1、暈厥診斷與治療中國專家共識(2014年更新版 )要點(diǎn)解讀中國暈厥診斷與治療專家共識暈厥診斷與治療中國專家共識(2014年更新版 )要點(diǎn)解讀中前言我國2006年發(fā)布暈厥診斷和治療專家共識2009年歐洲心臟病學(xué)會（ESC）修訂了暈厥診斷和治療指南2011加拿大心血管病學(xué)會發(fā)布暈厥診斷的標(biāo)準(zhǔn)方案結(jié)合近年來有關(guān)暈厥的進(jìn)展，我國兒童人群的暈厥發(fā)表了一系列研究根據(jù)中國臨床暈厥的診斷治療現(xiàn)狀適合中國國情的暈厥診斷與治療的指導(dǎo)性文件 中國暈厥診斷與治療專家共識前言我國2006年發(fā)布暈厥診斷和治療專家共識中國暈厥診斷與治與06版的兩個(gè)重要不同點(diǎn) 第一是強(qiáng)調(diào)了從兩個(gè)方面評價(jià)暈厥的患者：A：是找出確切的原因以便進(jìn)行

2、有效的針對病理機(jī)制的治療；B：是識別患者的風(fēng)險(xiǎn)，強(qiáng)調(diào)危險(xiǎn)分層，這種風(fēng)險(xiǎn)常取決于潛在的疾病而不是暈厥本身的機(jī)制。這樣是為了避免醫(yī)生混淆這兩個(gè)方面。 中國暈厥診斷與治療專家共識與06版的兩個(gè)重要不同點(diǎn) 第一是強(qiáng)調(diào)了從兩個(gè)方面評價(jià)暈厥的患第二是確定一個(gè)非常詳細(xì)的專家共識，不但面向心臟科醫(yī)生，而且要面向所有對該領(lǐng)域感興趣的醫(yī)生。包括神經(jīng)病學(xué)、自主神經(jīng)疾病、內(nèi)科、急診科、老年醫(yī)學(xué)和全科醫(yī)學(xué)的專家。與06版的兩個(gè)重要不同點(diǎn) 中國暈厥診斷與治療專家共識第二是確定一個(gè)非常詳細(xì)的專家共識，不但面向心臟科醫(yī)生，而且要新版最明顯的變化在短暫意識喪失（T-LOC）的大的框架內(nèi)對暈厥進(jìn)行了分類的更新，將腦血管性暈厥剔除

3、，對自主神經(jīng)功能障礙（ANF）引起的直立性低血壓(OH)更多的闡述，提出了直立不耐受綜合征的概念。流行病學(xué)新的證據(jù)。在初步評估后制訂了重點(diǎn)針對心臟性猝死（SCD）和心血管事件風(fēng)險(xiǎn)分層的新的診斷策略，包括某些高危不明原因暈厥患者的治療推薦意見。強(qiáng)調(diào)采取以長時(shí)間監(jiān)測為基礎(chǔ)的診斷策略而不是傳統(tǒng)以實(shí)驗(yàn)室檢查為基礎(chǔ)的診斷策略。更新了以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的治療方法。中國暈厥診斷與治療專家共識新版最明顯的變化在短暫意識喪失（T-LOC）的大的框架內(nèi)對暈再次明確了暈厥的定義： 暈厥是指一過性全腦血液低灌注導(dǎo)致的短暫意識喪失（T-LOC）。特點(diǎn)為發(fā)生迅速的、短暫的、自限性的、并且能夠完全回復(fù)的意識喪失。 中國暈厥診

4、斷與治療專家共識再次明確了暈厥的定義： 暈厥是指一過性全腦血液低灌注導(dǎo)致的短摔倒意識改變是否是一過性？突然發(fā)生？短暫？自限性？昏迷SCD幸存其他 T-LOC非創(chuàng)傷創(chuàng)傷暈厥癲癇抽搐心理性少見原因意識喪失T-LOC鑒別流程圖 在短暫意識喪失（T-LOC）的大的框架內(nèi)對暈厥進(jìn)行了分類的更新中國暈厥診斷與治療專家共識摔倒意識改變是否是一過性？昏迷SCD幸存其他 T1.神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥 血管迷走神經(jīng)性暈厥 情緒引起：恐懼、疼痛、操作、恐血癥 直立體位引起 頸動(dòng)脈竇性暈厥 情景性暈厥 咳嗽、打噴嚏 胃腸道刺激（吞咽、排便、腹痛） 排尿（排尿性暈厥） 運(yùn)動(dòng)后 餐后 其他（如大笑、操作、舉重） 不典型暈厥

