1、連續(xù)性血液凈化(continuous blood purification,CBP)中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院急診科羅克勤連續(xù)性腎臟替代治療羅克勤1連續(xù)性血液凈化(continuous blood puri CBP的發(fā)展史 CBP原理 CBP技術(shù) CBP在ICU中的應(yīng)用連續(xù)性腎臟替代治療羅克勤2連續(xù)性腎臟替代治療羅克勤2CBP的發(fā)展史 1960年 Scribner提出CRRT的概念 1977年 Kramer開始將CAVH應(yīng)用于臨床 1979年Bischoff和Doehr將CVVH應(yīng)用于臨床 1982年美國FDA批準(zhǔn)CAVH在ICU應(yīng)用 1983年 Lauer 系統(tǒng)論述CRRT理論 1984年Gero

2、nemus臨床應(yīng)用CAVHD 1988年Tam、Ronco臨床應(yīng)用CVVHD、CVVHDF 1992年Grootendorst提出HVHF 1995年第一屆國際CRRT學(xué)術(shù)會議統(tǒng)一命名為CRRT 1998年Ronco提出CHFD，Tetta提出CPFA 2000年提出將CRRT改為為連續(xù)性血液凈化(CBP)連續(xù)性腎臟替代治療羅克勤3CBP的發(fā)展史 1960年 Scribner提出CRRT CBP是指所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)的治療方法的總稱 CRRT(continuous renal replacement therapy)的定義采用每天連續(xù)24小時(shí)或接近24小時(shí)的一種連續(xù)性血液凈化療法以代

3、替受損腎臟功能連續(xù)性腎臟替代治療羅克勤4 CBP是指所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)的治療方法的CBP原理（一） CBP溶質(zhì)清除模式彌散：溶質(zhì)從濃度高的一側(cè)向濃度低的一側(cè)轉(zhuǎn)運(yùn)的過程。血液透析、血液透析濾過對流：液體在壓力梯度作用下通過半透膜的運(yùn)動。血液濾過、血液透析濾過吸附：血液中的物質(zhì)吸附于透析膜表面。血液透析、血液濾過、血液透析濾過、血液灌流、免疫吸附連續(xù)性腎臟替代治療羅克勤5CBP原理（一） CBP溶質(zhì)清除模式連續(xù)性腎臟替代治療羅克影響CBP溶質(zhì)清除的因素透析器或?yàn)V器膜面積、膜材料、孔徑、膜的疏水性溶質(zhì)本身分子量、電荷特性、濃度梯度差、蛋白結(jié)合性、表觀分布容積治療參數(shù)時(shí)間、血流量、透析液流量

4、和總量、置換液流量和總量、治療模式病人因素連續(xù)性腎臟替代治療羅克勤6影響CBP溶質(zhì)清除的因素透析器或?yàn)V器連續(xù)性腎臟替代治療羅克（1） CVVHD溶質(zhì)清除率(k)的計(jì)算 k(ml/min)=彌散系數(shù)（E） 透析液流量（Qd, ml/min） 透析液中溶質(zhì)濃度 E= 血液中溶質(zhì)濃度CBP原理（二）連續(xù)性腎臟替代治療羅克勤7（1） CVVHD溶質(zhì)清除率(k)的計(jì)算CBP原理（二）連（2）后稀釋CVVH溶質(zhì)清除率(k)的計(jì)算K (ml/min) =篩系數(shù)(S) 置換液流量(Qr, ml/min) 流出濾液中溶質(zhì)濃度S= 血液中溶質(zhì)濃度CBP原理（三）連續(xù)性腎臟替代治療羅克勤8CBP原理（三）連續(xù)性腎臟

