1、麻醉和肝臟專題知識講座麻醉和肝臟專題知識講座肝臟在人體生理功能調(diào)節(jié)中起重要作用：調(diào)節(jié)能量代謝;調(diào)節(jié)凝血功能;藥物的代謝和清除;急性失血時(shí),調(diào)節(jié)低血壓;維持免疫監(jiān)督,調(diào)節(jié)炎癥過程。麻醉和肝臟專題知識講座2肝臟在人體生理功能調(diào)節(jié)中起重要作用：調(diào)節(jié)能量代謝;麻醉和肝臟一、肝臟的解剖 肝臟是人體內(nèi)最大的腺體,其重量在成人為體重的2%,在小兒為體重的5%。麻醉和肝臟專題知識講座3一、肝臟的解剖麻醉和肝臟專題知識講座3(一)肝臟的葉和段傳統(tǒng)分葉：左葉和右葉;根據(jù)形態(tài)學(xué)特點(diǎn)：左葉、右葉、方葉和尾葉,根據(jù)生理解剖特點(diǎn)：分為8個(gè)具有獨(dú)立功能的肝段。麻醉和肝臟專題知識講座4(一)肝臟的葉和段傳統(tǒng)分葉：左葉和右葉;

2、麻醉和肝臟專題知識講麻醉和肝臟專題知識講座5麻醉和肝臟專題知識講座5麻醉和肝臟專題知識講座6麻醉和肝臟專題知識講座6(二)肝臟的血流供應(yīng)肝臟的血流量占心輸出量的25%;100g肝組織的平均血流量約為100130ml/min;麻醉和肝臟專題知識講座7(二)肝臟的血流供應(yīng)肝臟的血流量占心輸出量的25%;麻醉和肝肝動(dòng)脈發(fā)源于腹腔動(dòng)脈, 肝動(dòng)脈血流量占1/4,承擔(dān)肝臟6080%的供氧量;門靜脈由腸系膜上靜脈和脾靜脈匯合而成,有豐富的側(cè)枝循環(huán),在門靜脈高壓時(shí)形成門-腔分流。門靜脈血流量占3/4,承擔(dān)2040%的供氧量。麻醉和肝臟專題知識講座8肝動(dòng)脈發(fā)源于腹腔動(dòng)脈, 肝動(dòng)脈血流量占1/4,承擔(dān)肝臟60麻醉

3、和肝臟專題知識講座9麻醉和肝臟專題知識講座9麻醉和肝臟專題知識講座10麻醉和肝臟專題知識講座10門靜脈系統(tǒng)的特點(diǎn)：血流量大;含氧量低;含豐富的營養(yǎng)物質(zhì);有豐富的側(cè)枝循環(huán)。麻醉和肝臟專題知識講座11門靜脈系統(tǒng)的特點(diǎn)：血流量大;麻醉和肝臟專題知識講座11二、肝血流量的調(diào)節(jié)內(nèi)源性調(diào)節(jié): 肝臟通過不斷清除許多內(nèi)源性物質(zhì)和藥物,保持肝的血流和氧供不變。外源性調(diào)節(jié)： 通過神經(jīng)內(nèi)分泌反射,糾正大循環(huán)的血流動(dòng)力學(xué)紊亂,保證肝臟的血流和氧供。麻醉和肝臟專題知識講座12二、肝血流量的調(diào)節(jié)麻醉和肝臟專題知識講座121.內(nèi)源性調(diào)節(jié)肝動(dòng)脈緩沖反應(yīng) 門靜脈血流量肝動(dòng)脈血流量, 門靜脈血流量肝動(dòng)脈血流量。麻醉和肝臟專題知識

4、講座131.內(nèi)源性調(diào)節(jié)肝動(dòng)脈緩沖反應(yīng)麻醉和肝臟專題知識講座13肝血流量的自動(dòng)調(diào)節(jié)門靜脈血的pH、PO2肝動(dòng)脈血流量，餐后血滲透壓肝動(dòng)脈和門靜脈血流量。麻醉和肝臟專題知識講座14肝血流量的自動(dòng)調(diào)節(jié)門靜脈血的pH、PO2肝動(dòng)脈血流量2.外源性調(diào)節(jié) 當(dāng)發(fā)生全身低血壓時(shí),交感神經(jīng)系統(tǒng)興 奮,外周血管收縮,血液再分布,保證重要器官的血流灌注。 交感神經(jīng)興奮,作用于門靜脈和肝動(dòng)脈的受體,門靜脈和肝動(dòng)脈收縮,肝血流量降低。麻醉和肝臟專題知識講座152.外源性調(diào)節(jié) 當(dāng)發(fā)生全身低血壓時(shí),交感神經(jīng)系3.肝血流量的激素調(diào)節(jié) 內(nèi)分泌激素能改變肝血流量,包括兒茶酚胺,胃泌素,胰高血糖素,促胰液素,血管緊張素和垂體后葉素

