1、 腹 外 疝 External Abdominal Hernia中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院普外科范丹鳳第一節(jié) 概論General Instruction 體內(nèi)某個(gè)臟器或組織離開(kāi)其正常解剖部位，通過(guò)先天或后天形成的薄弱點(diǎn)、缺損或孔隙進(jìn)入另一部位，即稱為疝（hernia）。 腹外疝是由腹腔內(nèi)的臟器或組織連同腹膜壁層，經(jīng)腹壁或盆壁薄弱點(diǎn)或孔隙，向體表突出所形成。腹外疝疝的外科治療史基本反映了普外科的發(fā)展歷史以腹股溝疝為主，其它有切口疝、臍疝、白線疝等腹外疝的治療以腹股溝疝治療為代表學(xué)術(shù)團(tuán)體歐洲疝學(xué)會(huì)(1979)、美國(guó)疝學(xué)會(huì)(1997)、亞太地區(qū)疝學(xué)會(huì)(2005成立)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)疝與腹壁外科學(xué)組(19

2、99年成立)等1997，由歐洲疝學(xué)會(huì)、美國(guó)疝學(xué)會(huì)主辦的The World Journal of Hernias and Abdominal Wall Surgery正式出版，簡(jiǎn)稱Hernia1、腹壁強(qiáng)度降低（Decreasing intensity of abdominal wall）某些組織穿過(guò)腹壁盆壁的部位：腹股溝管（Inguinal Canal）、股管（Femoral Canal）、臍環(huán)（Umbilical ring）腹白線（Linea alba Hernia）切口（Incisional hernia）老年（Aging）、久病、肥胖所致肌萎縮病因（Etiology ）腱膜中膠原代謝紊亂，

3、羥脯氨酸含量減少。吸煙的病人血漿中促?gòu)椥越M織離解活性顯著增高，因而影響腹壁強(qiáng)度。 2、腹內(nèi)壓增高（Hypertension in the abdomen）慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困難、腹 水（Ascitis)、 妊娠、舉重、嬰兒啼哭等病因（Etiology ）病理解剖（Pathoanatomy）疝囊（Sac）：腹膜壁層的憩室樣突出部，疝門(mén)。疝內(nèi)容物（ Contents ）：小腸、大網(wǎng)膜、盲腸、乙狀結(jié)腸。疝外被蓋（External covering of hernia）臨床類型 (Clinic types) 一、易復(fù)性疝(Reducible hernia) ：容易回納二、難復(fù)性疝(Irreduc

4、ible hernia) ：不能或不能完全回納入腹腔內(nèi)但并不引起嚴(yán)重癥狀者。、疝內(nèi)容物反復(fù)突出，致疝囊頸受磨擦而損傷，產(chǎn)生粘連，疝內(nèi)容物多為大網(wǎng)膜。、有些病程長(zhǎng)，腹壁缺損大的巨大疝，因內(nèi)容物較多，腹壁已完全喪失抵擋內(nèi)容物突出的作用。、有少數(shù)病程較長(zhǎng)的疝，形成滑動(dòng)疝（Sliding hernia） 臨床類型 (Clinic types) 三、嵌頓疝（Incarerated hernia）：疝門(mén)較小而腹內(nèi)壓突然增高時(shí)，疝內(nèi)容物可強(qiáng)行擴(kuò)張囊頸而進(jìn)入疝囊，隨后因囊頸的彈性回縮，又將內(nèi)容物卡住。 如內(nèi)容物為腸管、腸壁及其系膜在疝門(mén)處受壓，先使靜脈回流受阻，腸壁淤血和水腫，顏色由淡紅轉(zhuǎn)為深紅，囊內(nèi)可有淡黃

