原因：

13、防止 靜脈血栓形成 肺栓塞 體位性低血壓等。2 、控制鈉鹽的攝入。34心力衰竭專業(yè)知識講座新版1、休息：不強調(diào)完全臥床。2 、控制鈉鹽的攝入。34心力衰竭3、利尿藥物：1）保鉀：安體舒通、氨苯蝶啶（低效） 高鉀血癥：肌張力下降、心律失常2）排鉀：速尿（高效） 、雙克（中度）急性肺水腫：速尿為首選低鉀血癥：全身無力、腱反射遲鈍、 腹脹、嘔吐、心律失常、35心力衰竭專業(yè)知識講座新版1）保鉀：安體舒通、氨苯蝶啶（低效）急性肺水腫：速尿為首選3應(yīng)用利尿劑原則：聯(lián)合應(yīng)用，排鉀+保鉀。注意腎功能。注意電解質(zhì)及血糖和血脂。36心力衰竭專業(yè)知識講座新版應(yīng)用利尿劑原則：聯(lián)合應(yīng)用，排鉀+保鉀。36心力衰竭專業(yè)知識

14、講小靜脈擴張劑：消心痛、硝酸甘油小動脈擴張劑：ACEI、哌唑嗪、硝酸鹽制劑4、血管擴張劑的應(yīng)用37心力衰竭專業(yè)知識講座新版小靜脈擴張劑：消心痛、硝酸甘油4、血管擴張劑的應(yīng)用37心力衰（1）硝酸甘油，口服/靜點。 副作用：頭痛。禁忌癥：青光眼。（2）硝普鈉，靜點 副作用：低血壓。血壓監(jiān)測。 注意：避光應(yīng)用，6小時更換，長期應(yīng)用導(dǎo)致氫化物中毒。38心力衰竭專業(yè)知識講座新版（1）硝酸甘油，口服/靜點。38心力衰竭專業(yè)知識講座新版三、增加心排血量關(guān)鍵1、洋地黃類藥物（1）機制： -心肌收縮力增強。 -抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，對房室交 界區(qū)抑制最為明顯。 -興奮迷走神經(jīng)，洋地黃的獨特 優(yōu)點。39心力衰竭專業(yè)知

15、識講座新版三、增加心排血量關(guān)鍵39心力衰竭專業(yè)知識講座新版（2）制劑選擇：-地戈辛： 口服2-3小時達(dá)高峰，4-8小時最大效應(yīng)。半衰期1.6天，7天后達(dá)血藥濃度。-西地蘭 靜注，10分起效，1-2小時達(dá)高峰。24小時總量0.8-1.2mg。-毒毛K 5分起效，0.5-1小時達(dá)高峰。24小時總量0.5-0.75mg。40心力衰竭專業(yè)知識講座新版（2）制劑選擇：40心力衰竭專業(yè)知識講座新版腎上腺能受體興奮劑：多巴胺磷酸二酯酶：氨力農(nóng)2、非洋地黃類正性肌力藥物41心力衰竭專業(yè)知識講座新版2、非洋地黃類正性肌力藥物41心力衰竭專業(yè)知識講座新版1）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑： 開搏通、洛汀新 2）抗醛固酮制

16、劑： 安體舒通四、抗腎素-血管緊張素類藥物42心力衰竭專業(yè)知識講座新版1）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：四、抗腎素-血管緊張素類藥物42五、受體阻制劑藥物 以往的觀點認(rèn)為， 受體阻滯劑治療心衰是禁忌的。近年來由于對心衰的觀念已從傳統(tǒng)的血液動力學(xué)模式轉(zhuǎn)移到了神經(jīng)內(nèi)分泌模式，所以應(yīng)用受體阻滯劑成為新的熱點。43心力衰竭專業(yè)知識講座新版五、受體阻制劑藥物 以往的觀點認(rèn)為， 受 心衰時，交感神經(jīng)興奮（去甲腎水平增加）早期有益： 1. 內(nèi)臟血管收縮,血流重新分配。 2. B受體興奮,心縮力增加。 3. 腎血管收縮鈉水增加，有助于重要臟器灌注.。44心力衰竭專業(yè)知識講座新版 44心力衰竭專業(yè)知識講座新版持續(xù)交感

