1、主編：杜惠蘭全國中醫(yī)藥行業(yè)教育“十二五”規(guī)劃教材中西醫(yī)結合婦產科學配套課件主編：杜惠蘭全國中醫(yī)藥行業(yè)教育“十二五”規(guī)劃教材長春中醫(yī)藥大學 凌 霞第二十二章第十二節(jié) 婦產科內鏡檢查長春中醫(yī)藥大學 凌 霞第二十二章第十二節(jié) 適應證 操作步驟及注意事項結果分析 一、陰道鏡檢查 第二十二章第十二節(jié)適應證 操作步驟及注意事項結果分析 一、陰道鏡檢查 第二十 適應證3協(xié)助診斷外陰部及陰道的病變。 2. 宮頸有接觸性出血者； 肉眼觀察宮頸有惡變可疑者。 1宮頸刮片細胞學檢查巴氏級或級以上。 一、陰道鏡檢查 4隨訪宮頸、陰道及外陰病變的發(fā)展過程和治療前后的評估。 5. 可疑下生殖道尖銳濕疣。第二十二章第十二節(jié)

2、 適應證3協(xié)助診斷外陰部及陰道的病變。 2. 宮頸有接觸 操作步驟3接通光源，調整焦距（一般鏡頭距宮頸1520cm，距外陰5l0cm）。2.患者排空膀胱后，取膀胱截石位。用陰道窺器（不蘸潤滑劑）充分暴露宮頸陰道部，用生理鹽水棉球拭凈宮頸分泌物,不可用力涂擦，以免引起出血，妨礙觀察。 1在檢查前24小時內，不應有陰道操作（包括沖洗、檢查、性交等），并排除陰道炎性疾病。一、陰道鏡檢查 4必要時在宮頸表面涂輔助藥物，如3醋酸溶液等，拭凈后再涂以復方碘液，協(xié)助確定病變范圍。對血管作精確觀察時,宜加紅色濾光鏡片。 5.檢查時發(fā)現(xiàn)的可疑部位，結合臨床決定處理措施，如定位活組織檢查、刮宮頸管術或隨訪觀察等。

3、 第二十二章第十二節(jié) 操作步驟3接通光源，調整焦距（一般鏡頭距宮頸1521正常陰道鏡圖像2異常陰道鏡圖像 3陰道鏡圖像不明顯或不能肯定（三）結果分析一、陰道鏡檢查第二十二章第十二節(jié)1正常陰道鏡圖像2異常陰道鏡圖像 3陰道鏡圖像不明顯或宮頸陰道部原始鱗狀上皮 光滑，粉紅色，無特殊形態(tài)，涂3醋酸后不變色，碘試驗呈深棕色為陽性。宮頸陰道部柱狀上皮 為單純分泌黏液的高柱狀上皮，有長的基質乳頭和深的裂隙。肉眼可見呈暗紅色，血管可見，涂3醋酸后可顯出典型的葡萄狀結構。正常轉化區(qū) 在原始鱗-柱狀上皮之間可見轉化區(qū),其間可見化生的柱狀上皮島、腺體開口和納氏囊腫。1. 正常陰道圖像（三）結果分析第二十二章第十二

4、節(jié)宮頸陰道部原始鱗狀上皮 光滑，粉紅色，無特殊形態(tài)，涂3醋白色上皮 涂醋酸后上皮發(fā)白，邊界清楚，無血管。病理學檢查為不典型增生。點狀結構 涂醋酸后上皮發(fā)白，邊界清楚，表面光滑而有極細的紅點，涂以復方碘不著色。病理學檢查同白色上皮。鑲嵌 為異型上皮。呈片塊狀增生，在每個稍隆起的白色或黃色塊四周，為方形或多角形的血管網圍繞,猶如紅色細線鑲嵌的花紋得名。其大小、形態(tài)基本相同。一般表面平坦，若呈不規(guī)則突出，將血管推向四周，表示細胞增生過速，應注意癌變。病理學檢查同白色上皮。2. 異常陰道圖像非正常轉化區(qū)的圖像可有： （三）結果分析第二十二章第十二節(jié)白色上皮 涂醋酸后上皮發(fā)白，邊界清楚，無血管。病理學檢

