1、急腹癥鑒別診斷與臨床思維急腹癥鑒別診斷與臨床思維急腹癥鑒別診斷與臨床思維一、概述 急腹癥是臨床上一組常見病。病種多、起病急、發(fā)展快、病情重、病因復(fù)雜是其特點(diǎn)。臨床實(shí)際工作中容易出現(xiàn)誤診、漏診、錯誤治療。2通過閱讀報刊，我們能增長見識，擴(kuò)大自己的知識面。一、概述 急腹癥是臨床上一組常見病。病種多、起病急、發(fā)展快、病情重、病因復(fù)雜是其特點(diǎn)。臨床實(shí)際工作中容易出現(xiàn)誤診、漏診、錯誤治療。2二、急腹癥的概念與分類 急腹癥：是指各種原因所致的腹部臟器的急性疾病和表現(xiàn)以急性腹部癥狀為特征的一組疾病的總稱。 它是以急性腹痛為特征，常伴有胃腸功能紊亂、急性全身癥狀。具有起病急、發(fā)展快、病情重、變化多、病因復(fù)雜的

2、特點(diǎn)。31. 按學(xué)科分類（四類）： 內(nèi)科急腹癥 外科急腹癥 婦產(chǎn)科急腹癥 兒科急腹癥42按病變性質(zhì)分類（六類）： 炎癥性急腹癥 破裂或穿孔性急腹癥 梗阻或絞窄性急腹癥 出血性急腹癥 損傷性急腹癥 引起急腹癥或急性腹部癥狀的其它疾病 （非真性急腹癥）5三腹痛的分類與臨床特點(diǎn) 腹痛：是指腹部神經(jīng)受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保護(hù)性防御反應(yīng)的警戒信號。61按神經(jīng)支配、傳導(dǎo)途徑不同分類： 軀體性腹痛（又稱體干性腹痛、體性痛）： 腹部脊神經(jīng)受刺激 內(nèi)臟性腹痛：內(nèi)臟神經(jīng)受刺激 感應(yīng)性腹痛（又稱牽涉痛、放射痛）：內(nèi)臟發(fā)生病變時常在體表的一定區(qū)域產(chǎn)生感覺過敏或疼痛，這種現(xiàn)象稱為感應(yīng)性腹痛。這一感

3、覺過敏或疼痛區(qū)稱為海德氏帶7軀體性腹痛的特點(diǎn)： 痛閾較低、痛覺敏感 疼痛常伴有腹膜刺激癥 定位明確 植物神經(jīng)反射缺如或少見 體格檢查特點(diǎn)是肌緊張、反跳痛。8內(nèi)臟性腹痛的特點(diǎn)：痛閾較高，對針刺、切割不敏感，對炎 癥、缺血、牽拉敏感疼痛范圍廣泛而彌散，定位含糊疼痛性質(zhì)和程度與臟器結(jié)構(gòu)有關(guān)疼痛部位與臟器胚胎起源有關(guān)常伴有植物神經(jīng)反射, 體格檢查特點(diǎn)為壓痛或深壓痛。92按引起的病變部位不同分為： 真性腹痛（腹部本身臟器病變引起） 非真性腹痛（腹部以外臟器病變引起）103按疼痛的性質(zhì)和主觀感覺不同分為： 陣發(fā)性腹痛 持續(xù)性腹痛 持續(xù)性伴陣發(fā)性加重 腹痛突然減弱或消失 燒灼樣腹痛 刀割樣腹痛 鉆頂樣腹痛

