1、百度文庫-百度文庫-讓每個人平等地提升自我 評估病人護士可得到病人病情變化、治療護理及反應的第一手資料。從記錄中得到的信息有助于護理人員確定病人存在的問題和制訂有針對性的護理措施，也是醫(yī)師了解病情進展、明確診斷、制定和調(diào)整治療方案的重要參考依據(jù)。調(diào)查研究完整的護理記錄是護理科研的重要資料，同時也為流行病學研究、傳染病管理等提供統(tǒng)計學方面的原始資料。教學資料一份完整的護理記錄可使護生看到護理理論在實踐中的具體應用，是教學的最好資料?？己艘罁?jù)護理文書可在一定程度上反映出一個醫(yī)院的護理水平，是醫(yī)院護理管理的重要信息資料，也是醫(yī)院等級評審中對護理人員考核的參考資料之一。法律依據(jù)護理文書具有法律效力，是

2、法律認可的證據(jù)。在法庭上可作為醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故、人身傷害、保險索賠、刑事案件等的法律依據(jù)。3目前護理文書書寫存在的問題體溫單存在的問題（1）點不圓、線不直、連線錯誤。（2）體溫單頁面不整潔，刀刮、涂改較多。（3）繪制失真或遺漏，部分護士對病人的呼吸次數(shù)根據(jù)脈搏來推算；發(fā)熱病人給予物理降溫后，沒有繪制30min后的體溫；有的病人護理記錄單記錄房顫，但住院很好長時間沒有一次絀脈的繪制。（4）項目填寫不全、記錄不準確，如：血壓、過敏史、大小便、體重未及時填寫、灌腸后大便情況未按要求記錄。（5）計量單位不統(tǒng)一尤其表現(xiàn)在血壓和小便欄。醫(yī)囑單存在的問題（1）臨時醫(yī)囑有漏簽字現(xiàn)象，不知道醫(yī)囑是否執(zhí)行。有以

3、下兩種情況：缺藥或拒絕執(zhí)行未簽字；執(zhí)行后漏簽名。（2）執(zhí)行臨時醫(yī)囑時，不能做到誰執(zhí)行誰簽字，而是處理醫(yī)囑的人一簽到底。（3）臨時醫(yī)囑皮試執(zhí)行欄執(zhí)行時間錯簽為皮試結(jié)果時間，而不是做皮試時間。（4）醫(yī)生常規(guī)下醫(yī)囑時間習慣為8am或9am，導致處理醫(yī)囑時間不準確。（5）醫(yī)囑不準確、太籠統(tǒng)，護士盲目執(zhí)行。如長期醫(yī)囑吸氧；臨時醫(yī)囑地西泮10#交病人。護理記錄單存在的問題（1）首次護理記錄不詳細。有的沒有過敏史、既往史的記錄，如高血壓或糖尿病病人由于外科疾病收住入院；病人壓瘡入院，而無壓瘡部位、面積、分期的描述。（2）詞語使用不規(guī)范。語句不通順，書寫不規(guī)范，隨意縮減字，如言語不能、丁卡、硝甘、神清、夢多等

4、。（3）記錄不客觀。記錄中存在主觀推斷如血壓偏高、體溫偏高等；描寫腹痛卻沒有疼痛性質(zhì)及部位的描述；寫嘔吐但無嘔吐物性質(zhì)的描述，這些均不能客觀反映病人的真實情況。（4）護理記錄不及時、不完善，缺乏連續(xù)性，且存在回憶性記錄。一般患者的護理記錄不能做到有情況隨時記錄，或病情變化時只描述了患者的表現(xiàn)及處理措施，沒有進行效果評價，沒有采用問題-處理-效果三段式的方法記錄。如患者入院時頭暈，而后再無頭暈情況的描述。夜間給予肌注止痛藥，無效果評價，且第二天早晨交班時才記錄。（5）記錄不準確、缺乏真實性。護士沒有親自去觀察病人，只是想當然地參考上一班的記錄進行書寫；有的存在提前記錄。（6）記錄頻次不規(guī)范。未按

5、頻次要求記錄，如急診入院患者不能連續(xù)記錄2天；手術后病人未按要求連續(xù)記錄3天，而是按護理級別記錄。（7）護理記錄泛化，無?？铺攸c。護理記錄千篇一律，不能反映個性化病情，記錄重點不突出，反映不出?？铺攸c，缺乏有價值的東西，記錄中沒有體現(xiàn)出觀察要點。如腦出血患者沒有肢體肌力的描述；眼角膜外傷卻無觀察視力情況的記錄等等。（8）沒有轉(zhuǎn)換語。在一般患者護理記錄單和危重患者護理記錄單之間缺乏轉(zhuǎn)換語，使得記錄不連貫。（9）醫(yī)護配合不協(xié)調(diào)，記錄出現(xiàn)相互矛盾。醫(yī)生和護士的記錄出現(xiàn)書寫時間、內(nèi)容等的不一致。比如醫(yī)師記錄引流量為200ml，而護士記錄為150ml；護士記錄鼻腔無出血，而醫(yī)師記錄鼻腔出血。出現(xiàn)兩者不一