5、查為角化病或白斑 指上皮不加醋酸就能見到的白色斑塊，邊界清楚，表面平或不規(guī)則，可略高出周圍組織，表示角化失常。病理學檢查為角化亢進或角化不全。異型血管或奇異血管 有不同形態(tài)，如螺旋形、逗點形、發(fā)夾形、樹葉形、線球形、楊梅形等，走向紊亂。病理檢查多為不等程度的癌變。2. 異常陰道圖像非正常轉化區(qū)的圖像可有： （三）結果分析第二十二章第十二節(jié)角化病或白斑 指上皮不加醋酸就能見到的白色斑塊，邊界清楚，早期宮頸癌 在強光照射下表面結構看不清,呈云霧、腦回、豬油狀，表面稍高于健康面或稍凹陷，涂以復方碘液不著色或著色極淺，涂以醋酸呈玻璃樣水腫或呈熟肉狀。局部血管異常增生，管徑擴大，失去正常血管分支狀，相互

6、距離變寬，走向紊亂且形態(tài)特殊。螺旋形血管多見于表面突出者。發(fā)夾形血管、線球形血管偶見。有的單支血管發(fā)生栓塞，栓塞以下的管腔擴大，形成一端粗、一端細的棍棒形血管。有的血管呈血管瘤形，一端呈球形擴張，另一端明顯變細，狀似蝌蚪，約90屬惡性。血管反應性減退，涂以醋酸無收縮現(xiàn)象，又常并存異型上皮緣。2. 異常陰道圖像非正常轉化區(qū)的圖像可有： （三）結果分析第二十二章第十二節(jié)早期宮頸癌 在強光照射下表面結構看不清,呈云霧、腦回、豬油指鱗-柱狀上皮交界處看不到或有炎癥、萎縮、糜爛等。（1）真性糜爛 指鱗狀上皮脫落缺損，呈橙黃色，對光反射弱。涂以3醋酸無變化，涂復方碘不著色。表面血管豐富，呈細樹枝狀或網狀分

7、布，但往往因合并炎癥而血管增多粗大。3陰道鏡圖像不明顯或不能肯定（三）結果分析第二十二章第十二節(jié)指鱗-柱狀上皮交界處看不到或有炎癥、萎縮、糜爛等。3陰道鏡（2）假性糜爛 又稱腺性糜爛。指宮頸外口出現(xiàn)柱狀上皮區(qū)，為柱狀上皮異位增生所致，呈淡紅色，有對光反射，可見樹枝狀毛細血管分支，易損傷出血，涂以3醋酸則腫脹，呈大小不等的葡萄狀，涂以復方碘液不著色。合并炎癥則血管增多，乳頭肥大、水腫,脆性增加。3陰道鏡圖像不明顯或不能肯定（三）結果分析第二十二章第十二節(jié)（2）假性糜爛 又稱腺性糜爛。3陰道鏡圖像不明顯或不能肯適應證 操作步驟及注意事項并發(fā)癥 二、宮腔鏡檢查與治療 禁忌證第二十二章第十二節(jié)適應證

8、操作步驟及注意事項并發(fā)癥 二、宮腔鏡檢查與治療 禁 （一） 適 應 證1.宮腔鏡檢查主要用于：探查各種異常子宮出血、疑宮腔粘連或占位病變、不孕或反復流產的子宮腔內病因（也可作為取活檢或診刮的“向導”）、IUD的定位及取出等；2. 宮腔鏡手術主要用于：宮腔內異物取出,內膜息肉、黏膜下肌瘤、子宮縱隔、宮腔粘連、子宮內膜的切除、宮腔鏡輔助下子宮熱球內膜凝固剝離和輸卵管插管通液或注藥等。二、宮腔鏡檢查 第二十二章第十二節(jié) （一）1.宮腔鏡檢查主要用于：探查各種異常子宮出血、疑宮腔 （二） 禁 忌 證1. 絕對禁忌證：為急性或亞急性生殖道炎癥；嚴重心、肺、肝、腎功能不全及其他不能勝任手術的疾病、近期（3