4、搏動性腹痛 脹痛 鈍痛（隱痛） 11四、急腹癥的診斷方法急腹癥的診斷原則和要求： “穩(wěn)、準(zhǔn)、快”貫穿整個診斷過程 “三定”（定位、定性、定因診斷）12診斷方法與要點(diǎn)：主要是通過“詳細(xì)”的詢問病史和“細(xì)致”的身體檢查，而不是單純依靠先進(jìn)而復(fù)雜醫(yī)療儀器設(shè)備。 1收集病史是打開診斷門戶的鑰匙要求： 對病人熱情，取得病人信任和配合; 既要針對性系統(tǒng)化，又要注意提問方式，以防 暗示或誘導(dǎo);藝術(shù)性與真實(shí)性相結(jié)合，最終達(dá)到系統(tǒng)、真實(shí)而又重點(diǎn)突出。13內(nèi)容：一般項目：姓名、性別、年齡、籍貫、 婚姻主訴和現(xiàn)病史；既往史；個人史：婚姻、生育、月經(jīng)史、家族史而，重點(diǎn)應(yīng)放在腹痛和消化道癥狀。 14腹痛: 著重了解腹痛

5、起始情況、腹痛的部位、性質(zhì)和程度。 （1）起病情況：包括發(fā)病的誘因、起病的緩急、癥狀出現(xiàn)的先后主次和演變過程等。 （2）腹痛的部位：一般來說，起病時最先疼和疼痛最顯著的部位，多半即病變所在部位，根據(jù)臟器的解剖位置，可以作出病變所在的部位初步判斷。除此規(guī)律外，應(yīng)注意以下情況：轉(zhuǎn)移性腹痛，如闌尾炎的腹痛可始于上腹或臍周，然后再轉(zhuǎn)移至右下腹。15（3）腹痛的性質(zhì)（往往表示病變的不同性質(zhì)）在鑒別病變上有重大意義：可分為持續(xù)性、陣發(fā)性與持續(xù)性伴陣發(fā)加重三種：持續(xù)性腹痛腹內(nèi)炎癥和出血，如急性闌尾炎；陣發(fā)性絞痛空腔臟器梗阻或痙攣，如膽道蛔蟲；持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加重炎癥與梗阻并存。如腸梗阻發(fā)生絞窄時，膽道結(jié)石

6、合并膽道感染等。16三種絞痛鑒別點(diǎn)常伴有尿頻等癥狀，可見血尿腰部、同腹股溝、外生殖器及大腿內(nèi)側(cè)放射腎絞痛可有黃疸、發(fā)冷、發(fā)熱或膽囊脹大右上腹或劍突下，放射至右肩部膽絞痛常伴有腸鳴音亢進(jìn)，有時可見蠕動波臍周圍腸絞痛 其它特點(diǎn) 疼痛部位類 別17 （4）腹痛的程度：一般說來，腹痛程度反應(yīng)了腹內(nèi)病變的輕重，但不同的病人對疼痛的敏感程度亦有所不同。如某些功能性疾病腹痛可以表現(xiàn)比較劇烈。 此外，不同的病因所引起的腹痛程度也有所區(qū)別： 實(shí)質(zhì)性臟器發(fā)炎可在持續(xù)性脹痛。 胃、十二指腸潰瘍穿孔常呈突然而劇烈的刀割樣疼痛，是由于化學(xué)性刺激腹膜所致。 膽道蛔蟲病呈陣發(fā)性性鉆頂痛。184. 伴隨的消化道癥狀：在外科急

7、腹癥常伴消化癥狀，且繼腹痛之后發(fā)生。(1)惡心、嘔吐：注意發(fā)生的時間、程度和嘔吐物內(nèi)容與量。(2)大便情況：應(yīng)注意大便的有無、性狀與顏色。腹痛發(fā)作后，停止排氣、排便，可能是機(jī)械性腸梗阻。果醬樣血便是小兒腸套疊的特征。大量腹瀉或便后伴有里急后重，可能是腸炎或痢疾。195. 其他伴隨癥狀：絞痛伴有尿頻、尿急、尿痛或血尿，應(yīng)考慮泌尿感染和結(jié)石。腹痛伴有胸悶、咳嗽或伴有心律失常，應(yīng)考慮肺炎或心絞痛。女性病人應(yīng)注意月經(jīng)與陰道流血情況，這有助于婦產(chǎn)和疾病的診斷。外科急腹癥多有低熱，并在腹痛之后，若先有發(fā)冷發(fā)熱，而后有腹痛。多見于內(nèi)科疾患。202體格檢查是診斷、思維的客觀依據(jù)腹部檢查基本要求：a. 標(biāo)準(zhǔn)腹部