5、替代治療羅克勤8（3）前稀釋CVVH溶質(zhì)清除率(k)的計(jì)算 K (ml/min) = 血流量(ml/min)篩系數(shù)(S) 置換液流量(ml/min) 血流量(ml/min)+置換液流量(ml/min)CBP原理（四）連續(xù)性腎臟替代治療羅克勤9（3）前稀釋CVVH溶質(zhì)清除率(k)的計(jì)算 CBP水分清除凈脫水量相當(dāng)于尿量水分清除依靠跨膜壓清除速度與透析器或血濾器的超濾系數(shù)有關(guān)連續(xù)性腎臟替代治療羅克勤10CBP水分清除凈脫水量相當(dāng)于尿量連續(xù)性腎臟替代治療羅克勤CBP技術(shù)模式 動力泵 無輔助循環(huán)泵的CBP 單一血泵輔助的CBP CBP專用機(jī)器 治療模式 連續(xù)性緩慢超濾（SCUF） 日間CBP 連續(xù)性高

6、容量血液濾過(HVHF) 連續(xù)性高通量血液透析(CHFD) 連續(xù)性血漿濾過吸附(CPFA)連續(xù)性腎臟替代治療羅克勤11CBP技術(shù)模式 動力泵連續(xù)性腎臟替代治療羅克勤11治療模式濾器血流量ml/min透析液ml/min置換液CAVHD低通量501001050無CVVHD低通量1003001050無CAVH高通量50100無低CVVH高通量100300無低CAVHDF高通量 501001030低CVVHDF高通量 1003001030低HVHF 高通量 200300 無 100ml/kg/h, 75L/dCHFD 高通量 100300 50100 無SCUF 高通量 50200 無 無CPF 血漿

7、分離器 50150 無 膠體液CPFA 血漿分離器 50150 無 無或少量連續(xù)性血液凈化治療模式連續(xù)性腎臟替代治療羅克勤12治療模式濾器血流量ml/min透析液ml/min置換液CAVCBP示意圖 CVVH 補(bǔ)液(泵) 前稀釋 后稀釋血液(泵) 泵 濾出液(泵)血濾器連續(xù)性腎臟替代治療羅克勤13CBP示意圖 CVVH 補(bǔ)液(泵)血濾器連連續(xù)性腎臟替代治療羅克勤14連續(xù)性腎臟替代治療羅克勤14CBP示意圖CVVHD血液(泵)泵 濾出液(泵） 透析液(泵）血液透析器連續(xù)性腎臟替代治療羅克勤15CBP示意圖CVVHD血液透析器連續(xù)性腎臟替代治療羅克勤CBP示意圖CVVHDF肝素泵 補(bǔ)液(泵)血液(

8、泵) 濾出液(泵) 透析液(泵)血濾器連續(xù)性腎臟替代治療羅克勤16CBP示意圖CVVHDF肝素泵血濾器連續(xù)性腎臟替代治療羅CBP示意圖CPFA血液(泵)泵 濾出血漿(泵）血漿分離器免疫吸附器連續(xù)性腎臟替代治療羅克勤17CBP示意圖CPFA血漿分離器免疫吸附器連續(xù)性腎臟替代治CBP的技術(shù)濾器的選擇普通透析器血濾器高通量透析器血管通路頸內(nèi)靜脈置管鎖骨下靜脈置管股靜脈置管直接動靜脈穿刺抗凝技術(shù)全身肝素化局部肝素化低分子量肝素枸櫞酸抗凝無抗凝劑置換液或透析液的配制液體平衡的控制治療劑量的確定連續(xù)性腎臟替代治療羅克勤18CBP的技術(shù)濾器的選擇抗凝技術(shù)連續(xù)性腎臟替代治療羅克勤1血管通路臨時(shí)性血管通路直接穿

9、刺法：足背動脈、橈動脈、肱動脈、股靜脈、大隱靜脈、肘正中靜脈等深靜脈置管：股靜脈、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈永久性血管通路動靜脈外瘺動靜脈內(nèi)瘺永久性右心導(dǎo)管連續(xù)性腎臟替代治療羅克勤19血管通路臨時(shí)性血管通路連續(xù)性腎臟替代治療羅克勤19CBP的抗凝技術(shù)普通肝素低分子量肝素枸櫞酸抗凝無抗凝劑連續(xù)性腎臟替代治療羅克勤20CBP的抗凝技術(shù)普通肝素連續(xù)性腎臟替代治療羅克勤20抗 凝 技 術(shù)抗凝原理普通肝素：激活抗凝血酶III低分子量肝素：抑制凝血因子Xa的活性，抗血栓作用強(qiáng)枸櫞酸：絡(luò)合鈣離子前列環(huán)素：激活血小板膜上的腺苷環(huán)化酶，抑制血小板黏附和聚集絲氨酸蛋白酶抑制劑連續(xù)性腎臟替代治療羅克勤21抗 凝 技 術(shù)抗