5、（沒有明顯誘發(fā)因素和/或表現(xiàn)不典型） 暈厥的分類 中國暈厥診斷與治療專家共識1.神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥 暈厥的分類 中國暈厥診斷與治療專家2.體位性低血壓性暈厥 原發(fā)性自主神經(jīng)功能衰竭（如單純自主神經(jīng)調(diào)節(jié)失常、多系統(tǒng)萎縮、伴有植物神經(jīng)功能障礙的Parkinsons?。?。 繼發(fā)性自主神經(jīng)功能衰竭（如糖尿病性神經(jīng)病變、淀粉樣變性神經(jīng)病變、尿毒癥、脊髓損傷）。 藥物引起的體位性低血壓（酒精、血管擴(kuò)張劑、利尿劑、抗抑郁藥） 血容量不足（ 出血、腹瀉、嘔吐等） 暈厥的分類 中國暈厥診斷與治療專家共識2.體位性低血壓性暈厥 暈厥的分類 中國暈厥診斷與治療專家共3.心源性暈厥心律失常性暈厥心動(dòng)過緩： 竇房結(jié)功

6、能異常（包括慢快綜合征）、 房室傳導(dǎo)系統(tǒng)疾患、植入設(shè)備功能障礙心動(dòng)過速：室上性（房顫伴預(yù)激）、室性（特發(fā)性、繼發(fā)于器質(zhì)性心臟?。┻z傳性心律失常（如長QT綜合征、Brugada綜合征、兒茶酚胺依賴性室速等）藥物誘發(fā)的心律失常 暈厥的分類 中國暈厥診斷與治療專家共識3.心源性暈厥 暈厥的分類 中國暈厥診斷與治療專家共識3.心源性暈厥器質(zhì)性心臟病性暈厥心臟： 梗阻性心臟瓣膜病、急性心肌梗死/缺血、梗阻性心肌病、心房粘液瘤、心包疾病/填塞等其他：急性主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、肺動(dòng)脈高壓、紫紺型先心病 暈厥的分類 中國暈厥診斷與治療專家共識3.心源性暈厥 暈厥的分類 中國暈厥診斷與治療專家共識增加了初步評價(jià)的

7、內(nèi)容 詳細(xì)詢問病史、體格檢查（包括測量不同體位血壓）以及心電圖檢查。在此基礎(chǔ)上，可以適當(dāng)增加其他的檢查以保證診斷準(zhǔn)確。中國暈厥診斷與治療專家共識增加了初步評價(jià)的內(nèi)容 詳細(xì)詢問病史、體格檢查（包括測量不同體增加了初步評價(jià)的內(nèi)容40歲以上患者建議首先進(jìn)行頸動(dòng)脈竇按摩；對于有心臟病病史或懷疑此次暈厥與結(jié)構(gòu)性心臟病或其他心血管疾病有關(guān)的患者，建議進(jìn)行超聲心動(dòng)檢查；對于懷疑因心律失常而導(dǎo)致暈厥的患者，應(yīng)給予實(shí)時(shí)心電監(jiān)測；若暈厥與體位變化有關(guān)或懷疑反射性暈厥時(shí)，則應(yīng)進(jìn)行相關(guān)檢查。如臥立位試驗(yàn)和/或直立傾斜試驗(yàn)等；僅在懷疑非暈厥原因造成的一過性意識喪失的情況下，進(jìn)行神經(jīng)科檢查或血液檢查。中國暈厥診斷與治療專