8、檢查體位：仰臥，屈髖屈膝40 60, 雙膝稍攏，雙手自然放于軀干兩側(cè)b. 充分暴露，上至乳頭線，下到大腿中上段, 兩側(cè)至腋后線c. 檢查順序：“視、觸、叩、聽” 筆者認(rèn)為最好加上“肛、殖、量、穿”。21（1）視診：有無切口瘢痕；腹部輪廓是否對稱，有無隆起、靜脈曲張、腸型與蠕動波，腹股溝部有無包塊。 舟狀腹常見于胃十二指腸潰瘍穿孔。急性腹膜炎患者腹式呼吸減弱或消失。 全腹膨脹多表示有腹水、低位腸梗阻或腸麻痹 不對稱性腹脹或局限性隆起，可能為扭轉(zhuǎn)的腸袢或部分腸袢受絞窄，或局限性膿腫、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)； 腸型、蠕動波為機(jī)械性腸梗阻。 22 (2)觸診：腹部最重要的檢查方法，?？坑|診確定診斷。 檢查時患

9、者取仰臥屈膝位，使腹壁松弛。 從無痛區(qū)開始，后檢查病變部 著重檢查壓痛、肌緊張、反跳痛的部位、范圍和程度。 壓痛、肌緊張和反跳痛三者出現(xiàn)為腹膜剌激征。早期先有壓痛，以病變部位為重。23肌緊張是由于腹膜受剌激引起的反射性腹肌痙攣所致，是重要客觀體征。輕度肌緊張系早期炎癥或腹腔內(nèi)出血剌激所引起；明顯的肌緊張在腹膜受較強(qiáng)剌激時出現(xiàn)，如較重的感染（壞疽性闌尾炎、腸穿孔）；高度肌緊張時腹壁顯“板狀腹”，多在胃十二指腸潰瘍穿孔、膽囊炎、膽道穿孔、腹膜受到胃酸、胰液、膽汁的強(qiáng)烈剌激所致。24值得注意的是，老年、幼兒、經(jīng)產(chǎn)婦、肥胖和休克等患者，腹膜剌激征常較實(shí)際為輕；當(dāng)腹膜受炎癥剌激時間較長時，由于支配腹膜的

10、神經(jīng)麻痹，反而使肌緊張減弱或消失；用過鎮(zhèn)痛藥的患者腹部體征也常被掩蓋觸診尚需注意有無包塊，如發(fā)現(xiàn)包塊，則確定其位置、大小、形態(tài)、活動度與有無壓痛。絞窄性腸梗阻可捫與脹大的腸袢；蛔蟲團(tuán)呈柔軟的條索狀；腸套疊呈臘腸樣。25叩診：叩診呈鼓音，可見于腸梗阻，尤其是麻痹性腸梗阻更為明顯。急性胃擴(kuò)張時胃泡區(qū)明顯擴(kuò)大。移動性濁音表示腹腔內(nèi)有炎性滲出物、消化道穿孔與內(nèi)出血。肝濁音界縮小或消失，常為消化道穿孔引起的氣腹。26聽診：腸鳴音亢進(jìn)為急性腸炎、機(jī)械性腸梗阻表現(xiàn)；氣過水音、金屬音是腸梗阻特有體征腸鳴音消失，則為腹膜炎或麻痹性腸梗阻。幽門梗阻、急性胃擴(kuò)張、低位腸梗阻時可有振水音。27（5）“肛、殖、量、穿”