9、個月內）子宮穿孔史或子宮手術史。 2. 相對禁忌證：月經期及活動性子宮出血；宮頸瘢痕，難以擴張者及宮頸惡性腫瘤等。二、宮腔鏡檢查 第二十二章第十二節(jié) （二）1. 絕對禁忌證：為急性或亞急性生殖道炎癥；嚴重心、 （三） 操 作 步 驟3麻醉 檢查一般不需麻醉或宮頸局部麻醉。手術可用脊椎麻醉或靜脈麻醉。 2檢查時間 一般以月經干凈后1周內為宜（特殊情況例外）。此期間子宮內膜為增生早期，較薄且不易出血；黏液分泌少，宮腔內病變容易顯露。1術前準備 詢問病史，全身檢查、腹部檢查與婦科檢查，常規(guī)宮頸刮片與陰道分泌物檢驗。告知醫(yī)療風險，取得患者知情同意并簽字。二、宮腔鏡檢查 4膨宮介質 依據(jù)檢查和手術的不同

10、選擇膨宮液，使用單級電切或電凝時，應選用非導電的5葡萄糖液；若使用雙極電切或電凝時，則可選用0.9%生理鹽水液，生理鹽水可減少過量低滲液體灌注導致的過度水化綜合征。第二十二章第十二節(jié) 3麻醉 檢查一般不需麻醉或宮頸局部麻醉。手術可用脊椎麻 （三） 操 作 步 驟5 步驟 需脊椎麻醉或靜脈麻醉的患者術前禁食?；颊呷“螂捉厥唬Ｒ?guī)消毒外陰、陰道。用陰道窺器暴露宮頸，并用宮頸鉗牽持。按人工流產術要求，探明子宮腔屈度及深度。擴張宮頸管至大于鏡管外鞘直徑半號。接通液體膨宮泵，調整壓力至100mmHg左右，排空管內氣體后，邊向宮腔注入5葡萄糖液，邊將鏡管順宮腔方向送入宮腔，先行沖洗，至流出液清凈為止，繼

11、而調整液體流量和宮腔內壓，待宮腔充分擴展，子宮內壁清晰時移動鏡管，順序檢視子宮腔全貌、子宮底、前后壁、輸卵管開口等處，最后檢視宮頸內口和宮頸管，再徐徐退出鏡管。簡單的手術操作可在確診后立即進行。其他的手術宜在做好相關準備后進行。二、宮腔鏡檢查 6術后處理 檢查后觀察30分鐘，酌情給予抗生素預防感染，禁房事2周。需脊椎麻醉或靜脈麻醉者，手術后按硬膜外或腰麻或靜脈麻術后常規(guī)處理，注意陰道流血,應用抗生素35日,預防感染。第二十二章第十二節(jié) （三）5 步驟 需脊椎麻醉或靜脈麻醉的患者術前禁食?；既斯ち鳟a術可能引起的副反應與并發(fā)癥亦可能發(fā)生于宮腔鏡檢查。但若能按要求謹慎操作，則僅少數(shù)患者于檢查后訴有下

