1、子宮頸上皮內(nèi)瘤變CIN主題講座子宮頸上皮內(nèi)瘤變CIN主題講座子宮頸癌流行病學(xué)子宮頸癌與HPV感染癌前病變（CIN）與子宮頸癌的發(fā)生與病理子宮頸癌的臨床分期子宮頸上皮內(nèi)瘤變CIN主題講座2子宮頸癌流行病學(xué)子宮頸上皮內(nèi)瘤變CIN主題講座2子宮頸癌(cervical carcinoma)女性生殖系統(tǒng)三大惡性腫瘤， 子宮頸癌占第一位（99 810萬）。發(fā)病高峰年齡3050歲。 死亡高峰年齡7075歲。中國(guó)地區(qū)分布農(nóng)村高于城市， 山區(qū)高于平原。子宮頸上皮內(nèi)瘤變CIN主題講座3子宮頸癌(cervical carcinoma)女性生殖系子宮頸癌流行病學(xué)子宮頸癌在全世界占婦女常見惡性腫瘤第二位，1999年全球

2、新發(fā)病例37.12萬例,2000年全球新發(fā)病例46.8萬，80%發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家，年輕患者發(fā)病有增高的趨勢(shì)。 （Parkin DM, Bray FI, Devesa SS. Eur J Cancer.2001,37:suppl 8:S4-66）。 腺癌發(fā)病率也增高，且在2034歲年齡組患者中顯著增長(zhǎng)。子宮頸上皮內(nèi)瘤變CIN主題講座4子宮頸癌流行病學(xué)子宮頸癌在全世界占婦女常見惡性腫瘤第二位，子宮頸癌的流行病學(xué)我國(guó)每年新增病例13.15萬人，占世界總發(fā)病人數(shù)1/3， 每年約5萬人死于宮頸癌。 我國(guó)40歲患者80年代占6.0%。90年代升為21.3 。 （萬磊等，中國(guó)腫瘤臨床2004，31（10）：

3、547549）存在種族、民族間的差異：維吾爾族的宮頸癌死亡率最高；其次是蒙族、回族；藏族、苗族、彝族較低。農(nóng)業(yè)人口多于非農(nóng)業(yè)人口，多來自經(jīng)濟(jì)落后的偏僻農(nóng)村或缺水的山區(qū)。子宮頸上皮內(nèi)瘤變CIN主題講座5宮頸癌的流行病學(xué)我國(guó)每年新增病例13.15萬人，占世界總發(fā)病宮頸癌的流行病學(xué)在我國(guó)中西部的部分地區(qū)，宮頸癌的發(fā)病與死亡率幾十年來始終居高不下。甘肅武都、山西陽城等縣，宮頸癌死亡率高達(dá)3610萬，超過全國(guó)宮頸癌死亡率的10倍，遠(yuǎn)高于世界平均水平（810萬）。在性生活紊亂的婦女和城市流動(dòng)?jì)D女人口中患宮頸癌的危險(xiǎn)性較高。子宮頸上皮內(nèi)瘤變CIN主題講座6宮頸癌的流行病學(xué)在我國(guó)中西部的部分地區(qū)，宮頸癌的發(fā)病

4、與死亡率全世界2000年宮頸癌新發(fā)病例數(shù)(N=466,000)拉丁美洲*:77,000Parkin,2000亞洲*：235,000非洲*：69,00018%50%15%17%發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)：85,000*為發(fā)展中國(guó)家和地區(qū)子宮頸上皮內(nèi)瘤變CIN主題講座7全世界2000年宮頸癌新發(fā)病例數(shù)拉丁美洲*:77,000Pa宮頸癌高發(fā)地區(qū)分布圖 （根據(jù)1973-75, 1990-92中國(guó)死因調(diào)查）1990-921973-75Distribution of High Mortality of Cervical Cancer by County Mortality Survey, China 子宮頸上皮內(nèi)瘤變

5、CIN主題講座8宮頸癌高發(fā)地區(qū)分布圖 （根據(jù)1973-75, 1990-9宮頸癌危險(xiǎn)因素研究的歷史1800s: 與性行為相關(guān)1960s-80s: 感染因子 (HSV-2) 1980s-90s: 發(fā)現(xiàn)HPV與宮頸癌有關(guān)1990s-: 被確認(rèn)為宮頸癌的主要病因 - 99.7%的宮頸癌都可檢測(cè)到高危HPV DNA - 持續(xù)HPV+/HPV-的相對(duì)危險(xiǎn)比(OR)高達(dá)250 - 歸因危險(xiǎn)百分比(ARP)超過 95% - HPV-者幾乎不會(huì)發(fā)生宮頸癌(99%NPV)子宮頸上皮內(nèi)瘤變CIN主題講座9宮頸癌危險(xiǎn)因素研究的歷史1800s: 與性行為相關(guān)宮頸癌的病因的研究危險(xiǎn)因素第一類 行為危險(xiǎn)因素：性生活過早、

6、多個(gè)性伴侶、多孕多產(chǎn)、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位低下、營(yíng)養(yǎng)不良及性混亂等；第二類 生物學(xué)因素：細(xì)菌、病毒和衣原體等各種微生物的感染。遺傳因素：目前僅有少量研究表明宮頸癌可能存在著家族聚集現(xiàn)象。 子宮頸上皮內(nèi)瘤變CIN主題講座10宮頸癌的病因的研究危險(xiǎn)因素第一類 行為危險(xiǎn)因素：性生活過宮頸癌的病因的研究病毒與子宮頸癌研究表明子宮頸癌的發(fā)生與 *單純瘡疹型病毒（HSC一）有關(guān)、 但流行病學(xué)不支持。 *人類巨細(xì)胞病毒（HCMV)有關(guān)， 但證據(jù)不足。近年來隨分子生物學(xué)和分子流行病學(xué)發(fā)展發(fā)現(xiàn)HPV與腫瘤關(guān)系日益得到重視。子宮頸上皮內(nèi)瘤變CIN主題講座11宮頸癌的病因的研究病毒與子宮頸癌研究表明子宮頸癌的發(fā)生與子宮頸癌

