1、基本概述食管癌是我國乃至世界常見的一種消化道惡性腫瘤，男性多于女性，發(fā)病年齡多在40歲以上。我國發(fā)病率占各部位癌死亡的第二位，僅次于胃癌。食管癌以胸中段為多，下段次之，上段最少。90%以上的食管癌是鱗狀上皮細(xì)胞癌1食管癌的醫(yī)療護理查房 10/9/2022基本概述食管癌是我國乃至世界常見的一種消化道惡性腫瘤，男性多解剖食管是消化管中最狹窄的部分，食管經(jīng)頸部和胸部，穿膈的食管裂孔進入腹腔，故分為頸、胸、腹三段胸段又分為上中下三段。2食管癌的醫(yī)療護理查房 10/9/2022解剖食管是消化管中最狹窄的部分，食管經(jīng)頸部和胸部，穿膈的食管 解剖食管的3個狹窄第一狹窄位于食管的起始處，距中切牙約15cm食管

2、與左主支氣管交點處，距中切牙約25cm食管穿過膈的食管裂孔處，距中切牙約40cm3食管癌的醫(yī)療護理查房 10/9/2022 解剖食管的3個狹窄第一狹窄位于食管的起始處，距中切牙約 擴散及轉(zhuǎn)移 粘膜層 粘膜下層 肌層 外膜食管無漿膜層，因此食管病變易累及周圍組織器官癌轉(zhuǎn)移主要經(jīng)淋巴途徑：上段癌可轉(zhuǎn)移至鎖骨上窩及頸部淋巴結(jié)；中段及下段癌常轉(zhuǎn)移至食管旁淋巴結(jié)以及氣管分叉處和腹主動脈旁淋巴結(jié)；也可上行轉(zhuǎn)移至鎖骨上淋巴結(jié)。血行轉(zhuǎn)移發(fā)生較晚。 食管的結(jié)構(gòu) 4食管癌的醫(yī)療護理查房 10/9/2022 擴散及轉(zhuǎn)移 病因1.化學(xué)因素：亞硝胺2.生物因素：真菌3.某些物質(zhì)缺乏：食物中的鉬、鐵、氟、鋅、硒的含量低，

3、維生素A、B2、C等缺乏。動物蛋白，新鮮蔬菜，水果攝入不足4.不良生活習(xí)慣：長期飲酒，吸煙，食物過熱、過硬，進食過快，口腔不潔5.遺傳易感因素5食管癌的醫(yī)療護理查房 10/9/2022病因1.化學(xué)因素：亞硝胺5食管癌的醫(yī)療護理查房 10/3/2病理分為四型：1.髓質(zhì)型：管壁明顯增厚，向管腔內(nèi)外擴展，多數(shù)累及食管周徑的全部或大部，為實體腫塊。最常見，惡性程度高。2.蕈傘型：瘤體向腔內(nèi)呈蘑菇樣突起，表面多有淺表潰瘍，底部凹凸不平。3.縮窄型：即硬化型，瘤體形成明顯的環(huán)形狹窄，累及食管全部周徑，較早可發(fā)生阻塞。4.潰瘍型：瘤體的粘膜面呈深陷的潰瘍，深入肌層，阻塞程度較輕。6食管癌的醫(yī)療護理查房 10

4、/9/2022病理分為四型：6食管癌的醫(yī)療護理查房 10/3/2022臨床表現(xiàn)早期癥狀：無吞咽困難，可有三感一痛三感：1.咽下食物哽噎感 2.食物通過停滯感 3.食管內(nèi)異物感 一痛：胸骨后燒灼樣、針刺樣或牽拉樣疼痛7食管癌的醫(yī)療護理查房 10/9/2022臨床表現(xiàn)早期癥狀：無吞咽困難，可有三感一痛7食管癌的醫(yī)療護理 臨床表現(xiàn)進展期：典型癥狀為進行性咽下困難：難咽干的食物半流質(zhì)水和唾液難以下咽晚期：癌腫累計周圍組織器官，可引起相應(yīng)癥狀：侵犯喉返神經(jīng)可發(fā)生聲音嘶啞壓迫頸交感神經(jīng)節(jié)，可出現(xiàn)Horner綜合征侵入氣管或支氣管，形成食管、氣管或支氣管瘺，吞咽水或食物發(fā)生劇烈嗆咳和肺部感染侵犯主動脈，可引

