1、椎管內(nèi)麻醉課件椎管內(nèi)麻醉課件椎管內(nèi)麻醉椎管內(nèi)麻醉 將局部麻醉藥注入椎管內(nèi)某一腔隙并使部分脊神經(jīng)的傳導功能發(fā)生可逆的阻滯方法稱為椎管內(nèi)阻滯（麻醉）。 將局部麻醉藥注入椎管內(nèi)某一腔隙并使部蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（Spinal aneathesia） 脊椎麻醉 硬膜外麻醉 硬膜外間隙阻滯（Epidural block） 骶管阻滯主要麻醉方法之一 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（Spinal aneathesia） 第一節(jié) 蛛網(wǎng)膜下隙阻滯第一節(jié) 蛛網(wǎng)膜下隙阻滯脊椎麻醉，簡稱腰麻或脊麻 把局麻藥注入到蛛網(wǎng)膜下腔，作用于脊神經(jīng)前、后根而使相應部位產(chǎn)生阻滯作用的方法，稱為蛛網(wǎng)膜下腔阻滯。 脊椎麻醉，簡稱腰麻或脊麻 把局麻藥注入到一

2、、發(fā)展史 一、發(fā)展史 1885年，神經(jīng)外科專家Corning，未能成功。真正第一次成功的蛛網(wǎng)膜下腔阻隔滯實驗應為1898年Bier的成就。至今已有近100年的歷史，中間雖有幾次起伏，但經(jīng)過不斷的修正與改進之后，已成為近代麻術方法中的重要方法之一。 1885年，神經(jīng)外科專家Corning，未能成功。二、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的解剖學基礎 二、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的解剖學基礎 （一）椎管骨骼的結構 脊柱由椎骨組成。椎骨的前部是椎體，后部是椎弓，椎弓所包圍的空腔稱為椎孔，所有椎孔上下相連成為椎管，即為脊髓所在的部位。（一）椎管骨骼的結構 脊柱由椎骨組成。椎骨的前（二）脊椎的彎曲度四個生理彎曲當麻醉藥注入蛛網(wǎng)膜下腔

3、后，藥物容易集中于這兩個最低位處。 （二）脊椎的彎曲度四個生理彎曲（三）椎管外軟組織1棘上韌帶是連接自第7頸椎到骶骨棘突的圓柱形而質地堅實的纖維束，寬約1.3cm，其鈣化后應行側入法穿刺。2棘間韌帶 是比較薄弱的韌帶。3黃韌帶脊髓腔的后半部，是由堅實的彈性纖維組成，阻力比棘上韌帶、棘間韌帶均大。其寬度約等于椎管后壁的1/2。（三）椎管外軟組織1棘上韌帶（四）脊髓及脊神經(jīng)1脊髓 脊髓與脊柱在胎兒三個月等長，以后椎管生長快，半年胎兒脊髓終止第三腰椎，成人第一腰椎。一般神經(jīng)根需斜行才能達到相應的椎間孔。 頸部下段相差1個節(jié)段上胸段差2個節(jié)段下胸段差3個節(jié)段腰骶段差45個節(jié)段（四）脊髓及脊神經(jīng)1脊髓頸

4、部下段相差1個節(jié)段 脊髓的血液供應 椎動脈分支 很細長 前動脈：脊髓后灰質前部的脊髓 后動脈供應后1/3的區(qū)域根動脈 脊髓的血液供應 脊髓的血液供應 根動脈 頸外動脈 頸深動脈 肋間淺動脈 肋間動脈 髂腰動脈 腰動脈 外側骶動脈的分支 一般血運很豐富，不會發(fā)生缺血，僅由于麻醉及手術后也可引起脊髓缺血、壞死等。 脊髓的血液供應 2脊神經(jīng)31對，由前后根合并而成神經(jīng)纖維被磷脂包裹，往往需較高濃度的局麻藥按生物物理特點：A、B、C三型，它們軸徑、傳導速率和功能都不同。 A纖維有鞘、粗，對局麻藥有抗拒作用 B、C纖維較細，無鞘易被局麻藥阻滯 后根：感覺神經(jīng)前根：運動神經(jīng)無髓鞘纖維有髓鞘纖維神經(jīng)纖細，容

5、易被局麻藥所阻滯2脊神經(jīng)后根：感覺神經(jīng)無髓鞘纖維神經(jīng)纖細，容易被局麻藥所阻（五）脊髓被膜及間隙 1軟膜 有二層，緊帖脊髓，內(nèi)層直接包裹脊髓，外層朝蛛網(wǎng)膜下腔，為光滑的上皮細胞層，軟膜含有豐富的血管，稱血管膜。2蛛網(wǎng)膜與蛛網(wǎng)膜下腔3硬膜與硬膜外腔、 硬膜下腔（五）脊髓被膜及間隙 1軟膜2蛛網(wǎng)膜與蛛網(wǎng)膜下腔蛛網(wǎng)膜 膜薄而透明，為結締組織，含有膠質。彈力纖維，網(wǎng)狀纖維和少數(shù)毛細血管，內(nèi)外有扁平細胞所覆蓋。該膜向內(nèi)形成絲狀的小梁，與軟膜相連，小梁間互相連通的空隙即蛛網(wǎng)膜下腔。2蛛網(wǎng)膜與蛛網(wǎng)膜下腔蛛網(wǎng)膜下腔的解剖學基礎胸部：是圍繞脊髓的環(huán)形腔體，脊髓與硬膜的距離僅為3cm，故穿刺易損傷脊髓，不能普及。蛛