5、。麻醉和肝臟專題知識講座163.肝血流量的激素調(diào)節(jié) 內(nèi)分泌激素能改變肝血流量腎上腺素和去甲腎上腺素： 導(dǎo)致肝動(dòng)脈收縮,緊接著舒張,對門靜脈僅產(chǎn)生收縮作用。多巴胺： 對肝動(dòng)脈的調(diào)節(jié)作用極弱。胰高血糖素： 產(chǎn)生漸進(jìn)的,長時(shí)間的肝動(dòng)脈舒張,拮抗生理刺激導(dǎo)致的肝動(dòng)脈收縮。麻醉和肝臟專題知識講座17腎上腺素和去甲腎上腺素：麻醉和肝臟專題知識講座17血管緊張素： 明顯收縮肝動(dòng)脈和門靜脈,降低腸系膜血管的血流量。垂體后葉素： 強(qiáng)烈收縮內(nèi)臟血管,明顯降低門靜脈血流量,降低腸系膜的血流量。麻醉和肝臟專題知識講座18血管緊張素：麻醉和肝臟專題知識講座18三、肝臟的主要生理功能1.血液貯存： 肝臟含血量為總血量的1

6、015%,可對人體的循環(huán)血量進(jìn)行調(diào)節(jié)。2.調(diào)節(jié)凝血功能： 合成凝血因子; 促進(jìn)Vitk的吸收; 產(chǎn)生促血小板生成因子; 控制纖溶。麻醉和肝臟專題知識講座19三、肝臟的主要生理功能1.血液貯存：麻醉和肝臟專題知識講座13.內(nèi)分泌器官 合成胰島素樣的生長因子-( IGF- ); 合成促血小板生成素; 合成血管緊張素原; 轉(zhuǎn)化或代謝激素。麻醉和肝臟專題知識講座203.內(nèi)分泌器官麻醉和肝臟專題知識講座204.紅細(xì)胞破壞和膽紅素的排泄5.調(diào)節(jié)中間代謝： 肝臟為人體最重要的代謝器官,產(chǎn)能滿足機(jī)體的需要,其本身的能耗和氧耗占機(jī)體總量的20%。麻醉和肝臟專題知識講座214.紅細(xì)胞破壞和膽紅素的排泄麻醉和肝臟專

7、題知識講座21 碳水化合物代謝; 脂肪代謝; 氨基酸代謝。麻醉和肝臟專題知識講座22 碳水化合物代謝;麻醉和肝臟專題知識講座226.重要蛋白質(zhì)的合成： 凝血蛋白; 各種激素; 白蛋白; 急性相蛋白。麻醉和肝臟專題知識講座236.重要蛋白質(zhì)的合成：麻醉和肝臟專題知識講座23四、肝臟對藥物代謝動(dòng)力學(xué)的影響肝臟幾乎影響所有口服或腸外途徑給入的藥物的藥代動(dòng)力學(xué);通過合成結(jié)合藥物的蛋白,影響： 藥物在體內(nèi)的分布(表觀分布容積); 藥物的劑量反應(yīng)曲線。麻醉和肝臟專題知識講座24四、肝臟對藥物代謝動(dòng)力學(xué)的影響肝臟幾乎影響所有口服或腸外途徑肝臟和藥物清除影響藥物肝臟清除的主要因素： 1.藥物傳送到肝臟的速度(

8、肝血流 量); 2.肝臟的內(nèi)源性代謝功能; 3.藥物經(jīng)膽道排泄。麻醉和肝臟專題知識講座25肝臟和藥物清除影響藥物肝臟清除的主要因素：麻醉和肝臟專題知識肝臟疾病降低大多數(shù)經(jīng)肝清除藥物的排除,其作用半衰期延長;肝功能障礙對藥代學(xué)影響具有不可預(yù)測性;這類病人用藥應(yīng)小心和個(gè)體化。麻醉和肝臟專題知識講座26肝臟疾病降低大多數(shù)經(jīng)肝清除藥物的排除,其作用半衰期延長;麻醉五、肝功能的估計(jì)(一)肝功能的實(shí)驗(yàn)室檢查天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST,以前稱SGOT)和丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT,以前稱SGPT); 小量增加(3倍)：脂肪肝或慢性肝炎, 大量增加(320倍)：急性肝炎或慢性肝炎加重,最大量增加(20倍)：嚴(yán)重肝

