1、關(guān)于臨床輸血及成分血的合理應(yīng)用第1頁(yè)，共87頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)19分，星期四內(nèi)容1、與輸血相關(guān)的法律、法規(guī)2、臨床常用血液成分的種類、作用以及 輸注要求3、臨床輸血指南4、如何節(jié)約用血、提高合理輸血水平5、常見(jiàn)輸血不良反應(yīng)及處理6、目前臨床輸血工作中需注意的問(wèn)題第2頁(yè)，共87頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)19分，星期四目的1、如何更好地把握輸血指征，做到安全 用血；2、如何盡可能更好地提高患者攜氧能力 和/或凝血功能，做到合理用血、科學(xué) 用血；3、如何盡可能地節(jié)約血液資源，減少不 必要輸血。 對(duì)要輸血的患者要回答：要不要輸血？輸多少？什么時(shí)候輸？輸什么成分？ 只給需要輸血的

2、患者輸給需要的血液成分。第3頁(yè)，共87頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)19分，星期四一、臨床醫(yī)生人員在輸血工作中應(yīng)負(fù)的責(zé)任第4頁(yè)，共87頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)19分，星期四法規(guī)文件： 中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法 血液制品管理?xiàng)l理 中華人民共和國(guó)傳染病防治法實(shí)施辦法 采供血機(jī)構(gòu)與血液管理辦法 臨床輸血技術(shù)規(guī)范血站管理辦法血站艾滋病感染檢測(cè)管理規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法中國(guó)輸血技術(shù)操作規(guī)程（血站部分）血站基本標(biāo)準(zhǔn)臨床輸血不是簡(jiǎn)單的醫(yī)療行為，受法律約束，在法規(guī)的控制之中第5頁(yè)，共87頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)19分，星期四臨床醫(yī)師必須嚴(yán)格掌握輸血指征，做到能不輸血者堅(jiān)決不輸；能少輸

3、血者決不多輸；有輸血指征要開(kāi)展成分輸血，盡可能不輸全血。若患者符合自身輸血條件，則應(yīng)積極開(kāi)展自身輸血，不輸或少輸同種異體血。第6頁(yè)，共87頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)19分，星期四臨床醫(yī)師要熟悉采供血機(jī)構(gòu)所提供的血 液及其成分的規(guī)格、性質(zhì)、適應(yīng)癥、劑量及用法。輸血治療時(shí)，臨床醫(yī)師須向家屬或病人說(shuō)明輸血目的及可能會(huì)產(chǎn)生輸血不良反應(yīng)和經(jīng)血液傳播的疾病，征得家屬或病人同意并簽訂輸血同意書(shū)。輸血同意書(shū)必須與病歷同時(shí)存檔。無(wú)家屬簽字的無(wú)自主意識(shí)患者的緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)院職能部門或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷。第7頁(yè)，共87頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)19分，星期四在輸血過(guò)程中，臨床醫(yī)師必須嚴(yán)

4、密觀察病人的病情變化，如有異常反應(yīng)，嚴(yán)重者要立即停止輸血，迅速查明原因并作相應(yīng)處理。所有不良反應(yīng)及處理經(jīng)過(guò)均應(yīng)在病歷中作詳細(xì)記錄。嚴(yán)重輸血不良反應(yīng)要及時(shí)向輸血科（血庫(kù)）及醫(yī)務(wù)科報(bào)告。輸血治療后，臨床醫(yī)師要記錄輸血記錄，輸血記錄應(yīng)含輸血指征、輸注的成分、量，輸血過(guò)程有無(wú)異常以及對(duì)輸血的療效作出評(píng)價(jià)。還應(yīng)防治可能出現(xiàn)的遲發(fā)性溶血性輸血反應(yīng)。第8頁(yè)，共87頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)19分，星期四衛(wèi)生部要求對(duì)輸血患者必須在輸血前做HBsAg、抗-HCV、抗-HIV、抗-TP檢查，此項(xiàng)檢查可使院方掌握患者第一手資料，為區(qū)分患者是否為輸血后經(jīng)血傳播 疾病而引起的醫(yī)療糾紛提供了舉證倒置的臨床依據(jù)。同

