1、急性中毒專題知識急性中毒專題知識2.急性左心衰竭的急癥處理(1)體位：病人取坐位或半臥位， 雙腿下垂。(2)吸氧：給予高流量鼻導管30%50%乙醇濕化吸氧48L/min,對病情危重者應給予面罩呼吸機持續(xù)加壓給氧（CPAP）或雙水平氣道正壓(BiPAP)給氧。 (3)建立靜脈通道并留取各種常規(guī)檢查的血標本。(4) 鎮(zhèn)靜：嗎啡35mg靜脈注射，3分鐘內注射完，必要時15分鐘后可重復一次。對于高齡、哮喘、昏迷、嚴重肺部病變、呼吸抑制、心動過緩和房室傳導阻滯者應慎用或禁用。(5)利尿劑：呋塞米2040mg靜脈注射，于2min內靜脈推注完成，4小時后可重復一次。對急性心肌梗死并發(fā)急性左心衰竭患者要慎重利

2、尿，快速利尿可能導致低血壓。小輝 急性中毒專題知識2.急性左心衰竭的急癥處理小輝 急性中毒專題知識(6)血管擴張劑：硝普鈉1520g/min開始靜脈滴入，每510min增加510g/min，如有低血壓，可與多巴酚丁胺合用。硝酸甘油舌下含服0.30.5mg,510分鐘后可重復，亦可硝酸甘油靜脈滴注，起始劑量為10g/min，每10分鐘調整一次，每次增加510g。血管擴張劑的應用目標為收縮壓在100mmHg左右。(7)氨茶堿:常用劑量為0.25g用5%葡萄糖注射液稀釋后靜脈推注，10分鐘內靜脈推注完成，或0.5g氨茶堿溶于5%葡萄糖溶液100200mL靜脈滴注。(8)正性肌力藥：洋地黃類藥物適用于

3、心房顫動伴有快速心室率并已知有心室擴大伴有左心衰竭的患者，主要作用是控制心室率，而對肺水腫的治療作用次之。常選用毛花苷C，首劑可給0.40.6mg加入5%葡萄糖注射液20ml緩慢靜注，必要時24小時重復0.20.4mg，當日總量120mmHg和（或）收縮壓200mmHg，同時伴有嚴重的進行性的靶器官損害和功能障礙，嚴重威脅生命，需立即住院和給予靜脈藥物降壓治療。小輝 急性中毒專題知識1.基本概念高血壓急癥是指在原發(fā)性高血壓或繼發(fā)性高血壓的疾病 2.病理生理 高血壓急癥的病理生理改變以血壓迅速顯著升高，小動脈痙攣、壞死，繼發(fā)性靶器官組織損傷為主要特點；當平均動脈壓大于180mmHg時，正常的腦血

4、管血壓自動調節(jié)機制被破壞，原先收縮的腦血管由于不能承受過高的壓力而突然擴張，腦血管過度灌注，腦血流量過多，液體從血管滲出，導致腦水腫和顱內高壓，產生高血壓腦病。小輝 急性中毒專題知識 2.病理生理 高血壓急癥的病理生理改變以血壓迅速顯著升高， 3.常見的高血壓急癥臨床類型 高血壓腦病 急進性/惡性高血壓高血壓合并急性嚴重腦血管病、急性左 心衰、急性冠脈綜合征、嚴重腎功能衰竭急性主動脈夾層嗜鉻細胞瘤高血壓危象等小輝 急性中毒專題知識 3.常見的高血壓急癥臨床類型 高血壓腦病小輝 急性中毒4.臨床表現(xiàn) 血壓顯著升高，通常收縮壓200mmHg，舒張壓120mmHg； 交感神經興奮；心、腦、腎、眼等靶

5、器官臨床表現(xiàn)。 5.診斷要點點 血壓顯著升高，通常收縮壓200mmHg，舒張壓120mmHg； 伴有危及生命的嚴重的進行的靶器官損害和功能障礙。小輝 急性中毒專題知識4.臨床表現(xiàn)小輝 急性中毒專題知識急性呼吸困難肺部啰音急性肺水腫處理坐位或半坐位、給氧、靜脈通路、利尿可舌下含服硝酸甘油或靜脈注射嗎啡給氧不充分面罩給氧、氣管插管、正壓通氣利尿反應好氣管插管、有條件置入肺動脈導管ECG示心肌缺血、AMI處理急性冠脈缺血事件充分給氧利尿反應不佳考慮：更積極利尿、減輕后負荷靜脈正性肌力藥物、肺動脈導管植入反應好反應不佳氣管插管心律失常急性持續(xù)室速、室上速心動過緩，心臟傳導阻滯一過性心律失常ECHO、H