10、凝原理連續(xù)性腎臟替代治療羅克勤21 肝素抗凝適應(yīng)癥：無出血傾向、近期無活動性出血、凝血功能正常、肝功能良好優(yōu)點(diǎn)：抗凝確切，簡便、便宜，易于監(jiān)測，護(hù)士熟悉，魚精蛋白可拮抗，半衰期短缺點(diǎn)：導(dǎo)致或加重出血危險(xiǎn)性高全身肝素化肝素生理鹽水預(yù)沖濾器和管道首劑510u/kg維持劑量515u/ h / kg維持濾器后凝血時(shí)間在正常值的140%200%過量給予魚精蛋白拮抗抗 凝 技 術(shù)連續(xù)性腎臟替代治療羅克勤22 肝素抗凝抗 凝 技 術(shù)連續(xù)性腎臟替代治療羅克勤22 低分子量肝素抗凝適應(yīng)癥：輕度出血傾向、輕度凝血功能或肝功能障礙，手術(shù)前優(yōu)點(diǎn)：減少出血缺點(diǎn)：安全性、有效性未定，不易監(jiān)測，魚精蛋白拮抗差，半衰期長，仍

11、有出血危險(xiǎn)，價(jià)格昂貴具體方法 20mg+NS 1000ml預(yù)沖管道和濾器首劑1040mg維持劑量1020mg，q46h 監(jiān)測Xa因子活性過量可用魚精蛋白拮抗抗 凝 技 術(shù)連續(xù)性腎臟替代治療羅克勤23 低分子量肝素抗凝抗 凝 技 術(shù)連續(xù)性腎臟替代治療羅 枸櫞酸抗凝 4%枸櫞酸鈉溶液500ml，循環(huán)沖洗濾器20分鐘啟動血泵濾器前輸入枸櫞酸(血流量的15%)，約200ml/h濾器后輸入鈣劑(20 g葡萄糖酸鈣溶解于1 000ml 5葡萄糖液)，速度取決于血鈣濃度血鈣0.91.0mmo1/L， 輸入速度70ml/h血鈣1.01.1mmol/L，速度60m1/h依據(jù)靜脈端血APTT值、透析器及管路凝血情

12、況、血鈣、碳酸氫根濃度 調(diào)整枸櫞酸鈉、鈣劑的速度抗 凝 技 術(shù)連續(xù)性腎臟替代治療羅克勤24 枸櫞酸抗凝抗 凝 技 術(shù)連續(xù)性腎臟替代治療羅克勤2 無抗凝劑適應(yīng)癥：出血傾向、凝血功能或肝功能障礙、活動性出血、手術(shù)前后優(yōu)點(diǎn)：無出血危險(xiǎn)缺點(diǎn)：濾器凝血具體方法5 00010 000u/L肝素生理鹽水浸泡濾器和管道啟動血泵引血，丟棄肝素生理鹽水透析中每1520分鐘生理鹽水100200ml沖洗管道抗 凝 技 術(shù)連續(xù)性腎臟替代治療羅克勤25 無抗凝劑抗 凝 技 術(shù)連續(xù)性腎臟替代治療羅克勤25CBP的置換液和透析液（1） 要求：無菌、致熱原，內(nèi)毒素0.03IU/ml 原則：血漿濃度正常的物質(zhì)，如鈉、氯、糖，其置

