1、泌尿外科 泌尿系統(tǒng)損傷泌尿系統(tǒng)損傷1泌尿外科 泌尿系統(tǒng)損傷泌尿系統(tǒng)損傷1 泌尿系統(tǒng)損傷：在力的作用下造成泌尿系統(tǒng)臟器本身解剖結(jié)構(gòu)被破壞，繼而引發(fā)出一系列的臨床表現(xiàn) 泌尿系統(tǒng)損傷發(fā)生部位多見(jiàn)于男性尿道，在發(fā)達(dá)地區(qū)或戰(zhàn)時(shí)則以腎損傷為多見(jiàn)。1、泌尿系統(tǒng)各臟器解剖位置隱蔽，不易受傷。當(dāng)胸、腹、腰、或骨盆受到嚴(yán)重暴力打擊時(shí)（合并傷）應(yīng)注意有無(wú)泌尿系統(tǒng)損傷。應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，進(jìn)行體格檢查和理化檢查，以確定診斷。2、泌尿系統(tǒng)損傷的主要病理表現(xiàn)是出血和尿外滲。出血可引起休克；血塊可阻塞尿道影響腎功能出血和尿外滲可繼發(fā)感染，晚期可發(fā)生尿瘺或尿道狹窄。 泌尿系統(tǒng)損傷2 泌尿系統(tǒng)損傷：在力的作用下造成泌尿系統(tǒng)臟器本身

2、第一節(jié) 腎損傷泌尿系統(tǒng)損傷3第一節(jié) 腎損傷泌尿系統(tǒng)損傷3前言腎臟位置較深，不易受到損傷腎受到腰肌、椎體、肋骨和前面臟器保護(hù)腎實(shí)質(zhì)脆弱，包膜薄，受到暴力打擊時(shí)會(huì)發(fā)生破裂腎有一定活動(dòng)度腎在脂肪囊內(nèi)有一定活動(dòng)度，被暴力推移時(shí)會(huì)牽拉腎蒂，造成損傷。 腎損傷多見(jiàn)于男性。腎損傷泌尿系統(tǒng)損傷4前言腎損傷泌尿系統(tǒng)損傷4病因與病理腎 損 傷開(kāi)放性損傷 閉合性損傷（臨床多見(jiàn)）輕度腎損傷：實(shí)質(zhì)挫傷和表淺皮質(zhì)裂傷重度腎損傷：實(shí)質(zhì)深度裂傷、橫斷或碎 裂、腎盂撕裂腎血管損傷：腎蒂或腎段血管損傷腎損傷泌尿系統(tǒng)損傷5病因與病理腎 損 傷開(kāi)放性損傷 閉合性損傷（臨床多見(jiàn)腎挫傷局限于部分腎實(shí)質(zhì)、形成腎瘀斑和包膜下血腫腎包膜和腎盂

3、完整腎部分裂傷腎包膜破裂，腎周血腫，腎盂粘膜破裂，血尿腎全層裂傷腎包膜和腎盂貫通的深度裂傷廣泛的血腫、血尿、尿外滲腎蒂損傷大出血、休克腎損傷泌尿系統(tǒng)損傷6腎挫傷腎損傷泌尿系統(tǒng)損傷61、休克2、血尿血尿與損傷程度不成正比雙側(cè)腎損傷血尿可導(dǎo)致急性腎衰3、疼痛軟組織損傷局部腫脹、尿外滲等刺激腎周筋膜、腰肌筋膜、腹膜等處神經(jīng)血塊阻塞引起梗阻性腎絞痛4、腰腹部腫塊5、發(fā)熱臨床表現(xiàn)腎損傷泌尿系統(tǒng)損傷71、休克臨床表現(xiàn)腎損傷泌尿系統(tǒng)損傷7診斷1、病史與體格檢查2、化學(xué)檢查尿液檢查（RBC、乳酸脫氫酶）腎皮質(zhì)以LDH1和LDH2含量較高，腎髓質(zhì)以LDH4和LDH5活性較強(qiáng)?；技毙阅I小管壞死（ATN）、慢性腎盂

4、腎炎、慢性腎小球腎炎以及腎移植排異時(shí)，血清LDH5均可增高。 3、物理檢查 B超 CT（首選） 排泄性尿路造影（IVU） 動(dòng)脈造影（DSA） 腎損傷泌尿系統(tǒng)損傷8診斷腎損傷泌尿系統(tǒng)損傷8治療腎損傷1、緊急處理 伴嚴(yán)重休克的腎損傷患者需迅速進(jìn)行復(fù)蘇、輸血 確定是否合并其他臟器損傷。 即使血壓正常也應(yīng)密切觀察病情變化，預(yù)防休克發(fā)生 盡快定性、定位檢查，明確傷情，為下一步?jīng)Q策做準(zhǔn)備。泌尿系統(tǒng)損傷9治療腎損傷泌尿系統(tǒng)損傷9腎損傷2、保守治療（1）絕對(duì)臥床24周，病情穩(wěn)定，尿檢正常后方可離床?；謴?fù)后23個(gè)月不參加體力勞動(dòng)。（2）密切觀察，注意生命體征變化；注意腫塊大小有無(wú)變化；注意尿中血濃度變化；定期復(fù)