5、色滲液。此時(shí)腸系膜內(nèi)動(dòng)脈博動(dòng)尚能捫及，嵌頓如能及時(shí)解除，病變腸管可恢復(fù)正常。臨床類型 (Clinic types) 絞窄性疝（Strangulated hernia）：嵌頓如不及時(shí)解除，腸管及其系膜受壓情況不斷加重，可使動(dòng)脈血流減少，最后導(dǎo)致完全阻斷，即為絞窄性疝。四、特殊類型疝（Special types）1、Richter疝又稱為腸管壁疝 有時(shí)嵌頓的內(nèi)容物僅為部分腸壁，系膜側(cè)腸壁及其系膜并未進(jìn)入疝囊，腸腔并未完全梗阻，這種疝由于局部腫塊不明顯，又不一定有腸梗阻表現(xiàn)，在臨床上容易被忽略而誤診，應(yīng)特別警惕！臨床類型 (Clinic types) 2、Littre疝 如嵌頓的小腸是小腸憩室（通常

6、是美克爾Meckel憩室），則稱里脫氏疝。3、滑動(dòng)疝（Sliding hernia）也屬難復(fù)性疝，少數(shù)病程較長(zhǎng)的疝，因內(nèi)容物不斷進(jìn)入疝囊時(shí)產(chǎn)生的下墜力量，將囊頸上方的腹膜逐漸推向疝囊，尤其是髂窩區(qū)后腹膜與后腹壁結(jié)合得極為松馳，更易被推移，以至盲腸（包括闌尾）、乙狀結(jié)腸或膀胱隨之下移而成為疝囊壁的一部分。 滑動(dòng)疝雖不多見(jiàn)，但滑入疝囊的盲腸或乙狀結(jié)腸可能在疝修補(bǔ)手術(shù)時(shí)被誤認(rèn)為疝囊的一部分被切開(kāi)，應(yīng)特別注意。臨床類型 (Clinic types) 4、“W”逆行嵌頓疝（“W”retro-incarerated hernia）有些嵌頓腸管可包括幾個(gè)腸袢或呈W形，疝囊內(nèi)各嵌頓腸袢之間的腸管可隱藏在腹腔內(nèi)

7、，即為逆行性嵌頓。 當(dāng)腸管發(fā)生絞窄時(shí)，不僅疝囊內(nèi)的腸管可壞死，腹腔內(nèi)的中間腸袢也可壞死，有時(shí)甚至疝囊內(nèi)腸袢尚存活，而腹腔內(nèi)腸袢已壞死。在手術(shù)處理嵌頓或絞窄性疝時(shí)，必須把腹腔內(nèi)有關(guān)腸袢牽出檢查，以策安全。第二節(jié)腹股溝疝（Inguinal Hernia）1、皮膚(Skin)、皮下組織(Fat)和淺筋膜（Panniculus）2、腹外斜?。炷ぃ〦xternal oblique muscle (Aponeurosis)腹股溝韌帶 Inguinal ligament腔隙韌帶 Lacunal ligament腹股溝區(qū)解剖概要（Anatomy of inguinal）（一）腹股溝區(qū)的范圍（二）腹股溝區(qū)的組

8、織結(jié)構(gòu)第二節(jié)腹股溝疝（Inguinal Hernia）恥骨梳韌帶 Cooperis ligament髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng) Lioinguinal nerve 3、腹內(nèi)斜肌和腹橫?。↖nternal oblique transverses muscle Inguinal canal） 聯(lián)合腱 （Conjoinal tendon）4、腹橫筋膜（transversus abdominis）深環(huán)（內(nèi)環(huán)）腹橫筋膜至腹股溝韌帶向后的游離緣處加厚，形成髂恥束。腹股溝區(qū)解剖概要（Anatomy of inguinal）第二節(jié)腹股溝疝（Inguinal Hernia）5、腹膜外脂肪（preperitonea

9、l fat） 壁層腹膜（peritoneum）海氏三角 （Hesselbachs triangle），腹股溝管。 發(fā)病機(jī)制（Machinery of Etiology） 1、先天性解剖異常2、后天性腹壁薄弱或缺損3、腹內(nèi)壓增高腹股溝區(qū)解剖概要（Anatomy of inguinal）腹股溝疝的分類Classify of Inguinal Hernia一、斜疝( Indirect inguinal hernia) 疝囊經(jīng)過(guò)腹壁下動(dòng)脈外側(cè)的腹股溝管深環(huán)（內(nèi)環(huán)）Internal abdominal ring突出、向內(nèi)、向下、向前，經(jīng)過(guò)腹股溝管，穿出淺環(huán)（皮下環(huán)）External inguinal r

