1、唇裂（唇裂修補術(shù)）臨床路徑一、唇裂臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為唇裂Q36.診斷依據(jù)。根據(jù)口腔頜面外科學(xué)（第7版）（人民衛(wèi)生出版社），唇腭裂綜合治療學(xué)人民衛(wèi)生出版社口腔解剖生理學(xué)（第7版）（人民衛(wèi)生出版社）整形美容外科學(xué)全書：唇腭裂序列治療學(xué)浙江科學(xué)技術(shù)出版社臨床表現(xiàn)：上唇皮膚、肌肉、粘膜不連續(xù)，上唇部分或全部裂開至鼻底。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)口腔頜面外科學(xué)（第7版）（人民衛(wèi)生出版社），唇腭裂綜合治療學(xué)人民衛(wèi)生出版社口腔解剖生理學(xué)（第7版）（人民衛(wèi)生出版社）整形美容外科學(xué)全書：唇腭裂序列治療學(xué)浙江科學(xué)技術(shù)出版社1.治療原則：早期以手術(shù)修復(fù)為主，隨著生長發(fā)育還需進行一系列

2、術(shù)后序列治療。2.手術(shù)治療：一般認(rèn)為單側(cè)唇裂在三至六個月左右手術(shù)為宜，雙側(cè)唇裂則略推遲。唇裂修復(fù)手術(shù)的基本步驟為定點設(shè)計、切開、唇鼻部裂開肌肉的復(fù)位和連續(xù)性的重建以及皮膚的縫合。3.其他治療：3歲左右開始進行語音訓(xùn)練與治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為6天。（五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷需符合唇裂Q36.2.排除有嚴(yán)重并發(fā)癥的患者（合并心、肺、腎、腦等臟器功能損害）3.排除其他：感冒、腹瀉等影響全麻手術(shù)合并癥4.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響手術(shù)實施時，可以進入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）1-2天。1.所必須的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)；（2）肝腎功能、

3、電解質(zhì)、血型、凝血功能、病房乙肝表面抗原測定、丙型肝炎抗體測定、人免疫缺陷病毒抗體、梅毒血清學(xué)檢測（3）胸片、心電圖。2.根據(jù)患者情況選擇：心臟B超等。（七）選擇用藥?？咕幬铮喊凑湛咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201543號）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇和使用時間。（八）手術(shù)日為入院第3-4天。1.麻醉方式：全身麻醉。2.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。（九）術(shù)后住院恢復(fù)3天。1.必須復(fù)查的檢查項目：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血五項等。2.術(shù)后用藥：（1）抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201543號）選擇抗菌藥物，并結(jié)合患者的病

4、情決定抗菌藥物的選擇和使用時間。（2）根據(jù)患者情況使用抑酸劑、止血、補液等對癥治療 。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.體溫正常2.無任何手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生3、唇部切口愈合良好（十一）變異及原因分析。1.有影響手術(shù)的合并癥，需要進行相關(guān)的診斷和治療，住院時間、費用延長或無法手術(shù)直接出院變異退出。2.出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，需要進行相關(guān)的診斷和治療，住院時間延長、費用增加。二、唇裂臨床路徑表單適用對象：第一診斷為唇裂Q36.患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：6天住院時間入路徑第 1 日（ 月 日）入路徑第2 日（ 月 日）手術(shù)日（ 月 日）治療目標(biāo)病史采集、完善術(shù)前檢查、制

5、定診療計劃完善術(shù)前檢查、術(shù)前準(zhǔn)備、擬實施手術(shù)實施手術(shù)主要診療工作A1詢問患者情況、既往病史與體格檢查A2完成住院記錄、首次查房記錄A3上級醫(yī)師查房A4確定診斷和手術(shù)時間A5完善入院知情談話記錄及自付費用同意書A1查看輔助檢查結(jié)果A2完成上級醫(yī)生查房記錄，術(shù)前小結(jié)及術(shù)前討論A3簽署“手術(shù)知情同意書”A4完成術(shù)前準(zhǔn)備A5向患者及家屬交代術(shù)前注意事項A6麻醉志愿書簽字A1唇裂手術(shù)（不完全性唇裂與完全性唇裂手術(shù)費用不同） A2完成手術(shù)記錄A3上級醫(yī)師查房A4完成手術(shù)后病程記錄A5向患者及家屬交待術(shù)后主要事項A6確定有無手術(shù)并發(fā)癥A7確定有無麻醉并發(fā)癥相關(guān)輔助檢查B1血常規(guī)B2尿常規(guī)（尿十項、尿沉渣人工