5、查血常規(guī)（3）補(bǔ)充血容量和熱量，維持水、電解質(zhì)平衡，保持足夠尿量。（4）早期使用抗生素預(yù)防感染（5）對(duì)癥治療治療泌尿系統(tǒng)損傷10腎損傷2、保守治療治療泌尿系統(tǒng)損傷10腎損傷治療3、手術(shù)治療（1）開(kāi)放性腎損傷 開(kāi)放性腎損傷的治療一般原則是立即手術(shù)探查。尤其是不能確定損傷程度或是否有合并其它臟器損傷時(shí)，更應(yīng)積極手術(shù)探查。泌尿系統(tǒng)損傷11腎損傷治療泌尿系統(tǒng)損傷11（2）閉合性腎損傷 嚴(yán)重腎裂傷、腎碎裂及腎蒂損傷需早期手術(shù)治療。閉合性腎損傷保守治療過(guò)程中出現(xiàn)以下情況時(shí)應(yīng)手術(shù)治療經(jīng)積極抗休克治療癥狀未有好轉(zhuǎn)血尿逐漸加重，血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降腰、腹部腫塊逐漸增大，局部癥狀明顯疑有腹腔內(nèi)臟器損傷腎損

6、傷治療泌尿系統(tǒng)損傷12腎損傷治療泌尿系統(tǒng)損傷12腎損傷治療4、并發(fā)癥的治療（1）腹膜后尿囊腫和腎周膿腫需切開(kāi)引流（2）惡性腎性高血壓需行血管修復(fù)或腎切除術(shù)（3）腎積水需行成形術(shù)或腎切除術(shù)（4）持久性血尿經(jīng)腎動(dòng)脈造影證實(shí)為局限病變者可行選擇性腎動(dòng)脈拴塞術(shù)泌尿系統(tǒng)損傷13腎損傷治療4、并發(fā)癥的治療泌尿系統(tǒng)損傷13第二節(jié) 膀胱損傷泌尿系統(tǒng)損傷14第二節(jié) 膀胱損傷泌尿系統(tǒng)損傷14前言 膀胱排空時(shí)深藏在骨盆內(nèi)，除非骨盆骨折，一般不易受傷。膀胱充盈時(shí)可伸展至下腹部，這時(shí)膀胱壁薄，易受傷害。 另外還有醫(yī)源性損傷，常見(jiàn)于膀胱鏡檢查和腔內(nèi)手術(shù)操作時(shí)發(fā)生，由于臨床醫(yī)療技術(shù)不斷提高，目前醫(yī)源性損傷很少見(jiàn)。膀胱損傷泌

7、尿系統(tǒng)損傷15前言膀胱損傷泌尿系統(tǒng)損傷15膀胱損傷病因與病理膀 胱 損 傷開(kāi)放性損傷 閉合性損傷腹膜外型腹膜內(nèi)型泌尿系統(tǒng)損傷16膀胱損傷病因與病理膀 胱 損 傷開(kāi)放性損傷 閉合性損傷腹膜外膀胱損傷 1、休克 2、排尿困難 3、腹痛 4、尿瘺臨床表現(xiàn)泌尿系統(tǒng)損傷17膀胱損傷臨床表現(xiàn)泌尿系統(tǒng)損傷17膀胱損傷診斷1、病史與體格檢查2、導(dǎo)尿及測(cè)漏試驗(yàn)3、物理檢查 腹部平片可見(jiàn)骨盆骨折 經(jīng)導(dǎo)尿管注入造影劑可見(jiàn)造影劑漏出膀胱外泌尿系統(tǒng)損傷18膀胱損傷診斷泌尿系統(tǒng)損傷18膀胱損傷治療1、緊急處理 抗休克治療及抗生素應(yīng)用2、保守治療 病人癥狀較輕，膀胱造影顯示少量尿外滲，可行留置導(dǎo)尿，同時(shí)應(yīng)用抗生素，并密切觀