12、腹隱痛，多在1小時內緩解。檢查后27日可能有少量陰道血性分泌物。子宮穿孔 在擴張宮頸管、進行子宮內膜、肌瘤或縱隔切除時均可發(fā)生，應立即停止操作。泌尿系組織及腸管損傷 宮腔電切手術時，通過熱能傳導，可能損傷附著于子宮表面的腸管，或者電凝器穿孔進入腹腔，灼傷腸管、輸尿管和膀胱等。（四）宮腔鏡檢查并發(fā)癥第二十二章第十二節(jié)人工流產術可能引起的副反應與并發(fā)癥亦可能發(fā)生于宮腔鏡檢查。但出血 切割過深、宮縮不良和止血不徹底時可發(fā)生。也可發(fā)生在術后數(shù)日。盆腔感染 感染發(fā)生率不高。只要嚴格掌握好適應證和禁忌證，術前和術后適當應用抗生素，嚴格消毒器械，可以避免感染的發(fā)生。低鈉水中毒 大量灌流液吸收進入血循環(huán)，導致

13、血容量過多而發(fā)生低鈉血癥，嚴重者可導致死亡。術中應嚴格測量進出宮腔的液體量，總灌流量不超過5000ml時,一般不易發(fā)生低鈉水中毒。一經發(fā)生,應立即停止操作，給予利尿、糾正電解質和酸堿平衡。（四）宮腔鏡檢查并發(fā)癥第二十二章第十二節(jié)出血 切割過深、宮縮不良和止血不徹底時可發(fā)生。也可發(fā)生在術后適應證 操作步驟及注意事項并發(fā)癥 三、腹腔鏡檢查禁忌證第二十二章第十二節(jié)適應證 操作步驟及注意事項并發(fā)癥 三、腹腔鏡檢查禁忌證第二 （一） 適 應 證腹腔鏡常用于臨床診斷不能確定的情況，如內生殖器發(fā)育異常、不孕不育、腫瘤、炎癥、異位妊娠、子宮內膜異位癥、子宮穿孔、原因不明的下腹痛和盆腔疼痛等。三、腹腔鏡檢查 第

14、二十二章第十二節(jié) （一）腹腔鏡常用于臨床診斷不能確定的情況，如內生殖器發(fā)育異 （二） 禁 忌 證1.凡有嚴重的心血管和呼吸系統(tǒng)疾患、 度以上的心臟左束支傳導阻滯、 凝血系統(tǒng)功能障礙或膈疝者。2. 結核性腹膜炎或其他原因所致的腹腔 嚴重粘連者。 三、腹腔鏡檢查 3. 腹腔內出血較多者。第二十二章第十二節(jié) （二）1.凡有嚴重的心血管和呼吸系統(tǒng)疾患、2. 結核性腹膜腹膜后大血管損傷 穿刺部位靠近腹主動脈、髂動脈，尤其要注意避免損傷此類大血管。一旦發(fā)生應立即開腹止血，修補血管。腹壁血管損傷 發(fā)生在穿刺部位，應及時發(fā)現(xiàn)并進行縫合或用氣囊導尿管壓迫止血。術中出血 是最常見的并發(fā)癥。術者應熟悉手術操作和解剖

15、，熟悉各種腹腔鏡手術能源。必要時需開腹止血。（三）腹腔鏡檢查并發(fā)癥第二十二章第十二節(jié)腹膜后大血管損傷 穿刺部位靠近腹主動脈、髂動脈，尤其要注意臟器損傷 如膀胱、輸尿管和腸管等的損傷，多由于術者操作不熟練，或由于組織粘連導致解剖異常時容易發(fā)生。未能在術中及時發(fā)現(xiàn)的臟器損傷,將會導致術后數(shù)天可能出現(xiàn)腸瘺、輸尿瘺、膀胱瘺、腹膜炎等，嚴重者可繼發(fā)全身感染、中毒性休克等。與CO2有關的并發(fā)癥 部分患者可能因腹腔殘留氣體而感肩痛及上腹部不適，術后數(shù)日會減輕或消失，一般不嚴重，無須特殊處理。如術中發(fā)現(xiàn)胸壁上部及頸部皮下氣腫，應立即停止手術。其他 如穿刺口不愈合、穿刺口疝等。 （三）腹腔鏡檢查并發(fā)癥第二十二章