6、鏡檢）B3便常規(guī)B4手術(shù)前凝血功能監(jiān)測B5肝功組合、腎功組合、電解質(zhì) B6病房乙肝表面抗原測定B7丙型肝炎抗體測定B8人免疫缺陷病毒抗體B9梅毒血清學(xué)檢測B10常規(guī)心電圖檢查（十二通道）B11胸部正位片具體治療醫(yī)囑長期醫(yī)囑C1按頜面外科常規(guī)護理C2 級護理（酌情）C3流質(zhì)飲食C4陪護一人C5陪護費臨時醫(yī)囑C11血常規(guī)C12尿常規(guī)（尿十項、尿沉渣人工鏡檢）C13便常規(guī)C14手術(shù)前凝血功能監(jiān)測C15肝功組合C16腎功組合C17電解質(zhì) C18病房乙肝表面抗原測定C19丙型肝炎抗體測定C20人免疫缺陷病毒抗體C21梅毒血清學(xué)檢測C22常規(guī)心電圖檢查（十二通道）C23胸部正位片術(shù)前醫(yī)囑：C1定于明天在全

7、身麻醉下行唇裂整復(fù)術(shù)C2術(shù)晨禁食水C3請麻醉科會診C4 0.9%氯化鈉注射液100mLC5先鋒五號針 1支C6先鋒五號針皮試（）C7 0.9%氯化鈉注射液100mLC8先鋒五號針（按體重酌情給予）靜點 qd（明日術(shù)前30分鐘靜點） 注：若先鋒五號針皮試陽性，則考慮給予克林霉素（按體重酌情給予）（明日術(shù)前30分鐘靜點）長期醫(yī)囑C1按頜面外科術(shù)后常規(guī)護理C2 = 1 * ROMAN I級護理C3流質(zhì)飲食C4陪護一人C5陪護費C6 5%葡萄糖注射液250mL維生素C注射液 1g 靜點qdC7 0.9%氯化鈉注射液100mL止血敏 0.5g輸液接瓶qd臨時醫(yī)囑C1 0.9%氯化鈉注射液100mL先鋒五

8、號針（按體重酌情給予）靜點qd 或克林霉素（按體重酌情給予）靜點 qd 住院期間活動自由活動自由活動臥床患者飲食標(biāo)準(zhǔn)流質(zhì)（母乳喂養(yǎng)）禁食水（術(shù)前8-12h）流食（小勺喂養(yǎng)）特殊醫(yī)囑護理處理E1入院介紹E2入院護理評估E3指導(dǎo)患者到相關(guān)科室作各項檢查E4健康教育E1靜脈取血E2術(shù)前患者準(zhǔn)備E3隨時觀察患者情況E4術(shù)前物品準(zhǔn)備E5術(shù)前心理護理E6提醒患者明晨禁食水E7夜間巡視E1隨時觀察患者情況E2輸液E3指導(dǎo)家長術(shù)后護理E4術(shù)后心理護理及生活護理E5夜間巡視變異記錄無 有無 有 無 有護士簽名白班小夜小夜白班小夜小夜白班小夜小夜醫(yī)師簽名住院時間術(shù)后第1日（ 月 日）術(shù)后第2日（ 月 日）術(shù)后第3

9、日（ 月 日）治療目標(biāo)術(shù)后康復(fù)術(shù)后康復(fù)術(shù)后康復(fù)主要診療工作A1醫(yī)師查房，進行手術(shù)及手術(shù)切口評估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥及手術(shù)切口感染A2完成日常病程記錄和上級醫(yī)師查房錄A3切口換藥A1醫(yī)師查房，進行手術(shù)及手術(shù)切口評估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥及手術(shù)切口感染A2完成日常病程記錄和上級醫(yī)師查房錄A1上級醫(yī)師查房，進行手術(shù)及手術(shù)切口評估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥及手術(shù)切口感染A2完成日常病程記錄和上級醫(yī)師查房錄A3完成出院記錄，為患者辦理出院輔助檢查具體治療醫(yī)囑長期醫(yī)囑C1按頜面外科術(shù)后常規(guī)護理C2 = 1 * ROMAN I級護理C3流質(zhì)飲食C4陪護一人C5陪護費C6 5%葡萄糖注射液250mL維生素C注射液 1

