1、重視急性中毒的臨床診治思路重視急性中毒的臨床診治思路主要內(nèi)容中毒基本概念中毒診治基本思路中毒的識(shí)別及診治要點(diǎn)2重視急性中毒的臨床診治思路主要內(nèi)容中毒基本概念2重視急性中毒的臨床診治思路基本概念中毒：外源性物質(zhì)的毒性作用，導(dǎo)致機(jī)體功能障礙，引起疾病或死亡。毒物接觸反應(yīng)：接觸毒物后有輕微的不適癥狀，并無(wú)器質(zhì)性疾病損害的依據(jù)，脫離毒源后可迅速自行緩解。3重視急性中毒的臨床診治思路基本概念中毒：外源性物質(zhì)的毒性作用，導(dǎo)致機(jī)體功能障礙，引起疾基本概念急性中毒：指一次性或24小時(shí)內(nèi)攝入的毒物并迅速作用于人體后所發(fā)生的疾病。亞急性中毒：接觸毒物時(shí)間在1天以上或60天以內(nèi)，吸收后引起的疾病。慢性中毒：指長(zhǎng)時(shí)間

2、（數(shù)月、數(shù)年）少量的毒物反復(fù)接觸或進(jìn)入人體并緩慢發(fā)生的病變。4重視急性中毒的臨床診治思路基本概念急性中毒：指一次性或24小時(shí)內(nèi)攝入的毒物并迅速作用于基本概念群體中毒: 同一區(qū)域 相同的病因 相類似的臨床表現(xiàn) 發(fā)病人數(shù)3人群體急性中毒的特點(diǎn)： (1) 突發(fā)性 (4) 緊迫性 (2) 群體性 (5) 共同性 (3) 復(fù)雜性 (6) 艱巨性5重視急性中毒的臨床診治思路基本概念群體中毒: 同一區(qū)域5重視急性中毒的臨床診治思路中毒臨床診治的思路有無(wú)毒物存在？確定是否中毒？中毒程度如何？有無(wú)特效解毒藥？如何使用解毒藥？早期全程器官支持治療（特別是呼吸、循環(huán)支持）。6重視急性中毒的臨床診治思路中毒臨床診治的

3、思路有無(wú)毒物存在？6重視急性中毒的臨床診治思路急性中毒常見的原因生產(chǎn)性中毒：主要在毒物的生產(chǎn)、貯存、轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中；生活性中毒：毒物污染了食物、水源、空氣造成的中毒；自殺與投毒：身患頑疾、情感破裂等因素所致的自我服毒和敵視者的人為投毒；醫(yī)源性中毒：在治療疾患時(shí)超大劑量用藥時(shí)所致的中毒；恐怖性襲擊：有意投毒所致得群體事件；誤食、誤服所致的中毒：毒蘑菇、魚膽、精神類藥物、亞硝酸鹽等；7重視急性中毒的臨床診治思路急性中毒常見的原因生產(chǎn)性中毒：主要在毒物的生產(chǎn)、貯存、轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)確定急性中毒的有無(wú)急性中毒的主要依據(jù)是確定毒源存在，并已對(duì)患者造成組織器官功能的損害，有明顯臨床表現(xiàn)，甚至導(dǎo)致死亡。臨床無(wú)明確毒源存在

4、，患者臨床癥狀和體征難以解釋時(shí)，應(yīng)考慮患者職業(yè)接觸史、生活習(xí)慣、社會(huì)關(guān) 系、自身狀況及臨床特點(diǎn)。采集標(biāo)本（嘔吐物、血、尿、殘存食物及藥物），進(jìn)行排查性的毒物鑒定。8重視急性中毒的臨床診治思路確定急性中毒的有無(wú)急性中毒的主要依據(jù)是確定毒源存在，并已對(duì)患何時(shí)考慮存在急性中毒用常見的系統(tǒng)性疾病難以解釋的下列征象應(yīng)考慮急性中毒存在的可能：平素身體康健突發(fā)意識(shí)障礙，甚至呼吸心跳驟停者長(zhǎng)期服用抗精神類藥物的患者，病情突然明顯加重有明確情緒波動(dòng)者的突然發(fā)病同一群體在相同地域內(nèi)的同一時(shí)段內(nèi)突現(xiàn)類似的臨床表現(xiàn)時(shí)9重視急性中毒的臨床診治思路何時(shí)考慮存在急性中毒用常見的系統(tǒng)性疾病難以解釋的下列征象應(yīng)考中毒的必須條件