8、家共識增加了初步評價(jià)的內(nèi)容40歲以上患者建議首先進(jìn)行頸動(dòng)脈竇按摩；危險(xiǎn)分層 具備一個(gè)主要危險(xiǎn)因素者應(yīng)緊急（2周內(nèi)）心臟評估，具備一個(gè)或多個(gè)次要危險(xiǎn)因素者也因考慮緊急心臟評估中國暈厥診斷與治療專家共識危險(xiǎn)分層 具備一個(gè)主要危險(xiǎn)因素者應(yīng)緊急（2周內(nèi)）心臟評估，具完善了診斷流程中國暈厥診斷與治療專家共識完善了診斷流程中國暈厥診斷與治療專家共識豐富了檢查方法頸動(dòng)脈竇按摩（CSM） 直立位評價(jià)：臥立位試驗(yàn)和直立傾斜試驗(yàn)心電監(jiān)測：有創(chuàng)和無創(chuàng) 電生理檢查 三磷酸腺苷實(shí)驗(yàn) 心超等影像學(xué)檢查運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)心導(dǎo)管精神評估 神經(jīng)評估 中國暈厥診斷與治療專家共識豐富了檢查方法頸動(dòng)脈竇按摩（CSM） 中國暈厥診斷與治療專家心

9、電監(jiān)測建議： 對高?；颊咝性簝?nèi)監(jiān)測（床邊或遠(yuǎn)程）頻繁發(fā)作暈厥或先兆暈厥的患者應(yīng)行Holter植入性心電記錄器（ILR）適應(yīng)癥：對反復(fù)不明原因暈厥，預(yù)計(jì)在儀器電池壽命期限內(nèi)癥狀再發(fā)的患者經(jīng)過全面檢查不能明確暈厥原因或是否進(jìn)行特殊治療的高?；颊叻磸?fù)發(fā)作、受傷而懷疑或患有反射性暈厥患者在安裝心臟起搏器前評價(jià)心動(dòng)過緩對出現(xiàn)癥狀所起的作用對4周以內(nèi)的癥狀期患者可考慮應(yīng)用體外循環(huán)記錄儀檢查遠(yuǎn)程心電監(jiān)測適用于長期隨訪中國暈厥診斷與治療專家共識心電監(jiān)測建議： 對高?；颊咝性簝?nèi)監(jiān)測（床邊或遠(yuǎn)程）中國暈厥診基于心電監(jiān)測的診斷 1.ECG監(jiān)測發(fā)現(xiàn)暈厥與心電異常（緩慢或快速心律失常）相關(guān)，即可做出診斷。2.ECG監(jiān)測

10、發(fā)現(xiàn)暈厥時(shí)為正常竇性心律時(shí)可以排除心律失常性暈厥。3.未發(fā)現(xiàn)相關(guān)心電改變時(shí)推薦進(jìn)行其他檢查,以下情況除外： -清醒狀態(tài)下心室停搏3秒 -清醒狀態(tài)下發(fā)現(xiàn)莫氏II型或III度房室阻滯 -快速陣發(fā)性室性心動(dòng)過速 中國暈厥診斷與治療專家共識基于心電監(jiān)測的診斷 1.ECG監(jiān)測發(fā)現(xiàn)暈厥與心電異常（緩慢電生理檢查 適應(yīng)證 I級：有創(chuàng)電生理檢查適用于初步評估考慮為心律失常性暈厥的患者（ECG 異常和/或器質(zhì)性心臟病或暈厥時(shí)伴有心悸或有猝死家族史）。II級：1 評估已明確為暈厥原因的心律失常的性質(zhì)。2 高危職業(yè)必須除外心源性暈厥的患者。III級：不適于ECG 正常、無心臟病、無心悸的患者。 中國暈厥診斷與治療專