13、換液、透析液濃度應(yīng)接近生理濃度血漿濃度低或不斷消耗的物質(zhì)，如碳酸氫根、鈣、鎂，其置換液、透析液濃度應(yīng)高于生理濃度血漿濃度高或不斷產(chǎn)生的物質(zhì)，如鉀，其置換液、透析液濃度應(yīng)低于生理濃度連續(xù)性腎臟替代治療羅克勤26CBP的置換液和透析液（1） 要求：無菌、致熱原，內(nèi)毒素42.8ml/ h/kg ）高容量血液濾過（HVHF）（50L/d）才可降低血漿細(xì)胞因子國內(nèi)南京軍區(qū)總醫(yī)院CBP治療SAP常用劑量96L/24hCBP的治療劑量(2)連續(xù)性腎臟替代治療羅克勤32單純ARF，需要的治療劑量小CBP的治療劑量(2)連續(xù)性腎CBP在ICU的臨床應(yīng)用清除體內(nèi)代謝廢物、毒物糾正水電解質(zhì)紊亂確保營養(yǎng)支持促進(jìn)腎功能

14、恢復(fù)清除細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)連續(xù)性腎臟替代治療羅克勤33CBP在ICU的臨床應(yīng)用清除體內(nèi)代謝廢物、毒物連續(xù)性腎臟CBP的特點(diǎn)血流動力學(xué)穩(wěn)定：低血壓、心功能不穩(wěn)定患者 超濾率0.35ml/min/kg，低血壓 超濾率0.6ml/min/kg，低血壓高達(dá)60%緩慢、穩(wěn)定地糾正酸堿平衡溶質(zhì)清除率高更好的營養(yǎng)支持和靜脈用藥保障 ARF需熱量125146kJ/kg.d，氨基酸1.51.7g/kg.d清除炎癥介質(zhì) 有效清除的條件：體外清除量與總體含量相比有意義體外清除與體內(nèi)清除有意義體外清除對控制疾病有意義連續(xù)性腎臟替代治療羅克勤34CBP的特點(diǎn)血流動力學(xué)穩(wěn)定：低血壓、心功能不穩(wěn)定患者連續(xù)性CBP在ICU腎

15、臟疾病中的應(yīng)用腎功能衰竭治療性CBP，替代腎臟功能，糾正水電解質(zhì)紊亂，清除小分子溶質(zhì)：代謝終產(chǎn)物、毒物，確保營養(yǎng)支持，避免腎臟進(jìn)一步的損害 伴心血管不穩(wěn)定的ARF伴高分解代謝的ARF伴腦水腫的ARF伴MODS的ARF伴上述情況的CRF無伴上述情況的ARF？連續(xù)性腎臟替代治療羅克勤35CBP在ICU腎臟疾病中的應(yīng)用腎功能衰竭治療性CBP，CBP在ICU非腎臟疾病中的應(yīng)用 以小分子物質(zhì)為清除目標(biāo)，療效肯定清除水分，維持液體平衡糾正電解質(zhì)平衡紊亂，酸堿平衡紊亂頑固性充血性心力衰竭水溶性毒物中毒連續(xù)性腎臟替代治療羅克勤36CBP在ICU非腎臟疾病中的應(yīng)用 以小分子物質(zhì)為清除目標(biāo)，CBP在ICU非腎臟疾

16、病中的應(yīng)用 以中、大分子物質(zhì)為清除目標(biāo)維持體液平衡改善血流動力學(xué)：液體平衡、外周血管阻力、炎癥介質(zhì)清除清除炎癥介質(zhì)：CBP能清除大量炎癥介質(zhì)對SIRS,ARDS,MODS和急性壞死性胰腺炎等疾病的病理、生理產(chǎn)生影響影響免疫應(yīng)答連續(xù)性腎臟替代治療羅克勤37CBP在ICU非腎臟疾病中的應(yīng)用 以中、大分子物質(zhì)為清除目CBP在ICU的應(yīng)用 丁峰等13例，3臟器衰竭以上，APACHEII評分：2135濾器：F60模式：前稀釋法肝素抗凝：首劑20mg，追加48mg/h低分子量肝素：首劑2500u，追加500u/h置換速度：30004000ml/hHVHF時(shí)間：12140h效果：血IL-1、IL-6、TNF