10、ing，并可進(jìn)入陰囊(Scrotum)。二、直疝( Direct inguinal hernia) 疝囊經(jīng)過(guò)腹壁下動(dòng)脈(Inferior epigastria Vessel)內(nèi)側(cè)的直疝三角(Direct hernial triangle) 直接由后向前突出，不經(jīng)過(guò)內(nèi)環(huán)，也不進(jìn)入陰囊。臨床表現(xiàn)和診斷Clinic finding and Diagnsis一、臨床表現(xiàn)：1、腹股溝區(qū)或陰囊內(nèi)可復(fù)性包塊2、局部墜脹不適3、嵌頓或絞窄時(shí)出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征二、診斷：1、詢問(wèn)病史2、體格檢查臨床表現(xiàn)和診斷Clinic finding and Diagnsis 斜 疝 直 疝發(fā)病年齡 多見(jiàn)于兒童及青壯年 多見(jiàn)

11、于老年 突出途徑 經(jīng)腹股溝管突出、可進(jìn)陰囊 由直疝三角突出，不進(jìn)陰囊 疝塊外形 橢圓或梨形，上部呈蒂柄狀 半球形，基底較寬回納疝塊后壓住深環(huán) 疝塊不再突出疝塊仍可突出精索與疝囊的關(guān)系 精索在疝囊后方精索在疝囊前外方 疝囊頸與腹壁下動(dòng)脈的關(guān)系 疝囊頸在腹壁下動(dòng)脈外側(cè) 疝囊頸在腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè) 嵌頓機(jī)會(huì) 較多 極少 斜疝和直疝的鑒別鑒別診斷 Differential diagnosis隱睪（ectopic testis） 精索鞘膜積液（hydrocele of the spermatic cord ）睪丸鞘膜積液（hydrocele of the testis） 急性腸梗阻（acute obstru

12、ction of the bowel） 治療（Treatment）一、非手術(shù)治療二、手術(shù) 治療（Surgical treatment） （一）傳統(tǒng)修補(bǔ)術(shù)（Traditional repair Ferguson法）1、加強(qiáng)腹股溝管前壁：Fergason法2、加強(qiáng)腹股溝管后壁：Bassini法 提起精囊，在其后方把腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合肌腱縫至腹股溝韌帶上。Hasted法 與上法同，再把腹外斜肌腱膜也在精索后方縫合。治療（Treatment）Mcvay法 在精索后方把腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合肌腱縫合至恥骨梳韌帶。Shouldice法 把腹橫筋膜切開(kāi)，重疊縫合后再行Bassini法，又稱為加拿大法。（二）無(wú)張

13、力疝修補(bǔ)術(shù) （成形術(shù)）（Tension free hernio plasty）嵌頓性和絞窄性疝的處理原則手術(shù)處理中應(yīng)注意四點(diǎn)。腹股溝疝治療的現(xiàn)狀張力性修補(bǔ)(Bassini) 強(qiáng)調(diào)三層結(jié)構(gòu) - 過(guò)時(shí)嗎？低張性修補(bǔ)Shouldice無(wú)張性修補(bǔ)(tension-free)各種方法如何選擇？腹腔鏡下修補(bǔ)-是未來(lái)的趨勢(shì)？療效、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)是評(píng)價(jià)的主要指標(biāo)復(fù)發(fā)與手術(shù)技能及對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)水平相關(guān)疝手術(shù)的進(jìn)路前進(jìn)路修補(bǔ)-需要解剖腹股溝管優(yōu)點(diǎn)：操作直接、視野清晰，可在局麻進(jìn)行手術(shù)，適用于大多數(shù)病人的手術(shù)。不足：解剖復(fù)雜，易損傷神經(jīng)，不能同一切口完成二側(cè)修補(bǔ)，對(duì)于復(fù)發(fā)性疝的操作比較困難。介紹一種后進(jìn)路手術(shù)后進(jìn)路修補(bǔ)