11、家共識電生理檢查 適應(yīng)證 中國暈厥診斷與治療專家共識電生理檢查的診斷價(jià)值 I級：1ECG正常不能完全排除心律失常性暈厥；當(dāng)懷疑心律失常時(shí)推薦作進(jìn)一步檢查（如植入式心電事件記錄儀）。2僅依靠臨床表現(xiàn)和異常ECG不能確診暈厥的病因。3下列情況，電生理檢查具有診斷價(jià)值無須其他檢查： 1）竇性心動(dòng)過緩和CSNRT顯著延長。 2）雙束支阻滯伴有：l 基礎(chǔ)HV間期100ms或l 心房遞增刺激出現(xiàn)II度和III度希氏束-蒲肯野氏纖維阻滯或l （如果基礎(chǔ)電生理檢查不能明確診斷）靜脈應(yīng)用藥物誘發(fā)高度希氏束-蒲肯野氏纖維阻滯。中國暈厥診斷與治療專家共識電生理檢查的診斷價(jià)值 I級：中國暈厥診斷與治療專家共識 3）誘

12、發(fā)持續(xù)性單形性室性心動(dòng)過速。 4）誘發(fā)出導(dǎo)致低血壓和自發(fā)性暈厥的快速室上性心律失常。II級：1 HV間期70 ms但100）改善癥狀。l血管迷走神經(jīng)性暈厥的患者應(yīng)進(jìn)行傾斜訓(xùn)練。l血管迷走神經(jīng)性暈厥的患者應(yīng)進(jìn)行上下肢等長運(yùn)動(dòng)鍛煉l心臟抑制型血管迷走神經(jīng)性暈厥，發(fā)作頻率5次/年或嚴(yán)重創(chuàng)傷或意外、年齡40歲，應(yīng)植入起搏器。III 級：阻滯劑無效。阻滯劑能加重某些心臟抑制型患者的心動(dòng)過緩。 中國暈厥診斷與治療專家共識II 級：中國暈厥診斷與治療專家共識體位性低血壓 (1)鼓勵(lì)患者長期多進(jìn)食鹽和水每天22.5L擴(kuò)充血管內(nèi)容量。應(yīng)用小劑量氟氫可的松(0.1 0.2 mg/d)，睡覺時(shí)高枕位維持重力作用。但

13、應(yīng)預(yù)防臥位/夜間高血壓(證據(jù)級別 B)。(2)佩戴腹帶和/或連褲襪預(yù)防重力引起的下肢和腹部血液蓄積。(3)應(yīng)用便攜式坐椅。(4)少量多餐，減少碳水化合物。(5)采取某些保護(hù)性姿勢如雙腿交叉站立或蹲位。(6)進(jìn)行腿部和腹部肌肉運(yùn)動(dòng)的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目特別是游泳。 中國暈厥診斷與治療專家共識體位性低血壓 (1)鼓勵(lì)患者長期多進(jìn)食鹽和水每天22.5L緩慢心律失常性暈厥起搏器治療推薦意見 類竇房結(jié)功能障礙導(dǎo)致暈厥竇房結(jié)功能障礙導(dǎo)致有癥狀的心動(dòng)過緩,雖無暈厥但必須使用引起或加重心動(dòng)過緩的藥物(證據(jù)級別:C)度房室阻滯導(dǎo)致暈厥 (證據(jù)級別: B、 C)度房室阻滯雖無暈厥但必須使用引起或加重心動(dòng)過緩的藥物(證據(jù)級別:

14、C)中國暈厥診斷與治療專家共識緩慢心律失常性暈厥起搏器治療推薦意見 類中國暈厥診斷與治療a 類(1) 不能證明暈厥系由于房室阻滯,但排除了其它原因,特別是室性心動(dòng)過速(簡稱室速)。(證據(jù)級別:B)(2) 無法解釋原因的暈厥,存在竇房結(jié)功能異?；螂娚頇z查誘發(fā)者。(證據(jù)級別:C)(3) 長QT 綜合征伴有21房室阻滯或房室阻滯。(證據(jù)級別: B)中國暈厥診斷與治療專家共識a 類中國暈厥診斷與治療專家共識ICD治療推薦意見 I 級l記錄到暈厥的原因是VT或VF，而且病因無法去除(如不能停用的藥物) (證據(jù)級別A)l藥物治療無效、不能耐受或不愿意接受藥物治療,電生理檢查能誘發(fā)血液動(dòng)力學(xué)明顯異常的室速