6、網(wǎng)膜下腔的解剖學基礎腰部：直徑約15mm，取腰2以下，腔內(nèi)含有腦脊液，穿刺容易且無傷害脊髓的危險。馬尾叢系“浮”于腦脊液內(nèi)，對外來的傷害有相當?shù)谋茏屪饔茫僮鞔直r，可引起馬尾叢綜合征。腰部：直徑約15mm，取腰2以下，腔內(nèi)含有腦脊液，穿刺容易且3硬膜與硬膜外腔、硬膜下腔 硬膜 由兩層扁平成纖維細胞組成，含膠原纖維和彈力纖維，質致密、血液供應少，刺破需要長時間才能愈合。厚度不一，頸部2.5mm，胸部1mm，腰骶部0.650.25mm。3硬膜與硬膜外腔、硬膜下腔 硬膜外間隙 在脊柱腔中，硬脊膜共分二層，外層與椎體骨膜相融合附著于黃韌帶，內(nèi)層包圍脊髓，二層之間即為硬膜外間隙。二層在枕骨大孔處即閉

7、合與顱內(nèi)無直接聯(lián)系。 硬膜外間隙 硬膜下間隙 硬膜與蛛網(wǎng)膜之間，兩層間有少量漿性組織液，是腦脊液滲透過來的，該腔與蛛網(wǎng)膜下腔不直接溝通，脊麻時穿刺針斜面部分在蛛網(wǎng)膜下腔，部分在硬膜下間隙，注入藥向兩處分配，引起脊麻失敗主要原因。硬膜外阻滯穿刺或導管誤入此間隙，又會引起廣脊神經(jīng)節(jié)阻滯。 硬膜下間隙三、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的生理學基礎三、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的生理學基礎蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)含腦脊液，成人腦脊液120150ml，有6070ml存在腦室，3540ml在顱蛛網(wǎng)膜下腔，脊髓腔內(nèi)約有2530ml。腦脊液透明澄清，pH為7.4，比重1.0031.009，有糖2.54.5mmol/L,蛋白質0.10.25g/L，少

8、數(shù)淋巴細胞。壓力平臥100mmH2O(1mmH2O=9.8kPa) 坐位200300 側位70170生成：主要來源于脈絡叢，也來自血管周隙，由血漿滲漏而來。蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)含腦脊液，成人腦脊液120150ml，有60四、分類 四、分類 （一）根據(jù)藥物比重不同分類1重比重腰麻 加適當量葡萄糖（510）配制 比重達1.020以上2輕比重腰麻 較大量（616ml）注射用水將局麻藥液稀釋 而成3等比重腰麻 配制麻煩和麻醉作用持續(xù)時間過于短暫，目前己很少采用。 （一）根據(jù)藥物比重不同分類1重比重腰麻（二）根據(jù)操作方法及麻醉平面的范圍分類1高平面腰麻 胸4以下2中平面腰麻 胸6以下3低平面腰麻 脊神經(jīng)阻滯平面

9、在胸10以下，適用于腹股溝及下肢手術。是目前應用最多的一種。4鞍區(qū)麻醉 指骶尾神經(jīng)被阻滯，適用于肛門及會陰部手術。 （二）根據(jù)操作方法及麻醉平面的范圍分類1高平面腰麻 （三）根據(jù)功用分類1單次腰麻 優(yōu)點：簡單易行 缺點：麻醉時間受限制2連續(xù)腰麻 穿刺后把導管插入蛛網(wǎng)膜下腔，可維持麻醉作用時間。 褥墊法：用一特制的褥墊以使穿刺針 固定。 導管法：連硬針，置管于蛛網(wǎng)膜下腔。 （三）根據(jù)功用分類1單次腰麻3截段脊麻 利用一不定劑量、濃度，可在脊椎的任一部位實施，使幾個節(jié)脊神經(jīng)阻滯。缺點：易損傷脊髓，目前應用較少。4單側腰麻 利用麻醉藥溶液的比重關系，使麻藥集中于一側，從而使麻醉作用主要局限于身體的一

10、側。適用于闌尾、疝、下肢等單側性手術。 3截段脊麻五、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的臨床藥理基礎五、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的臨床藥理基礎要求：安全可靠，能滿足手術、且毒性小。常用藥物：普魯卡因、丁卡因 利多卡因、布比卡因、羅哌卡因臨床上普魯卡因的毒性最小，因此規(guī)定普魯卡因的毒性系數(shù)為1，麻醉系數(shù)為1 臨床不實用，原因是： 這些數(shù)字來源于動物實驗 脊麻的解剖、生理條件與動物實驗完全不同普魯卡因麻醉系數(shù)毒性系數(shù)要求：安全可靠，能滿足手術、且毒性小。普魯卡因麻醉系數(shù)毒性系脊麻作用持續(xù)時間與所用劑量并不完全成正比 實用極大劑量：劑量在一定極限以內(nèi)可以發(fā)生可靠的阻滯作用，作用持續(xù)時間在安全的前提下維持最久。 絕對極大劑量：特