14、腹腔下修補(bǔ)、開(kāi)放式后路修補(bǔ)-不解剖腹股溝管腹腔鏡下修補(bǔ)-目前的熱點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小、能同時(shí)完成完成二側(cè)修補(bǔ)不足：設(shè)備、技術(shù)要求較高，一般要求全麻，醫(yī)療費(fèi)用稍高，在基層地區(qū)難于普及。開(kāi)放式后路修補(bǔ) 1886 年Annandale 提出了采用橫切口，在腹直肌后腹膜前進(jìn)行腹股溝疝手術(shù)，但只是結(jié)扎疝囊 。 1920年Cheatle全面系統(tǒng)地描述了后進(jìn)路腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)，次年報(bào)告用Pfatnnensiel切口進(jìn)行雙側(cè)疝的修補(bǔ),并認(rèn)為這一入路可較好地處理絞窄性疝、滑疝等 。 1959 年Nyhus完善后進(jìn)路手術(shù)，強(qiáng)調(diào)重建內(nèi)環(huán)和利用髂恥束和腹橫筋膜進(jìn)行修補(bǔ) 國(guó)內(nèi)陳雙教授報(bào)告了后進(jìn)路手術(shù)后(108 例)- 外科理

15、論與實(shí)踐 2005，10(2)：136-138方法：取恥骨結(jié)節(jié)上5cm橫行切口，分離、暴露 Bogros間隙，缺損3.5cm, 用單層聚丙烯補(bǔ)片修補(bǔ)。問(wèn)題的提出與解決臨床上有一些病例，如多次復(fù)發(fā)疝，由于局部組織結(jié)構(gòu)遭到破壞、層次不清，前路再手術(shù)難度較大；再如雙側(cè)疝患者，需要二個(gè)切口完成手術(shù)；-后路手術(shù)可能更為簡(jiǎn)便、有效。我們采用了下腹正中入路進(jìn)行后路修，經(jīng)臨床實(shí)際應(yīng)用，效果良好。手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證適應(yīng)證：雙側(cè)腹股溝疝；復(fù)發(fā)性疝；有腹部手術(shù)史如前列腺切除術(shù)后患者；中下腹部手術(shù)時(shí)同時(shí)進(jìn)行修補(bǔ)者。禁忌證：滑疝、難復(fù)性疝、嵌頓疝、絞窄疝、特別肥胖者選擇此入路時(shí)應(yīng)慎重，主要是操作難度較大或需加大切口增加

16、創(chuàng)傷。 手術(shù)方法 硬膜外麻醉，留置導(dǎo)尿 取下腹部正中直切口或橫切口，長(zhǎng)約7cm，切開(kāi)下腹正中腹白線進(jìn)入腹膜外間隙 游離Bogros間隙，范圍同腹腔鏡全腹膜外補(bǔ)片植入術(shù)(TEP)相似 小的斜疝和直疝，直接分離出來(lái)；較大的斜疝疝囊，在內(nèi)環(huán)處橫斷疝囊，近側(cè)縫扎，遠(yuǎn)側(cè)任其回縮直疝患者將囊狀的腹橫筋膜被蓋折迭縫合，消除腔隙，以防術(shù)后積液和網(wǎng)片放置后由于腹壓將網(wǎng)片外推移位內(nèi)環(huán)較大的斜疝，在精索內(nèi)側(cè)對(duì)合縫內(nèi)環(huán)邊緣1-3針， 縮小內(nèi)環(huán) 取611cm Prolene 網(wǎng)片，剪去4角呈橢圓形網(wǎng)片(如雙側(cè)修補(bǔ)則可用1515cm規(guī)格對(duì)裁后再修剪成611cm的橢圓形網(wǎng)片) 將網(wǎng)片完整覆蓋恥骨肌孔，內(nèi)后方縫合1針將網(wǎng)片固