5、時(shí)也是醫(yī)患雙方自身保護(hù)的一種有效措施，可以提醒醫(yī)患之間在手術(shù)治療或其他侵入性檢查過(guò)程中積極采取有效預(yù)防措施，避免在醫(yī)療操作時(shí)或患者之間互相接觸傳播。第9頁(yè)，共87頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)19分，星期四輸注全血、濃縮紅細(xì)胞、紅細(xì)胞懸液、洗滌紅細(xì)胞、冰凍紅細(xì)胞、手工分離濃縮血小板等患者，應(yīng)進(jìn)行交叉配血試驗(yàn)。機(jī)器單采濃縮血小板、血漿、冷沉淀等應(yīng)ABO血型同型輸注。第10頁(yè)，共87頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)19分，星期四二、成分血種類及應(yīng)用（一）、臨床常用成分血的種類 紅細(xì)胞懸液 新鮮冰凍血漿 洗滌紅細(xì)胞 普通冰凍血漿 冰凍紅細(xì)胞 冷沉淀 去白細(xì)胞的紅細(xì)胞 單采血小板 輻照紅細(xì)胞 低

6、溫冷凍保存血小板 年輕紅細(xì)胞 單采粒細(xì)胞 第11頁(yè)，共87頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)19分，星期四（二）、成分血的特點(diǎn)及適應(yīng)癥、輸注要求 為何不提倡輸全血而提倡成分輸血 a、血液離開(kāi)血循環(huán)發(fā)生“保存損害” b、保存液是針對(duì)紅細(xì)胞設(shè)計(jì)的只對(duì)紅細(xì)胞有 保存作用 c 、全血中粒細(xì)胞和血小板已喪失功能 d、全血中細(xì)胞碎片多，“保存損害”多，輸入 的越多，病人的代謝負(fù)擔(dān)越重 e、凝血因子和不穩(wěn)定，保存1-3天活性喪 失50% f、全血比紅細(xì)胞更容易產(chǎn)生同種免疫，且不 良反應(yīng)多 第12頁(yè)，共87頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)19分，星期四（三）、RBC 保存溫度4 2 a、濃縮紅細(xì)胞每袋含20

7、0ml全血中全部紅細(xì)胞，總量110ml-120ml，紅細(xì)胞壓積0.7-0.8，含血漿30ml及抗凝劑8-10ml，運(yùn)氧能力和體內(nèi)存活率等同一袋全血，乳酸、鉀等比全血少，適用于各種急性失血的輸血。各種慢性貧血、高鐵血癥、肝腎功能不全、小兒和老人、妊娠后期需要輸血者。b、去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞通過(guò)過(guò)濾或機(jī)器洗滌等方法去除白細(xì)胞的紅細(xì)胞適用于多次妊娠或反復(fù)輸血已產(chǎn)生白細(xì)胞或血小板抗體引起發(fā)熱等不良輸血反應(yīng)的患者。 第13頁(yè)，共87頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)19分，星期四c、洗滌紅細(xì)胞 400或200ml全血，經(jīng)離心去除血漿和白細(xì)胞，用無(wú)菌生理鹽水洗滌3-4次，最后加150ml生理鹽水懸浮。適用于

8、血漿蛋白有過(guò)敏反應(yīng)的貧血患者、自身免疫性溶血性貧血及PNH、高鉀血癥及肝腎功能障礙需要輸血者。d紅細(xì)胞懸液 400或200ml全血離心后去除血漿，加入適量紅細(xì)胞添加劑后制成。保存方式、作用及適應(yīng)癥同紅細(xì)胞。 第14頁(yè)，共87頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)19分，星期四RBC輸注要求 開(kāi)始輸注速度應(yīng)較慢，約12ml/min，觀察有無(wú)輸血反應(yīng)，15分鐘后可適當(dāng)加快輸注速度；老年人、兒童及心功能不全的受血者輸注速度宜慢。 由于MAP紅細(xì)胞添加劑所含甘露醇劑量相對(duì)多（14.5g/L），對(duì)腎功能不全者可能不利，尤其是腎衰終末期可選用洗滌紅細(xì)胞。 輸注2U懸浮紅細(xì)胞，可提高Hb10g/L,或Hct0.

9、03。第15頁(yè)，共87頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)19分，星期四（四）、血小板a、手工分離濃縮血小板 由200或400ml全血制備，血小板含量為2.01010/袋,20-50ml。需做交叉配血實(shí)驗(yàn)，要求ABO相合。b、機(jī)器單采濃縮血小板 用細(xì)胞分離機(jī)器單采技術(shù)，從單個(gè)供血循環(huán)血液中采集，每袋含血小板2.5 1011，紅細(xì)胞含量100g/L,可以不輸。 Hb100109/L，可以不輸。血小板計(jì)數(shù)50109/L，應(yīng)考慮輸。血小板計(jì)數(shù)50100109/L之間，應(yīng)根據(jù) 是否有自發(fā)出血或傷口滲血決定。如術(shù)中出現(xiàn)不可控滲血，確定血小板功 能低下，輸血小板不受上述限制。第40頁(yè)，共87頁(yè)，2022年，