9、細(xì)胞壞死。麻醉和肝臟專題知識講座27五、肝功能的估計(jì)(一)肝功能的實(shí)驗(yàn)室檢查麻醉和肝臟專題知識講乳酸脫氫酶(LDH)：活性明顯增加表明可能有肝細(xì)胞壞死,但特異性差。堿性磷酸酶(AKP)：為估計(jì)膽道系統(tǒng)完整性的一個(gè)敏感指標(biāo),同樣特異性差。麻醉和肝臟專題知識講座28乳酸脫氫酶(LDH)：活性明顯增加表明可能有肝細(xì)胞壞死,但特血清膽紅素測定： 1.血清總膽紅素, 2.非結(jié)合型(間接)膽紅素, 3.結(jié)合型(直接)膽紅素。麻醉和肝臟專題知識講座29血清膽紅素測定：麻醉和肝臟專題知識講座29高膽紅素血癥的原因 非結(jié)合型 結(jié)合型膽紅素產(chǎn)生過多溶血,酶系統(tǒng)不成熟早產(chǎn)兒、新生兒黃疸,遺傳缺陷Gilbers綜合征

10、,藥物性。肝細(xì)胞性肝炎，肝硬化、藥物性肝損傷,肝內(nèi)淤膽藥物性、妊娠,良性術(shù)后黃疸,膿毒血癥,梗阻性黃疸肝內(nèi)和肝外梗阻。麻醉和肝臟專題知識講座30高膽紅素血癥的原因 非結(jié)合型 血漿蛋白測定反映肝臟功能重要指標(biāo)： 在慢性肝炎病人,血漿白蛋白降低表明有肝功能損害加重。 在急性肝功能紊亂病人,血漿白蛋白是一不敏感、不可靠指標(biāo)。 營養(yǎng)障礙、激素失衡和腎病病人也有白蛋白降低。麻醉和肝臟專題知識講座31血漿蛋白測定反映肝臟功能重要指標(biāo)：麻醉和肝臟專題知識講座3凝血功能測定 PT、aPTT、血小板計(jì)數(shù)和血栓彈力圖異常是嚴(yán)重肝功能紊亂的指標(biāo)。 輕到中度肝功能障礙這些指標(biāo)多正常。麻醉和肝臟專題知識講座32凝血功能

11、測定麻醉和肝臟專題知識講座32六、麻醉藥物對肝臟功能的影響(一)氟烷肝炎 發(fā)生率1/3,00030,000, 臨床特征：1.多發(fā)生于短小手術(shù)后(30min);2.臨床表現(xiàn)發(fā)熱、厭食、惡心、肌痛、皮疹、肝功檢查酶學(xué)異常;3.一般36日后出現(xiàn)黃疸;4.病人既往多有用過氟烷的歷史。麻醉和肝臟專題知識講座33六、麻醉藥物對肝臟功能的影響(一)氟烷肝炎麻醉和肝臟專題知識有關(guān)氟烷肝炎的幾個(gè)特點(diǎn)：兒童發(fā)病極其罕見,即使反復(fù)使用;成人僅用一次也少見發(fā)生;無可靠的實(shí)驗(yàn)診斷或排出;易感因素： 年齡40歲, 中年、肥胖女性, 此前用過氟烷,尤其是短時(shí)間內(nèi)(6周) 。麻醉和肝臟專題知識講座34有關(guān)氟烷肝炎的幾個(gè)特點(diǎn)：

12、兒童發(fā)病極其罕見,即使反復(fù)使用;麻醉(二)氧化亞氮對肝臟的影響長期接觸N2O,對肝臟有毒性作用;單用N2O,肝血流量并無改變,和巴比妥類藥合用可導(dǎo)致肝血流量降低;和N2O相關(guān)的缺氧可導(dǎo)致肝臟損傷。麻醉和肝臟專題知識講座35(二)氧化亞氮對肝臟的影響麻醉和肝臟專題知識講座35(三)非阿片類鎮(zhèn)靜藥常用靜脈麻醉藥不引起肝功能明顯改變;大劑量硫賁妥鈉(750mg),可導(dǎo)致肝功能異常;氯胺酮可引起肝臟酶學(xué)中等度升高。麻醉和肝臟專題知識講座36(三)非阿片類鎮(zhèn)靜藥麻醉和肝臟專題知識講座36(四)阿片類藥物阿片類藥物本身對肝臟功能沒有影響;阿片類藥物增加膽總管和Oddis括約肌張力;導(dǎo)致膽道內(nèi)壓增加和膽管痙

