1、顱內(nèi)壓增高神經(jīng)外科顱內(nèi)壓增高神經(jīng)外科顱內(nèi)壓增高神經(jīng)外科顱內(nèi)壓增高的基礎（顱內(nèi)壓增高的定義、生理、增高原因）顱內(nèi)壓增高的臨床（分型、臨床表現(xiàn)、診斷及治療原則）顱內(nèi)壓增高的結果腦疝一、知識脈絡：顱內(nèi)壓增高神經(jīng)外科顱內(nèi)壓增高神經(jīng)外科顱內(nèi)壓增高神經(jīng)外科顱內(nèi)壓顱內(nèi)壓增高的基礎（顱內(nèi)壓增高的定義、生理、增高原因）顱內(nèi)壓增高的臨床（分型、臨床表現(xiàn)、診斷及治療原則）顱內(nèi)壓增高的結果腦疝一、知識脈絡：顱內(nèi)壓增高的基礎（顱內(nèi)壓增高的定義、生理、增高原因）一、知識第一節(jié) 概 述（定義） 顱內(nèi)壓增高是神經(jīng)外科領域的一種常見綜合征。是外傷、炎癥、腫瘤、出血所共有的一組臨床征象。因此，正確認識和理解顱內(nèi)壓增高是認識和理解

2、許多神經(jīng)外科疾病的基礎。第一節(jié) 概 述（定義） 顱內(nèi)壓增高是神經(jīng)外科領 一.顱內(nèi)壓的生理： physiology of intracranial pressure （一）正常顱內(nèi)壓的產(chǎn)生： 顱腔是一個半密閉的體腔 1.腦brain（80%-88%） 2.腦脊液cerebrospinal fluid(10%) 3.血液blood(2%-11%) 第 二 節(jié) 生 理（一）第 二 節(jié) 生 理（一）腦組織腦脊液顱內(nèi)容積的組成：三者的體積與顱腔容積相適應，并維持一定的壓力，稱顱內(nèi)壓（intracranial pressure ICP）。 血液第 二 節(jié) 生 理腦組織腦脊液顱內(nèi)容積的組成：三者的體積與顱腔

3、容積相適應，血液 正常顱內(nèi)壓 （重點） 成人 70-200 mmH2O(0.72.0kPa） 兒童 50-100 mmH2O（0.51.0kPa） 腰穿、腦室穿刺測此壓力，顱內(nèi)壓監(jiān)。normal intracranial pressure （三）顱內(nèi)壓增高：（重點） increased intracranial pressure 各種原因造成上述生理調(diào)節(jié)失敗，使顱 內(nèi)壓持續(xù)超過200mmH2O,并引起臨床上一系列 癥狀和體征。 顱內(nèi)壓增高原因（一） 顱內(nèi)壓增高原因（二） Cause of increased intracranial pressure 1.顱腔內(nèi)容物體積增加：腦體積增加（各種原

4、因引起腦水腫）、腦血流增加、AVM、腦脊液分泌、吸收和循環(huán)障礙1.顱腔內(nèi)容物體積增加：91.顱腔內(nèi)容物體積增加：腦體積增加（各種原因引起腦水腫）、腦血流增加、AVM、腦脊液分泌、吸收和循環(huán)障礙91.顱腔內(nèi)容物體積增加：1.顱腔內(nèi)容物體積增加：腦體積增加（各種原因引起腦水腫）、腦血流增加、AVM、腦脊液分泌、吸收和循環(huán)障礙化膿性腦膜炎結核性腦膜炎1.顱腔內(nèi)容物體積增加：化膿性腦膜炎結核性腦膜炎1.顱腔內(nèi)容物體積增加：腦體積增加（各種原因引起腦水腫）、腦血流增加、AVM、腦脊液分泌、吸收和循環(huán)障礙 2.顱內(nèi)占位性病變使顱內(nèi)空間相對變?。耗[瘤、血腫、膿腫、寄生蟲 其他原因：1.顱腔內(nèi)容物體積增加：

5、結論:( conclusion)（1）病變之初，腦功能調(diào)節(jié)良好，占位體積增加，顱內(nèi) 壓不增加 或增加幅度小。（2）4ml 腦調(diào)節(jié)功能衰竭 顱內(nèi)壓明顯增加 顱內(nèi)壓增高神經(jīng)外科課件 第二章 臨床意義： （1）顱內(nèi)占位緩慢發(fā)展時，長期無顱內(nèi)壓增高， 旦出現(xiàn)，病情急劇發(fā)展，晚期可出現(xiàn)顱內(nèi)壓 增高危象及腦疝。（2）顱內(nèi)占位發(fā)展迅速時，顱內(nèi)壓短期內(nèi)開始增高， 達到臨界點后很快發(fā)生腦疝，并隨病變發(fā)展繼續(xù)增 高，病情急轉(zhuǎn)直下。 顱內(nèi)壓增高的后果After effect of increased intracranial pressure： 1.對腦血流量（CBF)的影響： 腦血流量(CBF)=(平均動脈壓 M