17、神經(jīng)興奮有害：1. 心肌耗氧量增加.2. 心臟前后負(fù)荷增加.3. 冠脈灌注下降.4. 鈉水儲溜導(dǎo)致循環(huán)系統(tǒng)充血.5.心肌直接損傷作用.Commual等報道,成年鼠心肌細(xì)胞體外暴露于去甲腎24小時,可使存活心肌數(shù)減少35%.Rector等研究提出,腎素600ng/ml,死亡率明顯增加(心血管進展,2001,7:209)45心力衰竭專業(yè)知識講座新版持續(xù)交感神經(jīng)興奮有害：45心力衰竭專業(yè)知識講座新版所以應(yīng)用受體阻滯劑：1. 抑制CHF代償期交感神經(jīng)的過度興奮，阻斷兒茶酚胺對心肌毒性作用。2. 抑制RAS系統(tǒng)，減輕心臟前后負(fù)荷。3. 減慢心率，降低心肌耗氧量。4. 使CHF時下調(diào)的心肌細(xì)胞受體上調(diào)，改

18、善其對兒茶酚胺的敏感性，達(dá)到治療目的。46心力衰竭專業(yè)知識講座新版所以應(yīng)用受體阻滯劑：46心力衰竭專業(yè)知識講座新版心力衰竭專業(yè)知識講座新版培訓(xùn)課件【護理措施】（一）體液過多1、休息：2、飲食護理3、藥物護理4、皮膚護理5、病情觀察提高下肢身心休息1、低鹽、2、高蛋白、高維生素48心力衰竭專業(yè)知識講座新版【護理措施】（一）體液過多1、休息：提高下肢1、低鹽、48心利尿劑不良反應(yīng)高鉀婦女多毛癥男子乳腺發(fā)育困倦、精神混亂低鉀高尿酸血癥血糖增高偶有過敏低鉀高尿酸血癥耳毒性消化道癥狀高（速尿）中（雙克）低（安體舒通）49心力衰竭專業(yè)知識講座新版利尿劑不良反應(yīng)高鉀低鉀低鉀高（速尿）中（雙克）低（安體舒通）

19、（一）體液過多1、休息：2、飲食護理3、藥物護理4、皮膚護理5、病情觀察出入量、水腫、體重翻身、按摩、清潔50心力衰竭專業(yè)知識講座新版（一）體液過多1、休息：出入量、水腫、體重翻身、按摩、清潔51、休息2、氧療護理3、藥物護理4、病情觀察5、心理護理空氣清新半臥位、端坐位非嚴(yán)重缺氧患者采用低流量鼻導(dǎo)管吸氧，即 2- 4Lmin，濃度 3040觀察藥物的毒副反應(yīng)嚴(yán)格控制滴速缺氧癥狀檢查：血氣分析支持（二）氣體交換受損51心力衰竭專業(yè)知識講座新版1、休息空氣清新非嚴(yán)重缺氧患者采用低流量鼻導(dǎo)管吸氧，即 2-（三）潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒1、按時、按量服藥;監(jiān)測心率、心律2、監(jiān)測不良反應(yīng)、血藥濃度、心電圖 消： 心：室早，房早，房顫，房室傳導(dǎo)阻滯 神：52心力衰竭專業(yè)知識講座新版（三）潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒1、按時、按量服藥;監(jiān)測心率、心3、中毒后急救：首先停藥 （1）補鉀 （2）室早-苯妥英鈉 （3）室顫-利多卡因 （4）慢速心律失常-阿托品53心力衰竭專業(yè)知識講座新版3、中毒后急救：首先停藥53心力衰竭專業(yè)知識講座新版健 康 教 育1、活動與休息2、飲食3、藥物指導(dǎo)4、定期隨訪54心力衰竭專業(yè)知識講座新版健 康 教 育1、活動與休息54心力衰竭專業(yè)知識講座新版三、急性心力