16、第十二節(jié)臟器損傷 如膀胱、輸尿管和腸管等的損傷，多由于術者操作不熟適應證 結果分析注意事項 四、羊膜鏡檢查禁忌證第二十二章第十二節(jié)適應證 結果分析注意事項 四、羊膜鏡檢查禁忌證第二十二章第 （一） 適 應 證主要用于高危妊娠、胎兒窘迫、胎兒胎盤功能減退、過期妊娠、懷疑胎膜早破者。一般在妊娠末期（預產期前710日）或分娩早期檢查，特殊情況例外，且宜定時復查。有的病例可在引產前進行。受術者必須具備下列條件：宮頸口開大在lcm以上，無黏液、無出血、有前羊水囊存在。若為雙胎妊娠僅能看到第一個胎兒的羊水。四、羊膜鏡檢查 第二十二章第十二節(jié) （一）主要用于高危妊娠、胎兒窘迫、胎兒胎盤功能減退、過期妊 （二

17、） 禁 忌 證 先兆早產、前置胎盤、宮頸管過度 后屈無法放入羊膜鏡者。 四、羊膜鏡檢查 第二十二章第十二節(jié) （二） 先兆早產、前置胎盤、宮頸管過度四、羊膜鏡檢查 （三） 結 果 分 析1 胎兒情況正常 羊水清亮，無色透 明，可透見胎兒頭發(fā)在羊水中呈束 狀微動及白色光亮的胎脂片。四、羊膜鏡檢查 2可疑胎兒窘迫 羊水色淡黃，半透 明，可見到胎脂，毛發(fā)隱約可見。第二十二章第十二節(jié) （三）1 胎兒情況正常 羊水清亮，無色透四、羊膜鏡檢查 （三） 結 果 分 析3胎兒窘迫 羊水呈黃色或黃綠，甚至深綠色，混濁不透明，胎脂與毛發(fā)均看不清,表明羊水為胎糞污染。羊水顏色深表示胎兒窘迫時間久，程度重。胎兒死亡久者

18、，羊水呈暗褐色。有些胎盤早剝病例的羊水呈鮮紅色，則為胎盤后出血穿破胎膜污染羊水所致。膿性羊水提示宮內感染。四、羊膜鏡檢查 4破膜 能直接看到胎兒先露部（頭或臀），前羊水囊塌陷，與胎兒先露部密接（前羊水消失）,羊膜鏡筒內有羊水溢出。 第二十二章第十二節(jié) （三）3胎兒窘迫 羊水呈黃色或黃綠，甚至深綠色，混濁不 （四） 注 意 事 項1可能出現(xiàn)的判斷錯誤 假陰性見于：胎兒若有消化道阻塞畸形，雖有宮內窘迫，羊水中亦無胎糞污染；產程進展中，若胎頭深入骨盆，可致前后羊水不交流，看不到后羊水的真正變化。假陽性見于：胎膜表面附著血液，誤認為血性羊水；胎膜因某種原因不透明，誤認為羊水混濁。四、羊膜鏡檢查 第二十

19、二章第十二節(jié) （四）1可能出現(xiàn)的判斷錯誤 假陰性見于：胎兒若有消化 （四） 注 意 事 項四、羊膜鏡檢查 2操作中的注意點 操作宜慢、輕、穩(wěn)，以免刺破胎膜及損傷宮頸管的小血管而影響檢查；檢查前應仔細擦凈宮頸管的出血以免影響觀察；分娩期檢查，宜在陣縮間歇期進行。破膜、出血、感染是羊膜鏡檢查的并發(fā)癥，應該嚴格進行無菌操作，必要時給予抗生素預防感染。第二十二章第十二節(jié) （四）四、羊膜鏡檢查 2操作中的注意點 操作宜慢、輕、適應證 并發(fā)癥五、輸卵管鏡檢查禁忌證第二十二章第十二節(jié)適應證 并發(fā)癥五、輸卵管鏡檢查禁忌證第二十二章第十二節(jié) （一） 適 應 證最常應用于輸卵管近端或遠端可疑病變引起的不孕患者的診