6、olter、激發(fā)試驗非心源性水腫（PCWP正常）ECHO相應處理（手術、藥物）ARDS?處理ARDS病因明確心肌病變瓣膜雜音急性左心衰竭診療流程圖小輝 急性中毒專題知識急性呼吸困難肺部啰音急性肺水腫處理坐位或半坐位、給氧、靜脈通（1）一般治療 收住監(jiān)護病房，嚴密監(jiān)測生命體征，吸氧，休息，建立靜脈通道，快速病情評估，制定個體化治療方案小輝 急性中毒專題知識（1）一般治療 收住監(jiān)護病房，嚴密監(jiān)測生命（2）降壓治療迅速開展降壓治療，通常選用靜脈降壓藥。降壓目標（2005年中國高血壓防治指南建議）：第一個目標是在1小時內使平均動脈壓迅速下降但不超過25%。第二個目標是在以后的2-6小時內將血壓降至16

7、0/100mmHg，第三個目標是在以后的24-48小時逐步降低血壓到正常水平。以上目標不適合于急性腦血管病和主動脈夾層，其血壓控制另有要求。根據(jù)不同臨床類型選擇合適的降壓藥。小輝 急性中毒專題知識（2）降壓治療迅速開展降壓治療，通常選用靜脈降壓藥。小輝 （3）保護靶器官：防治腦水腫，改善心功能等，避免使用加重靶器官損害的藥物。（4）對癥治療：鎮(zhèn)痛止疼，控制抽搐，維持水電解質、酸堿平衡，防治并發(fā)癥等。（5）病因治療。小輝 急性中毒專題知識（3）保護靶器官：防治腦水腫，改善心功能等，避免使用加重靶器（二）難點1.高血壓急癥常用靜脈降壓藥及其特點（1）硝普鈉：為強有力的血管擴張劑，能同時擴張動脈和靜

8、脈，降壓作用迅速，靜脈滴注都立刻發(fā)揮降壓效應，停藥后作用在3-5分鐘內消失，適用于各種高血壓急癥。（2）尼卡地平：為二氫砒啶類鈣通道阻滯劑，具有較強降壓作用，主要擴張動脈，降低心臟后負荷，對椎動脈、心臟、冠狀動脈、腎動脈和末梢小動脈的選擇性遠高于心肌，在降低血壓的同時，能改善腦、心臟、腎的供血。研究顯示靜脈應用尼卡地平與硝普鈉相比降壓效果相似，但尼卡地平能夠有效保護靶器官，血壓控制過程平穩(wěn)，安全性高，副作用少，已成為急診科處理高血壓急癥的一線藥物，適用于各種高血壓急癥。(3)硝酸甘油：擴張靜脈和選擇性擴張冠狀動脈，靜脈滴注可使血壓較快下降，降血壓同時改善心肌供血，多用于各種高血壓合并冠心病。(

9、4)拉貝洛爾：對和受體均有阻斷作用，能降低血壓，減慢心率，減少心輸出量，減少外周血管阻力，降低心肌耗氧量，適用于嗜鉻細胞瘤高血壓危象，高血壓合并冠心病。（5）烏拉地爾：為選擇性受體阻滯藥，具有外周和中樞雙重降壓作用，起效快，效果顯著，不影響心率，對嗜鉻細胞瘤高血壓危象有特效。小輝 急性中毒專題知識（二）難點小輝 急性中毒專題知識2. 不同高血壓急癥的處理特點 （1）高血壓腦病：治療上主要是積極降低低血壓，恢復腦血流的自動調節(jié)，但應避免高血壓驟降引起的腦缺血，降壓藥可以選擇應用尼卡地平、拉貝洛爾、烏拉地爾；加用脫水劑（甘露醇、呋塞米）降顱壓，減輕腦水腫；加強腦細胞的保護，避免使用影響神經系統(tǒng)的藥