10、5月20日，17點(diǎn)19分，星期四如何掌握血小板輸注的指征？臨床上部分患者盡管血小板計(jì)數(shù)10109/L，并無(wú)出血表現(xiàn)；而部分患者血小板計(jì)數(shù)4050109/L卻有明顯的出血表現(xiàn)；血小板功能異常時(shí)，血小板計(jì)數(shù)并不低，也可有不同程度的出血。因此應(yīng)綜合分析病情，在參考血小板計(jì)數(shù)的基礎(chǔ)上結(jié)合患者的出血表現(xiàn)以及引起出血的原因，決定是否輸注血小板。因輸血小板后的峰值決定其效果，緩慢輸入的效果較差，所以輸血小板時(shí)要快速輸注，并一次性足量使用。第41頁(yè)，共87頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)19分，星期四 如何進(jìn)行血小板預(yù)防輸注？ 迄今為止，尚缺乏統(tǒng)一的預(yù)防性血小板輸注參考標(biāo)準(zhǔn)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為以下情況需要進(jìn)行預(yù)防

11、性血小板輸注：血小板計(jì)數(shù)10109/L，血小板計(jì)數(shù)20109/L，并伴有導(dǎo)致血小板消耗或破壞的情況，如感染、發(fā)熱、脾腫大、DIC等；血小板計(jì)數(shù)50109/L，需要進(jìn)行創(chuàng)傷性檢查或手術(shù)時(shí)。分娩婦女血小板可能會(huì)低于正常1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血?；颊呒毙源蟪鲅斎氪罅繚饪s紅細(xì)胞 后（出血量或輸血量相當(dāng)于患者自身血 容量）。病史或臨床過(guò)程表現(xiàn)有先天性或獲得性 凝血功能障礙。緊急對(duì)抗華法令的抗凝血作用（FFP：5- 8ml/kg)。第43頁(yè)，共87頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)19分，星期四急性失血病人輸血指征：大量失血后，補(bǔ)液擴(kuò)容只能恢復(fù)心輸出量和組織血液灌注，還必須輸注紅細(xì)胞，以糾正組織缺氧。

12、失血量血容量 上述成分基礎(chǔ)上加輸血 小板和冷沉淀。第44頁(yè)，共87頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)19分，星期四(二)、內(nèi)科輸血指南1、紅細(xì)胞： Hb60g/L或紅細(xì)胞壓積50 109/L，一般不需輸注。血小板計(jì)數(shù)10-50 109/L，根據(jù)臨床出血情況決定，可考慮輸注。血小板計(jì)數(shù) 10109/L，應(yīng)立即輸血小板，預(yù)防性輸注不可濫用，防止產(chǎn)生同種免疫導(dǎo)致輸注無(wú)效。第45頁(yè)，共87頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)19分，星期四3、新鮮冰凍血漿： 用于各種原因（先天性、后天獲得性、輸入大量陳舊庫(kù)血等）引起的多種凝血因子、或抗凝血酶缺乏，并伴有出血表現(xiàn)時(shí)輸注。一般需要1015ml/kg新鮮冰凍血

13、漿。4、普通冰凍血漿： 主要用于補(bǔ)充穩(wěn)定的凝血因子。5、洗滌紅細(xì)胞： 用于避免引起同種異型白細(xì)胞抗體和避免輸入血漿中某些成分（如補(bǔ)體、凝集素、蛋白質(zhì)等），包括對(duì)血漿蛋白過(guò)敏、自身免疫性溶血性貧血患者、高鉀血癥及腎功能障礙和陣發(fā)性血紅蛋白尿的患者。第46頁(yè)，共87頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)19分，星期四6、機(jī)器單采濃縮白細(xì)胞懸液： 主要用于中性粒細(xì)胞缺乏（中性粒細(xì)胞 0.5109/L并發(fā)細(xì)菌感染且抗菌素治療難以控制者，充分權(quán)衡利弊后輸注。7、冷沉淀： 主要用于兒童及成人輕型甲型血友病，血管性血友病（vWD），纖維蛋白原缺乏癥及因子缺乏癥患者。嚴(yán)重血友病需加用因子濃縮劑。第47頁(yè)，共87頁(yè)

