1、血漿滲透壓監(jiān)測與危重癥血漿滲透壓監(jiān)測與危重癥背景 ICU患者病情危重，機(jī)體的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)往往已經(jīng)嚴(yán)重失衡，維持滲透壓的平衡是機(jī)體細(xì)胞最為基本的功能.血漿滲透壓監(jiān)測與危重癥2背景 ICU患者病情危重，機(jī)體的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)往血漿滲透壓的組成 血漿滲透壓由大分子血漿蛋白組成的膠體滲透壓和由無機(jī)鹽、葡萄糖等小分子物質(zhì)組成 的晶體滲透壓兩部分構(gòu)成. 正常值: 275-295mOsm/L , 平均值: 279.58.32(xSD)血漿滲透壓監(jiān)測與危重癥3血漿滲透壓的組成 血漿滲透壓由大分子血漿蛋白組晶體滲透壓 血漿晶體滲透壓是形成血漿滲透壓的主要部分，主要由NaCl等小分子物質(zhì)構(gòu)成。正常情況下細(xì)胞外液和細(xì)胞內(nèi)液

2、的滲透壓基本相等，使水分子的跨膜移動保持平衡. 臨床計(jì)算值: 血漿晶體滲透壓=2Na+sugar+BUN. 實(shí)際計(jì)算值: 血漿晶體滲透壓=20.93 Na+sugar+BUN血漿滲透壓監(jiān)測與危重癥4晶體滲透壓 血漿晶體滲透壓是形成血漿滲透壓的主血滲量變化與臨床特征 血滲透壓 主要癥狀 294-298 口渴 299-313 粘膜干燥 314- 329 虛脫.皮膚蒼白 330 定向力障礙.昏迷 275- 261 頭痛 260-251 昏睡.虛脫 250-233 定向力障礙,痙攣. 400動物試驗(yàn)證明無一例生存.血漿滲透壓監(jiān)測與危重癥6高滲綜合癥腦組織脫水血漿滲透壓監(jiān)測與危重癥6高鈉血癥與死亡率血鈉

3、150 159 mmol/ L 時(shí), APACHE ( 25 5) 分, 病死率為34% ; 血鈉160 mmo l/ L, 病死率95%;高鈉血癥伴有意識障礙的患者病死率86%; 高鈉血癥伴無意識障礙的病死率17%; 原發(fā)病為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的患者病死率為81%; 非中樞神經(jīng)系統(tǒng)的為16%;血漿滲透壓監(jiān)測與危重癥7高鈉血癥與死亡率血鈉150 159 mmol/ L 時(shí), cerebraledema高鈉血癥與臨床血漿滲透壓監(jiān)測與危重癥8cerebraledema高鈉血癥與臨床血漿滲透壓監(jiān)測與危重腦細(xì)胞縮小后復(fù)原機(jī)制(快速適應(yīng)反應(yīng))腦細(xì)胞縮小,電解質(zhì)在腦細(xì)胞內(nèi)聚集,這種反應(yīng)可以在高鈉血癥出現(xiàn)后數(shù)小時(shí)

4、內(nèi)發(fā)生;腦細(xì)胞內(nèi)產(chǎn)生特發(fā)性有機(jī)高滲溶質(zhì),包括?；撬? 乙酰天冬氨酸,膽堿等. 減少細(xì)胞內(nèi)外的滲透梯度.這些有機(jī)溶質(zhì)可使細(xì)胞內(nèi)容量在幾日內(nèi)恢復(fù),以免細(xì)胞結(jié)構(gòu)損傷.血漿滲透壓監(jiān)測與危重癥9腦細(xì)胞縮小后復(fù)原機(jī)制(快速適應(yīng)反應(yīng))腦細(xì)胞縮小,電解質(zhì)在腦細(xì)高鈉血癥監(jiān)別診斷 尿比重推算尿滲透壓: 尿滲透壓=尿比重尾數(shù)x40(國外) 或尿滲透壓=尿比重尾數(shù)x34(國內(nèi))血漿滲透壓監(jiān)測與危重癥10高鈉血癥監(jiān)別診斷 血漿滲透壓監(jiān)測與危高鈉血癥臨床處理補(bǔ)充的液體需24小時(shí)平均補(bǔ)充,血鈉每天下降3-5mmol/L較為理想血漿滲透壓監(jiān)測與危重癥11高鈉血癥臨床處理補(bǔ)充的液體需24小時(shí)平均補(bǔ)充,血鈉每天下降3滲透壓無改變