10、物，以免干擾臨床判斷。 （2）惡性高血壓：降壓藥的選擇根據(jù)具體情況而定：單側腎動脈狹窄時，腎素血管緊張素系統(tǒng)（RAS系統(tǒng)）激活是主要機制，血管緊張素抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）是主要用藥；慢性腎病伴腎衰竭、高血壓、水腫時，尼卡地平，袢利尿劑是主要用藥；腎衰竭嚴重時，應進行血液透析治療。 （3）高血壓合并急性腦卒中：急性腦卒中患者首先是脫水降顱壓治療，不主張積極降血壓治療，一般認為腦出血當收縮壓200mmHg或舒張壓110汞柱時，在脫水降顱壓治療同時應慎重平穩(wěn)降血壓治療，腦梗死當收縮壓220mmHg或舒張壓120mmHg時，應慎重平穩(wěn)降血壓治療，首期降壓目標降低幅度不超過發(fā)

11、作時血壓的10%15%逐漸減慢平穩(wěn)降壓至160/100mmHg中等水平；降壓藥可選擇尼卡地平、拉貝洛爾、ACEI、利尿藥等。（4）高血壓合并急性左心衰竭：首選硝普鈉靜脈滴注，聯(lián)合應用快速起效的袢利尿劑靜脈推注，降低心臟前、后負荷，減輕肺水腫；靜脈應用嗎啡可以減輕前負荷、緩解缺氧，消除恐懼；伴快速房顫者可加用靜脈應用洋地黃制劑減慢心室率。小輝 急性中毒專題知識2. 不同高血壓急癥的處理特點小輝 急性中毒專題知識5）高血壓合并急性冠狀綜合征：靜脈應用硝酸甘油是首選，可以聯(lián)合應用卡尼地平、拉貝洛爾，尼卡地平能增加冠脈供血，發(fā)揮降壓和保護心臟的雙重效果。拉貝洛爾。能同時阻斷受體和受體，在降壓同時能減少

12、心肌耗氧量。（6）急性主動脈夾層：治療主要是積極迅速降低血壓，和控制心率，絕對臥床休息一般要求在30分鐘內將血壓降至（100110）/（6070）mmHg，心率控制在60次/分左右，準備手術治療；降壓藥可選擇聯(lián)合應用硝普鈉和受體阻滯劑靜脈滴注，或拉貝洛爾靜脈滴注；疼痛劇烈者加用鎮(zhèn)痛、麻醉藥（如嗎啡、哌替啶等）。（7）嗜鉻細胞瘤高血壓危象：降壓治療首選受體阻滯劑，同時聯(lián)合應用受體阻滯劑，可選藥物烏拉地爾，酚妥拉明，與受體阻滯劑合用，或單獨使用拉貝洛爾，盡快將血壓降至140/90mmHg安全水平。小輝 急性中毒專題知識5）高血壓合并急性冠狀綜合征：靜脈應用硝酸甘油是首選，可以聯(lián)高血壓危象搶救流程需

13、緊急降壓治療（血壓200-270/120-160mmHg) 1.吸氧：保持血氧飽和度95%以上 2.呋塞米：20-40mg靜脈注射 3.硝酸甘油：0.5mg舌下含服或5g/min靜脈注射 4.硝普鈉：50-400 g/min靜脈注射 5.酚妥拉明：0.2-0.5mg/min靜脈注射各種高血壓急癥的降壓目標高血壓腦病：降至160-180/100-110mmHg給藥開始一小時內DBP降至20%-25%但不能50%腦出血：在6-12h內降壓幅度25，慎用血管擴張劑高血壓性急性左心衰：血壓200/300mmHg,一般不積極降壓，2h內血壓幅度25%，舒張壓120mmHg惡性高血壓：血壓降到160/10

14、0mmHg子癎：使舒張壓降至90-100mmHg嗜鉻細胞瘤：血壓140/90mmHg緊急處理高血壓危象搶救流程小輝 急性中毒專題知識高血壓危象搶救流程需緊急降壓治療（血壓200-270/120四、嚴重心率失常（一）重點嚴重心律失常按心室率快慢分為嚴重快速性心律失常和嚴重緩慢心律失常，常見的嚴重快速性心律失常包括室性心動過速、尖端扭轉性室性心動過速、心室撲動、心室顫動、陣發(fā)性室上性心動過速、快速心房顫動等；常見的嚴重緩慢性心律失常包括嚴重竇性停搏、病竇綜合征、嚴重房室傳導阻滯等。室性心動過速（簡稱室速）常見病因：嚴重的室速多伴器質性心臟病，常見于冠心病、擴張型和肥厚型心肌病、心瓣膜病等；其他常見