20、斷和治療。不明原因不孕的輸卵管探查。輸卵管異位妊娠的診斷及指導處理。體外受精胚胎移植(1VF-ET)碘油或碘水過敏不適合進行子宮輸卵管碘油造影患者可直接行輸卵管鏡檢查。五、輸卵管鏡檢查 第二十二章第十二節(jié) （一）最常應用于輸卵管近端或遠端可疑病變引起的不孕患者的診 （二） 禁 忌 證生殖器官炎癥或慢性盆腔炎急性或亞急性發(fā)作; 經期或子宮出血; 宮內妊娠并想繼續(xù)妊娠者；有嚴重的心、肺疾病；輸卵管嚴重堵塞、結石。五、輸卵管鏡檢查 第二十二章第十二節(jié) （二）生殖器官炎癥或慢性盆腔炎急性或亞急性發(fā)作; 五、輸卵 （三） 并 發(fā) 癥輸卵管穿孔是其最常見的并發(fā)癥， 不需做特殊處理；偶有輕度出血，亦不需做特

21、殊處理。五、輸卵管鏡檢查 第二十二章第十二節(jié) （三）輸卵管穿孔是其最常見的并發(fā)癥，五、輸卵管鏡檢查 第二適應證 并發(fā)癥六、胎兒鏡檢查禁忌證第二十二章第十二節(jié)適應證 并發(fā)癥六、胎兒鏡檢查禁忌證第二十二章第十二節(jié) （一） 適 應 證2檢查時間 一般以月經干凈后1周內為宜（特殊情況例外）。此期間子宮內膜為增生早期，較薄且不易出血；黏液分泌少，宮腔內病變容易顯露。1懷疑有明顯外形改變的先天性胎兒畸形 例如唇裂、腭裂、多指畸形、肢指畸形綜合征、骨軟骨發(fā)育不良、開放性神經管畸形、內臟外翻、臍膨出、腹壁裂及內臟翻出、聯(lián)體雙胎、多肢體、大片血管瘤、外生殖器畸形。 六、胎兒鏡檢查 第二十二章第十二節(jié) 2檢查時間

22、 一般以月經干凈后1周內為宜（特殊情況例外） （一） 適 應 證3取胎兒血液進行診斷的疾病 可診斷地中海貧血、鐮刀型貧血等血紅蛋白疾病，血友病、慢性肉芽腫病、半乳糖血癥、粘多糖累積癥、母兒血型不合、遺傳學免疫缺陷病、胎兒宮內病毒感染等。 六、胎兒鏡檢查 4進行胎兒宮內治療 通過胎兒鏡可以對嚴重胎兒溶血性貧血者行宮內輸血；對于多胎妊娠，其中一胎畸形者，可經畸形胎兒心臟穿刺，空氣栓塞法處死；或對于雙胎輸血綜合癥者處死一胎，保留一胎；對腦積水者放置引流管，降低顱內壓,防治腦組織受壓造成進一步損傷萎縮；對泌尿道梗阻者也可放置引流管，減輕腎臟的壓迫萎縮。 第二十二章第十二節(jié) 3取胎兒血液進行診斷的疾病 可診斷地中海貧血、鐮刀型貧 （一） 適 應 證六、胎兒鏡檢查 5基因和細胞治療 近年來，基因治療和細胞治療的發(fā)展十分迅速。在胚胎發(fā)育早期，胎兒的免疫系統(tǒng)尚未完全建立，胎兒鏡可以輸送基因或細胞進入胎兒的體內，達到治療的目的。目前有關基因治療的方法尚在研究之中，可以輸入胎兒體內的細胞僅為骨髓細胞，該領域的研究尚在進行之中。 第二十二章第十二節(jié) 六、胎