7、的病因的研究1977年Laverty在電鏡中觀察到宮頸癌活檢組織中存在HPV顆粒，Zur Hausen(1982)提出HPV與宮頸癌發(fā)病有關(guān)的假設(shè)國(guó)內(nèi)外學(xué)者就HPV感染與宮頸癌的關(guān)系進(jìn)行了大量的研究。 (Zur Hausen,1991)(Anderson S，1997 )1995年IARC專題討論會(huì)認(rèn)為：HPV感染是宮頸癌的主要病因。WHO于宣布HPV是引起宮頸癌變的首要因素。 (Turek ,1996) 子宮頸上皮內(nèi)瘤變CIN主題講座12宮頸癌的病因的研究1977年Laverty在電鏡中觀察到宮頸HPV與宮頸癌的關(guān)系“幾乎所有宮頸癌患者的病理樣本中均能找到HPV病毒，從而引證了HPV是宮頸癌

8、的主要原因，也使宮頸癌成為目前人類所有癌癥病變中唯一個(gè)病因明確的癌癥?！?Jan M. Walboomers教授 子宮頸上皮內(nèi)瘤變CIN主題講座13HPV與宮頸癌的關(guān)系“幾乎所有宮頸癌患者的病理樣本中均能找到子宮頸癌是目前唯一病因明確的癌癥子宮頸癌是可以早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)防的子宮頸癌有望被徹底消滅的癌癥宮頸癌是一種感染性疾病，是可以預(yù)防、治療、治愈的，關(guān)鍵在于早期預(yù)防和消除HPV感染。 子宮頸上皮內(nèi)瘤變CIN主題講座14子宮頸癌是目前唯一病因明確的癌癥子宮頸上皮內(nèi)瘤變CIN主題講宮頸癌的病因的研究HPV與子宮頸癌約35種型別涉及生殖道感染，20種與腫瘤相關(guān)。HPV分為低危型HPV和高危型HPV。低危

9、型HPV：6，11，42，43，44等，常引起外生殖器濕疣等良性病變。高危險(xiǎn)型HPV如HPV1618，31，33，35，39，45，51，52，56，58，59，68等，與宮頸癌及宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變 （ccrvical intraepithclial neoplasm，CIN）的發(fā)生相關(guān)。 子宮頸上皮內(nèi)瘤變CIN主題講座15宮頸癌的病因的研究HPV與子宮頸癌約35種型別涉及生殖道感HPV與子宮頸癌 在檢出的所有類型中： HPV16占50， HPV18占14， HPV45占8， HPV31占5， 其他類型占HPV占23。子宮頸上皮內(nèi)瘤變CIN主題講座16HPV與子宮頸癌 在檢出的所有類型中：子宮

10、頸上皮內(nèi)世界范圍內(nèi)宮頸癌組織中HPV亞型的分布圖Bosch FX, et al. JNCI 199533,35,39,51,52,56,58,59,68子宮頸上皮內(nèi)瘤變CIN主題講座17世界范圍內(nèi)宮頸癌組織中Bosch FX, et al. JHPV與子宮頸癌HPV16、18型感染很普遍，沒有明顯的地區(qū)差異一些HPV型別的感染有地區(qū)差異： HPV45型在非洲西部很常見， HPV39、59僅在美洲的中部和南部出現(xiàn) HPV52，58則在中國(guó)婦女中檢出率較高。HPV的類型與宮頸癌的病理類型有關(guān)： HPV16：宮頸鱗狀上皮細(xì)胞癌中占51%， HPV18：宮頸腺癌中占56， 宮頸腺鱗癌中占39。子宮頸上

11、皮內(nèi)瘤變CIN主題講座18HPV與子宮頸癌HPV16、18型感染很普遍，沒有明顯的地區(qū)Prevalence of HPV Genotypes in Invasive CancersBosch, et al. JNCI 1995子宮頸上皮內(nèi)瘤變CIN主題講座19Prevalence of HPV Genotypes inHPV 感染的人群分布HPV 感染率高低取決于人群的年齡和性行為習(xí)慣。HPV感染通過性生活傳播，通常無癥狀。HPV感染十分常見，全世界婦女中，每年約有420的新感染病例。 年輕的性活躍婦女HPV感染率最高，感染的高峰年齡在1828歲。對(duì)于性行為活躍的婦女，宮頸至少感染一種HPV的

12、終生累積概率可高達(dá)60-70%。子宮頸上皮內(nèi)瘤變CIN主題講座20HPV 感染的人群分布HPV 感染率高低取決于人群的年齡和性HPV 感染的幾個(gè)要素HPV 感染可以表現(xiàn)為長(zhǎng)期的隱性感染。而且大多數(shù)30歲前婦女會(huì)在感染HPV 9-15個(gè)月后通過自身免疫把病毒清除掉。而持續(xù)感染HPV高危型病毒的婦女則其發(fā)生宮頸上皮高度病變的風(fēng)險(xiǎn)增加250倍。持續(xù)感染HPV高危型病毒是引致并維持CIN III病變至癌變的必要條件。子宮頸上皮內(nèi)瘤變CIN主題講座21HPV 感染的幾個(gè)要素HPV 感染可以表現(xiàn)為長(zhǎng)期的隱性感染。HPV 在不同年齡組的感染率子宮頸上皮內(nèi)瘤變CIN主題講座22HPV 在不同年齡組的感染率子宮