11、殊情況下，雖麻醉的危險性較有增加，但所增加的有限的時間卻有助于手術的完成。一定劑量時，濃度愈高，則毒性愈強，且毒性的增加是隨濃度呈幾何形式變化 脊麻作用持續(xù)時間與所用劑量并不完全成正比蛛網(wǎng)膜下腔阻滯時局麻藥的劑量 藥名常用劑量（mg ）鞍麻劑量（mg）實用極大劑量（mg）絕對極大劑量（mg）普魯卡因丁卡因布比卡因利多卡因 羅哌卡因100150101581210020501001501512151001202002020150蛛網(wǎng)膜下腔阻滯時局麻藥的劑量 藥名常用劑量（mg ）鞍麻劑量（一）藥物的配制和特性1普魯卡因最常用的是5%重比重液配制：普魯卡因150mg溶解于5%葡萄糖或腦脊液2.7ml

12、中，再加0.1%腎上腺素0.3ml。麻醉起效時間為15min，麻醉平面一調節(jié)應于5min內(nèi)完成，持續(xù)時間為4590min。優(yōu)點：麻醉效果可靠，麻醉平面容易調節(jié)，失敗機會少。也許與普魯卡因的酸堿值密切的關系。缺點：易引起惡心或嘔吐等中樞刺激現(xiàn)象。（一）藥物的配制和特性1普魯卡因2丁卡因 是最常用的局麻藥之一重比重液常用的濃度為0.33%，最低有效濃度為0.1%。配制：1%丁卡因1ml，加10%葡萄糖及3%麻黃堿各1ml，配成所謂1-1-1溶液。特點：起效較慢，一般需510min，20min后阻滯平面才固定，故麻醉平面不易控制，維持時間較長，一般為23h。2丁卡因 是最常用的局麻藥之一2丁卡因輕比

13、重液配制：用蒸餾水直接溶解成0.1%的溶液，若只使感覺神經(jīng)麻痹，也使用0.075%或0.050%的溶液。特點：起效較快，注藥15min內(nèi)顯效；持續(xù)時間短，為75120min。 2丁卡因2丁卡因 易為弱堿所沉淀而使麻醉作用減弱或無作用，故必須注意：配制輕比重液所用的蒸餾水的酸堿值勤不應高于7穿刺針，注射器必須在滅菌前洗滌干凈，滅菌最好采用干蒸法。使用前用丁卡因數(shù)ml沖洗注射器和穿刺針煮沸滅菌的注射器、穿刺針，由于水中加NaHCO3，故作前必須應用大量蒸餾水將其洗凈。 2丁卡因3利多卡因常用濃度為2%3%配制：加5%或10%葡萄糖0.5ml即或配成重比重液。起效時間13min，加用腎上腺素，麻醉維

14、持時間為75150min。缺點：易彌散，麻醉平面不易有效控制。3利多卡因4布比卡因 為目前蛛網(wǎng)膜下腔阻滯最常用藥物，并有多種濃度的配方。重比重液的配制：0.75%布比卡因2ml加10%葡萄糖及3%麻黃堿各1ml0.75%布比卡因溶于8.5%10%葡萄糖液中，810mg麻醉麻醉平面可達T10；1220mg麻醉麻醉平面可達T8。起效時間34min，維持90100min，加用腎上腺素維持100150min，下肢、會陰手術可達56h。 4布比卡因4布比卡因等比重液的配制： 0.5%布比卡因23ml（1015mg），麻醉平面可達T68。輕比重液的配制：0.125%布比卡因810ml（1012.5mg），

15、麻醉平面可達T10，維持90120min。對經(jīng)尿道膀胱手術較為適用，對循環(huán)影響小。0.1%布比卡因810ml（810mg），麻醉平面可達T10，維持6080min。適用于剖腹產(chǎn)術。 4布比卡因（二）蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的輔助藥物 1血管收縮藥常用藥：麻黃堿、腎上腺素、新福林使用的目的有二：預防脊麻所引起或可能引起的血壓驟降與麻藥混合后注入蛛網(wǎng)膜下腔以延長麻醉作用時間（二）蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的輔助藥物 1血管收縮藥試驗 加組開始時濃度高，后期則無明顯差異。更值得注意的是，未加組麻藥濃度降至一定濃度時即無麻醉作用的表現(xiàn)，加組降低達同一濃度時，麻醉作用仍不消失。結果：血管收縮藥可以使蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)麻醉藥的吸收在