15、病因包括電解質紊亂、藥物中毒、QT間期延長綜合征等。臨床表現(xiàn)：持續(xù)性室速（每次發(fā)作持續(xù)時間超過30秒，需藥物或電復律方能終止）常伴隨明顯血流動力學障礙，可出現(xiàn)低血壓、頭暈、黑蒙、暈厥、心絞痛、休克等，嚴重者可發(fā)展為心室顫動二心臟暫停。小輝 急性中毒專題知識四、嚴重心率失常小輝 急性中毒專題知識急診處理： 直流電復律終止室速：伴有嚴重血流動力學障礙時，應立即采用同步直流電復律。 藥物治療終止室速：胺碘酮在血流動力學穩(wěn)定的單形性室速、不伴QT間期延長多形性室速和未能明確診斷的寬QRS心動過速作為首選，在合并嚴重心動功能受損或缺血的患者，胺碘酮優(yōu)于其他抗心律失常藥，療效較好，促心律失常作用低。 病因

16、治療，預防復發(fā)。2022/10/6急性中毒專題知識19急診處理：2022/10/2急性中毒專題知識192.尖端扭轉性室性心動過速急性中毒專題知識202.尖端扭轉性室性心動過速急性中毒專題知識20：常見病因 常發(fā)生于各種原因所導致的QT間期延長者，QT間期延長的原因有先天性（遺傳性）和獲得性（嚴重低鉀血癥和第鎂血癥、長期應用A類和類心律失常藥、嚴重顱內病變、嚴重心動過緩等）。小輝 急性中毒專題知識：常見病因 常發(fā)生于各種原因所導致的Q(2)臨床表現(xiàn) 尖端扭轉性室性心動過速呈自限性發(fā)作，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒到數(shù)十秒而自行終止，可以使恢復竇律，也可能進展為心室顫動而猝死，心尖扭轉性室性心動過速持續(xù)時間較

17、長者可發(fā)生心源性暈厥或阿-斯綜合征。22急性中毒專題知識(2)臨床表現(xiàn) 尖端扭轉性室性心動過速呈急診處理 先天性QT間期延長者導致心尖端扭轉性室速：由于交感活性增高而觸發(fā)，使用大劑量受體阻滯劑最有效。 獲得性QT間期延長者倒是心尖端扭轉性室速：靜脈注射氯化鉀、硫酸鎂制劑，糾正低鉀和低鎂血癥；類和類抗心律失常藥可使QT間期延長，不宜使用；對基礎心室率明顯緩慢者，可用異丙腎上腺素、阿托品等提高心率，縮短QT間期，也可使用起搏治療。23急性中毒專題知識急診處理 先天性QT間期延長者導致心尖端扭轉性室速3.心室撲動、心室顫動24急性中毒專題知識3.心室撲動、心室顫動24急性中毒專題知識常見病因：心室撲

18、動、心室顫動為致命性心律失常，常見病因有缺血性心臟病、心肌病、嚴重心力衰竭、嚴重缺氧、QT間期延長尖端扭轉性室速、預激綜合征合并極快心率房顫、電擊傷等。臨場表現(xiàn)：表現(xiàn)為心臟驟停，意識喪失，抽搐，呼吸停止，心音消失，脈搏觸不到，血壓測不到。急診處理：詳見心肺腦復蘇。25急性中毒專題知識常見病因：心室撲動、心室顫動為致命性心律失常，常見病因有缺4.陣發(fā)性室上性心動過速：常見病因：患者無器質性心臟病。常見機制：房室結內存在雙路徑，可引起房室結內性心動過速；房室旁路參與的房室折返性心動過速。2022/10/6急性中毒專題知識264.陣發(fā)性室上性心動過速：常見病因：患者無器質性心臟病。常：臨床表現(xiàn)：發(fā)作

19、時患者突感心悸、心前區(qū)不適、焦慮不安、咽喉部堵塞，心動過速呈突發(fā)突止特點，持續(xù)時間長短不一，如果發(fā)作時間較長或心率過快者，可有血流動力學改變，出現(xiàn)血壓下降、頭暈、黑蒙、暈厥、胸悶、心絞痛和心力衰竭等，聽診心率、150-250次/分，心律絕對規(guī)則。2022/10/6急性中毒專題知識27：臨床表現(xiàn)：發(fā)作時患者突感心悸、心前區(qū)不適、焦慮不安、咽喉急性中毒專題知識培訓課件5.心房顫動（簡稱房顫）常見病因 房顫常發(fā)生于有器質性疾病者，如冠心病、高血壓、風濕性心臟病、心肌病、肺源性心臟病、病竇綜合征、甲狀腺功能亢進等。2022/10/6急性中毒專題知識295.心房顫動（簡稱房顫）常見病因2022/10/2