13、頸上皮內(nèi)瘤變CIN主題講座山西省宮頸癌高發(fā)區(qū)HPV年齡別感染狀況子宮頸上皮內(nèi)瘤變CIN主題講座23山西省宮頸癌高發(fā)區(qū)HPV年齡別感染狀況子宮頸上皮內(nèi)瘤變CIN山西省宮頸癌高發(fā)區(qū)HPV年齡別持續(xù)感染狀況子宮頸上皮內(nèi)瘤變CIN主題講座24山西省宮頸癌高發(fā)區(qū)HPV年齡別持續(xù)感染狀況子宮頸上皮內(nèi)瘤變CHPV DNA在30歲者相對(duì)低30歲、高危HPV（+）、PAP（-）發(fā)展成HSIL者高于HPV（-）者116倍子宮頸上皮內(nèi)瘤變CIN主題講座25HPV DNA在25歲者相對(duì)高子宮頸上皮內(nèi)瘤變CIN主題講HPV病毒載量與宮頸病變的關(guān)系HPV病毒載量隨病變程度加重遞增，F(xiàn)=470.845 P0.0001子宮頸

14、上皮內(nèi)瘤變CIN主題講座26HPV病毒載量與宮頸病變的關(guān)系HPV病毒載量隨病變程度加重遞HPV與宮頸癌HPV的感染分為潛伏感染期、亞臨床感染期、臨床癥狀期和HPV相關(guān)的腫瘤期。宮頸癌有一系列的癌前病變，它的發(fā)生、發(fā)展是由量變到質(zhì)變、漸變到突變。宮頸癌前病變的典型形式是不典型增生和原位癌。 HPV感染是宮頸病變的重要“元兇”缺乏明顯或明確的臨床表現(xiàn)。子宮頸上皮內(nèi)瘤變CIN主題講座27HPV與宮頸癌HPV的感染分為潛伏感染期、亞臨床感染期、臨床LCRE6E7E1E2E4E5L2L1HPV16基因結(jié)構(gòu)示意圖早期轉(zhuǎn)錄基因區(qū): E6、E7基因 E6、E7蛋白長(zhǎng)控制區(qū)晚期轉(zhuǎn)錄基因區(qū): 病毒殼粒的蛋白質(zhì)子宮

15、頸上皮內(nèi)瘤變CIN主題講座28LCRE6E7E1E2E4E5L2L1HPV16基因結(jié)構(gòu)示意HPV的感染形式游離型 病毒DNA位于宿主染色體之外， 呈低度復(fù)制狀態(tài)：宮頸良性病變、CIN I整合型 病毒基因整合到宿主細(xì)胞的DNA中: CIN III、宮頸癌 子宮頸上皮內(nèi)瘤變CIN主題講座29HPV的感染形式游離型子宮頸上皮內(nèi)瘤變CIN主題講座29HPV DNA原位雜交在宿主細(xì)胞內(nèi)陽性信號(hào) 分為三型： * 彌漫細(xì)顆粒型-游離型、 * 點(diǎn)滴型-整合型、 * 兩種的混合型。良性和癌前病變HPV DNA以游離形式存在 惡性腫瘤主要為HPV DNA整合于宿主細(xì)胞內(nèi)子宮頸上皮內(nèi)瘤變CIN主題講座30HPV D

16、NA原位雜交在宿主細(xì)胞內(nèi)陽性信號(hào)子宮頸上皮內(nèi)瘤變C低度鱗狀上皮內(nèi)病變（CIN I)： 彌漫型顆粒表型，為病毒游離型感染.高度鱗狀上皮內(nèi)病變（CIN III、宮頸癌）： 為非顆粒狀，病毒的整合型感染。 (Cullen AP et al, J Virol, 1991 )惡變并不是絕對(duì)需要病毒整合， 在一些宮頸癌中只檢測(cè)到游離狀態(tài)的HPV。 （zur Hausen H. Biochem Biophys Acta, 1996） 子宮頸上皮內(nèi)瘤變CIN主題講座31低度鱗狀上皮內(nèi)病變（CIN I)：子宮頸上皮內(nèi)瘤變CIN主題Sources: NCI SEER Data, 1990-94; Melkert

17、et al., 1993. Int J Canc 53:919.HPV現(xiàn)患率與宮頸癌發(fā)病率變化圖HPV感染Cervical Cancer子宮頸上皮內(nèi)瘤變CIN主題講座32Sources: NCI SEER Data, 1990-9HPV 感染與宮頸病理病變的關(guān)系子宮頸上皮內(nèi)瘤變CIN主題講座33HPV 感染與宮頸病理病變的關(guān)系子宮頸上皮內(nèi)瘤變CIN主題講宮頸癌的病理發(fā)展過程HPV感染持續(xù)HPV感染細(xì)胞分化 高度病變CIN癌癥免疫因子其它致癌因子輔助效應(yīng)30 y 10y 10 y子宮頸上皮內(nèi)瘤變CIN主題講座34宮頸癌的病理發(fā)展過程HPV持續(xù)細(xì)胞高度病變癌癥免疫因子其它致子宮頸上皮內(nèi)瘤變CIN主

18、題講座35子宮頸上皮內(nèi)瘤變CIN主題講座35正常宮頸上皮 鱗柱交界部(squamo-columnar junction)子宮頸上皮內(nèi)瘤變CIN主題講座36正常宮頸上皮 鱗柱交界部子宮頸正常子宮頸上皮組織學(xué)宮頸陰道鱗狀上皮-宮頸柱狀上皮原始鱗柱交界部位（鱗柱交界）鱗狀上皮（squamous epithelial cell） 基底層 中層 表層（未角化、層角化層）柱狀上皮（columnar epithelial cell）子宮頸上皮內(nèi)瘤變CIN主題講座37正常子宮頸上皮組織學(xué)宮頸陰道鱗狀上皮-宮頸柱狀上皮子宮頸上皮子宮頸鱗柱交界部 (squamo-columnar junction) 新生兒期、幼