6、AP 顱內(nèi)壓 ICP)/腦血管阻 力口徑 CVR 腦灌注壓(CPP)= MAP-ICP CBF = CPP/CVR(取決于血管口徑，平滑肌的收縮） （1）CPP保持在70-90mmHg，腦血管自動調(diào)節(jié)良好。 （2）CPP低于40mmHg,腦血管自動調(diào)節(jié)功能喪失。 （3）顱內(nèi)壓與平均動脈壓相等時： CBF=0/CVR=0 頸動脈造影，腦血流消失。 （1）CPP保持在70-90mmHg，腦血管自動調(diào)節(jié)良好。2.腦疝brain hernia：腦組織發(fā)生移位。3.腦水腫hydrocephalus： 顱內(nèi)壓 血流量和腦代謝 腦水腫 腦體積 加劇顱高壓。 （1）血管源性水腫：腫瘤、損傷初期 （2）細胞毒性

7、水腫：缺血、缺氧初期兩類水腫均白質(zhì)水腫大于灰質(zhì)，常為兩者并存。2.腦疝brain hernia：腦組織發(fā)生移位。4.柯興氏反應cushing reaction： Cushing,1900. 生理鹽水 狗下腔 顱內(nèi)壓 顱內(nèi)壓舒張壓 BP P 脈壓 潮式呼吸 BP 脈搏細數(shù) 死亡。 人對顱腦損傷的典型反應，多見于急性顱內(nèi)壓增高。顱內(nèi)壓增高的病理生理4.柯興氏反應cushing reaction：顱內(nèi)壓增高的5.胃腸功能紊亂: 某些病例發(fā)生嘔吐、出血、潰瘍、穿孔等，與下丘腦 植物神經(jīng)功能紊亂有關。6.神經(jīng)源性肺水腫： 5-10%的患者表現(xiàn)為呼吸急促、痰鳴，泡沫樣血痰。 這是因為下丘腦、延髓受壓導致腎

8、上腺能神經(jīng)活性增 強所致。5.胃腸功能紊亂: 第 二 節(jié) 顱內(nèi)壓增高臨床 顱內(nèi)壓增高會引發(fā)腦疝，可使病人因呼吸循環(huán)衰竭而死亡，因此對顱內(nèi)壓增高及時診斷和正確處理，十分重要。 第 二 節(jié) 顱內(nèi)壓增高臨床 顱內(nèi)壓增高一.顱內(nèi)壓增高的類型 types of increased intracranial pressure 根據(jù)發(fā)病機理分為： (一)彌漫性顱內(nèi)壓增高 diffused increased intracranial pressure 特點：1.各分腔之間無壓力差，無腦組織移位。 2.此類病人對顱內(nèi)高壓耐受良好，放出腦脊液，病情可得到良好改善。壓力解除后神經(jīng)功能恢復好。 一.顱內(nèi)壓增高的類型

9、 常見于：1.腦膜腦炎2.彌漫性腦水腫 3.蛛網(wǎng)膜下腔出血4.交通性腦積水常見于：1.腦膜腦炎2.彌漫性腦水腫 3.蛛網(wǎng)膜下腔特點：1.病變在局部，產(chǎn)生的壓力向遠處傳遞，造成 各分腔之間產(chǎn)生壓力差，導致腦干等中線結 構移位。 2.此類病人對顱內(nèi)高壓耐受力差，壓力解除后 神經(jīng)功能恢復較慢且不完全。這與局部受壓 后，腦血管自動調(diào)節(jié)功能受損害有關。 (二)局灶性顱內(nèi)壓增高 特點：1.病變在局部，產(chǎn)生的壓力向遠處傳遞，造成 實例：實例：1.急性顱內(nèi)壓增高：外傷性顱內(nèi)血腫，高血壓腦出血，病情急、發(fā)展快，顱內(nèi)壓增高的癥狀及體征嚴重，生命體征變化劇烈。2.亞急性顱內(nèi)壓增高：如顱內(nèi)惡性腫瘤、轉(zhuǎn)移瘤、各種顱內(nèi)炎

