1、異位骨化的處理異位骨化是髖臼骨折常見的并發(fā)癥，Giannoudis等1薈萃分析23篇臨床報(bào)道，2394例髖臼骨折，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后異位骨化的發(fā)生率為25.6。髖臼骨折后異位骨化的嚴(yán)重程度會有不同，可以依據(jù)X線檢查按照Brooker分級2分為1-4級：I級：髖周軟組織內(nèi)形成孤立骨島II級：股骨或骨盆側(cè)形成骨化，兩者間隙大于1cmIII級：股骨或骨盆側(cè)形成骨化，兩者間隙小于1cmIV級：有明顯的骨橋連接于骨盆和股骨之間我們通常將Brooker分級III級稱為輕度骨化，對髖關(guān)節(jié)活動影響較小，Brooker分級IIIIV級稱為重度骨化，對髖關(guān)節(jié)活動有明顯影響。雖然髖臼骨折術(shù)后的異位骨化很常見，但重度

2、異位骨化的發(fā)生率并不高，據(jù)報(bào)道僅約5.7%1。（圖1-4）異位骨化發(fā)生早期，臨床上可表現(xiàn)為局部紅腫熱痛，但這些表現(xiàn)缺乏特異性。在影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)異位骨化發(fā)生后，通常骨化的過程已不可逆，再采取干預(yù)措施多起不到效果。因此對于異位骨化的高?；颊?，建議進(jìn)行預(yù)防。異位骨化的危險(xiǎn)因素分為全身因素和局部因。全身因素包括腦外傷、脊髓損傷、燒傷等。局部因素為局部的軟組織損傷程度，對髖臼骨折，異位骨化的發(fā)生與手術(shù)入路密切相關(guān)，應(yīng)用Kocher-Langenbeck入路3和擴(kuò)展的髂股入路4異位骨化最為常見。異位骨化最常用的預(yù)防措施是口服吲哚美辛（25mg tid 6周）和局部單次放療。對采用后路進(jìn)行髖臼骨折切開復(fù)位內(nèi)

3、固定手術(shù)的患者，我們推薦應(yīng)用吲哚美辛進(jìn)行異位骨化的預(yù)防。對合并腦外傷、脊髓損傷等危險(xiǎn)因素的患者，有的醫(yī)生建議進(jìn)行局部單次放療預(yù)防。異位骨化發(fā)生后，可以通過適度的理療鍛煉盡量維持留存的關(guān)節(jié)活動度。如果骨化發(fā)展為重度，常會對關(guān)節(jié)活動造成嚴(yán)重影響，引起患者工作和生活的不便。如果要改善關(guān)節(jié)活動，進(jìn)行骨化切除、關(guān)節(jié)松解可能是最有效的方法。文獻(xiàn)中對肘關(guān)節(jié)異位骨化切除松解的報(bào)道較多，而對髖關(guān)節(jié)的報(bào)道則很少，對髖臼骨折術(shù)后骨化切除的報(bào)道則極少。我院吳新寶等5于2014年總結(jié)報(bào)道2005年10月-2010年11月間進(jìn)行手術(shù)的18例髖臼骨折術(shù)后進(jìn)行異位骨化切除的患者，平均隨訪4.5年，臨床優(yōu)良率為66.7%。術(shù)前

4、準(zhǔn)備如果患者關(guān)節(jié)活動度明顯受限，對臨床功能出現(xiàn)嚴(yán)重影響，就可能需要進(jìn)行異位骨化切除，髖關(guān)節(jié)松解術(shù)。要做出這一決定并不容易，因?yàn)轶y臼骨折術(shù)后異位骨化切除、髖關(guān)節(jié)松解是少見的、復(fù)雜的手術(shù)，手術(shù)前要考慮髖關(guān)節(jié)的狀況、骨化切除的時(shí)機(jī)、術(shù)后的康復(fù)計(jì)劃、骨化的復(fù)發(fā)預(yù)防措施等，同時(shí)要預(yù)期到手術(shù)中可能存在的困難。只有在醫(yī)生和患者均充分認(rèn)識到該手術(shù)的利弊，對骨化切除手術(shù)有合理的預(yù)期后，方可考慮進(jìn)行骨化切除手術(shù)。手術(shù)前要對患者的病史進(jìn)行詳細(xì)的了解，包括外傷時(shí)的情況，髖臼骨折手術(shù)的時(shí)間，選擇的手術(shù)入路，術(shù)后是否出現(xiàn)傷口感染、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，術(shù)后的康復(fù)和負(fù)重過程，目前患者的主要不適是什么，是髖關(guān)節(jié)疼痛、髖關(guān)節(jié)僵硬，