19、兒期、 青春生育期、老年期移行帶 (transformation zone)子宮頸上皮內(nèi)瘤變CIN主題講座38子宮頸鱗柱交界部子宮頸上皮內(nèi)瘤變CIN主題講座38原始鱗柱交界部位與移行帶（ squamo-columnar junction and transformation zone ) 出生時(shí) 生育期 老年期子宮頸上皮內(nèi)瘤變CIN主題講座39原始鱗柱交界部位與移行帶（ squamo-columnar正常子宮頸糜爛的修復(fù) 柱狀上皮被鱗狀上皮替代機(jī)制：子宮頸鱗狀上皮化（ squamous epithelization）： 宮頸鱗狀上皮直接長(zhǎng)入柱狀上皮與基底膜間子宮頸鱗狀上皮化生( squamou

20、s metaplasia) ： 柱狀上皮下儲(chǔ)備細(xì)胞增生轉(zhuǎn)化為鱗狀上皮 子宮頸上皮內(nèi)瘤變CIN主題講座40正常子宮頸糜爛的修復(fù) 柱狀上皮被鱗狀上皮替代機(jī)制：子宮子宮頸上皮內(nèi)瘤變（cervical intraepithelial neoplasia） CIN: 宮頸不典型增生(癌前病變) (atypical hyperplasia) 宮頸原位癌 (cervical carcinoma in situ) 子宮頸不典型增生 （輕度中度重度） 原位癌 早期浸潤(rùn)癌子宮頸上皮內(nèi)瘤變CIN主題講座41子宮頸上皮內(nèi)瘤變（cervical intraepithe子宮頸上皮內(nèi)瘤變 病理特點(diǎn)宮頸上皮細(xì)胞部分或大部分被

21、不同程度異型細(xì)胞代替。其特點(diǎn)：異型細(xì)胞由基底膜以上向表面延伸；細(xì)胞核異型性，核增大深染，核分裂相增多； 細(xì)胞極向紊亂至消失。子宮頸上皮內(nèi)瘤變CIN主題講座42子宮頸上皮內(nèi)瘤變 病理特點(diǎn)宮頸上皮 子宮頸上皮內(nèi)瘤變的病理特點(diǎn) 輕度不典型增生（CIN 級(jí)） * 細(xì)胞異型性輕， * 異常增殖細(xì)胞位于 上皮層下 l3， * 中、表層細(xì)胞正常。子宮頸上皮內(nèi)瘤變CIN主題講座43 子宮頸上皮內(nèi)瘤變的病理特點(diǎn) 輕度不典型 子宮頸上皮內(nèi)瘤變的病理特點(diǎn) 輕度不典型增生（CIN 級(jí)）中度不典型增生 （CIN 級(jí)）：* 細(xì)胞異型性明顯，* 異常增殖細(xì)胞限于上皮層的下23，未累及表層。 * 基底膜完整 子宮頸上皮內(nèi)瘤變

22、CIN主題講座44 子宮頸上皮內(nèi)瘤變的病理特點(diǎn) 輕度不典型 子宮頸上皮內(nèi)瘤變的病理特點(diǎn) 輕度不典型增生（CIN 級(jí)） 重度不典型增生 （CIN 級(jí)）： * 細(xì)胞異型性顯著， * 異常增殖細(xì)胞擴(kuò)展 至上皮層的23以上 或可達(dá)全層。 * 基底膜完整子宮頸上皮內(nèi)瘤變CIN主題講座45 子宮頸上皮內(nèi)瘤變的病理特點(diǎn) 輕度不典子宮頸上皮內(nèi)瘤變 宮頸原位癌（CIN 級(jí)）(cervical carcinoma in situ)區(qū)別于早期浸潤(rùn)癌: 原位癌只限于上皮內(nèi)，基底膜完整。區(qū)別于與重度不典型增生： 細(xì)胞異型性較重度不典型增生嚴(yán)重。原位癌累及腺體屬于原位癌。原位癌常與不典型增生、早期浸潤(rùn)癌 或浸潤(rùn)癌同時(shí)存在

23、，診斷時(shí)應(yīng)予以注意子宮頸上皮內(nèi)瘤變CIN主題講座46子宮頸上皮內(nèi)瘤變 宮頸原位癌（CIN 級(jí)） CIN I-II子宮頸炎CIN IIICIN-III (Carcinama in situ)子宮頸上皮內(nèi)瘤變CIN主題講座47 子宮頸癌的病理特點(diǎn)（大體）子宮頸粗大，宮頸原形消失糜爛型外生型：子宮頸增大、菜花樣增生。內(nèi)生型：浸潤(rùn)結(jié)節(jié)性宮頸膨大 呈潰瘍空洞狀子宮頸上皮內(nèi)瘤變CIN主題講座48子宮頸癌的病理特點(diǎn)（大體）子宮頸粗大，宮頸原形消失子宮頸上皮子宮頸鱗癌 This is the gross appearance of a cervical squamous cell carcinoma that

24、 is still limited to the cervix (stage I). The tumor is a fungating red to tan to yellow mass.Here is another cervical squamous cell carcinoma. Note the IUD string protruding from the cervix. This implies that someone could have done a Pap smear when it was inserted. There is a natural history of pr

25、ogression of dysplasia to carcinoma, so dont leave dysplasias alone.子宮頸上皮內(nèi)瘤變CIN主題講座49子宮頸鱗癌 This is the gross appea子宮頸鱗癌 This is a larger cervical squamous cell carcinoma which spread to the vagina. A total abdominal hysterectomy with bilateral salpingo-oopherectomy (TAH-BSO) was performedThis is a p

26、elvic exenteration done for stage IV cervical carcinoma. At the left, dark vulvar skin leads to vagina and to cervix in the center, where an irregular tan tumor mass is seen infiltrating upward to the bladder. A slit-like endometrial cavity is surrounded by myometrium at the mid-right. The rectum an