17、-明顯下降7例存活連續(xù)性腎臟替代治療羅克勤38CBP在ICU的應(yīng)用 丁峰等連續(xù)性腎臟替代治療羅克勤38CBP在ICU中的應(yīng)用 中山一院23例，APACHEII平均評分 28.5，呼吸機(jī)18例CVVH，2-17d、置換液量（57.813.2）L/d CVVHDF，2-8d，置換量（21.39.7） L/dScr、BUN、PH值、HCO-3等控制良好Scr 150-500mol/L，BUN 10-30mmol/L8例存活連續(xù)性腎臟替代治療羅克勤39CBP在ICU中的應(yīng)用 中山一院連續(xù)性腎臟替代治療羅克勤3連續(xù)性腎臟替代治療羅克勤40連續(xù)性腎臟替代治療羅克勤40連續(xù)性腎臟替代治療羅克勤41連續(xù)性腎臟

18、替代治療羅克勤41連續(xù)性腎臟替代治療羅克勤42連續(xù)性腎臟替代治療羅克勤42連續(xù)性腎臟替代治療羅克勤43連續(xù)性腎臟替代治療羅克勤43 SIRS、MODS是ICU中發(fā)生ARF的最常見原因感染創(chuàng)傷、SIRS、MODS是一動態(tài)連續(xù)體，啟動扳機(jī)是感染或損傷，起點(diǎn)是SIRS ，SIRS貫穿于始終，終點(diǎn)是MODS導(dǎo)致SIRS、MODS的最常見原因?qū)е翴CU患者的主要死亡原因中毒性休克的死亡率4080%多數(shù)患者發(fā)展為難治性休克CBP在SIRS中的應(yīng)用連續(xù)性腎臟替代治療羅克勤44 SIRS、MODS是ICU中發(fā)生ARF的最常見原因CB 炎癥介質(zhì)在SIRS、MODS發(fā)生發(fā)展中起關(guān)鍵作用細(xì)胞因子瀑布反應(yīng)(TNF、I

19、L-1、IL-6等）補(bǔ)體瀑布反應(yīng)(C3a、C5a)凝血瀑布反應(yīng)內(nèi)皮細(xì)胞活化和損傷PBMC、中性粒細(xì)胞活化 組織器官損傷CBP在SIRS中的應(yīng)用連續(xù)性腎臟替代治療羅克勤45 炎癥介質(zhì)在SIRS、MODS發(fā)生發(fā)展中起關(guān)鍵作用CBP在CBP在SIRS中的應(yīng)用 SIRS促炎癥反應(yīng)和抗炎癥反應(yīng)的平衡內(nèi)毒素,TNF,IL-1 敗血癥 IL-4, IL-10, IL-11 IL-6,IL-8,NO, 創(chuàng)傷 IL-13,PGE2, 等白三烯,前列腺素 胰腺炎 燒傷 促炎癥反應(yīng) 抗炎癥反應(yīng) SIRS 微循環(huán)異常 缺血/再灌注 毒性介質(zhì) MODS Bone 1998連續(xù)性腎臟替代治療羅克勤46CBP在SIRS中的

20、應(yīng)用 SIRS促炎癥反應(yīng)和抗炎癥反應(yīng)的 MODS免疫功能失調(diào)理論階段1：局部反應(yīng)，促炎和抗炎反應(yīng)平衡，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定階段2：炎癥介質(zhì)釋放進(jìn)循環(huán)中，促炎和抗炎反應(yīng)平衡，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定階段3：SIRS，促炎癥介質(zhì)過度合成和釋放階段4；CARS，抗炎癥介質(zhì)過度合成和釋放，免疫功能低下階段5：MARS，過度炎癥反應(yīng)與免疫功能低下并存CBP在SIRS中的應(yīng)用連續(xù)性腎臟替代治療羅克勤47 MODS免疫功能失調(diào)理論CBP在SIRS中的應(yīng)用連續(xù)性腎 抗炎癥介質(zhì)治療可能有助于改善SIRS、MODS的預(yù)后對抗已生成的炎癥介質(zhì)(TNF、IL-1、IL-6等）阻斷SIRS的持續(xù)和強(qiáng)化臨床試驗(yàn)28項(xiàng)跨國多中心、隨機(jī)對照的大宗抗