16、麻醉的初期延緩，但在麻醉的后期則無此作用。之所以能使阻滯作用時間延長，可能與麻醉初期的蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)麻醉藥的濃度有關，其機制不明。試驗 加組開始時濃度高，后期則無明顯差異。根據(jù)臨床病例統(tǒng)計的結果：丁卡因與麻黃堿配制的重比重液所延長的麻醉時間最長普魯卡因與腎上腺素配合最能延長麻醉作用時間丁卡因輕比重液加腎上腺素較易得到較長時間的麻醉作用根據(jù)臨床病例統(tǒng)計的結果：2改變麻醉劑的比重的藥物葡萄糖 葡萄糖注入蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)，可以產(chǎn)生肢體感覺遲鈍的現(xiàn)象。臨床研究觀察工作亦指出：葡萄糖與普魯卡因混合時，麻醉時間并無顯著延長；葡萄糖與丁卡因混合時，麻醉時間可延長；葡萄糖與奴潑卡因混合時，麻醉時間也可延長。 2改變

17、麻醉劑的比重的藥物葡萄糖六、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的作用六、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的作用 局麻藥在蛛網(wǎng)膜下隙直接作用于脊神經(jīng)前后根及脊髓，產(chǎn)生阻滯作用，是脊麻的直接作用；此外，由于自主神經(jīng)麻痹所產(chǎn)生的生理影響是脊麻的間接作用。 局麻藥在蛛網(wǎng)膜下隙直接作用于脊神經(jīng)前后（一）直接作用1作用部位：脊神經(jīng)根和脊髓脊神經(jīng)根后根濃度高于前根，后根神經(jīng)節(jié)濃度最低，但對局麻藥敏感，無髓鞘的感覺纖維和交感神經(jīng)纖維對局麻藥特別敏感，有髓鞘的運動神經(jīng)敏感性較差。脊髓內(nèi)的藥物進入有二條途徑 藥物透過軟膜直接到達脊髓淺部 藥物沿血管周隙穿過軟膜到達脊髓深部。（一）直接作用1作用部位：脊神經(jīng)根和脊髓2阻滯順序與平面植物神經(jīng)感覺神經(jīng)運動神

18、經(jīng)消退順序正好相反 如行腹部手術，在感覺阻滯消退前，先出現(xiàn)腹壁肌緊張，交感神經(jīng)阻滯總是先起效而最后消失，因而造成術后低血壓，尤易出現(xiàn)體位性低血壓，故術后過早改變病人體位是不恰當?shù)摹＝桓凶铚雀杏X阻滯高24神經(jīng)節(jié)段，運動神經(jīng)阻滯又比感覺神經(jīng)阻滯低14節(jié)段。2阻滯順序與平面不同神經(jīng)纖維被阻滯的順序： 血管舒縮神經(jīng)纖維 寒冷刺激 溫感消失 對不同溫度的辨別 慢痛本體感消失壓力感消失運動麻痹觸覺消失快痛 不同神經(jīng)纖維被阻滯的順序：本體感消失體表神經(jīng)分布T2 胸骨柄上緣 T4 兩側乳頭連線 T6 劍突下 T8 季肋部肋緣T10 平臍線T12 恥骨聯(lián)合上2-3cm處L13 大腿前面L45 小腿前面和足背S

19、15 大腿和小腿后面 及肛門會陰區(qū)體表神經(jīng)分布T2 胸骨柄上緣 3局麻藥的臨界濃度 不同濃度的局麻藥，有選擇地阻滯不同神經(jīng)纖維。 例如，普魯卡因0.2 mg/ml時，可阻滯血管舒縮纖維，感覺纖維阻滯需0.30.5mg/ml，而運動神經(jīng)纖維需0.50.75mg/ml。3局麻藥的臨界濃度（二）間接作用（全身影響）1循環(huán)系統(tǒng) 血壓 周圍循環(huán) 心率 心排血量 冠狀動脈血流量（二）間接作用（全身影響）1循環(huán)系統(tǒng) 2呼吸影響 取決于麻醉平面的高低 3胃腸道影響 腹內(nèi)臟器的交感神經(jīng)來源于T5L2 ，胃蠕動增強，分泌增多，發(fā)生惡心、嘔吐。 原因：迷走神經(jīng)興奮 胃腸蠕動增強 膽汁反流入胃 低血壓、腦缺氧 術前用

20、藥 精神因素 2呼吸影響4對肝腎功能的影響 腎臟血管擴張可增加腎灌注。如因麻醉不當，出現(xiàn)長時間的低血壓可使肝腎灌注降低。5對子宮收縮的影響 麻醉平面在T10以下時，宮頸肌肉松弛而宮體肌肉收縮增強，當平面超過胸6時，宮體肌肉也受抑制。如出現(xiàn)長時間的低血壓可使宮縮無力。4對肝腎功能的影響 6對生殖泌尿系統(tǒng)影響 膀胱壁受交感神經(jīng)控制，脊麻時副交感神經(jīng)被阻滯，膀胱平滑肌松弛，但括約肌不受影響。由于S24的副交感神經(jīng)纖維很細，對局麻藥敏感，手術后皮膚感覺雖已恢復，但尿儲留仍可繼續(xù)存在。 6對生殖泌尿系統(tǒng)影響七、麻醉前準備和麻醉前用藥八、蛛網(wǎng)膜下腔穿刺術七、麻醉前準備和麻醉前用藥八、蛛網(wǎng)膜下腔穿刺術1體位