27、d sigmoid colon are at the bottom extending to the right.子宮頸上皮內(nèi)瘤變CIN主題講座50子宮頸鱗癌 This is a larger cervicThis is another pelvic exenteration for cervical squamous cell carcinoma. The irregular grey-brown tumor extends toward bladder and up into the uterus.子宮頸鱗癌 IV子宮頸上皮內(nèi)瘤變CIN主題講座51This is another pelvi

28、c exenterAbove the black arrow the cleft is lined by typical endocervical epithelium with basal nuclei. Below the black arrow the nuclei are enlarged and no mucin is readily visible. (Description By:Melinda Sanders, M.D. ) (Image Contrib. by:Melinda Sanders, M.D. UCHC ) Adenocarcinoma in Situ of End

29、ocervix (Medium Power子宮頸上皮內(nèi)瘤變CIN主題講座52Above the black arrow the clefAdenocarcinoma in Situ of Endocervix (High Power) The nuclei are piled up with little orientation to the lumen. The N:C is very high. The nuclei show clearing and clumping of chromatin. Some large nucleoli can be seen. Mucin vacuole

30、s are inconspicuous. (Description By:Melinda Sanders, M.D. ) (Image Contrib. by:Melinda Sanders, M.D. UCHC ) 子宮頸上皮內(nèi)瘤變CIN主題講座53Adenocarcinoma in Situ of EndoAdenocarcinoma in Situ of Endocervix (Low Power) The arrows point to an intact basement membrane surrounding an endocervical cleft that is lined

31、 by glandular cells with malignant features. At this power the multiple cell layers lining the cleft are evident throwing the epithelium into papillae. (Description By:Melinda Sanders, M.D. ) (Image Contrib. by:Melinda Sanders, M.D. UCHC ) 子宮頸上皮內(nèi)瘤變CIN主題講座54Adenocarcinoma in Situ of Endo子宮頸癌組織類型 （原發(fā)、

32、子宮頸浸潤(rùn)癌）鱗癌 squamous Ca.（9095%）腺鱗癌 adenosquamous Ca.（2）腺癌 adenocarcinoma（ 5%8%）透明細(xì)胞癌 clear cell Ca.（l）腺角化癌 adenocathoma（08） 子宮頸上皮內(nèi)瘤變CIN主題講座55子宮頸癌組織類型 （原發(fā)、子宮頸浸潤(rùn)癌）鱗癌 squa子宮頸癌的病理特點(diǎn)原位癌：carcinoma in situ 侵犯全層，基底膜完整，間質(zhì)內(nèi)無癌浸潤(rùn)早期浸潤(rùn)癌 early invasive carcinoma(a 期 ）： 侵犯全層，突破基底膜 3mm，少量癌細(xì)胞呈芽狀、淚滴狀、指狀浸入間質(zhì)，無融合，血管、淋巴管內(nèi)無

33、瘤栓。浸潤(rùn)癌 invasive carcinoma （ b 期 ）： 上皮癌變，廣泛浸潤(rùn)間質(zhì)。子宮頸上皮內(nèi)瘤變CIN主題講座56子宮頸癌的病理特點(diǎn)原位癌：carcinoma in situ子宮頸癌臨床分期（FIGO 1995） 0 期 原位癌或上皮癌 期 癌嚴(yán)格限于子宮頸 向?qū)m體擴(kuò)展在分期中不予考慮 a 期 鏡下浸潤(rùn)癌診斷。 a1期 極少間質(zhì)浸潤(rùn)， 可測(cè)量癌間質(zhì)浸潤(rùn)深度 3mm，寬度3mm， 5 mm 寬度a 期的臨床前癌。 b1期 臨床癌變范圍 4cm。子宮頸上皮內(nèi)瘤變CIN主題講座57子宮頸癌臨床分期（FIGO 1995） 0 期 子宮頸癌臨床分期（FIGO 1995）期 癌灶超越宮頸，陰

34、道浸潤(rùn)未達(dá)下1/3， 宮旁浸潤(rùn)末達(dá)盆壁。 期 癌灶超越宮頸，陰道浸潤(rùn)已達(dá)下1/3， 宮旁浸潤(rùn)已達(dá)盆壁。 有腎盂積水或無腎功能者均列入期， 但非癌所致的腎盂， 積水或腎無功能者除外。期 癌播散超出真骨盆， 或癌浸潤(rùn)膀胱粘膜及直腸粘膜。子宮頸上皮內(nèi)瘤變CIN主題講座58子宮頸癌臨床分期（FIGO 1995）期 癌灶超越宮頸癌轉(zhuǎn)移特點(diǎn) 直接蔓延、淋巴轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移沿陰道穹隆 陰道盆腔各組淋巴結(jié) 髂總淋巴結(jié) 腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)比較長(zhǎng)期局限在盆腔內(nèi)、膀胱、直腸， 較少受到深層浸潤(rùn)子宮頸上皮內(nèi)瘤變CIN主題講座59宮頸癌轉(zhuǎn)移特點(diǎn) 直接蔓延、淋巴轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移子宮頸上皮內(nèi)瘤宮頸癌轉(zhuǎn)移特點(diǎn) 直接蔓延 ：向下侵犯