11、檢查，無需特殊器械，首診醫(yī)生可以獨(dú)立完成，對提高確診、減少誤診、漏診有很大幫助。 肛：肛門指檢、肛鏡檢查 殖：生殖與陰道檢查 量：量診，量肝、脾大小、腹圍大小 穿：腹腔穿刺與灌洗術(shù)28診斷性腹腔穿刺與灌洗：適應(yīng)癥、禁慎癥、部位、方法、結(jié)果判斷。陽性指標(biāo)： 穿刺或灌洗液是血液、膽汁、胃腸內(nèi)容物或證明是尿液 灌洗液鏡下紅細(xì)胞達(dá)0.11012/L (105/mm3)，或白細(xì)胞大于0.5109/L(500個/mm3)； 淀粉酶超過100索氏單位（100/L）； 灌洗液中發(fā)出細(xì)菌者。293輔助檢查是診斷思維的重要依據(jù) 首診醫(yī)生不應(yīng)依賴太多的輔助檢查，而應(yīng)立足于病史和體格檢查。 適量的有選擇性的可出急診報

12、告的輔助檢查是診斷的重要依據(jù)。30 *普通的X線檢查的價值不容忽視 * B超尤其是床邊B超普遍應(yīng)用于臨床，并提倡急診科醫(yī)生掌握 * CT尤其是螺旋CT以與MRI的價值正日益受到重視 * 有創(chuàng)的腹腔鏡與腹腔動脈造影對診斷亦有較大幫助，但應(yīng)根據(jù)患者與醫(yī)院的實(shí)際情況妥善把握適應(yīng)癥。31急腹癥的鑒別診斷（一）首先判斷有無外科急腹癥？ 1. 內(nèi)科急腹癥的特點(diǎn)(1)一般先有發(fā)熱或嘔吐、腹瀉，而后出現(xiàn)腹痛。(2)腹痛程度較輕，或痛無定處，腹痛部位不明。32(3)腹部無局限性固定壓痛點(diǎn)，患者?！跋舶础?，一般沒有反跳痛，更無腹肌緊張。腸鳴音正?；蚧钴S。(4)若為女性，出現(xiàn)中下腹痛并向會陰部放射或伴有月經(jīng)紊亂，陰

13、道出血者應(yīng)考慮婦科疾患。(5)可有其它部位的陽性體征，如右下肺大葉性肺炎、胸膜炎，肺部有啰音，胸膜摩擦音。332.外科急腹癥的特點(diǎn)(1)腹痛起病較急，腹痛多先于發(fā)熱或嘔吐。(2)腹痛較重，且腹痛部位明確，有固定的壓痛點(diǎn)，患者多“拒按”。(3)常伴腹膜刺激征：腹痛區(qū)壓痛、腹肌緊張和反跳痛，是外科急腹癥特有體征。（但除外少數(shù)腎絞痛、肺炎、冠心病和腹壁創(chuàng)傷）。(4)腹式呼吸減弱或消失，腸鳴音不正常，腸鳴音亢進(jìn)或消失。更支持外科急腹癥。34(二)其次是判斷外科急腹癥的性質(zhì)，是屬于炎癥、梗阻還是出血所致，也是確定腹痛的病因 1.急性炎癥性疾病共同特點(diǎn)有：(1)一般起病較急，腹痛為持續(xù)性。(2)常有腹膜刺

14、激征，可出現(xiàn)壓痛、反跳痛和腹肌緊張（腹膜刺激征）。(3)全身中毒癥狀的出現(xiàn)：T、P、白血球升高等。352. 急性穿孔性疾病共同特點(diǎn)有：(1)發(fā)病突然，呈突然持續(xù)性腹痛(2)腹痛劇烈呈刀割樣，腹痛開始即在病變所在部位，迅速擴(kuò)展至全腹(3)出現(xiàn)腹膜刺激征：壓痛+腹肌緊+反跳痛(4)腸音減弱或消失（“安靜腹”）(5)腹部X線檢查可見膈下游離氣體(6)診斷性腹腔穿刺可抽出胃腸內(nèi)容物363. 急性梗阻性疾病共同特點(diǎn)有：(1)起病急驟，開始癥狀即劇烈(2)腹痛為典型絞痛，有間歇期，呈陣發(fā)性加劇(3)多伴有嘔吐，早期為反射性，晚期為逆流性臟器梗阻所特有的征象：如腸梗阻時，可有腸鳴音亢或氣過水聲。膽道梗阻時，