10、g 靜點qdC7 0.9%氯化鈉注射液100mL止血敏0.5g 輸液接瓶 qd 長期醫(yī)囑C1按頜面外科術(shù)后常規(guī)護理C2 = 1 * ROMAN I級護理C3流質(zhì)飲食C4陪護一人C5陪護費C6 5%葡萄糖注射液250mL維生素C注射液 1g 靜點qdC7 0.9%氯化鈉注射液100mL止血敏0.5g 輸液接瓶 qd 長期醫(yī)囑C1按頜面外科術(shù)后常規(guī)護理C2級護理C3流質(zhì)飲食C4陪護一人C5陪護費C6 5%葡萄糖注射液250mL維生素C注射液 1g 靜點qdC7 0.9%氯化鈉注射液100mL止血敏0.5g 輸液接瓶 qd 住院期間活動臥床臥床臥床患者飲食標(biāo)準(zhǔn)流食（小勺喂養(yǎng)）流食（小勺喂養(yǎng)）流食（小

11、勺喂養(yǎng)）特殊醫(yī)囑護理處理E1隨時觀察患者情況E2輸液E3動靜脈置管護理E4指導(dǎo)患者家屬喂養(yǎng)E5術(shù)后心理護理及生活護理E6夜間巡視E1隨時觀察患者情況E2輸液E3動靜脈置管護理E4指導(dǎo)患者家屬喂養(yǎng)E5術(shù)后心理護理及生活護理E6夜間巡視E1隨時觀察患者情況E2輸液E3動靜脈置管護理E4指導(dǎo)患者家屬喂養(yǎng)E5術(shù)后心理護理及生活護理E6夜間巡視E7出院注意事項E8隨訪事宜變異記錄無 有無 有 無 有護士簽名白班小夜小夜白班小夜小夜白班小夜小夜醫(yī)師簽名出院標(biāo)準(zhǔn)1.體溫正常2.無任何手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生3、唇部切口愈合良好腭裂（腭裂修補術(shù)）臨床路徑一、腭裂臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為腭裂Q35.

12、診斷依據(jù)。根據(jù)口腔頜面外科學(xué)（第7版）（人民衛(wèi)生出版社），唇腭裂綜合治療學(xué)人民衛(wèi)生出版社口腔解剖生理學(xué)（第7版）（人民衛(wèi)生出版社）整形美容外科學(xué)全書：唇腭裂序列治療學(xué)浙江科學(xué)技術(shù)出版社臨床表現(xiàn)：軟腭、硬腭粘膜、肌肉或骨質(zhì)不連續(xù)，口鼻腔相通。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)口腔頜面外科學(xué)（第7版）（人民衛(wèi)生出版社），唇腭裂綜合治療學(xué)人民衛(wèi)生出版社口腔解剖生理學(xué)（第7版）（人民衛(wèi)生出版社）整形美容外科學(xué)全書：唇腭裂序列治療學(xué)浙江科學(xué)技術(shù)出版社1.治療原則：早期以手術(shù)修復(fù)為主，隨著生長發(fā)育還需進行一系列術(shù)后序列治療。2.手術(shù)治療：一般認(rèn)為腭裂在1.5歲到2歲左右手術(shù)為宜。腭裂手術(shù)方式原則上選用既可有效

13、恢復(fù)腭裂患者語音，又對上頜骨生長影響作用輕的手術(shù)方法。與唇裂修復(fù)術(shù)同期進行的硬腭裂犁骨瓣修復(fù)，可有效減少腭裂的裂隙寬度，使大部分患者避免或減少腭裂修復(fù)術(shù)中在兩側(cè)近齦緣處所做的松弛切口及將腭黏膜骨膜瓣向中線移動的距離，且未對上頜骨早期生長產(chǎn)生明顯影響。應(yīng)努力重建腭帆提肌環(huán)的形態(tài)結(jié)構(gòu)，盡可能延長軟腭長度，盡量避免或減少手術(shù)治療。3.其他治療：3歲左右開始進行語音訓(xùn)練與治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為6天。（五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷需符合腭裂Q35.2.排除有嚴(yán)重并發(fā)癥的患者（合并心、肺、腎、腦等臟器功能損害）3.排除其他：感冒、腹瀉等影響全麻手術(shù)合并癥4.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需

14、要特殊處理也不影響手術(shù)實施時，可以進入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）1-2天。1.所必須的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血型、凝血功能、病房乙肝表面抗原測定、丙型肝炎抗體測定、人免疫缺陷病毒抗體、梅毒血清學(xué)檢測（3）胸片、心電圖。2.根據(jù)患者情況選擇：心臟B超等。（七）選擇用藥?？咕幬铮喊凑湛咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201543號）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇和使用時間。（八）手術(shù)日為入院第3-4天。1.麻醉方式：全身麻醉。2.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。（九）術(shù)后住院恢復(fù)3天。1.必須復(fù)查的檢查項目：血常規(guī)、肝腎功能、電

