1、難治性肺炎專題知識宣教難治性肺炎專題知識宣教難治性肺炎的含義（一）從治療效果看經(jīng)治療無效、惡化甚至死亡病程遷延不愈反復(fù)發(fā)作遺留結(jié)構(gòu)損害或功能障礙2難治性肺炎專題知識宣教難治性肺炎的含義（一）從治療效果看2難治性肺炎專題知識宣教難治性肺炎的含義（二）從治療過程看治療方案難定治療過程矛盾重重、舉步維艱、顧此失彼嚴(yán)重并發(fā)癥伴發(fā)癥惡化發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)3難治性肺炎專題知識宣教難治性肺炎的含義（二）從治療過程看3難治性肺炎專題知識宣教難治性肺炎的分類真性難治性肺炎假性難治性肺炎混合性難治性肺炎4難治性肺炎專題知識宣教難治性肺炎的分類真性難治性肺炎4難治性肺炎專題知識宣教（一）真性難治性肺炎常見類型無反應(yīng)性

2、肺炎（3-7天） 經(jīng)驗(yàn)治療72小時(shí)后發(fā)熱等癥狀無緩解 治療10天以后無反應(yīng)或影像吸收小于50%進(jìn)展性肺炎（24-48小時(shí)） 治療24小時(shí)后癥狀惡化，或影像增加50%（2001ATS) 治療72小時(shí)后呼衰需要機(jī)械通氣或感染性休克不吸收性肺炎：又稱吸收延遲性肺炎（2-4周） 經(jīng)過10天以上足夠的抗感染治療，2周吸收小于50%， 4周（有人定義12周）不吸收 重癥肺炎5難治性肺炎專題知識宣教（一）真性難治性肺炎常見類型無反應(yīng)性肺炎（3-7天） 難治性肺炎的原因真性難治性肺炎的原因假性難治性肺炎的原因6難治性肺炎專題知識宣教難治性肺炎的原因真性難治性肺炎的原因6難治性肺炎專題知識宣教真性難治性肺炎的原

3、因病原體錯(cuò)誤MDR細(xì)菌、支原體病毒、真菌診斷錯(cuò)誤肺不張、肺栓塞、ARDS肺出血、基礎(chǔ)疾病、腫瘤并發(fā)癥肺氣腫、肺膿腫偽膜性腸炎隱匿性感染、藥物熱7難治性肺炎專題知識宣教真性難治性肺炎的原因病原體錯(cuò)誤診斷錯(cuò)誤并發(fā)癥7難治性肺炎專題難治性肺炎專題知識宣教培訓(xùn)課件2.病人因素 過敏體質(zhì) 免疫損害：HIV感染、遺傳性免疫缺損、營養(yǎng)不良、結(jié)締組織病、糖尿病、肝硬化、器官移植生理情況：老人、新生兒、妊娠、哺乳伴發(fā)癥和伴隨用藥：肝功能減退、腎功能減退、慢性肺疾病、人文背景：不合作、經(jīng)濟(jì)、文化、心理 真性難治性肺炎的原因9難治性肺炎專題知識宣教2.病人因素 真性難治性肺炎的原因9難治性肺炎專題知識宣教真性難治性

4、肺炎的原因3.藥物因素?zé)o有效藥物：如由于過敏、耐藥、臟器功能損害等藥物毒性大、不良反應(yīng)重：如兩性霉素B等多種藥物聯(lián)用：相互作用多聯(lián)合其他治療如血透、腹透、分娩、手術(shù)等10難治性肺炎專題知識宣教真性難治性肺炎的原因3.藥物因素10難治性肺炎專題知識宣教CAP經(jīng)驗(yàn)抗生素治療門診病人推薦用藥藥物推薦意見既往健康無DRSP危險(xiǎn)因素 阿奇霉素強(qiáng)烈推薦;1級證據(jù)*多西環(huán)素強(qiáng)烈推薦;3級證據(jù)有基礎(chǔ)疾病或近3月使用過抗生素 呼吸氟喹諾酮類強(qiáng)烈推薦;1級證據(jù)-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類強(qiáng)烈推薦;1級證據(jù)11難治性肺炎專題知識宣教CAP經(jīng)驗(yàn)抗生素治療門診病人推薦用藥藥物推薦意見既往健康阿奇抗生素使用建議一般情況下，不