10、癥，病情發(fā)展較快，但沒有急性顱內(nèi)壓增高緊急，癥狀反應輕或不明顯。3.慢性顱內(nèi)壓增高：發(fā)展緩慢，長期 無顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，病程中可有自發(fā)性反復。見于：發(fā)展緩慢的良性腫瘤，由于慢性局限性壓迫，使腦組織受到破壞，出現(xiàn)局灶性癥狀，無顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。還見于肉芽腫，慢性硬膜下血腫。根據(jù)病變發(fā)展速度分為：1.急性顱內(nèi)壓增高：外傷性顱內(nèi)血腫，高血壓腦出血，病情急、發(fā)25二.臨床表現(xiàn)clinic represent：1.頭痛headache：（1）以早晚為主。（2）多以額及雙顳疼痛為主，可以放射至眶部。（3）因顱內(nèi)壓的增高而進行性加重。（4）用力，咳嗽，彎腰，低頭時加重。（5）頭痛性質(zhì)多以脹痛及撕裂痛為多見。

11、25二.臨床表現(xiàn)clinic represent：1.頭痛2.嘔吐vomit：（1）常出現(xiàn)于頭痛劇烈時。（2）常伴有惡心，為噴射樣嘔吐。（3）與進食無關，但常發(fā)生于進食后， 因此病人常拒食。（4）可導致水電解質(zhì)紊亂。2.嘔吐vomit：3.視乳頭水腫edema of optic disk：最重要客觀體征，視乳頭為顱腔窗口，多為雙側性，但不一定對稱。表現(xiàn)：視乳頭充血，邊緣模糊不清，中央凹消失，視盤隆起，靜脈怒張。原因：顱壓高 視神經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔壓力高視神經(jīng)鞘內(nèi)淋巴及眼靜脈回流受阻 正常視乳頭3.視乳頭水腫edema of optic disk：正常視若視乳頭水腫長期存在，則視盤蒼白視力視野向心性縮

12、小視N繼發(fā)萎縮壓力消除后恢復不全，可失明。頭痛，嘔吐，視乳頭水腫稱為慢性顱內(nèi)高壓“三主征”。三者各自出現(xiàn)時間不一致，可以其中一項為首發(fā)癥狀。若視乳頭水腫長期存在，則視盤蒼白視力視野向心性縮小視 此外 1.一側或雙側展神經(jīng)不全麻痹、復視。2.陣發(fā)性黑朦，頭暈，猝倒，抽搐，意識模糊，表情淡漠，大小便障礙。腦干受壓時出現(xiàn)去大腦強直，角弓反張。3.脈搏徐緩，血壓升高，呼吸不規(guī)則，體溫升高。4.頭皮靜脈怒張。5.兒童顱縫增寬、裂開，囟門飽滿或隆起，叩擊破罐音，額，眶淺V擴張。 30 三.診斷diagnosis： 1.病史history： 頭痛病史，癲癇發(fā)作，癱瘓。2.體征sign： 特別是神經(jīng)系統(tǒng)體征

13、視乳頭水腫為確切體征，神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位 體征，視乳頭正常也不能否認高顱壓。 30 三.診斷diagnosis：3.輔助檢查： (1) 頭部CT：無痛檢查，明確病因。 (2) MRI：無痛檢查，明確病因。 (3) 頭顱X片：腦回、蛛網(wǎng)膜顆粒壓跡加深，蝶鞍 擴大顱骨局部破壞，松果體鈣化斑移位。 （4）腰穿：測壓力、蛋白、白細胞、免疫學檢查、 PCR菌群分析等。 （5）腦血管造影：診斷腦血管病。顱內(nèi)壓增高神經(jīng)外科課件2022/10/932四.處理treatments1.一般處理 ：(1)觀測生命體征(2)頻繁嘔吐者暫時禁食(3)適量補液：15002000ml/d(4)保持大便通暢：禁忌高位灌腸(5)

14、保持呼吸道通暢，吸氧 2022/10/332四.處理treatments1.一般處 2.病因治療： 腫瘤切除，血腫清除，腦積水分流 2.病因治療： 3.降顱壓治療：(1)適用于顱內(nèi)壓增高而暫時病因未明者(2)病因明確而需要非手術治療(3)手術前后的輔助（藥物）治療口服用藥：氫氯噻嗪（HCT）、乙酰唑胺（diamox）、速尿、氨苯蝶啶。 適用意識清楚、顱內(nèi)壓增高較輕靜脈或肌內(nèi)用藥：20%甘露醇125ml250ml靜滴、 速尿20mg靜脈或肌內(nèi)注射， 膠體：血漿，白蛋白。 用于意識不清或顱內(nèi)壓增高較重的 4.激素：穩(wěn)定溶酶體膜，減輕腦水腫。 5.冬眠：亞低溫療法減少腦耗氧量，防止腦水腫的發(fā)生。 6