35、陰道，向上可累及子宮下段及宮體，向兩側(cè)擴(kuò)散到宮頸旁組織、主、骶韌帶、壓迫輸尿管并浸犯陰道旁組織，向前后可侵犯膀胱和直腸。子宮頸上皮內(nèi)瘤變CIN主題講座60宮頸癌轉(zhuǎn)移特點(diǎn) 直接蔓延 ：子宮頸上皮內(nèi)瘤變CIN主題宮頸癌轉(zhuǎn)移特點(diǎn)淋巴轉(zhuǎn)移 是子宮頸癌轉(zhuǎn)移的主要途徑，轉(zhuǎn)移率與臨床期別有關(guān)。初程淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：最初受累的淋巴結(jié)有宮頸旁、閉孔、髂內(nèi)、髂外淋巴結(jié)。次程淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：繼而受累的淋巴結(jié)有骶前、髂總、腹主動(dòng)脈和腹股溝深淺組。晚期還可出現(xiàn)左鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。子宮頸上皮內(nèi)瘤變CIN主題講座61宮頸癌轉(zhuǎn)移特點(diǎn)淋巴轉(zhuǎn)移 子宮頸上皮內(nèi)瘤變CIN主題講座61宮頸癌轉(zhuǎn)移特點(diǎn)血行轉(zhuǎn)移 較少見，多發(fā)生在晚期。主要轉(zhuǎn)移部位有

36、肺、肝、骨等處。 子宮頸上皮內(nèi)瘤變CIN主題講座62宮頸癌轉(zhuǎn)移特點(diǎn)血行轉(zhuǎn)移 較少見，多發(fā)生在晚期。子宮頸上皮內(nèi)子宮頸癌臨床表現(xiàn)早期可無癥狀。陰道出血：以后可有陰道出血，性交出血。陰道排液：分泌物增多，血性分泌物。 晚期出現(xiàn)流水樣白帶，惡臭。疼痛：期癌宮頸旁組織有浸潤(rùn)，常累及閉孔 神經(jīng)、腰骶神經(jīng)等，可出現(xiàn)嚴(yán)重持續(xù)的 腰骶部或下肢疼痛。水腫：癌瘤壓迫髂血管或髂淋巴，可引起回流 受阻，出現(xiàn)下肢腫脹疼痛。癌腫壓迫輸 尿管，引起輸尿管及腎盂積水，則伴有腰部 脹痛不適。大便困難、疼痛，全身惡液質(zhì)。子宮頸上皮內(nèi)瘤變CIN主題講座63子宮頸癌臨床表現(xiàn)早期可無癥狀。子宮頸上皮內(nèi)瘤變CIN主題講座子宮頸癌臨床表現(xiàn)

37、鄰近器官轉(zhuǎn)移： 膀胱：晚期癌侵犯膀胱，可引起尿頻、尿痛或血尿。雙側(cè)輸尿管受壓，可出現(xiàn)無尿，尿異常及尿毒癥。癌浸潤(rùn)穿透膀胱壁，可發(fā)生膀胱陰道瘺。 直腸：癌腫壓迫或侵犯直腸，常有里急后重、便血或排便困難，嚴(yán)重者可發(fā)生腸梗阻及直腸陰道瘺。遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移： 晚期宮頸癌可通過血性轉(zhuǎn)移發(fā)生遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移。 最常見的器官為肺臟、骨骼及肝臟等。子宮頸上皮內(nèi)瘤變CIN主題講座64子宮頸癌臨床表現(xiàn)鄰近器官轉(zhuǎn)移：子宮頸上皮內(nèi)瘤變CIN主題講座宮頸癌的篩查肉眼觀察法細(xì)胞學(xué)檢查：巴氏涂片、TBS分期 超薄液基涂片(CCT、TCT、LCT)HPV檢測(cè):HC-2是目前最好的檢測(cè)HPV方法陰道鏡檢查 錐切LEEP 組織病理學(xué)檢查

38、最后確診子宮頸上皮內(nèi)瘤變CIN主題講座65宮頸癌的篩查肉眼觀察法子宮頸上皮內(nèi)瘤變CIN主題講座65肉眼觀察VIA法:即用35%的冰醋酸染色,一分鐘后,病變區(qū)域呈白色,根據(jù)白色病變的厚薄、邊界、輪廓和消失的快慢做出初步診斷VILI法:即用45%的碘液染色,正常宮頸上皮染成黃色,未著色區(qū)為病變區(qū),根據(jù)未著色的程度,局部平坦或隆起的感覺,邊界狀態(tài),大小、離鱗柱交界的距離、單塊或多塊等作出初步診斷假陽性和假陰性率都較高,可靠性較低子宮頸上皮內(nèi)瘤變CIN主題講座66肉眼觀察VIA法:即用35%的冰醋酸染色,一分鐘后,病變區(qū)細(xì)胞學(xué)檢查分類1954年,提出的 巴氏五級(jí)分類法 1967年Richart提出宮頸

39、上皮內(nèi)瘤變（CIN）1988年,WHO建議使用描述性報(bào)告（TBS）與CIN 一致的報(bào)告系統(tǒng)。 1988年12月，美國(guó)國(guó)立癌癥研究所( NCI )在Bethesda召開會(huì)議，提出宮頸陰道細(xì)胞學(xué)TBS分類的依據(jù)，1991年對(duì) TBS 進(jìn)行修訂2001年4月和9月重新評(píng)估、修改、完善，目前應(yīng)用TBS描述性分類子宮頸上皮內(nèi)瘤變CIN主題講座67細(xì)胞學(xué)檢查分類1954年,提出的 巴氏五級(jí)分類法 子宮頸上皮細(xì)胞學(xué)檢查巴氏涂片1943年由Papanicolaou提出 取材：在鱗柱交界處（移行帶） 級(jí)-正常、級(jí)-炎癥、級(jí)-可疑惡性、 級(jí)-高度可疑惡性、級(jí)-惡性。巴氏涂片篩查使宮頸浸潤(rùn)癌的發(fā)病率降低了70 90