8、察病情變化。泌尿系統(tǒng)損傷19膀胱損傷治療泌尿系統(tǒng)損傷19膀胱損傷治療3、手術(shù)治療（1）膀胱破裂伴有出血和尿外滲，病情嚴(yán)重者（2）開(kāi)放性損傷、閉合性損傷伴有血性腹水者均應(yīng) 探查腹腔，同時(shí)處理其它臟器損傷。（3）盆腔血腫應(yīng)謹(jǐn)慎處理，必要時(shí)可作選擇性盆腔 血管拴塞術(shù)泌尿系統(tǒng)損傷20膀胱損傷治療泌尿系統(tǒng)損傷20第三節(jié) 尿道損傷泌尿系統(tǒng)損傷21第三節(jié) 尿道損傷泌尿系統(tǒng)損傷21前言尿道損傷多發(fā)生于男性。男性尿道在解剖上以尿生殖隔離為界，分前、后兩段。前尿道包括球部和懸垂部后尿道包括前列腺部和膜部。尿道損傷多發(fā)生于球部和膜部尿道損傷可分為開(kāi)放性和閉合性外來(lái)暴力引起的閉合傷最為常見(jiàn)。尿道損傷泌尿系統(tǒng)損傷22前

9、言尿道損傷泌尿系統(tǒng)損傷22尿道損傷前尿道損傷泌尿系統(tǒng)損傷23尿道損傷前尿道損傷泌尿系統(tǒng)損傷23尿道損傷之前尿道損傷病因與病理前尿道損傷多發(fā)生于尿道球部。多為“騎跨傷”。發(fā)生“騎跨傷”時(shí)，將尿道擠向恥骨聯(lián)合引起尿道挫傷、裂傷或完全斷裂。泌尿系統(tǒng)損傷24尿道損傷病因與病理前尿道損傷多發(fā)生于尿道球部。泌尿系統(tǒng)損傷2尿道球部損傷時(shí)，血液及尿液滲入會(huì)陰淺筋膜包繞的會(huì)陰淺袋。會(huì)陰淺筋膜遠(yuǎn)端附著于腹股溝部，近端與腹壁淺筋膜相連，后方附著于會(huì)陰三角韌帶。尿道陰莖部破裂若陰莖筋膜完整，尿外滲和血腫局限于陰莖筋膜內(nèi)，若陰莖筋膜破裂尿外滲和血腫范圍與球部損傷相同。泌尿系統(tǒng)損傷25尿道球部損傷時(shí)，血液及尿液滲入會(huì)陰淺

10、筋膜包繞的會(huì)陰淺袋。泌尿尿道損傷之前尿道損傷 1、尿道流血 2、排尿困難或不能排尿括約肌痙攣或完全斷裂 3、勉強(qiáng)排尿時(shí)出現(xiàn)陰囊腫脹及疼痛 4、血腫和尿外滲并發(fā)感染則出現(xiàn)全身中毒癥狀 5、疼痛臨床表現(xiàn)泌尿系統(tǒng)損傷26尿道損傷臨床表現(xiàn)泌尿系統(tǒng)損傷26診斷1、病史與受傷機(jī)制2、體格檢查3、物理檢查 導(dǎo)尿管試行導(dǎo)尿 經(jīng)導(dǎo)尿管注入造影劑了解受傷部位和損傷程度尿道損傷之前尿道損傷泌尿系統(tǒng)損傷27診斷尿道損傷泌尿系統(tǒng)損傷27尿道損傷之前尿道損傷治療1、緊急處理 抗休克治療、壓迫止血及抗生素應(yīng)用2、尿道挫傷及輕度裂傷 病人癥狀較輕，尿道造影無(wú)尿外滲，可行留置導(dǎo)尿1周，同時(shí)應(yīng)用抗生素，并密切觀察病情變化。3、尿

11、道撕裂傷 不能插入導(dǎo)尿管者，可行膀胱穿刺造瘺，23周后定期行尿道擴(kuò)張泌尿系統(tǒng)損傷28尿道損傷治療泌尿系統(tǒng)損傷28治療4、尿道斷裂 應(yīng)即時(shí)行尿道修補(bǔ)術(shù)，清除血腫，吻合尿道。 尿道斷裂嚴(yán)重，會(huì)陰、陰囊形成大血腫的，膀胱造瘺5、并發(fā)癥處理（1）尿外滲：盡早施行尿外滲部位多處切開(kāi)引流，并作恥骨上膀胱造瘺，3個(gè)月后再修補(bǔ)尿道。（2）尿道狹窄：定期尿道擴(kuò)張；腔內(nèi)瘢痕組織切開(kāi)；（3）尿瘺：經(jīng)會(huì)陰尿道修補(bǔ)術(shù)。尿道損傷之前尿道損傷泌尿系統(tǒng)損傷29治療尿道損傷泌尿系統(tǒng)損傷29尿道損傷后尿道損傷泌尿系統(tǒng)損傷30尿道損傷后尿道損傷泌尿系統(tǒng)損傷30尿道損傷之后尿道損傷病因與病理后尿道損傷多發(fā)生于尿道膜部。膜部尿道穿過(guò)尿