5、還是兩者并存，對患者日常生活和工作帶來多么嚴(yán)重的影響。體檢時(shí)注意檢查患者的步態(tài)、髖關(guān)節(jié)活動度，并注意檢查是否合并神經(jīng)損傷，尤其是坐骨神經(jīng)損傷。影像學(xué)檢查非常重要。要對患者治療過程的影像學(xué)資料進(jìn)行詳細(xì)的閱讀和分析，了解髖臼骨折的類型和嚴(yán)重程度，手術(shù)入路的選擇是否得當(dāng)，術(shù)后骨折復(fù)位質(zhì)量和固定情況，骨折愈合情況。對我們接下來治療最為重要的是判斷異位骨化的嚴(yán)重程度，除了常規(guī)的X線檢查，CT掃描有助于確定是輕度還是重度骨化，而且有助于區(qū)分Brooker-III度和IV度骨化。除此以外，判斷髖臼骨折后髖關(guān)節(jié)的狀況非常重要，這包括髖臼骨折的愈合情況，是否出現(xiàn)股骨頭壞死，以及是否出現(xiàn)嚴(yán)重的髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后退變。如

6、果已經(jīng)出現(xiàn)了髖關(guān)節(jié)的明顯退變，單純進(jìn)行骨化切除松解可能會進(jìn)一步加重髖關(guān)節(jié)的癥狀，因此可能需要同時(shí)考慮進(jìn)行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。（圖5）在準(zhǔn)備進(jìn)行骨化切除時(shí)，首先要考慮的是切除的時(shí)機(jī)。在過去，為了降低異位骨化復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，多數(shù)推薦推遲手術(shù)切除直到影像學(xué)上骨化成熟，這通常要等到受傷或手術(shù)后1-2年。異位骨化晚期切除的問題是肌肉的廢用性萎縮和軟組織瘢痕化更嚴(yán)重，不利于關(guān)節(jié)活動度的恢復(fù)。如果關(guān)節(jié)完全僵直，長時(shí)間的等待可能會導(dǎo)致關(guān)節(jié)自發(fā)性融合，此時(shí)進(jìn)行骨化切除和髖關(guān)節(jié)松解，效果差，甚至?xí)霈F(xiàn)股骨頸骨折的風(fēng)險(xiǎn)（圖6）。近年來，對骨化切除的時(shí)機(jī)有些改變。有報(bào)道6肘關(guān)節(jié)異位骨化早期手術(shù)切除取得令人滿意的結(jié)果，沒有

7、增加骨化復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。早期切除的優(yōu)點(diǎn)包括手術(shù)操作簡單、軟組織攣縮較輕、能最大化功能恢復(fù)。我院報(bào)道的18例患者，7例在髖臼骨折手術(shù)后6月內(nèi)進(jìn)行了骨化切除（圖7），11例患者在6月后進(jìn)行骨化切除，在最終隨訪時(shí)兩組的骨化復(fù)發(fā)率分別為28.6%和36.4%，所有復(fù)發(fā)均為Brooker分級I-II級的輕度復(fù)發(fā)，早期切除未增加骨化的復(fù)發(fā)率。我們推薦的切除時(shí)機(jī)：髖臼骨折術(shù)后3個(gè)月，體檢局部無紅腫熱痛，血清堿性磷酸酶正常（150IU/L）或呈連續(xù)下降趨勢，影像學(xué)檢查骨折已愈合。7手術(shù)手術(shù)時(shí)，患者取健側(cè)臥位，整個(gè)患側(cè)下肢都要消毒鋪無菌單，而不是僅僅消毒髖關(guān)節(jié)周圍，因?yàn)檫@有利于手術(shù)中松解時(shí)進(jìn)行髖關(guān)節(jié)活動。手術(shù)切口要

8、考慮到原來的入路，避免選擇與原切口臨近的新的切口，在多數(shù)病例是選擇原來Kocher-Langenbeck入路。接下來是坐骨神經(jīng)的顯露與保護(hù)。由于既往手術(shù)的瘢痕，以及異位骨化的推擠，坐骨神經(jīng)的走行可能會發(fā)生改變。如果在尋找坐骨神經(jīng)的過程中遇到困難，可以從切口遠(yuǎn)端解剖層次相對正常的部位先找到坐骨神經(jīng)，然后再向近端分離。使用神經(jīng)刺激儀有助于坐骨神經(jīng)的尋找和保護(hù)。多數(shù)患者的坐骨神經(jīng)會被異位骨化推擠向內(nèi)側(cè)，少部分患者坐骨神經(jīng)會在坐骨大切跡被異位骨化包繞，此時(shí)坐骨神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)會大大增高。在保護(hù)好坐骨神經(jīng)后，通常會發(fā)現(xiàn)其深層的外旋肌群被異位骨化所替代。在骨化切除前，盡量要找到骨化與正常骨的界線。如果切除手