40、。巴氏涂片的局限性：受多因素的影響（取材方法、涂片制作、染色技巧、閱片水平等），導(dǎo)致假陰性的出現(xiàn)，假陰性率約1540%。子宮頸上皮內(nèi)瘤變CIN主題講座68細(xì)胞學(xué)檢查巴氏涂片1943年由Papanicolaou提出子超薄液基細(xì)胞學(xué)檢查制片技術(shù)的改善-薄層液基細(xì)胞學(xué) （Liquid-Based monolayers）（1）收集更多的細(xì)胞、全部放入保存液（2）避免損失、避免干燥變形（3）程序化處理，去除血液、粘液等（4）精密濾過、均勻薄片、清晰易讀子宮頸上皮內(nèi)瘤變CIN主題講座69超薄液基細(xì)胞學(xué)檢查制片技術(shù)的改善-薄層液基細(xì)胞學(xué)子宮頸上皮TBS分期（2001） 鱗狀細(xì)胞4級(jí)分類：不典型鱗狀細(xì)胞（AS

41、C）意義不明的不典型鱗狀細(xì)胞（ASCUS）不除外上皮內(nèi)高度病變的不典型細(xì)胞（ASC-H）鱗狀上皮內(nèi)病變低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）鱗狀細(xì)胞癌（SCC）子宮頸上皮內(nèi)瘤變CIN主題講座70TBS分期（2001） 鱗狀細(xì)胞4級(jí)分類：子宮頸上皮內(nèi)瘤變細(xì)胞學(xué)檢查:TBS分期取消不明確意義的不典型腺細(xì)胞 (AGUS）分為：不典型腺細(xì)胞（AGC）傾向于腫瘤的不典型腺細(xì)胞 （AGC - favor neoplasia）頸管原位腺癌（AIS）腺癌子宮頸上皮內(nèi)瘤變CIN主題講座71細(xì)胞學(xué)檢查:TBS分期取消不明確意義的不典型腺細(xì)胞 (AGU子宮頸癌診斷婦科檢查宮頸活檢：陰道鏡下多點(diǎn)

42、活檢頸管診斷刮宮錐切病理檢查確診子宮頸上皮內(nèi)瘤變CIN主題講座72子宮頸癌診斷婦科檢查子宮頸上皮內(nèi)瘤變CIN主題講座72子宮頸癌婦科檢查早期：可見宮頸呈不對(duì)稱糜爛，質(zhì)硬、觸血。晚期：子宮頸粗大，宮頸原形消失， 結(jié)節(jié)狀增大、呈潰瘍空洞狀、菜花樣增生。宮頸腺癌：可呈桶狀宮頸。癌侵犯陰道穹?。撼拭訝€、色紅，觸血， 晚期時(shí)與宮頸連在一起呈菜花狀。侵犯宮旁：主韌帶短縮、質(zhì)硬，無彈性。子宮頸上皮內(nèi)瘤變CIN主題講座73子宮頸癌婦科檢查早期：可見宮頸呈不對(duì)稱糜爛，質(zhì)硬、觸血。子宮婦科檢查臨床診斷要點(diǎn)同時(shí)兩人以上檢查三合診檢查分期宮旁轉(zhuǎn)移？炎癥？子宮頸上皮內(nèi)瘤變CIN主題講座74婦科檢查臨床診斷要點(diǎn)同時(shí)兩人以

43、上檢查子宮頸上皮內(nèi)瘤變CIN主宮頸和頸管活組織檢查及宮頸管診刮術(shù)：是確診 CIN和宮頸癌最可靠和不可缺少的方法。在宮頸鱗柱交界處 3、 6、 9、12點(diǎn)四處取活檢，或在碘試驗(yàn)不著色區(qū)、熒光素檢查異常處，陰道鏡下上皮及血管異常區(qū)或肉眼觀察的可疑癌變部位取多處組織，各塊組織分瓶標(biāo)清楚位置送病理檢查。取材不可過淺，應(yīng)包括鱗狀上皮及足夠的間質(zhì)組織，最好能取到癌灶及其周圍組織。懷疑腺癌時(shí)應(yīng)做頸管搔刮術(shù)，特別是宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查為級(jí)或 級(jí)以上而宮頸活檢為陰性時(shí)，需確定頸管內(nèi)有無腫瘤或?qū)m頸癌是否已侵犯頸管。子宮頸上皮內(nèi)瘤變CIN主題講座75宮頸和頸管活組織檢查及宮頸管診刮術(shù)：是確診 CIN和宮頸癌最宮頸錐形

44、切除術(shù)： 宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查多次為陽性，而宮頸活檢及頸管診刮術(shù)為陰性時(shí)；細(xì)胞學(xué)檢查與陰道鏡檢查或頸管診刮術(shù)結(jié)果不符；活檢診斷為宮頸原位癌或徽灶間質(zhì)浸潤(rùn)癌，但不能完全除外浸潤(rùn)癌；級(jí)別高的CIN病變超出陰道鏡檢查的范圍，延伸到頸管內(nèi)；臨床懷疑早期腺癌，細(xì)胞學(xué)檢查陰性，陰道鏡檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常。子宮頸上皮內(nèi)瘤變CIN主題講座76宮頸錐形切除術(shù)： 宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查多次為陽性，而宮頸活檢宮頸環(huán)狀電挖術(shù)（LEEP）及移型帶大的環(huán)狀切除術(shù)（LLETZ）LEEP是一種高頻電刀；用于CIN及早期浸潤(rùn)癌的診斷及治療。適應(yīng)癥： 不滿意的陰道鏡檢查； 頸管診刮術(shù)陽性； 細(xì)胞學(xué)和頸管活檢不一致； 重度非典型增生及原位

45、癌(CIN )。此種方法具有熱損傷性質(zhì)，應(yīng)切除范圍較病灶大，方不影響早期浸潤(rùn)癌的診斷。 子宮頸上皮內(nèi)瘤變CIN主題講座77宮頸環(huán)狀電挖術(shù)（LEEP）及移型帶大的環(huán)狀切除術(shù)（LLET正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像（PET）其原理是將人體代謝所必需的物質(zhì)，如：葡萄糖、蛋白質(zhì)、核酸、脂肪酸等標(biāo)記上短壽命的放射性核素（如18F）制成顯像劑（氟代脫氧葡萄糖，F(xiàn)DG）注入人體后進(jìn)行掃描成像；絕大部分惡性腫瘤葡萄糖代謝高，靜脈注射后會(huì)在惡性腫瘤細(xì)胞內(nèi)積聚起來，目前PET檢查85是用于腫瘤的檢查；優(yōu)點(diǎn)：靈敏度高、特異性高 、全身顯像 、安全性好 。子宮頸上皮內(nèi)瘤變CIN主題講座78正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像（PE