13、攣。麻醉和肝臟專題知識講座37(四)阿片類藥物麻醉和肝臟專題知識講座37七、圍術(shù)期非藥物因素引起的肝功損害(一)膿毒血癥和內(nèi)臟缺血膿毒血癥可引起內(nèi)臟血管收縮,內(nèi)臟血流量降低50%,肝動(dòng)脈血流量表現(xiàn)一雙向反應(yīng)：首先是突然而短暫的降低,繼而是明顯持續(xù)增加,和全身血流動(dòng)力學(xué)無關(guān)。肝臟缺血缺氧損害肝功,增加危重病人的死亡率。麻醉和肝臟專題知識講座38七、圍術(shù)期非藥物因素引起的肝功損害(一)膿毒血癥和內(nèi)臟缺血麻(二)低血壓、低氧血癥對肝臟的損害肝臟對術(shù)中任何原因的低血壓和缺氧異常敏感,2030%的肝動(dòng)脈血流承擔(dān)6080%的肝臟供氧;術(shù)中低氧對肝功能的損害和麻醉技術(shù)無關(guān);僅有被動(dòng)充血,即使有肝臟損害程度也

14、輕;長時(shí)間低血壓可導(dǎo)致缺血性肝炎。麻醉和肝臟專題知識講座39(二)低血壓、低氧血癥對肝臟的損害麻醉和肝臟專題知識講座39(三)同外科有關(guān)的肝損傷小手術(shù)并不導(dǎo)致術(shù)后肝功能失調(diào),即使是帶有邊緣性肝功的病人;大的外科手術(shù),尤其是腹內(nèi)手術(shù),常引起肝功能失調(diào)、損害甚至肝功能衰竭;麻醉和肝臟專題知識講座40(三)同外科有關(guān)的肝損傷麻醉和肝臟專題知識講座40肝功能損害程度取決于： 1.手術(shù)類型和大小; 2.病人原有肝功能狀況; 3.采用的麻醉方法。麻醉和肝臟專題知識講座41肝功能損害程度取決于：麻醉和肝臟專題知識講座41肝功損害的原因： 1.外科應(yīng)激交感神經(jīng)興奮肝動(dòng)脈收縮 肝血流量; 2.腎素-血管緊張素-

15、醛固酮系統(tǒng)激活; 3.血管加壓素的非滲透性釋放; 4.腹內(nèi)手術(shù)內(nèi)臟牽拉和操作引起肝和腸道血 管收縮,血流量。麻醉和肝臟專題知識講座42肝功損害的原因：麻醉和肝臟專題知識講座42七、對藥代學(xué)和藥效學(xué)的影響(一)對藥代動(dòng)力學(xué)的影響肝功能減退導(dǎo)致經(jīng)肝清除麻醉藥的清除減慢,作用時(shí)間延長;低蛋白血癥降低藥物的結(jié)合,藥物的游離部分增多,容易造成用藥過量;血漿膽堿酯酶水平降低,對乙酰膽堿代謝降低,導(dǎo)致對非去極化肌松藥不敏感,而去極化肌松藥作用時(shí)間明顯延長。麻醉和肝臟專題知識講座43七、對藥代學(xué)和藥效學(xué)的影響(一)對藥代動(dòng)力學(xué)的影響麻醉和肝臟(二)對藥效動(dòng)力學(xué)的影響肝硬化病人對鎮(zhèn)靜藥特別敏感;低蛋白血癥的影響

16、;對兒茶酚胺類藥物的反應(yīng)降低。麻醉和肝臟專題知識講座44(二)對藥效動(dòng)力學(xué)的影響麻醉和肝臟專題知識講座44(三)肝病病人的合理用藥理解肝臟疾病對藥代學(xué)和藥效學(xué)的影響;并非受肝臟疾病影響大的藥就不能用;由于藥物作用的不可預(yù)測性增加,應(yīng)根據(jù)病人的具體情況,小心選擇藥物,仔細(xì)調(diào)整用藥量以達(dá)到想要的藥理學(xué)效應(yīng)。麻醉和肝臟專題知識講座45(三)肝病病人的合理用藥麻醉和肝臟專題知識講座45八、肝功能障礙病人的麻醉處理(一)術(shù)前估計(jì)病史：黃疸、胃腸出血、麻醉和手術(shù)史;查體：應(yīng)重視病人的一般情況,體力狀況,判斷腹水和肝性腦病的嚴(yán)重程度;實(shí)驗(yàn)室檢查：病情重者還應(yīng)包凝血功能測定。麻醉和肝臟專題知識講座46八、肝功