21、炎癥介質(zhì)臨床試驗(yàn)均未取得成功，如非選擇性NO合成酶抑制劑、可溶性TNF受體、抗內(nèi)毒素單克隆抗體CBP在SIRS中的應(yīng)用連續(xù)性腎臟替代治療羅克勤48 抗炎癥介質(zhì)治療可能有助于改善SIRS、MODS的預(yù)后CBCBP在SIRS中的應(yīng)用原理（1） 尿毒癥是以腎臟為主的多器官衰竭，多種已知和未知物質(zhì)在體內(nèi)蓄積，導(dǎo)致自身中毒 清除毒性產(chǎn)物，機(jī)體可以維持生存連續(xù)性腎臟替代治療羅克勤49CBP在SIRS中的應(yīng)用原理（1） 尿毒癥是以腎臟為主的多CBP在SIRS中的應(yīng)用原理（2） SIRS由感染、創(chuàng)傷或毒素等引起的，機(jī)體細(xì)細(xì)胞和體液免疫系統(tǒng)過度活化，產(chǎn)生一些可溶性炎性介質(zhì)，參與MODS的病理生理過程 兩者臨床狀

22、態(tài)可用“體液理論”來解釋，故推測SIRS與尿毒癥有諸多相似之處，如能從血液中清除毒性物質(zhì)對SIRS可能有利連續(xù)性腎臟替代治療羅克勤50CBP在SIRS中的應(yīng)用原理（2） SIRS由感染、創(chuàng)傷或CBP在SIRS治療中的應(yīng)用目標(biāo) 改善敗血癥和SIRS的預(yù)后清除細(xì)胞因子(TNF,IL-1,IL-6,IL-8) 清除心肌抑制因子 改善血液動力學(xué)狀態(tài) 吸附D因子,阻止補(bǔ)體活化連續(xù)性腎臟替代治療羅克勤51CBP在SIRS治療中的應(yīng)用目標(biāo) 改善敗血癥和SIRS的預(yù)CBP對炎癥介質(zhì)的清除的動物研究1992年Grootendorst et al（Intensive Care Med, 1992, 18: 235

23、）：豬內(nèi)毒素休克模型 HVHF：6L/h明顯改善動脈血壓、心輸出量HVHF濾液可誘發(fā)健康豬產(chǎn)生膿毒血癥提示HVHF可清除有毒的可溶性物質(zhì)1993年Lee et al (Crit Care Med 1993, 21: 914)：葡萄球菌性敗血癥動物模型HVHF改善血流動力學(xué)連續(xù)性腎臟替代治療羅克勤52CBP對炎癥介質(zhì)的清除的動物研究1992年GrootendoCBP對炎癥介質(zhì)清除的臨床研究（1）1984 Coraim et al銅仿膜 心肌抑制因子 ，對流清除1993 Pascual et alPAN/AN69 D因子 80%：吸附占95%PMMA D因子50%：吸附占85%醋酸纖維素膜 D因子

24、10%1996 Gasche et alPAN（CVVH） D因子，吸附PA D因子無變化連續(xù)性腎臟替代治療羅克勤53CBP對炎癥介質(zhì)清除的臨床研究（1）1984 Coraim CBP對炎癥介質(zhì)清除的臨床研究（2）1997 Slivester et alPAND因子，吸附PSD因子1993 Lonnemann et al PANTNF，吸附PSTNF，吸附1993Millar et alPANTNF、IL-8，吸附或?qū)α鱌STNF，吸附對流；IL-8，對流連續(xù)性腎臟替代治療羅克勤54CBP對炎癥介質(zhì)清除的臨床研究（2）1997 SlivestCBP對炎癥介質(zhì)清除的臨床研究（3）1997 Silvester et alPANIL-6, IL-8，吸附PS同PAN2000 季大璽P