46、T）其原理是將人體代謝所必需鑒別診斷子宮頸炎： 慢性子宮頸炎肥大、糜爛、息肉，急性時(shí)宮頸口有膿性分泌物，細(xì)胞學(xué)刮片及陰道鏡檢查可鑒別。粘膜下肌瘤：肌瘤多為圓形，來自頸管或?qū)m腔，常有蒂，質(zhì)硬，且可見正常的宮頸包繞肌瘤、或肌瘤的蒂部 子宮頸癌： 宮頸呈糜爛、菜花、結(jié)節(jié)，接觸出血，細(xì)胞學(xué)刮片及病理檢查可鑒別。子宮頸濕疣； 宮頸多為扁平濕疣，局部上皮增厚，或呈菜花狀，病理檢查可鑒別。子宮頸上皮內(nèi)瘤變CIN主題講座79鑒別診斷子宮頸炎： 慢性子宮頸炎肥大、糜爛、息肉，急性時(shí)宮治療：CIN治療CIN 級(jí) 按炎癥治療，必要時(shí)活檢。對(duì)合并濕疣或HPV16/18型DNA陽性者，或精神緊張者可進(jìn)行物理治療或手術(shù)治

47、療。 CIN 級(jí)按炎癥治療， 采用物理治療：電熨、冷凍、激光、紅外線治療，或行宮頸錐切術(shù)， CIN 級(jí) 以手術(shù)為主，年輕有生育要求者可行宮頸錐切，術(shù)后密切定期隨訪。無生育要求者可行全子宮切除術(shù)。 治療后每36月隨訪一次。子宮頸上皮內(nèi)瘤變CIN主題講座80治療：CIN治療CIN 級(jí) 按炎癥治療，必要時(shí)活檢。對(duì)合子宮頸癌的治療：放療（radiation therapy） 根據(jù)年齡、臨床期別、卵巢功能保留、 陰道功能保留、全身情況而定。 術(shù)前放療：縮小腫瘤（b期4cm） 術(shù)后放療：陰道斷端、宮旁有轉(zhuǎn)移 單純放射治療：臨床各期均可； 肥胖、 老年、內(nèi)科合并癥 放療種類：體外照射、腔內(nèi)后裝、術(shù)中照射。子

48、宮頸上皮內(nèi)瘤變CIN主題講座81子宮頸癌的治療：放療（radiation therapy）子宮頸癌的治療：手術(shù)(radical hysterectomy)手術(shù)： a 期 a期（ 或 極少b期 早）范圍：子宮、宮頸、骶、主韌帶； 盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)、一定長(zhǎng)度陰道。術(shù)后病理注意各韌帶斷端、宮旁、淋巴結(jié)有無癌轉(zhuǎn)移，如有術(shù)后需放療、化療。子宮頸上皮內(nèi)瘤變CIN主題講座82子宮頸癌的治療：手術(shù)(radical hysterecto不同期別的手術(shù)范圍 0期 行筋膜外全子宮切除術(shù)（即完整切除包括宮頸鞘在內(nèi)的子宮）。a1期 行擴(kuò)大筋膜外全子宮切除術(shù)。a2 期 行次廣泛全子宮切除術(shù)。b-a期：行廣泛性子宮切

49、除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。子宮頸上皮內(nèi)瘤變CIN主題講座83不同期別的手術(shù)范圍 0期 行筋膜外全子宮切除術(shù)（即完整子宮頸上皮內(nèi)瘤變CIN主題講座培訓(xùn)課件手術(shù)保留功能的手術(shù)治療（2） 廣泛性子宮頸切除術(shù)（radical trachelectomy，RT） 是近十余年來探索的一種保留患者生育功能的術(shù)式。 用于治療子宮頸癌 IA、IB和IIA 的年輕患者。 手術(shù)是在腹腔鏡下先行盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)后，再切除子宮頸，然后將陰道壁組織縫合于宮頸峽部，保留子宮體的手術(shù)。 匯總10篇論文共40例患者共55次妊娠，16例流產(chǎn)；20周孕齡的妊娠婦女中，42%在36周分娩。 子宮頸上皮內(nèi)瘤變CIN主題講座85手術(shù)保留功

50、能的手術(shù)治療（2） 廣泛性子宮頸切除術(shù)（radi手術(shù)范圍 關(guān)于保留卵巢的問題:由于宮頸鱗癌轉(zhuǎn)移到卵巢的幾率極小,一般年輕、卵巢無病變、鱗癌的患者，為保留內(nèi)分泌功能可考慮保留卵巢；宮頸腺癌患者一般不考慮保留卵巢。對(duì)術(shù)后可能需放療的年輕患者,可將保留的卵巢移位至上腹部的側(cè)腹腔內(nèi)(游離卵巢動(dòng)靜脈后,將卵巢移植上側(cè)腹壁放射野外)。子宮頸上皮內(nèi)瘤變CIN主題講座86手術(shù)范圍 關(guān)于保留卵巢的問題:子宮頸上皮內(nèi)瘤變CIN主子宮頸癌的治療：化療(chemotherapy)取代部分放療晚期復(fù)發(fā)癌的治療動(dòng)脈化療全身化療子宮頸上皮內(nèi)瘤變CIN主題講座87子宮頸癌的治療：化療(chemotherapy)取代部分放宮頸癌的化療主要用于對(duì)復(fù)