5、起大出血8食管癌的醫(yī)療護理查房 10/9/2022 臨床表現(xiàn)進展期：典型癥狀為進行性咽下困難：難咽干的食Horner綜合征頸交感神經(jīng)麻痹綜合征是由于交感神經(jīng)中樞至眼部的通路上受到任何壓迫和破壞，引起同側(cè)瞳孔縮小，眼球內(nèi)陷，上瞼下垂及面部無汗的綜合征。9食管癌的醫(yī)療護理查房 10/9/2022Horner綜合征頸交感神經(jīng)麻痹綜合征是由于交感神經(jīng)中樞至眼實驗室檢查1.X線食管造影：是診斷食管癌及觀察其縱向侵犯的首選影像學(xué)檢查方法2.CT掃描：觀察食管癌的橫向侵犯及淋巴轉(zhuǎn)移情況食管鋇劑造影的缺點在于較難估計癌腫有否廣泛轉(zhuǎn)移浸潤，侵犯重要臟器，。CT可以彌補這方面的不足，可以得到清晰的橫斷層圖像及周圍

6、結(jié)構(gòu)可顯示出來，對食管癌的分期、切除可能的判斷及預(yù)后的估計均有幫助3.食管脫落細(xì)胞學(xué)檢查：對早期食管癌的診斷尤為實用4.食管鏡檢查：早期診斷陽性率可達95%，可在直視下觀察腫瘤大小、形態(tài)和部位，同時可在病變部位配合刷片和活檢。食管鏡檢查與脫落細(xì)胞學(xué)檢查相結(jié)合是食管癌理想的診斷方法。10食管癌的醫(yī)療護理查房 10/9/2022實驗室檢查1.X線食管造影：是診斷食管癌及觀察其縱向侵犯的首病史回顧患者吳憲章，男，64歲，因“發(fā)現(xiàn)食管占位1天”入院。于半月前無明顯誘因出現(xiàn)左胸部疼痛，為隱痛，能忍受，半月來間斷發(fā)作。2-05擬“食管占位”收住入院。既往史：無個人史：吸煙30余年，平均每天約20支，否認(rèn)飲

7、酒史11食管癌的醫(yī)療護理查房 10/9/2022病史回顧患者吳憲章，男，64歲，因“發(fā)現(xiàn)食管占位1天”入院。病史回顧實驗室檢查：電子胃鏡示食管距門齒31-38cm可見不規(guī)則隆起性病變，表面不平整，慢性胃炎。胸部CT提示食管中段占位：縱膈淋巴結(jié)腫大。左上肺小結(jié)節(jié)，右中下肺少許慢性感染，肝臟多發(fā)囊腫。右腎小囊腫。膽囊結(jié)石肺功能：輕度限制型通氣功能障礙鋇餐：食道中段占位，慢性胃炎病理：食管粘膜鱗狀上皮肉瘤變（高級別）局部有癌變，竇小彎中度慢性淺表性胃炎，中度活動。12食管癌的醫(yī)療護理查房 10/9/2022病史回顧實驗室檢查：12食管癌的醫(yī)療護理查房 10/3/20病史回顧2-16在全麻下經(jīng)左胸后外