15、解質(zhì)、凝血五項等。2.術(shù)后用藥：（1）抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201543號）選擇抗菌藥物，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇和使用時間。（2）根據(jù)患者情況使用抑酸劑、止血、補液等對癥治療 。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.體溫正常2.無任何手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生3、腭部切口愈合良好（十一）變異及原因分析。1.有影響手術(shù)的合并癥，需要進行相關(guān)的診斷和治療，住院時間、費用延長或無法手術(shù)直接出院變異退出。2.出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，需要進行相關(guān)的診斷和治療，住院時間延長、費用增加。二、腭裂臨床路徑表單適用對象：第一診斷為腭裂Q35.患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月

16、日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：6天住院時間入路徑第 1 日（ 月 日）入路徑第2 日（ 月 日）手術(shù)日（ 月 日）治療目標(biāo)病史采集、完善術(shù)前檢查、制定診療計劃完善術(shù)前檢查、術(shù)前準(zhǔn)備、擬實施手術(shù)實施手術(shù)主要診療工作A1詢問患者情況、既往病史與體格檢查A2完成住院記錄、首次查房記錄A3上級醫(yī)師查房A4確定診斷和手術(shù)時間A5完善入院知情談話記錄及自付費用同意書A1查看輔助檢查結(jié)果A2完成上級醫(yī)生查房記錄，術(shù)前小結(jié)及術(shù)前討論A3簽署“手術(shù)知情同意書”A4完成術(shù)前準(zhǔn)備A5向患者及家屬交代術(shù)前注意事項A6麻醉志愿書簽字A7 輸血同意書簽字A8 確定有無輸血禁忌癥 A1腭裂手術(shù)（不完全性腭裂與完全性腭裂手術(shù)

17、費用不同） A2完成手術(shù)記錄A3上級醫(yī)師查房A4完成手術(shù)后病程記錄A5向患者及家屬交待術(shù)后主要事項A6確定有無手術(shù)并發(fā)癥A7確定有無麻醉并發(fā)癥A8 確定有無輸血并發(fā)癥相關(guān)輔助檢查B1血常規(guī)B2尿常規(guī)（尿十項、尿沉渣人工鏡檢）B3便常規(guī)B4手術(shù)前凝血功能監(jiān)測B5肝功組合、腎功組合、電解質(zhì) B6病房乙肝表面抗原測定B7丙型肝炎抗體測定B8人免疫缺陷病毒抗體B9梅毒血清學(xué)檢測B10 定血型組合B11常規(guī)心電圖檢查（十二通道）B12胸部正位片B1 交叉配血 具體治療醫(yī)囑長期醫(yī)囑C1按頜面外科常規(guī)護理C2 級護理（酌情）C3流質(zhì)飲食C4陪護一人C5陪護費臨時醫(yī)囑C11血常規(guī)C12尿常規(guī)（尿十項、尿沉渣人

18、工鏡檢）C13便常規(guī)C14手術(shù)前凝血功能監(jiān)測C15肝功組合C16腎功組合C17電解質(zhì) C18病房乙肝表面抗原測定C19丙型肝炎抗體測定C20人免疫缺陷病毒抗體C21梅毒血清學(xué)檢測C22 定血型組合C23 常規(guī)心電圖檢查（十二通道）C24胸部正位片C25疾病健康教育術(shù)前醫(yī)囑：C1定于明天在全身麻醉下行腭裂修補術(shù)C2術(shù)晨禁食水C3請麻醉科會診C4 0.9%氯化鈉注射液100mLC5先鋒五號針 1支C6先鋒五號針皮試（）注：若先鋒五號針皮試陽性，則考慮給予克林霉素（按體重酌情給予）長期醫(yī)囑C1按頜面外科術(shù)后常規(guī)護理C2 = 1 * ROMAN I級護理C3流質(zhì)飲食C4陪護一人C5陪護費C6 0.9%