21、、定位1體位、定位2穿刺技術 2穿刺技術 椎管內(nèi)麻醉課件椎管內(nèi)麻醉課件椎管內(nèi)麻醉課件椎管內(nèi)麻醉課件九、影響阻滯平面的因素 九、影響阻滯平面的因素 1穿刺部位2藥液的比重和病人的體位3脊柱長度4注藥時針頭斜面的方向及注藥速度5麻醉藥的劑量、容積1穿刺部位十、適應證和禁忌證 十、適應證和禁忌證 1.適應證2.禁忌證中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患休克穿刺部位或附近皮膚感染敗血癥脊柱外傷或結核急性心力衰竭或冠心病發(fā)作1.適應證2.禁忌證第二節(jié) 硬膜外間隙阻滯 第二節(jié) 硬膜外間隙阻滯 將局麻藥物注射到硬脊膜外間隙，阻滯部分脊神經(jīng)根，使其支配的區(qū)域產(chǎn)生暫時性麻痹，稱為硬膜外間隙阻滯，簡稱硬膜外阻滯（Epidural b

22、lock）。 將局麻藥物注射到硬脊膜外間隙，阻滯部分一、發(fā)展史 一、發(fā)展史 1885年 Corning 在狗脊髓麻醉試驗 中發(fā)現(xiàn)硬膜外麻醉1901年 Sicard 骶管阻滯成功 Cathelin 骶管阻滯成功1903年 報告了80例硬膜外 阻滯成功經(jīng)驗 1913年 mele 用側入法穿刺胸部 硬膜外阻滯成功1885年 Corning 在狗1920年 pages 采用硬膜外阻滯麻醉1926年 Janaen 首先發(fā)現(xiàn)硬膜 外腔負壓現(xiàn)象1940年 Cleland 首先用連續(xù)硬膜外1949年 Cardello 推廣應用18號 Tuohy針置入硬膜外導管1920年 pages 采用硬膜外二、解剖及生理學

23、基礎 二、解剖及生理學基礎 （一）硬脊膜外間隙 1硬膜外間隙周界上界：枕骨大孔，脊椎骨膜與硬膜融合處前界：覆蓋于椎體及椎間盤后面的后縱韌帶后界：椎板的前面和黃韌帶側界：椎弓和椎間孔下界：第二骶椎（一）硬脊膜外間隙 1硬膜外間隙周界2硬膜外間隙的內(nèi)容硬膜外間隙是一潛在間隙，其一內(nèi)充滿脂肪、血管及淋巴管。它們各占多少容積隨客觀環(huán)境而異，尤其受循環(huán)動力影響最大。2硬膜外間隙的內(nèi)容硬膜囊 呈管狀，兩側沿脊神經(jīng)根外延，下界為第二骶椎。但事實上只有45%的病人與此符合，偶見下降至骶尾膜內(nèi)23cm，作骶管阻滯時則刺破硬膜的危險增大。硬膜囊緊靠椎管前壁，以致硬膜外間隙前部狹窄，后部較寬。常將其分為前間隙、后間

24、隙及側間隙。 硬膜囊黃韌帶至硬膜的距離后間隙寬窄從頸至骶各不相同，依脊髓的相對大小和椎管內(nèi)容物而定，脊髓有兩個膨大部分。背部正中線黃韌帶至硬膜的距離上窄下寬腰2間隙最寬56mm中胸部35mm下頸部更窄1.52mm頸曲可增寬至34mm 黃韌帶至硬膜的距離間隙中的脂肪及結締組織為半液體狀顆粒,局麻藥得以在脂肪組織中上下擴散有限制作用。使麻醉藥進入硬脊膜外間隙后不至向四方泛流，易于達到截段麻醉的目的。個別病人于某一神經(jīng)根附近的結締組織可能較為致密，以致麻醉藥液不易向該處擴散，臨床表現(xiàn)為麻醉節(jié)段內(nèi)某一、二神經(jīng)根支配部位無麻醉作用，稱為“斑狀麻醉缺失”現(xiàn)象。間隙中的脂肪及結締組織結締組織的纖維多于中線部

25、交織，從而形成膜狀的致密結締組織豎立于硬膜外間隙中線部。因此麻醉藥注入后也可能只向單側彌散，形成單側麻醉。此種現(xiàn)象于上胸部較常見，中胸部以下則很少見。椎管內(nèi)有三處組織吸收局麻藥，即神經(jīng)組織、血管及脂肪。結締組織的纖維多于中線部交織，從而形成膜狀的致密結締組織豎立硬膜外間隙靜脈 硬膜外間隙的靜脈叢集中于前外側間隙，一般直行不易愈一個椎體之距離（45cm）即有交叉。硬膜外間隙靜脈靜脈叢向上與顱腔內(nèi)的枕竇、乙狀竇及基底竇相通，下面吻合支經(jīng)骶管與下腔靜脈溝通，故盆腔感染可到脊椎及腦。下腔靜脈阻塞時下肢及盆腔靜脈血通過椎靜脈及奇靜脈回到右心，此時不但靜脈叢脹滿，血流增快，血流量明顯增多。此時小量局麻藥誤