5、腦部水的移動J. G. VERBALIS BRAIN VOLUME REGULATION IN RESPONSE TO CHANGES IN OSMOLALITY Neuroscience 168 (2010) 862 870血漿滲透壓監(jiān)測與危重癥12滲透壓無改變腦部水的移動J. G. VERBALIS BRA滲透壓急性改變腦部水的移動J. G. VERBALIS BRAIN VOLUME REGULATION IN RESPONSE TO CHANGES IN OSMOLALITY Neuroscience 168 (2010) 862 870血漿滲透壓監(jiān)測與危重癥13滲透壓急性改變腦部水的

6、移動J. G. VERBALIS BR滲透壓急性改變腦部水的移動機(jī)制24-48h內(nèi)發(fā)生的低鈉血癥: 細(xì)胞將把滲透活性物質(zhì)轉(zhuǎn)出胞外; 腦組織間液Na+在30min內(nèi)進(jìn)行調(diào)整; 細(xì)胞內(nèi)液K+在3h或更長時(shí)間調(diào)整; 短時(shí)期內(nèi)滲透梯度不平衡腦水腫不可避免.血漿滲透壓監(jiān)測與危重癥14滲透壓急性改變腦部水的移動機(jī)制24-48h內(nèi)發(fā)生的低鈉血癥:滲透性神經(jīng)脫髓鞘綜合征:(osmotic demyelination syndrome, ODS) 低鈉時(shí)大腦間質(zhì)處于低滲狀態(tài)，導(dǎo)致細(xì)胞腫脹; 細(xì)胞將把滲透活性物質(zhì)轉(zhuǎn)出胞外以降低胞漿的滲透壓; 血清鈉升高，水將從細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)出去間質(zhì)內(nèi)，這將導(dǎo)致 細(xì)胞相對脫水。細(xì)胞為了減

7、少自身皺縮，此時(shí)膠質(zhì)細(xì)胞活化Na+-K+-ATP泵（NKAT）. 膠質(zhì)細(xì)胞對能量耗竭敏感，最終通過谷氨酸毒性代謝途徑激活細(xì)胞凋亡。 血漿滲透壓監(jiān)測與危重癥15滲透性神經(jīng)脫髓鞘綜合征:(osmotic demyelin低鈉血癥糾正的一般原則 外源性糾鈉的速度一般調(diào)整到約每天8mmol/L，并且需要經(jīng)常監(jiān)測血鈉水平及排尿情況; 低鈉血癥合并癲癇患者，24小時(shí)血清鈉上升總量不超過10mmol/L或者48小時(shí)內(nèi)不超過18mmol/L ; 考慮到腦水腫死亡風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于快補(bǔ)鈉導(dǎo)致的個(gè)別ODS風(fēng)險(xiǎn)，對于急性低鈉血癥仍然采用快速糾正血鈉水平的方法. 血漿滲透壓監(jiān)測與危重癥16低鈉血癥糾正的一般原則 外源性糾鈉

8、的速度一般調(diào)整到約每天8m滲透壓慢性改變腦部水的移動J. G. VERBALIS BRAIN VOLUME REGULATION IN RESPONSE TO CHANGES IN OSMOLALITY Neuroscience 168 (2010) 862 87015day內(nèi)發(fā)生的低鈉血癥:血漿滲透壓監(jiān)測與危重癥17滲透壓慢性改變腦部水的移動J. G. VERBALIS BR慢性持續(xù)性低滲透壓K+Na+Cl-減少有機(jī)物減少谷氨酸鹽(Glutamate)肌酸(Creatine)?；撬?Taurine) 肌醇(Inosital)谷氨酰胺(Glutamine)other血漿滲透壓監(jiān)測與危重癥18慢

9、性持續(xù)性低滲透壓K+Na+Cl-減少血漿滲透壓監(jiān)測與危重血漿滲透壓監(jiān)測與危重癥培訓(xùn)課件膠體滲透壓(COP) 主要由血漿白蛋白構(gòu)成,血漿膠體滲透壓的主要作用是調(diào)節(jié)血管內(nèi)外水分的交換，維持血容量。 計(jì)算公式: COPmmHg=5.54白蛋白(g/dl)+1.34球蛋白(g/dl). 正常值: 條件 COP mmHg(XSD) 50歲 21.14.7 50-70歲 20.74.2 男性成人 21.64.8 女性成人 19.64.2 白蛋白組成成人血漿COP的67-75%,其余部分為球蛋白,纖維蛋白源和較小的轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白. 血漿滲透壓監(jiān)測與危重癥20膠體滲透壓(COP) 主要由血漿白蛋白構(gòu)成,血毛細(xì)血管內(nèi)