15、或室顫,且與臨床不明顯原因的暈厥有關(guān)。無其他引起暈厥的疾病(證據(jù)級別 B) 中國暈厥診斷與治療專家共識ICD治療推薦意見 I 級中國暈厥診斷與治療專家共識II 級l 伴有左室收縮功能障礙的不明原因暈厥患者，無其他引起暈厥的疾病 (證據(jù)級別 B)l 長QT 綜合征, Brugada綜合征、致心律失常性右室心肌病（ARVD）或肥厚型梗阻性心肌?。℉CM）,有猝死家族史，無其他引起暈厥的疾病l Brugada綜合征、致心律失常性右室心肌病，可誘發(fā)伴有嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)改變的室性心律失常，無其他引起暈厥的疾病 (II 級)l 等待心臟移植的病人因室性快速性心律失常引起的嚴(yán)重癥狀(如暈厥) 時(shí) (證據(jù)級別:

16、C) 。l 嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病病人的暈厥,有創(chuàng)或無創(chuàng)檢查不能明確病因時(shí)(證據(jù)級別:C)。中國暈厥診斷與治療專家共識II 級中國暈厥診斷與治療專家共識 級l不明原因的暈厥,病人沒有可誘發(fā)的室性快速性心律失常,且沒有器質(zhì)性心臟病(證據(jù)級別:C)。l 無休止性室速或室顫(證據(jù)級別:C)。l 由暫時(shí)或可逆性因素引起的心室快速性心律失常性暈厥(如急性心肌梗死、電解質(zhì)紊亂、藥物或腫瘤) ,認(rèn)為糾正這些因素是切實(shí)可行的,并且可能從本質(zhì)上減少心律失常復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)(證據(jù)級別:B)。l 嚴(yán)重的精神疾病可能因器械的置入加重或拒絕系統(tǒng)隨訪(證據(jù)級別:C)。l 終未期疾病,預(yù)期壽命小于6 個(gè)月(證據(jù)級別:C)。l 冠心病左

17、室功能異常、QRS 時(shí)限延長,而無頻繁發(fā)作的或可誘發(fā)的持續(xù)或非持續(xù)性室速,其正要實(shí)施冠脈搭橋術(shù) (證據(jù)級別:B) 。l心功能NYHA 級,藥物難治性充血性心衰,沒有心臟移植的指征的病人 (證據(jù)級別:C) 。中國暈厥診斷與治療專家共識 級中國暈厥診斷與治療專家共識器質(zhì)性心臟病或心肺疾病導(dǎo)致的暈厥推薦意見I級: 糾正解剖上的改變或其導(dǎo)致的病變是最佳治療方案中國暈厥診斷與治療專家共識器質(zhì)性心臟病或心肺疾病導(dǎo)致的暈厥推薦意見中國暈厥診斷與治療專中國暈厥診斷與治療專家共識中國暈厥診斷與治療專家共識 暈厥患者的特殊問題 老年人暈厥兒童暈厥 駕車與暈厥 中國暈厥診斷與治療專家共識 暈厥患者的特殊問題 中國暈厥診斷與治療專家共識老年人暈厥l準(zhǔn)確詢問病史、盡可能尋找事件目擊者、詳細(xì)了解用藥情況l反復(fù)進(jìn)行體位性血壓評價(jià)、頸動(dòng)脈竇按摩作為基本檢查，有禁忌癥者除外、直立傾斜試驗(yàn)?zāi)褪苄粤己?。l對于能活動(dòng)、有獨(dú)立能力、認(rèn)知功能正常的老年患者的檢查與年輕人相同。l對于虛弱老年患者的檢查應(yīng)根據(jù)預(yù)后酌情進(jìn)行。l不明原因暈厥的老年人植入性心電記錄器(ILR)很有價(jià)值。中國暈厥診斷與治療專家共識老年人暈厥中國暈厥診斷與治療專家共識兒童暈厥暈厥在兒童常見，大多數(shù)為反射性暈厥，預(yù)后良好，僅有少數(shù)有生命危險(xiǎn)主要依據(jù)病史