5、 The dose makes the poison （劑量與效應(yīng)）10重視急性中毒的臨床診治思路中毒的必須條件 The dose mak判斷中毒程度輕重有明確毒物中毒程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的毒物種類較少。臨床根據(jù)中毒者意識(shí)障礙的程度、呼吸循環(huán)功能的狀況、肝腎功能損害程度及出凝血功能情況等方面來(lái)確定中毒的程度。具體標(biāo)準(zhǔn)參考各重要臟器損害的相關(guān)指標(biāo)。11重視急性中毒的臨床診治思路判斷中毒程度輕重有明確毒物中毒程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的毒物種類較少。1明確有無(wú)中毒并發(fā)癥中毒病人常見的并發(fā)癥（1）吸入性肺炎； （2）缺氧性腦?。唬?）橫紋肌溶解綜合征；（4）骨筋膜室綜合征； （5）腦卒中與腦水腫； （6）消化道出血；（7

6、）心肌梗塞； （8）肝腎功能衰竭；（9）胃腸穿孔及破裂等。（10）全身毛細(xì)血管滲漏綜合征；12重視急性中毒的臨床診治思路明確有無(wú)中毒并發(fā)癥中毒病人常見的并發(fā)癥12重視急性中毒的臨床合理使用抗毒藥物國(guó)內(nèi)抗毒藥應(yīng)用中主要存在的問(wèn)題 （1）選擇的劑量不當(dāng)： （2）使用的時(shí)機(jī)不準(zhǔn)； （3）針對(duì)的毒物有誤； （4）抗毒藥聯(lián)合應(yīng)用不夠。13重視急性中毒的臨床診治思路合理使用抗毒藥物國(guó)內(nèi)抗毒藥應(yīng)用中主要存在的問(wèn)題13重視急性中重視急性中毒的臨床診治思路培訓(xùn)課件中毒危重癥的支持治療中毒救治特效抗毒藥物少，治療手段是及時(shí)采取全身支持治療。重癥中毒的院前、院內(nèi)及中毒現(xiàn)場(chǎng)的合理急救，是提高中毒救治成功率的關(guān)鍵。早期

7、有效心肺復(fù)蘇、穩(wěn)定循環(huán)、及時(shí)建立人工氣道、合理選擇機(jī)械通氣、盡快改善缺氧狀況，妥善保護(hù)胃腸功能、提供足夠能量供給、準(zhǔn)確使用抗生素是有效救治各種中毒的必備措施。15重視急性中毒的臨床診治思路中毒危重癥的支持治療中毒救治特效抗毒藥物少，治療手段是及時(shí)采常見的四類殺鼠劑中毒抗凝血?dú)⑹髣┲卸径臼髲?qiáng)中毒氟乙酰胺（或氟乙酸鈉）中毒磷化鋅中毒16重視急性中毒的臨床診治思路常見的四類殺鼠劑中毒抗凝血?dú)⑹髣┲卸?6重視急性中毒的臨床診抗凝血?dú)⑹髣┲卸局卸驹蚣皺C(jī)制：抗凝血?dú)⑹髣┻M(jìn)入機(jī)體后，毒性作用主要通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性抑制維生素K，影響凝血酶原及部分凝血因子的合成，起到抗凝的作用，因而表現(xiàn)出各部位出血現(xiàn)象。還可損傷毛細(xì)