14、，2022年，5月20日，17點(diǎn)19分，星期四四、如何節(jié)約用血、提高合理用血水平第48頁(yè)，共87頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)19分，星期四輸血的風(fēng)險(xiǎn)（傳染性和非傳染性） 客觀上需要血液管理，杜絕不必要輸血血源緊張和供需矛盾加劇 經(jīng)濟(jì)和醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，社會(huì)老齡化， 天氣和特殊事件的影響，采供血和醫(yī)療 需求矛盾加劇。臨床上存在不必要的失 血和輸血，節(jié)流！血液管理與提高醫(yī)療質(zhì)量相結(jié)合改善病 人轉(zhuǎn)歸 減少出血和輸血，減少ICU和住 院時(shí)間，減少并發(fā)癥，減少醫(yī)療費(fèi)用,體 現(xiàn)以病人為中心的醫(yī)療宗旨。第49頁(yè)，共87頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)19分，星期四據(jù)報(bào)導(dǎo)： 輸血的非傳染性風(fēng)險(xiǎn)是引起輸血

15、后并發(fā)癥 和死亡率增高的主要原因輸血的非傳染性風(fēng)險(xiǎn)被低估100倍輸血的非傳染性風(fēng)險(xiǎn)是一些潛在的、致命 的輸血并發(fā)癥，它的發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于輸 血后肝炎和艾滋病。大量證據(jù)表明：輸血可使心臟手術(shù)患者術(shù) 后ICU停留時(shí)間和住院時(shí)間延長(zhǎng)，生存 率降低。第50頁(yè)，共87頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)19分，星期四輸血可增加傷口感染發(fā)生率輸血顯著增加術(shù)后并發(fā)癥（腎衰、肺損傷 等）.紅細(xì)胞的“存儲(chǔ)損害”，可逆和不可逆的 功能性和結(jié)構(gòu)的改變，可引起微血管血 流阻塞，局部組織缺氧，增加輸血后并 發(fā)癥.血液捐獻(xiàn)是無(wú)償?shù)模斞鸬牟l(fā)癥 的治療不是免費(fèi)的。第51頁(yè)，共87頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)19分

16、，星期四臨床輸血的三個(gè)階段全血輸注成分輸血：我國(guó)1998年19.0%，2001年達(dá) 97.8%。合理用血第52頁(yè)，共87頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)19分，星期四1942年Adams和Lundy提出了第一個(gè)輸血指 征是Hb100g/L,Hct0.301996年美國(guó)ASA成分輸血指南： RBC一般用于Hb1.5倍對(duì)照值； PLT一般用于PLT50109/L，很少用于 超過(guò)100109/L； 冷沉淀一般用于出血后纖維蛋白原70歲術(shù)前貧血體重200毫升回收，200毫升且Hb穩(wěn)定，不輸。第70頁(yè)，共87頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)19分，星期四自體血回收清洗式血液回收廣泛應(yīng)用于預(yù)期失血量較

17、多的手術(shù)。如心臟、大血管手術(shù)，骨科，婦產(chǎn)科，肝移植手術(shù)，神經(jīng)外科等。第71頁(yè)，共87頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)19分，星期四具體的血液保護(hù)措施-麻醉師（術(shù)中）動(dòng)靜脈穿刺置管時(shí)努力避免血液丟失。減少診斷性失血：在保證安全的前提下， 減少術(shù)中ACT和血?dú)鈾z查次數(shù)。減少抽 血量，1ml。關(guān)注病人復(fù)溫、保溫。術(shù)中病人溫度維持 在36以上。及時(shí)診斷和治療凝血異常。去氨加壓素：CPB手術(shù)后血小板功能異常 時(shí)應(yīng)用。第72頁(yè)，共87頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)19分，星期四止血藥物的使用歷史：止血藥物使用過(guò)濫 對(duì)DVT的擔(dān)心 棄用但實(shí)踐中分析：氨甲環(huán)酸能大大減少失 血，DVT無(wú)明顯增加。第73頁(yè)

18、，共87頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)19分，星期四急性失血不一定都要輸血有輸血指征不一定都要輸血只有合理輸血，才能節(jié)約用血第74頁(yè)，共87頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)19分，星期四五、常見(jiàn)輸血不良反應(yīng)及處理、發(fā)熱性輸血反應(yīng)發(fā)熱反應(yīng)是發(fā)生頻率較高的一種輸血不良反應(yīng)，包括免疫性發(fā)熱反應(yīng)和非免疫性發(fā)熱反應(yīng)。1、非免疫性發(fā)熱反應(yīng)主要是指熱源反應(yīng)。熱源包括各種微生物、蛋白質(zhì)、藥物中的雜質(zhì)等。隨著輸血技術(shù)不斷發(fā)展，由熱源引起的發(fā)熱反應(yīng)逐漸減少，幾近消失。第75頁(yè)，共87頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)19分，星期四2、免疫性發(fā)熱反應(yīng)在免疫性發(fā)熱反應(yīng)中白細(xì)胞抗體是最重要和最常見(jiàn)的原因，其次是血