17、定于恥骨梳韌帶上，內(nèi)側(cè)縫1針將其固定于恥骨結(jié)節(jié)上，鋪平網(wǎng)片 內(nèi)側(cè)固定點(diǎn)恥骨肌孔第三節(jié) 股 疝Fomoral hernia 疝囊通過(guò)股環(huán)，經(jīng)股管向卵園窩突出的疝占股外疝3%5%，多見(jiàn)于40歲以上婦女，易嵌頓、絞窄。治療：Mcvay法或補(bǔ)片。 切口疝、臍疝、白線疝（自學(xué)）。 聚丙烯平片Gilbert應(yīng)用的三位一體修補(bǔ)片Rutkow的疝環(huán)填充式修補(bǔ)材料為腹腔鏡下手術(shù)設(shè)計(jì)的補(bǔ)片聚四氟乙烯補(bǔ)片腹股溝管后壁情況疝后壁無(wú)明顯缺損疝后壁有明顯缺損五、修補(bǔ)方法Lichtenstein法（平片法）Gilbert法（三位一體修補(bǔ)術(shù)）Rutkow法（疝環(huán)填充式修補(bǔ)術(shù)）腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)平片法修補(bǔ)注意事項(xiàng)單純平片修補(bǔ)

18、時(shí)疝囊要求高位結(jié)扎。腹橫筋膜存在的缺損應(yīng)予縫合。放置Plug直疝斜疝疝環(huán)擴(kuò)大但腹橫筋膜完整網(wǎng)塞充填后復(fù)發(fā)，不取出網(wǎng)塞疝嵌頓、雙側(cè)疝三次復(fù)發(fā)四次復(fù)發(fā)及前列腺手術(shù)后手術(shù)后外觀三位一體法修補(bǔ)疝環(huán)填充式修補(bǔ)斜疝直疝在精索后置入網(wǎng)片股疝修補(bǔ)方法單純平片修補(bǔ)用網(wǎng)片自制Plug +mesh三體一位網(wǎng)片（Gilbert）三明治式方法缺損，腹壁創(chuàng)傷，機(jī)化血腫切除后出現(xiàn)PROCEED網(wǎng)片修補(bǔ)手術(shù)前后比較輕質(zhì)網(wǎng)片纖維肉瘤三次復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移皮瓣造口旁疝開(kāi)放性后路(切口疝與腹股溝疝同時(shí)修補(bǔ))體會(huì)及個(gè)人觀點(diǎn)4.腹股溝疝類型與修補(bǔ)方式內(nèi)環(huán)擴(kuò)大不伴腹橫筋膜缺損斜疝疝囊高位結(jié)扎或疝囊回推加網(wǎng)塞內(nèi)環(huán)縮小網(wǎng)片內(nèi)環(huán)擴(kuò)大伴腹橫筋膜膨出或缺損騎跨疝疝囊高位結(jié)扎或疝囊回推加網(wǎng)塞內(nèi)環(huán)縮小腹橫筋膜缺損修復(fù)網(wǎng)片或三明治式修復(fù)單純腹橫筋膜膨出或缺損直疝疝囊回推加網(wǎng)塞腹橫筋膜修復(fù)網(wǎng)片或三位一體或三明治式修復(fù)復(fù)發(fā)性疝 特殊類型疝的處理：如合并腹外斜肌缺損的疝或合并其它疝等。5.并發(fā)癥常見(jiàn)的并發(fā)癥仍是血腫處理：術(shù)前停服抗血小板聚合劑或其它抗凝劑，如出血較多或有出血傾向或創(chuàng)面較大，宜放置引流。老年人術(shù)后少用或不用止血藥，以防血栓形成6.多部位疝的同時(shí)修復(fù)我們的經(jīng)驗(yàn)是可行的。腹股溝疝的基礎(chǔ)研究綜合的致病因素：進(jìn)化缺陷（evolution);基因缺陷：腹橫筋膜持續(xù)金屬蛋白酶2表達(dá)增強(qiáng)；開(kāi)放