8、血管壁，發(fā)生無(wú)菌性炎癥反應(yīng)，使管壁的通透性和脆性增加，加重出血傾向。診斷及臨床表現(xiàn)：有明確的接觸或口服史，大多數(shù)13天后才出現(xiàn)出血癥狀。1.出血現(xiàn)象：鼻衄、齒齦出血、皮膚紫斑、咯血、便血、尿血等不同程度的全身廣泛性出血，可伴有關(guān)節(jié)疼痛、腹痛、低熱等癥狀。2.出血嚴(yán)重者，因缺血、缺氧而致休克；心、腦發(fā)生出血者則出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。3.必要時(shí)，給予維生素K1診斷性治療。如癥狀好轉(zhuǎn)和凝血酶原時(shí)間24小時(shí)后改善，有助診斷。 4.實(shí)驗(yàn)室檢查：PT、APTT均延長(zhǎng)，出血量大者可有血紅蛋白降低。對(duì)可疑食物、胃內(nèi)容物、洗胃液作毒物鑒定可以確診。17重視急性中毒的臨床診治思路抗凝血?dú)⑹髣┲卸局卸驹蚣皺C(jī)制：抗凝血?dú)?/p>

9、鼠劑進(jìn)入機(jī)體后，毒性抗凝血?dú)⑹髣┲卸炯本群椭委煷胧?.清除毒物：洗胃及導(dǎo)瀉。2.特效解毒劑：靜脈注射維生素K1 1020 mg次，每8小時(shí)1次，持續(xù)57日；嚴(yán)重者120 mg加入葡萄糖溶液中靜脈滴注，日總量可達(dá)300 mg，直至出血停止和凝血酶原時(shí)間恢復(fù)正常。3.中毒嚴(yán)重者可早期予糖皮質(zhì)激素、維生素C，以降低毛細(xì)血管通透性，促進(jìn)止血。對(duì)出血嚴(yán)重者，可輸新鮮全血，新鮮冷凍血漿以迅速止血。重點(diǎn)提示：此類殺鼠劑其毒性作用速度較慢，即要經(jīng)過(guò)相當(dāng)一段潛伏期后，才逐漸出現(xiàn)抗凝血的臨床表現(xiàn)，故易誤診誤治。臨床上中毒患者除了一部分有明確的服毒史，還有一部分是誤服或被他人投毒，因此詳細(xì)病史采集和追查毒源非常重

10、要。18重視急性中毒的臨床診治思路抗凝血?dú)⑹髣┲卸炯本群椭委煷胧?.清除毒物：洗胃及導(dǎo)瀉。2抗凝血?dú)⑹髣┲卸荆ㄕ`診病例）患者男，20歲，因尿血、伴腰骶部及大腿內(nèi)側(cè)皮膚瘀斑，在腎內(nèi)科和血液科就診，治療一周后癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)來(lái)院就診。詳細(xì)詢問(wèn)病史和認(rèn)真體檢及查閱檢測(cè)結(jié)果，擬殺鼠劑中毒，即行毒物檢測(cè)分析，查及抗凝血?dú)⑹髣╀鍞陈?。給予抗毒及對(duì)癥支持10天病情趨于穩(wěn)定。19重視急性中毒的臨床診治思路抗凝血?dú)⑹髣┲卸荆ㄕ`診病例）患者男，20歲，因尿血、伴腰骶部毒鼠強(qiáng)中毒中毒原因及機(jī)制：毒鼠強(qiáng)中毒主要表現(xiàn)為中樞神經(jīng)興奮，具有強(qiáng)烈的致驚厥作用，但對(duì)周圍神經(jīng)、骨骼肌及神經(jīng)-肌接頭沒有明顯的影響。可能與拮抗-氨基丁酸

11、（GABA）有關(guān)。診斷及臨床表現(xiàn)：1.毒鼠強(qiáng)誤用或誤服史，或職業(yè)接觸史。2.發(fā)病快，臨床以抽搐為主，反復(fù)發(fā)作，并可伴有精神癥狀及心、肝等臟器損害。3.血、尿、嘔吐物、胃液用氣相色譜-質(zhì)譜分析儀(GC/MS)測(cè)定毒鼠強(qiáng)可明確診斷。 4.異常EEG表現(xiàn)為腦電節(jié)律紊亂，出現(xiàn)高幅慢波、棘慢波、或尖波、棘波等發(fā)作性腦波。部分EEG為高幅不規(guī)則節(jié)律波，或節(jié)律陣發(fā)出現(xiàn)，或伴棘波和尖慢、棘慢綜合波陣發(fā)性出現(xiàn)。中毒癥狀越明顯，往往EEG異常程度越高。20重視急性中毒的臨床診治思路毒鼠強(qiáng)中毒中毒原因及機(jī)制：毒鼠強(qiáng)中毒主要表現(xiàn)為中樞神經(jīng)興奮，毒鼠強(qiáng)中毒急救和治療措施： 1.清除毒物：洗胃及導(dǎo)瀉。2.對(duì)癥處理：抽搐，