20、急性中毒臨場表現(xiàn) 快速房顫多有心悸、心前區(qū)不適，心室率較快、持續(xù)時間較長者可誘發(fā)心絞痛、心力衰竭。房顫聽診特點，心律絕對不齊，第一心音強弱不等，心率大于脈率（短絀脈）。2022/10/6急性中毒專題知識30臨場表現(xiàn) 快速房顫多有心悸、心前區(qū)不適急診處理吸氧、監(jiān)護、建立靜脈通道。減慢心室率：最初的治療目標是減慢快速的心室率。穩(wěn)定血流動力學，心功能較好時常選用受體阻滯劑或二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，心功能較差時常選用洋地黃，必要時受體阻滯劑和洋地黃兩者合用。2022/10/6急性中毒專題知識31急診處理吸氧、監(jiān)護、建立靜脈通道。2022/10/2急藥物復律、電復律：有嚴重血流動力學改變（血壓下降、急性

21、心力衰竭）時，應緊急電復律；血流動力學穩(wěn)定、有轉復適應癥者可施行藥物復律和擇期電復律，常用藥物胺碘酮，150mg稀釋后緩慢靜脈推注，再以0.5-1mg/min靜脈滴注，可以重復150mg靜脈推注。2022/10/6急性中毒專題知識32藥物復律、電復律：有嚴重血流動力學改變（血壓下降、急性心力預激綜合征伴房顫，如果旁路前傳不應期很短，心室率可極快，可以導致室顫，加快旁路傳導的藥物如洋地黃、維拉帕米等禁用，首選電復律，可用胺碘酮。2022/10/6急性中毒專題知識33預激綜合征伴房顫，如果旁路前傳不應期很短，心室率可極快，可6.嚴重緩慢性心律失常 常見的嚴重緩慢性心律失常包括嚴重竇性停搏、嚴重病態(tài)

22、竇房結綜合征、嚴重房室傳導阻滯等。2022/10/6急性中毒專題知識346.嚴重緩慢性心律失常 常見的嚴重緩慢性常見病因 常見病因有竇房結及其周圍組織的退行性病變、冠心病、心肌炎、心肌病等。2022/10/6急性中毒專題知識35常見病因 常見病因有竇房結及其周圍組織臨床表現(xiàn) 由于嚴重心動過緩，會引起明顯的腦供血不足癥狀，如頭暈、黑蒙、暈厥、抽搐等，竇性停搏2秒以上可出現(xiàn)黑蒙，竇性停搏5秒以上可出現(xiàn)暈厥，竇性停搏10秒以上可出現(xiàn)阿-斯綜合征；有時在嚴重緩慢性心律失常基礎上，會發(fā)生陣發(fā)性快速性心律失常，如房速、房撲、房顫、室速、室顫等，出現(xiàn)相應的陣發(fā)性心悸、胸悶、猝死等臨床表現(xiàn)。2022/10/6

23、急性中毒專題知識36臨床表現(xiàn) 由于嚴重心動過緩，會引起明顯急診處理 嚴重的緩慢性致命性心律失常，危及生命，需要緊急處理，盡快給予起搏治療（永久起搏或臨時起搏），藥物治療可選用阿托品、異丙腎上腺素，提高心率；急性緩慢性致命性心律失常，通常見于急性心肌炎，急性心肌梗死，積極治療原發(fā)病亦很重要。2022/10/6急性中毒專題知識37急診處理 嚴重的緩慢性致命性心律失常，1.寬QRS心動過速的鑒別 寬QRS心動過速可為室速，亦可為室上速伴束支傳導阻滯、室內差異性傳導、預激綜合征等，心電圖表現(xiàn)非常相似，應注意鑒別：2022/10/6急性中毒專題知識38難點1.寬QRS心動過速的鑒別 寬QRS出現(xiàn)以下心電圖表現(xiàn)支持室速：房室分離心室奪獲室性融合波全部心前區(qū)導聯(lián)QR