5、要為預(yù)防疾病而使用抗生素，特別是廣譜抗生素。 因細(xì)菌性感染導(dǎo)致的發(fā)熱，經(jīng)抗生素治療，體溫正常、主要癥狀消失了，要及時(shí)停用抗生素。 病毒性感染或病毒感染可能性較大的，一般不使用抗生素。如果發(fā)熱原因不明，且無可疑細(xì)菌感染的征象，也不宜使用抗生素。 12難治性肺炎專題知識宣教抗生素使用建議一般情況下，不要為預(yù)防疾病而使用抗生素，特別是抗生素使用建議 在不影響治療的前提下，能用窄譜的抗生素就不用廣譜的，能用低級就不用高級的，用一種能解決問題的就不用聯(lián)合的，可短期使用的就不要長期使用。 口服能解決問題的就不要肌內(nèi)注射，肌內(nèi)注射能解決問題的就不要靜脈滴注。 按規(guī)定間隔定時(shí)服藥，如每日4次，即每6小時(shí)服1次

6、；每日3次，即每8小時(shí)服1次，而不是指在每日三頓飯時(shí)服用。 按處方規(guī)定用藥，切忌用用停停，這樣非但不能有效殺滅體內(nèi)致病菌，還容易使殘留的致病菌產(chǎn)生耐藥性，給治療帶來困難，延長康復(fù)時(shí)間。 13難治性肺炎專題知識宣教抗生素使用建議 在不影響治療的前提下，能用窄譜的抗生素就不用CAP經(jīng)驗(yàn)抗生素治療住院病人推薦用藥ICU病房內(nèi)酰胺類*聯(lián)合阿奇霉素或氟喹諾酮(強(qiáng)烈推薦)銅綠假單胞菌感染：內(nèi)酰胺類聯(lián)合環(huán)丙沙星或左氧氟沙星內(nèi)酰胺類聯(lián)合氨基糖苷和阿奇霉素內(nèi)酰胺類聯(lián)合氨基糖苷和抗假單胞菌氟喹諾酮CA-MRSA感染加用萬古霉素或利奈唑胺14難治性肺炎專題知識宣教CAP經(jīng)驗(yàn)抗生素治療住院病人推薦用藥ICU病房14難

7、治性肺炎用藥療程停藥的條件至少已治療5天退熱48-72小時(shí)后未穩(wěn)定的CAP相關(guān)體征不超過一項(xiàng) *如果起始治療未針對目標(biāo)病原菌或肺外感染時(shí)需考慮較長的用藥時(shí)間Clinical Infectious Disease 2007; 44(S2):S2772* 臨床穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn): 體溫37.8, 心率100次/分, 呼吸率24次/分, 收縮壓90mmHg, 動脈氧飽和度90%或室內(nèi)pO260mmHg, 能進(jìn)食, 意識正常15難治性肺炎專題知識宣教用藥療程停藥的條件Clinical Infectious DHAP、VAP和HCAP的治療策略懷疑HAP、VAP&HCAP下呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)+鏡檢除非臨床可疑ganr

8、ang度低否則立即開始經(jīng)驗(yàn)治療第2、3天：檢查培養(yǎng)結(jié)果和評價(jià)治療反應(yīng)是否在48-72小時(shí)出現(xiàn)改善無是培養(yǎng)（-）培養(yǎng)（+）培養(yǎng)（-）培養(yǎng)（+）尋找其他病原體并發(fā)癥、其他診斷感染的其他部位調(diào)整抗生素治療尋找其他病原體并發(fā)癥、其他診斷感染的其他部位考慮停止抗生素降階梯治療對部分患者治療7-8天重新評價(jià)16難治性肺炎專題知識宣教HAP、VAP和HCAP的治療策略懷疑HAP、VAP&HCA懷疑HAP、VAP、HACP是否晚發(fā)（5天）或有MDR病原體的危險(xiǎn)因素HAP的經(jīng)驗(yàn)治療是否窄譜抗生素治療針對MDR的廣譜抗生素治療17難治性肺炎專題知識宣教懷疑HAP、VAP、HACP是否晚發(fā)（5天）或有MDR病原抗感