6、致或自相矛盾時就容易對護理記錄的真實性產(chǎn)生懷疑。（10）缺少必要的記錄內(nèi)容。對未執(zhí)行的臨時醫(yī)囑護理記錄中未說明原因；對特殊用藥（如化療藥、白蛋白、甘露醇等）無觀察記錄。4護理文書書寫存在問題的原因分析醫(yī)護之間缺少溝通醫(yī)生和護士分別記錄書寫內(nèi)容，造成書寫時間、內(nèi)容等的不一致。個別醫(yī)生對開具醫(yī)囑的時間概念不清，疏忽實際開醫(yī)囑的時間；時間的不一致也直接導致了內(nèi)容的不一致。習慣代替了合法性如醫(yī)生在上午9點下醫(yī)囑拔尿管，停止留置導尿，而護士憑自己的臨床經(jīng)驗覺得下午輸完液以后拔除尿管更妥，出現(xiàn)了醫(yī)囑與護理記錄單不相符的現(xiàn)象。病情觀察不嚴密部分護士業(yè)務水平較差，護理工作不到位，對患者的病情觀察不嚴密，造成了

7、醫(yī)護記錄不一致。護士法制觀念淡薄，缺乏自我保護的意識沒有充分認識到護理記錄書寫的法律效力，沒有認識到它是重要的法律依據(jù)，使得護理記錄不嚴謹。責任心不強個別護士的責任心不強，缺乏敬業(yè)精神和慎獨態(tài)度，對工作不認真負責，出現(xiàn)漏記、錯記的現(xiàn)象。部分護理人員素質(zhì)低下護士觀察病人的能力以及書寫水平參差不齊，不能客觀、真實、全面、準確地觀察和記錄對病人實施護理的情況。5護理文書書寫存在問題的改進方法與措施轉(zhuǎn)變觀念，增強法律意識護士一定要清醒地認識到護理文書是病歷的一個重要組成部分，并具有法律效應。因此要客觀、真實、準確、及時、完整地完成護理文書書寫。醫(yī)護之間多溝通醫(yī)護通過溝通，使醫(yī)護記錄達成一致。尤其是搶救

8、結(jié)束后，最好坐在一起共同回顧進行補記。加強?？浦R培訓，提高觀察病情的能力加強對護理人員書寫能力的培訓護理部要組織護士長進行培訓；各科室要組織護士學習，進行培訓，對護理文書書寫中存在的問題要及時進行討論，分析原因，采取整改措施。加強檢查指導、督促和考核護理部、護士長、科室質(zhì)控小組都有責任對護理文書書寫進行檢查和指導，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時修改，在檢查和指導的過程中，要堅持護理記錄必須遵循客觀事實的原則。嚴禁主觀臆斷，注意前后呼應，不能自相矛盾。做你所寫，寫你所做院感工作整改措施一、規(guī)范無菌物品的消毒1.按照器械的清洗流程清洗手術器械，并注重清洗質(zhì)量；2.規(guī)范打包，包的大小、重量、形狀、及外包裝符合

9、規(guī)定要求；3.取消浸泡器械，如必須采用浸泡滅菌（器械少且不耐高溫的）要求用2個泡盤，一個裝已達到滅菌的，一個裝滅菌過程中的。二、規(guī)范消毒液的使用和配制各類消毒劑濃度必須每日定時更換監(jiān)測并做好記錄，保證消毒效果。三、嚴格掌握空氣及物品的消毒滅菌時間1.2%堿性戊二醛滅菌物品時，浸泡時間為10小時。2.一次性無菌用物開包必須注明時間、日期、開包人，24小時內(nèi)使用，否則重新滅菌。3.各類滅菌容器及瓶每周更換2次。4.1:200氯消凈及75%酒精浸泡液物品時，浸泡時間為30分鐘。5.高壓滅菌嚴格掌握排氣、壓力（121-126）、指示卡監(jiān)測，記錄符合標準、規(guī)范。6.治療區(qū)、檢查室、搶救室、手術室每日紫外

10、線消毒，時間為30-60分鐘，每2月監(jiān)測一次，均有記錄。7.每月對各個科室醫(yī)務人員的手、浸泡液、相應區(qū)域空氣培養(yǎng)一次，有記錄。四、加強重點部門的管理1.規(guī)范重點部門的流程，督導相關制度落實到位；2.注重病區(qū)的終末消毒；3.注重環(huán)節(jié)管理，針對可能引起院內(nèi)感染的諸多因素進行摸排；4.進一步加強耐藥菌的監(jiān)測，預防和控制耐藥菌的蔓延。五、加強職業(yè)防護1.重點部門備齊防護用品，如：防滲透的圍裙、衣、褲、鞋，防護眼鏡，防護面罩。2.進一步強調(diào)醫(yī)務人員上班期間必須采取標準預防措施。六、加強職業(yè)暴露的管理1.對醫(yī)務人員進行相關知識的培訓。2.如發(fā)生職業(yè)暴露后按流程進行處理和上報，并根據(jù)暴露情況采取相應處理措施