8、側(cè)切口行食管癌根治術(shù)，管狀胃胸頂機械吻合，斷裂肋骨內(nèi)固定。術(shù)中可見腫瘤位于胸中下段食管，大小約6cm*4cm，侵犯食管壁纖維膜。術(shù)后安返ICU監(jiān)護。2-16入室時全麻尚未清醒，雙瞳孔等大等圓約2mm，對光反射遲鈍，帶經(jīng)口氣管插管7.5#，深度22cm，入室后接無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，模式SIMV+PSV，F(xiàn)iO2：40%,PEEP:5cmH2O,Vt：600ml，f12次/分，測Spo2：100%。聽診雙肺呼吸音粗，左下肺聞及濕性啰音。左側(cè)胸部傷口敷料覆蓋，無明顯滲出，留有左胸引流管2根，可見少量淡血性液體引出。心電監(jiān)護示：房顫，HR:100次/分，ABP170/100mmHg，CVP14mmHg

9、Braden評分12分，Barthel評分0分，自理能力重度依賴13食管癌的醫(yī)療護理查房 10/9/2022病史回顧2-16在全麻下經(jīng)左胸后外側(cè)切口行食管癌根治術(shù)，管狀入室診斷1.胸中段食管鱗狀上皮高級別上皮內(nèi)瘤變2.慢性胃炎3.冠心病4.房顫14食管癌的醫(yī)療護理查房 10/9/2022入室診斷1.胸中段食管鱗狀上皮高級別上皮內(nèi)瘤變14食管癌的醫(yī)病情動態(tài)2016-02-16：血氣分析：Glu：11.33mmol/L諾和靈控制血糖血常規(guī) WBC12.9810*9g/L，中性粒細(xì)胞90.90%手術(shù)應(yīng)激凝血常規(guī)：D-二聚體：2.67g/ml心肌酶譜：肌酸激酶同工酶：35.00U/L,磷酸肌酸激酶：1

10、243.00U/L（30-170）2-17:07:15停用呼吸機拔出氣管插管，雙鼻塞面罩雙路吸氧5L/min，自主咳痰能力滿意。但血壓偏低，考慮有效容量不足，白蛋白24.8g/L，予補充白蛋白及膠體液擴容，維持灌注壓2-18:患者夜間煩躁訴背部疼痛，躁動時伴飽和度下降，心率增快，予艾貝寧0.30.7g/kg/h持續(xù)泵入，地佐辛2-4mg/h持續(xù)泵入鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，力月西加強鎮(zhèn)靜改善睡眠，患者入睡，CPOT評分1分，RASS評分-20分。肌酸激酶同工酶：46.00U/L，磷酸肌酸激酶：3744U/L，較前增加，予加用硝酸甘油0.2g/kg/min擴冠，多巴胺3-5g/kg/min強心，利尿，限制入量。

11、胸腔引流200ml，胃腸減壓50ml，24h入690ml，出1950ml，尿量1690ml.咳痰能力欠佳，予加強肺部護理2-19:雙鼻塞吸氧8L/min給予腸外營養(yǎng)，氣壓治療預(yù)防DVT.X片見左下肺斑狀高密度影提示左下肺炎癥，左側(cè)胸腔積液，換用抗生素舒普深。左胸腔引流175ml，24h入1200ml，出1425ml，尿量1250ml2-20：雙鼻塞吸氧5L/min，加用胸腺法新增強免疫功能2-21：WBC10.9510*9g/L，中性粒細(xì)胞85.4%血紅蛋白105g/L,血小板17210*9g/L，血象較前下降。心肌酶升高，繼予控制入量。15食管癌的醫(yī)療護理查房 10/9/2022病情動態(tài)20