9、染治療選擇的臨床思維要不要進(jìn)行抗感染治療？（是感染性疾病嗎）用那一類抗感染藥物？（是細(xì)菌、真菌或其他病原體感染）用哪一種抗菌藥物？（是什么細(xì)菌引起的感染）細(xì)菌對所選藥物敏感嗎？（近期當(dāng)?shù)啬退幮员O(jiān)測結(jié)果如何）用藥劑量足夠嗎？每天一次還是分次給藥？（藥物PK/PD）靜脈用藥還是口服治療？（藥物的生物利用度）藥物能達(dá)到感染部位如肺膿腫內(nèi)部嗎？（藥物的組織濃度）藥物作用夠強(qiáng)大嗎？（殺菌或抑菌，要聯(lián)合用藥嗎）病人的身體狀況能承受這種藥物嗎？（肝腎功能等副作用）沒有更便宜但效果仍良好的藥物？（藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析）用1周就停藥感染會復(fù)發(fā)嗎？（用藥療程問題）會引起二重感染嗎？（對正常菌群的影響）會出現(xiàn)耐藥菌嗎？（

10、防細(xì)菌耐藥突變濃度)18難治性肺炎專題知識宣教抗感染治療選擇的臨床思維要不要進(jìn)行抗感染治療？（是感染性疾病本次肺炎是由什么細(xì)菌引起的？積極獲取病原學(xué)證據(jù)： 痰涂片、痰培養(yǎng)、ETAS、BAL、 PSB 其他：血、胸水、深靜脈導(dǎo)管、尿推測可能病原： 發(fā)病機(jī)制：定植、醫(yī)源性竇道、血行播散、吸入 流行病學(xué)：CAP,HCAP,HAP,VAP 起病時(shí)間:早發(fā)，晚發(fā) 耐藥危險(xiǎn)：危險(xiǎn)因素，耐藥流行情況 抗生素治療史：抗生素覆蓋盲區(qū) 肺炎的病情嚴(yán)重程度：輕、中、重 宿主狀況：年齡，基礎(chǔ)疾病，免疫功能 外部因素：ICU獲得，VAP，手術(shù)后19難治性肺炎專題知識宣教本次肺炎是由什么細(xì)菌引起的？積極獲取病原學(xué)證據(jù)：

11、痰涂細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果分析時(shí)應(yīng)考慮的因素標(biāo)本采集的部位采樣方法、保存和送檢培養(yǎng)和鑒定方法細(xì)菌濃度陽性的次數(shù)、重復(fù)性培養(yǎng)和涂片的一致性培養(yǎng)和血清學(xué)檢查的一致性正常定植菌應(yīng)用抗生素情況 20難治性肺炎專題知識宣教細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果分析時(shí)應(yīng)考慮的因素標(biāo)本采集的部位 20用藥時(shí)機(jī)首劑給藥時(shí)間急診收治的病人，應(yīng)在急診給予首劑抗生素靜脈轉(zhuǎn)口服治療血流動力學(xué)穩(wěn)定、臨床改善后，能服用藥物且胃腸道功能正常的病人應(yīng)當(dāng)由靜脈給藥改為口服一旦病人的臨床穩(wěn)定，沒有其他活動的內(nèi)科問題且有一個(gè)安全的環(huán)境繼續(xù)休養(yǎng)，應(yīng)當(dāng)出院Clinical Infectious Disease 2007; 44(S2):S277221難治性肺炎專題知識宣教用藥時(shí)機(jī)首劑給藥時(shí)間Clinical Infectious 病原體評估需要哪些臨床資料病史：發(fā)病場所、年齡、職業(yè)、生活史、飲食史、基礎(chǔ)疾病、治療措施癥狀體征血液：血常規(guī)影像學(xué)病原體檢查標(biāo)本：痰、血、胸水、BAL 、活撿病原體監(jiān)測方法：培養(yǎng)、抗原抗體、PCR、皮試、組織病理22難治性肺炎專題知識宣教病原體評估需要哪些臨床資料病史：發(fā)病場所、年齡、職