19、氯化鈉注射液100mLC7 5%葡萄糖注射液100mL維生素C注射液 1g輸液接瓶qdC8 0.9%氯化鈉注射液100mL止血敏 0.5g輸液接瓶qd住院期間活動自由活動自由活動臥床患者飲食標(biāo)準(zhǔn)流質(zhì)（母乳喂養(yǎng)）禁食水（術(shù)前8-12h）流食（小勺喂養(yǎng)）特殊醫(yī)囑護理處理E1入院介紹E2入院護理評估E3指導(dǎo)患者到相關(guān)科室作各項檢查E4健康教育E1靜脈取血E2術(shù)前患者準(zhǔn)備E3隨時觀察患者情況E4術(shù)前物品準(zhǔn)備E5術(shù)前心理護理E6提醒患者明晨禁食水E7夜間巡視E1隨時觀察患者情況E2輸液E3指導(dǎo)家長術(shù)后護理E4術(shù)后心理護理及生活護理E5夜間巡視E5 吸痰變異記錄無 有無 有 無 有護士簽名白班小夜小夜白班

20、小夜小夜白班小夜小夜醫(yī)師簽名住院時間術(shù)后第1日（ 月 日）術(shù)后第2日（ 月 日）術(shù)后第3日（ 月 日）治療目標(biāo)術(shù)后康復(fù)術(shù)后康復(fù)術(shù)后康復(fù)主要診療工作A1醫(yī)師查房，進行手術(shù)及手術(shù)切口評估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥及手術(shù)切口感染A2完成日常病程記錄和上級醫(yī)師查房錄A3保持口腔衛(wèi)生A1醫(yī)師查房，進行手術(shù)及手術(shù)切口評估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥及手術(shù)切口感染A2完成日常病程記錄和上級醫(yī)師查房錄A1上級醫(yī)師查房，進行手術(shù)及手術(shù)切口評估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥及手術(shù)切口感染A2完成日常病程記錄和上級醫(yī)師查房錄A3完成出院記錄，為患者辦理出院輔助檢查具體治療醫(yī)囑長期醫(yī)囑C1按頜面外科術(shù)后常規(guī)護理C2 = 1 * ROMAN

21、I級護理C3流質(zhì)飲食C4陪護一人C5陪護費C6 5%葡萄糖注射液250mL維生素C注射液 1g 靜點qdC7 0.9%氯化鈉注射液100mL止血敏0.5g 輸液接瓶 qd 臨時醫(yī)囑：C8口腔護理長期醫(yī)囑C1按頜面外科術(shù)后常規(guī)護理C2 = 1 * ROMAN I級護理C3流質(zhì)飲食C4陪護一人C5陪護費C6 5%葡萄糖注射液250mL維生素C注射液 1g 靜點qdC7 0.9%氯化鈉注射液100mL止血敏0.5g 輸液接瓶 qd C8口腔護理長期醫(yī)囑C1按頜面外科術(shù)后常規(guī)護理C2級護理C3流質(zhì)飲食C4陪護一人C5陪護費C6 5%葡萄糖注射液250mL維生素C注射液 1g 靜點qdC7 0.9%氯化

22、鈉注射液100mL止血敏0.5g 輸液接瓶 qd臨時醫(yī)囑：C8拆線費 一次住院期間活動臥床臥床臥床患者飲食標(biāo)準(zhǔn)流食（小勺喂養(yǎng)）流食（小勺喂養(yǎng)）流食（小勺喂養(yǎng)）特殊醫(yī)囑護理處理E1隨時觀察患者情況E2輸液E3動靜脈置管護理E4 口腔護理E5指導(dǎo)患者家屬喂養(yǎng)E6術(shù)后心理護理及生活護理E7夜間巡視E1隨時觀察患者情況E2輸液E3動靜脈置管護理E4 口腔護理E5指導(dǎo)患者家屬喂養(yǎng)E6術(shù)后心理護理及生活護理E7夜間巡視E1隨時觀察患者情況E2輸液E3動靜脈置管護理E4指導(dǎo)患者家屬喂養(yǎng)E5術(shù)后心理護理及生活護理E6夜間巡視E7出院注意事項E8隨訪事宜變異記錄無 有無 有 無 有護士簽名白班小夜小夜白班小夜小夜白班小夜小夜醫(yī)師簽名出院標(biāo)準(zhǔn)1.體溫正常2.無任何手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生3、腭部切口愈合良好唇腭裂分級診療標(biāo)準(zhǔn)唇腭裂為口腔頜面外科常見病、多發(fā)病，被列為15個重大疾病專項救治病種之一，該類疾病嚴(yán)重影響患者的身體健康和心理健康。為了更好地為患者服務(wù)并減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，經(jīng)過專家組討論，共同認(rèn)為分級診療的標(biāo)準(zhǔn)如下：唇裂可分為：1.單側(cè)唇裂