9、術(shù)距離髖臼骨折切開復(fù)位內(nèi)固定的時(shí)間較短，界線會容易辨別。如果間隔的時(shí)間長，骨化會更為成熟，界線會更難辨別。在髖臼側(cè)，可以用內(nèi)固定物做為判斷標(biāo)志，在股骨側(cè)，股骨大粗隆皮質(zhì)薄，界線判斷會更困難。最終骨化切除范圍還可以通過手術(shù)中活動髖關(guān)節(jié)尋找撞擊的部位來確定。有的患者還需要做適度的軟組織松解。在大粗隆窩梨狀肌止點(diǎn)部位的松解非常有效。松解過程中注意對關(guān)節(jié)囊及旋股內(nèi)側(cè)動脈的保護(hù)，以降低股骨頭壞死的風(fēng)險(xiǎn)。待術(shù)中髖關(guān)節(jié)被動活動度滿意后，可以逐層閉合切口。（圖8）術(shù)后康復(fù)對患者髖關(guān)節(jié)活動度的恢復(fù)至關(guān)重要。我們強(qiáng)調(diào)患者的主動康復(fù)，術(shù)后良好的鎮(zhèn)痛是保證患者進(jìn)行積極康復(fù)的重要條件。圍手術(shù)期要注意骨化復(fù)發(fā)的預(yù)防，我們

10、推薦的預(yù)防措施為聯(lián)合口服吲哚美辛（手術(shù)當(dāng)天開始，25mg次，3次天，持續(xù)6周）和局部單次放療（手術(shù)前4h內(nèi)，劑量8Gy）。通過這一預(yù)防措施，我們的異位骨化復(fù)發(fā)率為33%，且所有復(fù)發(fā)均為輕度（Brooker I-II度）。7但要注意，髖臼骨折術(shù)后異位骨化切除術(shù)有較高的并發(fā)癥發(fā)生率。吳新寶等5報(bào)道的18例患者中，有1例醫(yī)源性術(shù)中股骨頸骨折，1例坐骨神經(jīng)損傷，2例股骨頭壞死?？傊?，異位骨化是髖臼骨折采用后路手術(shù)的常見并發(fā)癥，但只有少數(shù)的、對髖關(guān)節(jié)活動有明顯影響的重度骨化，才可能需要手術(shù)切除。髖臼骨折術(shù)后骨化切除是復(fù)雜的、較少進(jìn)行的手術(shù)，文獻(xiàn)報(bào)道極少，有較高的并發(fā)癥發(fā)生率。詳細(xì)了解患者的病史、體檢和影

11、像學(xué)檢查，選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)，充分準(zhǔn)備手術(shù)中可能遇到的困難，制定合理的康復(fù)計(jì)劃，并注意異位骨化復(fù)發(fā)的預(yù)防，是保證手術(shù)治療效果的重要條件。手術(shù)前醫(yī)生與患者進(jìn)行充分的交流，雙方均能客觀認(rèn)識到該手術(shù)的利弊，對手術(shù)效果有合理的預(yù)期，則是保證患者對治療結(jié)果滿意的重要條件。參考文獻(xiàn)：Giannoudis PV, Grotz MR, Papakostidis C, Dinopoulos H. Operative treatment of displaced fractures of the acetabulum. A meta-analysis. J Bone Joint Surg Br. 2005, 87

12、(1):2-9.Brooker A, Bowerman J, Robinson R, et al. Ectopic ossification following total hip replacement. J Bone Joint Surg(Am), 1973, 55: 1629-1632.McLaren AC. Prophylaxis with indomethacin for heterotopic bone. After open reduction of fractures of the acetabulum. J Bone Joint Surg Am. 1990 Feb;72(2)

13、:245-7.Johnson EE, Kay RM, Dorey FJ. Heterotopic ossification prophylaxis following operative treatment of acetabular fracture. Clin Orthop Relat Res. 1994 Aug;(305):88-95.Wu XB, Yang MH, Zhu SW, et al. Surgical resection of severe heterotopic ossification after open reduction and internal fixation of acetabular fractures: A case series of 18 patients. Injury, 2014, 45(10): 1604-1610.Mor