10、與組織間的動力學(xué)平衡 小動脈 小靜脈 4045mmHg 毛細(xì)血管凈水壓 1015mmHg 2530mmHg 膠體滲透壓 2530mmHg 25mmHg 組織凈水壓 25mmHg 液體循環(huán) +1015mmHg -10-15mmHg 血漿滲透壓監(jiān)測與危重癥21毛細(xì)血管內(nèi)與組織間的動力學(xué)平衡 小動脈 肺毛細(xì)血管內(nèi)外水的轉(zhuǎn)移和平衡 Pt c COP 肺毛細(xì)血管 肺間質(zhì) 肺泡 Pc =8mmHg Pt = -15 mmHg c cop 25mmHg t =4 mmHg t coppc水分向管外滲出壓力=pc-pt=23mmHg水分向管內(nèi)移動的吸引力= c- t=21mmHg濾過量(V)=Kf(pc-pt

11、)-(c- t)血漿滲透壓監(jiān)測與危重癥22肺毛細(xì)血管內(nèi)外水的轉(zhuǎn)移和平衡c COP 肺毛細(xì)血管 肺間膠體滲透壓在ICU中的應(yīng)用 根據(jù)COP與PWAP之間的關(guān)系區(qū)分肺水腫的關(guān)系;毛細(xì)血管滲漏在ICU中很普遍，任何時(shí)候都攝入大分子物質(zhì)在這里是不合適的。可選擇的診斷工具是通過測定膠體滲透壓;開放性心臟手術(shù) 監(jiān)測血漿滲透壓有重要的意義，根據(jù)滲透濃度監(jiān)測結(jié)果，對輸液的量、種類、速度加以選擇. 血漿滲透壓監(jiān)測與危重癥23膠體滲透壓在ICU中的應(yīng)用 根據(jù)COP與PWAP之間的關(guān)系區(qū)滲透壓間隙(Osmolal gap) 血漿晶體滲透壓的計(jì)算方法: 2(Na+mmol/L+K+mmol)+GL(mmol/L)+B

12、UN(m mol)血漿滲透壓可以直接測定. 滲透壓間隙=測定血漿滲透壓-計(jì)算的滲透壓 正常值16mmol/l作為判斷是否有AG增高型代謝性酸中毒的界限。血漿滲透壓監(jiān)測與危重癥26未測定的陰離子隙 (AG)定義:血漿中未測定的陰離子（UA）臨床意義 無機(jī)陰離子增高: HPO42-, SO42-有機(jī)陰離子增高(糖尿病酮癥,酒精中毒): 酮體,丙酮酸,乳酸尿毒癥AG增高: HPO42-, SO42-血漿滲透壓監(jiān)測與危重癥27臨床意義 無機(jī)陰離子增高:血漿滲透壓監(jiān)測與危重癥27潛在HCO3- 概念 當(dāng)出現(xiàn)陰離子間隙( AG ) 增高代謝性酸中毒(高AG 代酸) 的時(shí)候, 因AG 的升高導(dǎo)致了 HCO3

13、- 下降, 從而影響到代謝性堿中毒的判斷, 因此, 在排除高AG 代謝性酸中毒對HCO3- 掩蓋作用之后的HCO3- 就是潛在HCO3-. 潛在HCO3- = 實(shí)測HCO3- + AG, AG升高導(dǎo)致HCO3- 下降, 是高AG 代謝性酸中毒的特征性改變.血漿滲透壓監(jiān)測與危重癥28潛在HCO3- 概念 當(dāng)出現(xiàn)陰離子間隙( AG ) 增高代謝AG 在診斷多重酸堿紊亂的意義診斷步驟:同時(shí)測定血?dú)夂碗娊赓|(zhì);計(jì)算AG值;計(jì)算酸堿紊亂的代償預(yù)計(jì)值;比較血清Na+與CI-濃度,AG值與HCO3-濃度和CI-與HCO3-濃度.血漿滲透壓監(jiān)測與危重癥29AG 在診斷多重酸堿紊亂的意義診斷步驟:血漿滲透壓監(jiān)測與

14、危重酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式的應(yīng)用 反應(yīng) 代償預(yù)計(jì)值代酸 PaCO2 PaCO2= (1.5HCO3-)+82 代堿 PaCO2 PaCO2= (0.9HCO3-)+92 急性呼酸 HCO3- 略 HCO3-= PaCO20.2 慢性呼酸 HCO3- HCO3- =PaCO20.35 急性呼堿 HCO3- HCO3- =PaCO20.2 慢性呼堿 HCO3- HCO3- =PaCO20.5注: 有為變化值 無為絕對值劉長文主編 人民衛(wèi)生出版社 2011- 9p代償預(yù)計(jì)值血漿滲透壓監(jiān)測與危重癥30酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式的應(yīng)用 反應(yīng) 實(shí)例 pH 7 .31 , PaCO2 71mmHg , HCO-3 34 .1mmol/ L , K+4 .