26、入靜脈叢，都會引起中毒反應。靜脈叢向上與顱腔內(nèi)的枕竇、乙狀竇及基底竇相通，下面吻合支經(jīng)骶側間隙 稱根間隙，硬膜外間隙向椎間隙孔的延伸部分，位于脊神經(jīng)前根和后根之間，它是局麻藥吸收（進入血液循環(huán)）和通透（進入神經(jīng)組織）最快而且量最多的部位。此部位的神經(jīng)鞘膜則遠較脊椎腔內(nèi)的神經(jīng)鞘膜為薄，易于麻醉藥液的滲入，因此也有認為硬脊膜阻滯時的麻醉作用系發(fā)生于椎間孔骨神經(jīng)組織。所以也稱為“硬脊膜外椎旁阻滯”側間隙 3硬脊膜外間隙的容積約100ml，骶腔占約2530ml，其余7570ml分布于腰、胸部。硬麻時，麻醉藥液在硬脊膜外間隙中所占的容積的大小直接代表麻醉范疇的大小。3硬脊膜外間隙的容積約100ml，骶腔

27、占約2530ml，（二）硬脊膜外間隙的壓力 硬脊膜外間隙中有負壓，尤發(fā)上胸部最為顯著，腰部則遠較上胸部為遜，骶部硬脊膜外間隙則無負壓可測得。上胸部穿刺時90%以上的病例皆有負壓的表現(xiàn)，腰部則不及全體病例的50%。負壓的表現(xiàn)對上胸部硬膜外穿刺具有很大意義，其產(chǎn)生機制及生理意義迄今仍未肯定。以下舉出一些解釋： （二）硬脊膜外間隙的壓力 硬脊膜外間隙1認為間隙原來并無負壓存在，負壓的產(chǎn)生完全是穿刺針進入硬脊膜外間隙時將硬脊膜頂開，從而使硬脊膜外間隙的容積增大的結果。容積增大將空氣經(jīng)穿刺針吸入而表現(xiàn)為負壓。上胸部硬膜外腔最窄，發(fā)生率高骶管阻滯時不可能產(chǎn)生負壓 故穿刺針尖應忌過分銳利，以免易刺破硬脊膜。

28、當負壓一旦出現(xiàn)時，應該設想穿刺針已緊密地頂于硬脊膜上面，而且已將硬脊膜向前推移，若針固定不好，很易將硬膜刺入蛛網(wǎng)膜下腔。1認為間隙原來并無負壓存在，負壓的產(chǎn)生完全是穿刺針進入硬脊 北醫(yī)大，764例麻醉觀察：如使用較粗鈍的穿刺針（16號或15號），約有94%的病例可有明顯負壓出現(xiàn)，上胸部與腰部負壓出現(xiàn)率并無明顯差別，因此硬脊膜被推移而產(chǎn)生負壓的理論是可成立，雖然尚不足以除外其他可能。 北醫(yī)大，764例麻醉觀察：如使用較粗鈍的2穿刺時如囑病人上胸部脊柱盡量向前彎曲，這樣能使負壓的表現(xiàn)易于出現(xiàn)或較為明顯。3胸腔內(nèi)的負壓似有可能傳導入硬脊膜外間隙4. 此外，胸腔內(nèi)血管的負壓傳導而來，坐位時內(nèi)臟下沉的結

29、果可以使腹膜后腔產(chǎn)生負壓傳導到硬膜外間隙等。2穿刺時如囑病人上胸部脊柱盡量向前彎曲，這樣能使負壓的表現(xiàn)（三）局麻藥作用的部位 絨毛膜學說 根據(jù)蛛網(wǎng)膜細胞增生形成絨毛結構，并可突進或穿透根硬膜，構成根硬膜與根蛛網(wǎng)膜之間的微小通道，局麻藥可沿此道進入根蛛網(wǎng)膜下腔，阻滯脊神經(jīng)根。 椎旁阻滯學說 藥物在椎旁，或滲出椎間孔或透進神經(jīng)鞘膜，作用于脊神經(jīng)根。 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯 藥物可垂直穿過硬脊膜的微動脈鞘而進入蛛網(wǎng)膜下腔，作用于脊神經(jīng)根或脊髓表面。（三）局麻藥作用的部位 絨毛膜學說 根據(jù)蛛網(wǎng)膜細胞增生形成三、局麻藥在硬脊膜外腔內(nèi)擴散的規(guī)律 三、局麻藥在硬脊膜外腔內(nèi)擴散的規(guī)律 （一）藥液在硬膜外腔擴散的一般規(guī)