19、小板抗體。大多數(shù)發(fā)熱反應(yīng)與多次輸入HLA不相合的白細(xì)胞、血小板有關(guān)。臨床表現(xiàn)：一般于輸血開(kāi)始15min-2h突然發(fā)熱，畏寒、寒戰(zhàn)，體溫可達(dá)38-41 ，可伴惡心、嘔吐、皮膚潮紅等。治療：一旦發(fā)生發(fā)熱性輸血反應(yīng)，首先應(yīng)立即停止輸血，注意保暖、解熱鎮(zhèn)靜等。對(duì)反復(fù)發(fā)生發(fā)熱反應(yīng)者，給予輸入少白細(xì)胞的血液制品。對(duì)有HLA抗體的患者，篩選HLA配合的供者。第76頁(yè)，共87頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)19分，星期四、過(guò)敏性輸血反應(yīng)過(guò)敏性輸血反應(yīng)包括單純性蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸困難、休克等，是常見(jiàn)的輸血反應(yīng)之一。治療：對(duì)單純蕁麻疹患者一般應(yīng)立即減慢輸血速度，口服或肌注抗組胺類藥物，或皮下

20、注射1：1000的腎上腺素0.5ml，經(jīng)處理后癥狀會(huì)很快消失；對(duì)重度過(guò)敏反應(yīng)者應(yīng)立即停止輸血，保持靜脈通暢；有支氣管痙攣者，皮下注射腎上腺素0.5-1.0mg，嚴(yán)重或持續(xù)者經(jīng)靜注或靜滴氫化可地松或地塞米松、氨茶堿等；有喉頭水腫時(shí)應(yīng)立即氣管插管或氣管切開(kāi)，以免窒息；有過(guò)敏性休克者應(yīng)積極抗休克治療。第77頁(yè)，共87頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)19分，星期四預(yù)防：有過(guò)敏史者在輸血前半小時(shí)，口服抗組胺藥物，如苯海拉明、鹽酸異丙嗪等；禁止輸入有過(guò)敏史的獻(xiàn)血者血漿；對(duì)有特異性抗體者，應(yīng)選用洗滌紅細(xì)胞、冰凍紅細(xì)胞或缺乏IgA抗原的獻(xiàn)血者血液。、溶血性輸血反應(yīng)溶血反應(yīng)的種類：1、急性溶血性反應(yīng)輸血后24

21、h內(nèi)發(fā)生，多數(shù)于輸血后即刻發(fā)生。最常見(jiàn)最嚴(yán)重的原因是ABO血型不合。臨床表現(xiàn)：發(fā)生迅速，輸入10-50ml異型血即可發(fā)生反應(yīng)。第78頁(yè)，共87頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)19分，星期四2、遲發(fā)性溶血反應(yīng) 遲發(fā)性溶血反應(yīng)是指對(duì)以前存在致敏抗原存在回憶反應(yīng)。由于反復(fù)輸血及多次妊娠，使受血者被不相容的血型抗原所致敏，產(chǎn)生相應(yīng)抗體，隨時(shí)間的推移抗體可以減弱或消失。再次輸血時(shí)，受血者對(duì)先前致敏的抗原產(chǎn)生免疫回憶反應(yīng)而導(dǎo)致溶血。臨床表現(xiàn)：輸血24h后，多發(fā)生在輸血后3-7天，出現(xiàn)發(fā)熱、血紅蛋白下降、黃疸、血漿膽紅素升高等，少數(shù)可出現(xiàn)血紅蛋白尿、發(fā)冷、寒戰(zhàn)等。治療：輕者對(duì)癥治療，重者按急性溶血性輸血反應(yīng)治療，貧血嚴(yán)重者可輸相應(yīng)的抗原陰性血。第79頁(yè)，共87頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)19分，星期四輸血前需要常規(guī)給非那根和地塞米松嗎？輸血前需要常規(guī)給非那根和地塞米松預(yù)防非溶血性發(fā)熱反應(yīng)存在爭(zhēng)議，其預(yù)防效果至今尚未得到證實(shí)。據(jù)多數(shù)臨床研究表明，輸血前給藥組與對(duì)照組相比，二者無(wú)明顯差異。因此建議臨床醫(yī)師不必將非那根和地塞米松作為常規(guī)輸血前給藥。非溶血性發(fā)熱輸血反應(yīng)一旦發(fā)生，立即停止輸血并及時(shí)給予非那根和地塞米松可使臨床癥狀迅速得到緩解。即非那根和地塞米松有一定的治療作用而無(wú)預(yù)防作用。第80頁(yè)，共87頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)19分，星期四六、目前臨床輸血工作