12、16-02-16：15食管癌的醫(yī)療護理查房 治療艾貝寧、力月西鎮(zhèn)靜 邁普新：增加免疫力地佐辛鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜 力爾寧：抑制消化液分泌硝酸甘油擴冠 呋塞米：利尿多巴胺強心 奧維加護胃蘭蘇化痰 舒普深抗炎TPN：腸外營養(yǎng)16食管癌的醫(yī)療護理查房 10/9/2022治療艾貝寧、力月西鎮(zhèn)靜 護理問題疼痛：與術(shù)后傷口有關(guān)導(dǎo)管滑脫的危險:與術(shù)后留置管道多有關(guān)清理呼吸道低效：與術(shù)后痰多，無力咳嗽有關(guān)低血壓：與有效循環(huán)血量不足有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與禁食有關(guān)焦慮：與擔(dān)心病情及預(yù)后有關(guān)有下肢深靜脈血栓的危險 與長期臥床有關(guān)有皮膚完整性受損的可能 與長期臥床有關(guān)潛在并發(fā)癥：有吻合口瘺的可能與局部感染，血液循環(huán)障礙

13、有關(guān)17食管癌的醫(yī)療護理查房 10/9/2022護理問題疼痛：與術(shù)后傷口有關(guān)17食管癌的醫(yī)療護理查房 10/疼痛：與術(shù)后傷口有關(guān)1.遵醫(yī)囑使用止痛類藥物2.多與病人進行交流，轉(zhuǎn)移其注意力，以減輕疼痛感18食管癌的醫(yī)療護理查房 10/9/2022疼痛：與術(shù)后傷口有關(guān)1.遵醫(yī)囑使用止痛類藥物18食管癌的醫(yī)療胸腔閉式引流管的護理1.妥善固定，病人翻身時，防止滑脫。水封瓶液面低于引流管胸腔出口平面60cm2.取斜坡臥位，鼓勵病人咳嗽，咳痰，保持引流管通暢，每h擠壓引流管，防止折疊扭曲，保持外觀敷料清潔干燥3.觀察有無皮下氣腫，引流口有無分泌物，紅腫，觀察引流液的量，性狀，水柱波動情況4.更換引流瓶時嚴(yán)

14、格執(zhí)行無菌操作，防止逆行感染，外出檢查時，雙鉗夾閉5.若引流管從胸腔內(nèi)滑脫，立即用紗布按壓住引流口；協(xié)助病人保持半臥位，不可活動；從接口處滑脫，立即用血管鉗夾閉近端引流管，防止氣體進入胸腔；協(xié)助醫(yī)生重新置管或傷口處理；密切觀察病人生命體征，呼吸的頻率、節(jié)律、SPO2，有無呼吸困難等。19食管癌的醫(yī)療護理查房 10/9/2022胸腔閉式引流管的護理1.妥善固定，病人翻身時，防止滑脫。水封清理呼吸道低效：與術(shù)后痰多，無力咳嗽有關(guān)1.體位：半臥位，抬高床頭30以利于呼吸及胸腔引流，及時排出胸腔內(nèi)積液積氣，促使肺復(fù)張。2.保持呼吸道通暢：鼓勵其進行肺功能鍛煉，每日給予霧化吸入tid，結(jié)合翻身拍背。3.

15、吸氧5L/min4. 控制感染： 術(shù)后要保持各種引流通暢，防止胃脹 及隔下積液和感染 ，以免影響呼吸運動及引起肺部感染 各種導(dǎo)管要嚴(yán)格消毒 ，如吸氧管 ，胸引管 ，要嚴(yán)格執(zhí)行無菌原則預(yù)防口腔感染：口腔護理2次/日20食管癌的醫(yī)療護理查房 10/9/2022清理呼吸道低效：與術(shù)后痰多，無力咳嗽有關(guān)1.體位：半臥位，抬清理呼吸道低效：與術(shù)后痰多，無力咳嗽有關(guān)5.減輕疼痛：進行疼痛評分，遵醫(yī)囑使用止疼藥。6.每 2 h翻一次身，鼓勵早期離床活動，利于分泌物的排出，還可以促進腸蠕動的恢復(fù)。7.保持病室內(nèi)空氣清新，注意保暖，防止著涼，引起呼吸道感染21食管癌的醫(yī)療護理查房 10/9/2022清理呼吸道低