15、可伴喂寒、發(fā)熱、黃疸。(4)化驗(yàn)室檢查、X線與B超檢查可提供診斷依據(jù)。374. 腹腔內(nèi)出血疾病共同表現(xiàn)有：(1)有嘔血、便血等；腹內(nèi)出血可有外傷，女性有停經(jīng)史；(2)為持續(xù)性鈍痛，腹膜刺激征較輕；(3)并可出現(xiàn)出血性休克征象和移動性濁音；(4)紅細(xì)胞計數(shù)和血經(jīng)蛋白呈進(jìn)行性下降；(5)診斷性腹腔穿刺（或陰道后穹窿穿刺）可抽出不凝固血液。38（三）最后是估計或確定發(fā)病的部位和（或）器官與病情嚴(yán)重程度 即最后確定病變在哪個臟器和部位，可根據(jù)以下幾方面判定： 根據(jù)腹痛起始部位和陽性體征部位，結(jié)合腹內(nèi)臟器在腹壁上的投影知識判定。 根據(jù)病變的某些特征而判斷。右下腹轉(zhuǎn)移性腹痛伴右下腹固定壓痛多為急性闌尾炎臍

16、周陣發(fā)性腹痛伴腸鳴音亢進(jìn)與氣過水聲考慮腸梗阻。 配合必要的特殊檢查，如化驗(yàn)、X線、B超。39五、常見急腹癥的診斷 （按病變性質(zhì)分類敘述）1炎癥性急腹癥(1) 急性闌尾炎病史：a. 突發(fā)上腹或臍周圍疼痛，既而轉(zhuǎn)移至右下腹，即“轉(zhuǎn)移性右下腹痛”， 占7080%；b. 胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐、腹瀉，c. 全身癥狀：發(fā)熱、乏力、精神差。40體檢：a. 右下腹壓痛，典型的是麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛或伴有肌緊張、反跳痛；+b. 結(jié)腸充氣試驗(yàn)、腰大肌試驗(yàn)、閉孔內(nèi)肌 試驗(yàn)：有助于診斷，但主要是用來術(shù)前 闌尾定位。輔助檢查：a. 實(shí)驗(yàn)室：血RT WBCN；b. 器械檢查：可行闌尾B超或稀鋇灌腸。41（2）急性膽囊炎病史：

17、 a . 右上腹劇痛或絞痛，持續(xù)性或陣發(fā)性加 重，常放射至右肩部（牽涉痛）； b. 胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐； c. 全身癥狀：畏寒、發(fā)熱、但多無黃疸。42體檢：a. 右上腹壓痛，Murphy sign(+)，或伴有 肌緊張，壓痛、反跳痛；b. 有時可觸與腫大膽囊；輔助檢查：a. 實(shí)驗(yàn)室：血RT WBCN；b. B超：膽囊大，壁厚或有積膿，有助于 確診。43（3）急性胰腺炎病史：a.上腹部持續(xù)性疼痛，或伴向腰背部放射，多有膽道病、胰腺病史，有暴飲暴食史；b.胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；c.全身癥狀：早期少，中晚期：發(fā)熱、休 克。44體檢：a. 上腹（胰區(qū)）壓痛或伴有肌衛(wèi)、反跳痛；b. 可有黃

18、疸、移濁（+）。輔助檢查：a. 實(shí)驗(yàn)室：血RT WBCN，血、尿淀 粉酶；b. 器械檢查：B超、CT：有助于確診。45（4）急性盆腔炎（女性）病史：a. 下腹部持續(xù)性疼痛，多有早產(chǎn)、引產(chǎn)、 流產(chǎn)、手術(shù)、不潔性交史； b. 胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；c. 泌尿系癥狀：可有尿頻、急、痛；d. 全身癥狀：畏寒、發(fā)熱。46體檢：a. 下腹部壓痛或肌緊張、反跳痛；b. 婦科檢查：陰道分泌物多，有燒灼感， 宮頸擺痛、舉痛。輔助檢查：a. 實(shí)驗(yàn)室：血RT WBCN；b. 器械檢查：婦科B超：對診斷有幫助。472破裂或穿孔性急腹癥(1) 胃十二指腸潰瘍穿孔病史：a. 多有“胃病”史，中青年男性多見；b. 突