30、律1沿脊椎縱軸額狀面擴散 注入造影劑迅速沿縱軸擴散，其中以向頭側擴散為主，向尾側擴散較少，且沿縱軸額狀面分布時是一節(jié)一節(jié)向上或向下擴散的，即充盈滿一個脊椎水平后再擴散到另一個，一次注藥后12min，擴散范圍已基本穩(wěn)定，無再擴散趨勢。一次注藥后均可發(fā)現(xiàn)藥液在硬膜外腔內(nèi)分布不均勻；同時可見到藥液沿脊神經(jīng)根向椎旁間隙擴散，擴散距離一般為1.02.5cm。 （一）藥液在硬膜外腔擴散的一般規(guī)律1沿脊椎縱軸額狀面擴散2在椎管橫截面上擴散隨追加注藥而推廣，但增加等容量藥液其擴散范圍并不成倍增加（32%），藥液橫截面擴散范圍的分布額度隨追加注藥面增高，硬膜內(nèi)組織容積逐漸縮小。一次注藥后，藥液在硬膜外腔內(nèi)各節(jié)段

31、平面分布既不規(guī)則也不均勻，多位于硬膜外腔背腔或（和）一側側腔，且藥液密度較高，而遠端擴散范圍較小，且多局限于一側側腔或前腔，重復給藥其橫截面擴散增加融合成環(huán)狀，甚至達椎旁間隙，藥液密度也顯著增高，一次注藥后有時可見分布區(qū)域內(nèi)有充盈缺損區(qū)，但追加藥量其缺損區(qū)會縮小、變形、移位、消失。 2在椎管橫截面上擴散（二）物理因素對藥液在硬膜外腔擴散的影響1藥液粘滯度2藥液容量 增大容量與縱軸擴散范圍之間不成比例。3注藥方法 容量相等進比較一次給藥與分次給藥的擴散范圍，一次注藥擴散范圍較廣，但擴散時見跨跳式，分布不均，分次給藥雖擴散范圍較一次性給藥擴散范圍小23節(jié)段。但分布均勻。（二）物理因素對藥液在硬膜外

32、腔擴散的影響1藥液粘滯度4體位影響 注藥前先改變體位，則注藥后體位低的一端擴散范圍增加，見有多擴散12節(jié)段的超趨勢。5穿刺部位 同等藥量在不同穿刺部位注入，則胸段擴散范圍最廣，頸段次之，腰段最小。6導管方向 對藥液雖無明顯影響，但導管向尾側插有可能增加藥液向尾側擴散，但其范圍很有限，一般不超過2個節(jié)段。4體位影響注藥速度 一般認為速度以0.30.75ml秒-1為好。身高年齡妊娠注藥速度 （三）生理因素影響 藥液易向頭側擴散趨勢1.胸腔內(nèi)負壓、呼吸運動及靜脈血向心臟回流等因素有關2.硬膜外腔組織結構有關潛在腔內(nèi)充滿脂肪與血管毛細管虹吸脂肪呈袋形結構（三）生理因素影響 藥液易向頭側擴四、分類 四、

33、分類 （一）根據(jù)注藥方式 1.單次法 2.連續(xù)法 單次法缺點可控性差，易發(fā)生嚴重并發(fā)癥和麻醉意外，故已罕用。目前臨床上主要采用連續(xù)法硬膜外阻滯。 （一）根據(jù)注藥方式 1.單次法（二）根據(jù)脊神經(jīng)阻滯部位 1、 高位硬膜外阻滯：C5T62、 中位硬膜外阻滯：T6T123、 低位硬膜外阻滯：腰部各棘突間穿刺，4、 骶管阻滯：骶裂孔穿刺（二）根據(jù)脊神經(jīng)阻滯部位 1、 高位硬膜外阻滯五、硬膜外麻醉的阻滯過程 五、硬膜外麻醉的阻滯過程 藥液在硬膜外間隙擴散速度較慢，麻醉起效57分鐘，1220分鐘達完善程度。神經(jīng)阻滯程序與腰麻相同，但速度較慢。對運動神經(jīng)的阻滯不如腰麻完善，但可產(chǎn)生滿意的肌肉松馳，阻滯平面也

34、較感覺神經(jīng)阻滯低于34節(jié)脊神經(jīng)。壓力和本體感覺一般均未被阻滯。 藥液在硬膜外間隙擴散速度較慢，麻醉起影響起效和時效的因素:1. 藥理性能2.加用腎上腺素 延長作用時間，減輕或避免毒性反應的發(fā)生。3. 加阿片類藥 增強麻醉效果和延長時效4.藥液的PH 局麻藥中加堿性藥物，可縮短起效時間。影響起效和時效的因素:1. 藥理性能六、對循環(huán)、呼吸及其它系統(tǒng)的影響 六、對循環(huán)、呼吸及其它系統(tǒng)的影響 （一）對循環(huán)的影響多于用藥后20min內(nèi)出現(xiàn)局麻藥和腎上腺素的吸收對血流動力學改變也有一定影響，硬膜外阻滯與脊麻比較,對血流動力學影響相同中上胸頸上胸表現(xiàn)：血壓下降、心率減慢 （一）對循環(huán)的影響多于用藥后20m