16、效：與術(shù)后痰多，無力咳嗽有關(guān)21食管癌的醫(yī)療肺功能鍛煉LOREM IPSUM DOLOR LOREM 1.腹式呼吸訓(xùn)練，縮唇式呼吸：讓患者取半臥位或前傾位，囑患者用鼻吸氣，吸氣時將腹部向外膨出，屏氣1-2s，以使肺泡張開，呼氣時張口呈吹口哨狀，緩慢呼氣，吸呼比1:2或1:3。每2小時一次，每次10個呼吸周期。2.肺功能鍛煉儀：評估首次吸氣量，以后每日每日告知患者當(dāng)日目標(biāo)，可結(jié)合有效呼吸。每日2次，每次5個呼吸周期。3.有效咳嗽：患者取半臥位或坐位，上身前傾，用手輕捂?zhèn)冢缓鬁\咳一下將談咳至咽喉，再迅速將痰咳出?？捎诔科?，霧化前后，有痰欲咳時實施，前后注意聽診和輔助拍背。每日不少于3次4.五步

17、拍背：病人取側(cè)臥位或坐位，叩擊者空心拳，腕用力，由對側(cè)肺下緣至主氣道，近側(cè)肺下緣至主氣道，對側(cè)肺外緣至主氣道，近側(cè)肺外緣至主氣道，主氣道共5個部分由下向上，以均勻速度和力度叩擊，速度每秒2-3下可與有效咳嗽同步實施。22食管癌的醫(yī)療護理查房 10/9/2022肺功能鍛煉LOREM IPSUM DOLOR LOREM 1低血壓：與有效循環(huán)血量不足有關(guān)1.囑患者翻身時緩慢地改變體位，防止血壓突然下降，肢體屈伸動作不要過猛過快2.遵醫(yī)囑適當(dāng)補液，灌注液體平衡3.遵醫(yī)囑使用血管活性藥物：多巴胺靜脈泵入4.關(guān)注出入量：適當(dāng)出超。5.關(guān)注病人血壓、尿量情況23食管癌的醫(yī)療護理查房 10/9/2022低血壓

18、：與有效循環(huán)血量不足有關(guān)1.囑患者翻身時緩慢地改變體位營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與禁食，腫瘤消耗有關(guān)1.禁食期間給予腸外營養(yǎng)以維持病人機體的需要2.低蛋白血癥，應(yīng)輸血或血漿蛋白給予糾正24食管癌的醫(yī)療護理查房 10/9/2022營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與禁食，腫瘤消耗有關(guān)1.禁食期間給焦慮：與擔(dān)心病情及預(yù)后有關(guān)1.介紹預(yù)后良好的病例，緩解緊張，調(diào)動患者積極性2.心理疏導(dǎo)，給予精神安慰3.多關(guān)心，體貼患者，有耐心，盡量滿足患者合理要求4.保持情緒穩(wěn)定，心情舒暢25食管癌的醫(yī)療護理查房 10/9/2022焦慮：與擔(dān)心病情及預(yù)后有關(guān)1.介紹預(yù)后良好的病例，緩解緊有下肢深靜脈血栓的危險 與長期臥床有關(guān)1.指導(dǎo)患者床上活動四肢做踝泵運動屈伸運動：下肢伸展，大腿放松，緩緩勾起腳尖，盡力使腳尖朝向自己，至最大限度時保持10秒，然后腳尖緩緩下壓，至最大限度時保持10秒，然后放松，這樣一組動作完成。稍休息后在進行下一組動作，最好每小時練習(xí)5分鐘，一天5-8次。繞環(huán)動作：病人躺或坐在床上，下肢伸展，大腿放松，以踝關(guān)節(jié)為中心，腳趾作360繞環(huán)，盡量保持動作幅度最大。2.氣壓泵治療q12h26食管癌的醫(yī)療護理查房 10/9/2022有下肢深靜脈血栓的危險 與長期臥床有關(guān)1.指導(dǎo)患者床上活動有