11、。七、加強環(huán)境衛(wèi)生及污水污物的管理1.進一步規(guī)范醫(yī)療廢物分類、收集、運送及登記，醫(yī)療廢物暫存加上“五防”標識（防鼠、防蚊蠅、防蟑螂、防滲漏，防雨水沖刷）；2.防止醫(yī)療廢物外泄；3.加強污水余氯的監(jiān)測。醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查標準項目評定標準分值扣分標準1.制度與培訓（5分）有醫(yī)院感染管理制度并落實2無制度扣1分，落實不好不得分感染管理工作指定專人負責，每月質(zhì)量考核一次1無專人負責扣2分，缺一次質(zhì)量考核記錄扣1分每季度組織科室人員學習感染控制知識并考試，掌握器械消毒及個人防護知識2缺一次記錄扣1分，提問不清楚扣2分/次2.布局與環(huán)境（15分）布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確3區(qū)域劃分不明確扣1分，流

12、程不合理扣1分有流動洗手設施及設備并規(guī)范洗手2無流動洗手設施扣2分，不規(guī)范洗手扣2分治療室、換藥室、處置室每日進行清潔、消毒；每日定時通風或者進行空氣凈化；每周對環(huán)境進行一次徹底的清潔、消毒。5各室保潔措施不落實扣2分/項地面清潔，每日濕式清掃2次。拖布按區(qū)分開使用，標識明顯5地面不潔扣1分/處，拖布不分開使用不得分，無標識扣1分/個3.個人防護（5分）工作時衣帽整潔，不戴手飾，不留長指甲，進行各種操作時應當戴口罩，診間嚴格洗手或消毒手。3穿戴不全或不潔扣1分/人，不及時更換扣2分。戴手飾扣1分/人，留長指甲扣1分/人，診間不按規(guī)范進行手處理扣2分/次。清洗、消毒或滅菌的工作人員在操作過程中應

13、當做好個人防護工作。2一項不符合要求扣2分/人4.消毒滅菌（40）醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程和消毒隔離制度10詢問與實地查看，一項不符合要求扣5分無菌物品必須“一人一用一滅菌”5措施不到位扣2分/項各種物品消毒方法合理5消毒物品處置不合理扣5分抽出的藥液、靜脈輸液開啟不超過2小時；溶媒不超過24小時，最好采用小包裝一次性使用。3違反無菌操作原則4分/人次，導管更換不及時扣2分，因?qū)Ч茏o理管理不到位導致醫(yī)院感染扣10分/人次碘酒、酒精等中效消毒劑每周更換二次，容器滅菌2次，無菌儲槽等容器打開使用不超過24小時。3一項不符合要求扣2分/人無菌物品按滅菌日期依次放入專柜。常用的無菌敷料罐應每天更換

14、并滅菌，置于無菌槽（盒）內(nèi)的物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開，使用時間不超過24小時。3一項不符合要求扣2分/人治療車上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)；進入病房的治療車應配有手消毒劑。3一項不符合要求扣2分/人各種治療、護理及換藥操作應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，特殊感染傷口應就地（診室或病室）嚴格隔離，處置后嚴格進行終末消毒處理，不得進入換約室。3一項不符合要求扣2分/人手術病人HBV、HCV陽性者術前必須在病歷和手術通知單注明，以便加強消毒隔離措施。5發(fā)現(xiàn)一例不符合要求扣1分5.抗生素管理（5分）加強抗生素管理及耐藥性監(jiān)測，送檢率達標。5不合理應用、合理配伍不得分，配制時間超過2小時扣2

15、分，送檢率不達標扣2分6.病房管理（10分）應濕式清掃，堅持一床一套一巾，用后消毒2現(xiàn)場查看，缺一套或一巾扣1分，不消毒扣2分病員服、床單、被套等每周至少更換一次，遇有特殊情況及時更換，發(fā)現(xiàn)傳染病人，按相應的隔離原則處理。3發(fā)現(xiàn)一件臟或污染扣1分，混住不得分，隔離措施不到位扣2分/例病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單元必須進行終未處理，傳染病人床單元按相應的終未處理原則進行。5一項或一人做不到扣2分7.一次性用品管理（5分）一次性醫(yī)療用品各項標識清晰、齊全，管理規(guī)范，在有效期內(nèi)使用5現(xiàn)場調(diào)查。產(chǎn)品無標識不得分，標識不規(guī)范扣2分，過期扣2分/件8.監(jiān)測（10分），發(fā)現(xiàn)院內(nèi)感染病例，床位醫(yī)生認真填寫報告表，做到不漏報4漏報一例扣1分對使用中的消毒劑按規(guī)定進行濃度和微生物污染監(jiān)測。3查看記錄，不符合要求扣2分，無記錄不得分每月對空氣、物表、工作人員手、使用中的消毒/滅菌劑等監(jiān)測一次。3查閱資料，未落實不得，方法不正確扣3分8.醫(yī)療廢物管理（5分）醫(yī)療廢物分類及處置方式規(guī)范，專用包裝物、容器標準和警示標識符合國家規(guī)定管理要求。3醫(yī)療廢物分類無標識扣2分，不分類扣2分，銳器處置不規(guī)范扣