12、生殖膈尿生殖膈含橫紋肌括約肌，它附著在恥骨下肢，當(dāng)擠壓傷引起骨盆骨折時(shí)，尿生殖膈移位，產(chǎn)生剪切樣暴力，使薄弱的膜部尿道撕裂，甚至在前列腺尖處撕斷。因平滑肌括約肌尚完整，膀胱內(nèi)仍可貯存澄清的尿液，一旦有排尿動(dòng)作就會(huì)發(fā)生尿外滲，尿液滲至膀胱周圍。泌尿系統(tǒng)損傷31尿道損傷病因與病理后尿道損傷多發(fā)生于尿道膜部。泌尿系統(tǒng)損傷3尿道損傷之后尿道損傷臨床表現(xiàn) 1、常有骨盆擠壓傷，出現(xiàn)創(chuàng)傷、出血性休克癥狀2、不能排尿，尿道口無(wú)血液流出或僅有少量血液流出 3、下腹部痛，局部肌緊張，并有壓痛。4、隨著病情發(fā)展，出現(xiàn)腹脹及腸鳴音減弱5、尿生殖膈撕裂還會(huì)出現(xiàn)會(huì)陰、陰囊部血腫及尿外滲 泌尿系統(tǒng)損傷32尿道損傷臨床表現(xiàn)

13、泌尿系統(tǒng)損傷32尿道損傷之后尿道損傷診斷 1、病史與受傷機(jī)制 2、體格檢查 直腸指診：前方可觸及血腫，有時(shí)可觸及浮動(dòng) 的前列腺尖，若指套染血?jiǎng)t考慮合并直腸損傷 3、物理檢查 X線檢查常顯示骨盆骨折 經(jīng)尿道口注入造影劑了解受傷部位和損傷程度泌尿系統(tǒng)損傷33尿道損傷診斷 1、病史與受傷機(jī)制泌尿系統(tǒng)損傷33尿道損傷之后尿道損傷治療1、緊急處理 骨盆骨折病人需平臥位，勿隨意搬動(dòng)同時(shí)抗休克治療、應(yīng)用抗生素，膀胱脹滿可行恥骨上穿刺，吸出尿液2、手術(shù)治療 病情平穩(wěn)后，若膀胱充盈可行恥骨上膀胱造瘺。若膀胱不脹，尿成血性應(yīng)注意是否合并膀胱破裂。如有膀胱損傷應(yīng)作膀胱修補(bǔ)，如僅為后尿道斷裂，造瘺3、二期修補(bǔ)。泌尿系

14、統(tǒng)損傷34尿道損傷治療1、緊急處理泌尿系統(tǒng)損傷34第四節(jié) 輸尿管損傷泌尿系統(tǒng)損傷35第四節(jié) 輸尿管損傷泌尿系統(tǒng)損傷35前言輸尿管位于腹膜后間隙有相當(dāng)?shù)幕顒?dòng)范圍外界保留損傷少多為醫(yī)源性損傷腎損傷泌尿系統(tǒng)損傷36前言腎損傷泌尿系統(tǒng)損傷36病因開(kāi)放手術(shù)骨盆、結(jié)腸、直腸、子宮腔內(nèi)器械損傷插管、碎石、擴(kuò)張放射性損傷宮頸癌、前列腺癌外傷腎損傷泌尿系統(tǒng)損傷37病因腎損傷泌尿系統(tǒng)損傷37病因與病理腎 損 傷開(kāi)放性損傷 閉合性損傷（臨床多見(jiàn)）輕度腎損傷：實(shí)質(zhì)挫傷和表淺皮質(zhì)裂傷重度腎損傷：實(shí)質(zhì)深度裂傷、橫斷或碎 裂、腎盂撕裂腎血管損傷：腎蒂或腎段血管損傷腎損傷泌尿系統(tǒng)損傷38病因與病理腎 損 傷開(kāi)放性損傷 閉合性損傷（臨床多見(jiàn)輕微損傷可自愈尿外滲可引發(fā)腹膜炎感染后可發(fā)生腹膜后膿腫梗阻可造成腎萎縮病因與病理泌尿系統(tǒng)損傷39輕微損傷可自愈病因與病理泌尿系統(tǒng)損傷391、血尿2、尿外滲一旦感染出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱3、尿瘺與陰道、腸道、腹壁創(chuàng)口相同，經(jīng)久不愈4、梗阻癥狀臨床表現(xiàn)腎損傷泌尿系統(tǒng)損傷401、血尿臨床表現(xiàn)腎損傷泌尿系統(tǒng)損傷40診斷1、病史與體格檢查2、術(shù)中可靜脈注射靛胭脂 3、物理檢查 排泄性尿路造影（IVU） 導(dǎo)尿管注射美蘭溶液腎損傷泌尿系統(tǒng)損傷41診斷腎損傷泌尿系統(tǒng)損傷41治療腎損傷1、搶救休克，保持尿液引流通暢2、鉗夾傷、小