12、躁動(dòng)時(shí)，一般聯(lián)用苯巴比妥鈉和地西泮，必要時(shí)重復(fù)。嘔吐、腹痛時(shí)，可用654-2。心率慢于50次/分者，心電圖心肌損害者，靜滴ATP，輔酶A，輔酶Q10等。肝大或轉(zhuǎn)氨酶升高者予護(hù)肝治療。對(duì)心、肝、腎臟器損傷進(jìn)行綜合性治療，特別注意多器官功能障礙綜合癥的防治。3.血液凈化治療：特別是血液灌流可加速毒鼠強(qiáng)的排除，減輕中毒癥狀，縮短病程。4.解毒劑：目前尚無(wú)特效解毒劑，二巰基丙璜酸鈉和大劑量維生素B6可能有效。5.呼吸困難時(shí)應(yīng)給予吸氧，并保持呼吸道通暢，但忌用阿片類和嗎啡類藥物。6.后繼治療 嚴(yán)重中毒恢復(fù)后，可繼續(xù)服用丙戊酸鈉或苯妥英鈉等其他抗癲癇藥2個(gè)月左右。重點(diǎn)提示：1.忌用阿片類、嗎啡類藥物。2.

13、因毒鼠強(qiáng)通過(guò)抑制-氨基丁酸引起驚厥，主要危險(xiǎn)為癲癇持續(xù)狀態(tài)，毒性發(fā)作和死亡均快，故控制抽搐和及時(shí)氣道保護(hù)是搶救成功的關(guān)鍵。21重視急性中毒的臨床診治思路毒鼠強(qiáng)中毒急救和治療措施： 1.清除毒物：洗胃及導(dǎo)瀉。2.對(duì)氟乙酰胺（或氟乙酸鈉）中毒中毒原因及機(jī)制：氟乙酰胺（或氟乙酸鈉）的毒性作用主要造成機(jī)體代謝障礙，破壞三羧酸循環(huán)，干擾氧化磷酸化過(guò)程。此外對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)有直接的毒性作用。對(duì)心臟亦有明顯的損害，可導(dǎo)致各類心律失常，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生室顫。氟離子還可與體內(nèi)鈣離子相結(jié)合，使體內(nèi)血鈣下降。診斷及臨床表現(xiàn)： 1.有氟乙酰胺的食入史和接觸史。2.潛伏期：急性中毒的潛伏期與中毒原因、攝入途徑和攝入量有關(guān)，一般為2

14、15小時(shí)。3.神經(jīng)系統(tǒng)是氟乙酰胺中毒最主要表現(xiàn)。輕者有頭暈、頭痛、乏力、易激動(dòng)、煩躁不安、肌肉震顫；重度中毒患者出現(xiàn)昏迷、陣發(fā)性強(qiáng)直性抽搐可導(dǎo)致呼吸衰竭。4.心血管系統(tǒng)表現(xiàn)心悸、心動(dòng)過(guò)速，嚴(yán)重者可出現(xiàn)致命性心律失常；心電圖顯示QT間期延長(zhǎng)、ST段改變等。5.消化系統(tǒng)口服中毒常有口渴、惡心、嘔吐、上腹燒灼感，部分患者肝功能受損。其他重度中毒患者可伴有腎臟損害。6.血氟、尿氟增高，血鈣、血糖降低。7.血、尿及洗胃液中檢出氟乙酰胺。22重視急性中毒的臨床診治思路氟乙酰胺（或氟乙酸鈉）中毒中毒原因及機(jī)制：氟乙酰胺（或氟乙酸氟乙酰胺（或氟乙酸鈉）中毒急救和治療措施： 1.清除毒物：洗胃及導(dǎo)瀉。2.特效解