17、能障礙病人的麻醉處理(一)術(shù)前估計(jì)麻醉和肝臟專題知識 肝臟功能Child-Paugh分級 A B C 血清蛋紅素(mol/L) 34.2 34.251.3 51.3血清白蛋白(g/L) 35 30.035.0 30腹水 無 易控制 不易控制肝性腦病 無 輕度 昏迷前期PT延長時(shí)間(秒) 13 46 6營養(yǎng)狀態(tài) 好 尚好 差,消瘦手術(shù)危險(xiǎn)性(死亡率) 5% 25% 50%麻醉和肝臟專題知識講座47 肝臟功能Child-Pa術(shù)前病人凝血功能的評估： PT和aPTT的的檢查結(jié)果,對于一異常的凝血功能,我們的關(guān)注： 如何臨床評價(jià)? 是否應(yīng)做進(jìn)一步的檢查? 病人能否接受手術(shù)?麻醉和肝臟專題知識講座48術(shù)

18、前病人凝血功能的評估： PT和aPTT的的檢查結(jié) 迄今為止,尚無研究能夠確定凝血功能檢查和外科出血之間的關(guān)系,在分析、評估檢查結(jié)果時(shí),應(yīng)根據(jù)病人的具體情況,擬作手術(shù)做具體分析,基本原則如下。麻醉和肝臟專題知識講座49 迄今為止,尚無研究能夠確定麻醉和肝臟專題知識講座 僅有PT、aPTT輕度異常, 應(yīng)結(jié)合有無出血性疾病史和手術(shù) 大小來考慮; 術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)PT、aPTT異常,哪 些情況需作進(jìn)一步凝血功能檢查?麻醉和肝臟專題知識講座50 僅有PT、aPTT輕度異常,麻醉和肝臟專題知識講座50病史：有出血可能的內(nèi)、外科疾病, 如前置胎盤、肝臟疾病、一 些惡性疾病; 以前有出血病史; 用了導(dǎo)致凝血紊亂的

19、藥物,如 抗凝劑、ASA。麻醉和肝臟專題知識講座51病史：有出血可能的內(nèi)、外科疾病, 麻醉和肝臟專題知識講座5麻醉和肝臟專題知識講座培訓(xùn)課件凝血功能檢查的內(nèi)容：凝血圖;血小板功能測定;測定相關(guān)凝血因子麻醉和肝臟專題知識講座53凝血功能檢查的內(nèi)容：麻醉和肝臟專題知識講座53(3)嚴(yán)重凝血功能紊亂如PT、APTT正常值的1.5倍： 進(jìn)一凝血功能檢查,確定凝血異常的原因;PT、APTT延長除凝血因子缺乏外,血小板功能障礙、纖維蛋白原減少、纖溶亢進(jìn)等原因均能使其延長。避免盲目用新鮮冰凍血漿(FFP)治療。麻醉和肝臟專題知識講座54(3)嚴(yán)重凝血功能紊亂麻醉和肝臟專題知識講座54 如結(jié)果證實(shí)PT、aPT

20、T延長確系凝血因子缺乏所致,應(yīng)輸入新鮮凍血漿(FFP)治療,若手術(shù)較大,還應(yīng)準(zhǔn)備足量的FFP供術(shù)中使用。麻醉和肝臟專題知識講座55 如結(jié)果證實(shí)PT、aPTT延長確系麻醉和肝臟專題知識講座(二)術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備的目的：盡可能矯正術(shù)前存在 的臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查異常。加強(qiáng)營養(yǎng),糾正低蛋白血癥;糾正貧血,改善凝血功能;治療腹水;麻醉和肝臟專題知識講座56(二)術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備的目的：盡可能矯正術(shù)前存在 的臨床和血小板減少的處理;糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂;術(shù)前用藥。麻醉和肝臟專題知識講座57血小板減少的處理;麻醉和肝臟專題知識講座57(三)術(shù)中監(jiān)測常規(guī)監(jiān)測有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測血?dú)夥治龊碗娊赓|(zhì)測定凝血功能監(jiān)測肌