15、.腦脊液外引流 7.巴比妥治療 8.過度換氣 9.抗生素：預防感染。 10.對癥治療：高熱，消化道出血等。顱內(nèi)壓增高神經(jīng)外科課件2022/10/936 第三節(jié) 腦 疝 brain hernia顱內(nèi)壓增高最嚴重的并發(fā)癥：腦疝！ 當顱內(nèi)某分腔有占位性病變時,該分腔的壓力大于鄰近分腔的壓力,腦組織從高壓力區(qū)向低壓力區(qū)移位,導致腦組織、血管及顱神經(jīng)等重要結構受壓和移位,有時被擠入硬腦膜的間隙或孔道中,從而出現(xiàn)一系列嚴重臨床癥狀和體征,稱為腦疝(brain hernia)。2022/10/336 第三節(jié) 腦 疝 一.解剖學基礎the basis of anatomy1.硬膜在顱腔前后位形成大腦鐮，水平位

16、形成小腦幕，中間圍成小腦幕切跡。 大腦鐮和小腦幕將顱腔分為：幕上腔：左右大腦半球。 幕下腔：小腦，橋腦，延髓。一.解剖學基礎the basis of anatomy1. 2.小腦幕切跡附近的結構： 海馬回，鉤回，動眼神經(jīng)，中腦。 3.枕骨大孔處： 脊髓續(xù)于延髓，小腦扁桃體。 2.小腦幕切跡附近的結構：2022/10/9392022/10/339顱內(nèi)壓增高神經(jīng)外科課件二.腦疝形成的原因及分類腦局部占位 該分腔壓力增高 腦叢高壓區(qū)向低壓區(qū)移位 產(chǎn)生一系列臨床癥狀和體征。1.原因：各種顱內(nèi)血腫，腫瘤，膿腫，寄生蟲及 慢性肉芽腫。 幕上稱為：海馬鉤回疝 幕下稱為：枕骨大孔疝 二.腦疝形成的原因及分類腦

17、局部占位 該分腔壓力增腦損傷引起的各種顱內(nèi)血腫腦損傷引起的各種顱內(nèi)血腫各種顱內(nèi)腫瘤各種顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)膿腫顱內(nèi)膿腫顱內(nèi)寄生蟲病及其他各種慢性肉芽腫顱內(nèi)寄生蟲病及其他各種慢性肉芽腫 醫(yī)源性因素：主要是操作不當，對于顱內(nèi)壓增高的病人進行腰椎穿刺，或者腦脊液釋放過多過快 醫(yī)源性因素：主要是操作不當，對于顱內(nèi)壓增高2.分類classification： 根據(jù)移位的腦組織及其通過的硬腦膜間隙和孔道可將腦疝分為以下常見的三類：小腦幕切跡疝：顳葉海馬回，鉤回。枕骨大孔疝：小腦扁桃體及延髓經(jīng)枕骨大孔形成。 大腦鐮下疝：半球扣帶回經(jīng)鐮下孔進入對側分腔。2.分類classification：三.病理pathology

18、(1) 中腦受壓 昏迷(2) 動眼神經(jīng)受壓 瞳孔散大，眼球外展位。(3) 錐體束受壓：直接或間接受壓，對側或同側癱 。(4) 阻塞腦脊液通路，中腦導水管閉塞。(5) 腦干受壓 內(nèi)部血管受壓，牽拉引起腦干出血、缺血改變。 (6) 大腦后動脈可被壓在小腦幕切跡緣上致枕葉壞死。 （7）壓迫延髓 呼吸循環(huán)衰竭驟然發(fā)生。三.病理pathology四.臨床表現(xiàn)clinic presentation： (一) 小腦幕切跡疝： 四.臨床表現(xiàn)clinic presentation： 1.高顱壓癥狀：劇烈頭痛，頻繁嘔吐，煩躁不安。2.意識障礙：嗜睡 昏迷3.瞳孔改變： 開始：略小，光反射遲鈍。 隨后：散大，略不規(guī)則，直接或間接反射消失， 眼瞼下垂，眼球外斜。 晚期：雙側瞳孔散大。4.運動障礙：病變對側肢體少動，少數(shù)為同側，晚 期呈角弓反張，去大腦強直。5.生命體征紊亂：血壓，呼吸，脈搏等極度紊亂。1.高顱壓癥狀：劇烈頭痛，頻繁嘔吐，煩躁不安。51 (二) 枕骨大孔疝： 特點：1.