15、毒藥：乙酰胺又名解氟靈，成人每次2.55g，24次/日，肌內(nèi)注射，維持57天。兒童按0.10.3g /(Kgd)，分2 4次肌內(nèi)注射，首次量可為全量的一半。危重病人可靜脈滴注。3.對(duì)癥、支持治療：重點(diǎn)是控制抽搐，保持呼吸道通暢，保護(hù)心臟，積極防治腦水腫，以及給予止痙劑、降顱壓、能量合劑，加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)。4.血液凈化治療：可盡早行血液灌流治療，中毒48小時(shí)以上仍然有效。重點(diǎn)提示：1誤服被氟乙酰胺毒死的動(dòng)物肉或內(nèi)臟可致二次中毒。2中毒表現(xiàn)已抽搐、昏迷等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主者稱中樞型，要與毒鼠強(qiáng)中毒相鑒別；中毒表現(xiàn)已心血管系統(tǒng)癥狀為主者稱心臟型，易漏診誤診。23重視急性中毒的臨床診治思路氟乙酰胺（或氟乙酸

16、鈉）中毒急救和治療措施： 1.清除毒物：洗磷化鋅中毒中毒原因及機(jī)制：口服磷化鋅后，與胃酸或水作用可迅速產(chǎn)生磷化氫和氯化鋅。氯化鋅具有強(qiáng)烈的腐蝕性，刺激胃粘膜發(fā)生急性充血、潰瘍和出血，并能抑制細(xì)胞色素氧化酶。磷化氫和氯化鋅吸收入血循環(huán)后即導(dǎo)致肝、腎、心等器官和中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害。吸入中毒也可引起呼吸系統(tǒng)充血和水腫。診斷及臨床表現(xiàn)： 1.有誤服或接觸磷化鋅史。急性中毒潛伏期一般13小時(shí)，多數(shù)患者發(fā)病在24小時(shí)內(nèi)。吸入中毒早期表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)與呼吸道癥狀，口服中毒時(shí)胃腸道癥狀發(fā)生早而且嚴(yán)重。2.臨床表現(xiàn)：輕度 有頭痛、咳嗽、胸悶、惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、乏力、心動(dòng)過(guò)緩、低熱等。中度 出現(xiàn)消化道出血、輕度意

17、識(shí)障礙、抽搐、肌束震顫、呼吸困難、輕度心肌損害等一種或數(shù)種表現(xiàn)。重度 可出現(xiàn)昏迷、驚厥、肺水腫、呼吸困難、嚴(yán)重心肌損害及心律失常、肝功損害、血尿及蛋白尿，多死于肺水腫、呼吸衰竭、肝腎功能衰竭及腦水腫。3.嘔吐及胃內(nèi)容物有大蒜味。血糖升高,電解質(zhì)紊亂（血鉀降低、鎂升高）。24重視急性中毒的臨床診治思路磷化鋅中毒中毒原因及機(jī)制：口服磷化鋅后，與胃酸或水作用可迅速磷化鋅中毒急救和治療措施： 1.清除毒物：口服中毒者、應(yīng)立即催吐、洗胃，用2%硫酸銅(使磷氧化成磷酸酐而失去毒性)反復(fù)洗胃，直到嘔吐液澄清、無(wú)磷臭味為止?？诜?硫酸銅2030毫升，連服數(shù)次，至嘔吐為止。最后用硫酸鈉導(dǎo)瀉。2.盡早給予吸氧并保護(hù)心、肝、腦、腎等臟器功能。同時(shí)給予支氣管解痙劑、鎮(zhèn)咳、鎮(zhèn)靜劑等。對(duì)昏迷患者，應(yīng)取側(cè)臥位，及時(shí)清除口腔內(nèi)異物、保持呼吸道通暢，防治誤吸、窒息及肺水腫。3.早期發(fā)現(xiàn)、診斷肺水腫，早期、足量、短程應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療肺水腫。根據(jù)病情靜脈注射地塞米松，輕度中毒每天10 30mg，重度中毒每天30 60mg，病情好轉(zhuǎn)后減量或停藥。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀突出的患者，給予靜脈注射納洛酮中樞催醒，改善意識(shí)狀態(tài)。病程中后期有條件的可用二巰基丁二酸鈉驅(qū)鋅治療。4.對(duì)中重度中毒，特別是有多臟器功能損害患者