19、發(fā)上腹部劇烈疼痛，持續(xù)性，短期內(nèi) 迅速擴(kuò)散至全腹；c. 胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；d. 全身癥狀：早期少，后期：發(fā)熱、游離 氣體，有助于診斷。48（2）異位妊娠破裂（女性） 病史：a. 停經(jīng)：6周或者數(shù)月；b. 突發(fā)性下腹劇痛，持續(xù)性；c. 陰道少量流血。49體檢： a. 下腹部肌緊張，壓痛、反跳痛； b. 有移動性濁音，或有休克表現(xiàn)，腹穿(+)； c. 婦科檢查：一側(cè)附件不規(guī)則，觸痛包塊宮頸舉痛，后穹窿飽滿和觸痛。輔助檢查：a. 實(shí)驗(yàn)室：妊娠試驗(yàn)（+）；b. 腹腔鏡檢查：有助于診斷。503梗阻或絞窄性急腹癥（1）膽道結(jié)石并感染病史：a. 多有膽道結(jié)石病史；b. Charcot三聯(lián)征：“腹痛

20、、寒熱、黃疸”c. 胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；d. 全身癥狀：畏寒、發(fā)熱、黃疸、精神差。51體檢：a. 右上腹肌緊張、壓痛或有反跳痛；b. 黃疸，輔助檢查：a. 實(shí)驗(yàn)室：血RT WBCN，肝功能：異 常；b. 器械檢查：B超、PTC、CT有助于診斷。52（2）急性梗阻化膿性膽管炎（重癥膽管炎） 特點(diǎn)：臨床表現(xiàn)“Charcot三聯(lián)征+休克+ 意識障礙”，即五聯(lián)征。（3）急性腸梗阻（特殊類型：腹外疝嵌頓、 腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊等）病史： 臨床特點(diǎn)“痛、嘔、脹、閉”， 持續(xù)性或陣發(fā)性腹痛伴腹脹、惡心、嘔吐、大便閉、矢氣閉。53體檢：a. 腹脹（局限性或彌漫性），腸型，蠕動波；b. 腸鳴音活躍、亢時、氣過

21、水音、高調(diào)腸鳴、 金屬音或腸鳴音減弱、消失；c. 絞窄性腸梗阻：肌緊張、壓痛、反跳痛。輔助檢查：a. 實(shí)驗(yàn)室：早期（-），后期：血RT WBCN，生化異常；b. 器械檢查；透視、X光片：腸脹氣，氣液平面，閉袢腸管影， 有助于診斷。54（4）各種原因所致的腎絞痛 病史： a. 多有泌尿系結(jié)石、外傷、手術(shù)史、或多次 類似發(fā)作史； b. 突發(fā)腰腹部劇烈絞痛，向會陰部放射伴小便異常。55體檢： “體癥不符”癥狀重、體征少輕， 腹部多無明顯外科情況，或上、中輸 尿管有壓痛，或腎區(qū)叩擊痛。輔助檢查：a. 實(shí)驗(yàn)室：血RT（-），尿RT RBC（+-+）；b. 器械檢查：KUB、B超、IVP，有助于 診斷。565出血性急腹癥（1）消化道內(nèi)出血病因很多，常見的有：食道胃底靜脈曲張 破裂、潰瘍、膽道出血；大出血：有無“休克”是判斷大出血的關(guān)鍵指標(biāo)；小出血：5ml 大便潛血試驗(yàn)（+）；5070ml 出現(xiàn)黑便；30