35、in內(nèi)出現(xiàn)（二）對呼吸的影響 與阻滯范圍和部位有關，早已有報道硬膜外阻滯在胸6以上可以減少呼吸的貯備功能，阻滯平面更廣進一步影響通氣功能。硬膜外阻滯下引起明顯的呼吸抑制和呼吸停止易察覺，不到延誤治療時間，但是硬膜外阻滯如僅是潮氣量減少，就不易察覺，如果同時吸氧治療，可能進一步掩蓋通氣不足，常可引起CO2蓄積而到嚴重不良后果。 處理：減輕低局麻藥濃度可減少運動神經(jīng)阻滯，如頸胸段硬膜外阻滯用0.25%丁卡因可減少對呼吸功能影響；作好呼吸急救準備。 （二）對呼吸的影響 與阻滯范圍和部位有關，早（三）對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響 注藥后有一過性腦脊液壓升高，感覺頭暈。局麻藥逾量或注入靜脈叢，引起驚厥。（四）對

36、肌肉張力的影響 有一定的肌松作用，但對運動神經(jīng)阻滯不全，麻藥吸收后，選擇性地阻滯運動神經(jīng)末梢，阻滯了傳入神經(jīng)纖維而產(chǎn)生肌松作用。（三）對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響（五）對內(nèi)臟的影響1、肝血流量有不同程度的減少，但與血壓下降有關，臨床觀察對肝功能的損害。2、對腎血流量的改變與血壓變化量正相關。交感神經(jīng)阻滯后，迷走神經(jīng)功能亢進，胃腸蠕動增強。（五）對內(nèi)臟的影響七、操作方法 七、操作方法 （一）體位、穿刺部位的確定、消毒范圍（一）體位、穿刺部位的確定、消毒范圍（二）穿刺技術 （二）穿刺技術 椎管內(nèi)麻醉課件椎管內(nèi)麻醉課件椎管內(nèi)麻醉課件椎管內(nèi)麻醉課件(三)骶管 經(jīng)骶裂孔穿刺注入局麻藥，達到骶神經(jīng)阻滯的方法，稱為

37、骶管阻滯（Cardal block）。適用于肛門、直腸、會陰部的手術。1病人取俯臥位或側臥位。先以手指觸及尾骨頂端，在尾骨頂端上約34 cm處有一凹陷點，即為骶裂孔，該點的兩旁為骶角，因此，兩骶角連線的中點即為穿刺部位。 (三)骶管 經(jīng)骶裂孔穿刺注入局麻藥，達到骶 2穿刺針以7號鈍針較好，穿刺時針干與皮膚呈75角刺入，當穿破復蓋于骶裂孔的骨骶尾韌帶時，有明顯落空感，再改為2030角向前推進，即可進入骶管。3以玻璃注射器回吸無血液或腦脊液，注入空氣無阻力后，將局麻藥注入。4骶裂孔與兩髂后上嵴構成等邊三角形，兩髂后上嵴連線為第二骶椎平面，是硬脊膜囊終止的部位，穿刺針如超過此連線，有誤入蛛網(wǎng)膜下腔而

38、發(fā)生脊麻的危險。 2穿刺針以7號鈍針較好，穿刺時針干與皮膚呈75角刺入，椎管內(nèi)麻醉課件八、常用藥物和注藥方法 八、常用藥物和注藥方法 （一）常用藥物具備以下特性：麻醉效果可靠，潛伏期短，彌散性能強，穿透性能強以避免出現(xiàn)斑點麻醉，麻醉作用維持時間長，毒性小。目前尚無一種理想的局麻藥，臨床多為幾種，局麻藥混合使用。常用藥物如下：（一）常用藥物具備以下特性：硬膜外阻滯常用藥物 藥 物濃 度（%）一次限量（mg）起效時間（min）作用時效（min）利多卡因丁卡因布比卡因羅吡卡因氯普魯卡因120.150.30.250.50.51.0234007510015020020060080081215201520

39、2451590120901801202102404001530硬膜外阻滯常用藥物 藥 物濃 度一次限量（mg）起效時間（二）硬膜外阻滯混合用藥配方11%利多卡因和0.15%地卡因混合液，加用腎上腺素1:20萬。是臨床應用最多的配伍。21%利多卡因和0.25%布比卡因混合液，加或不加用腎上腺素1:20萬。用于腹部手術，肌松稍差。（二）硬膜外阻滯混合用藥配方11%利多卡因和0.15%地卡（三）注藥方法1試驗劑量 常用起效快、時效短的局麻藥。藥量應相當或小于腰麻劑量。2%利多卡因35ml。 注藥后密切觀察生命體征。5分鐘后，無腰麻癥狀，且在相應部位出現(xiàn)痛覺減退，表明導管位置正確。（三）注藥方法1試驗

40、劑量2追加劑量 在試驗劑量后，并已開始靜脈輸液，方可注入。 追加量的大小因人而異。若試驗劑量注入后5分鐘，體表相應部位即有明確的痛覺減退，說明所需藥量較小；如出現(xiàn)無痛區(qū)域，則所需藥量極低。一般追加量為試驗量的23倍。 2追加劑量 注藥后1015分鐘出現(xiàn)痛覺消失和肌肉松馳，此時血壓亦有不同程度的降低。如效果仍不理想，可再追加適量局麻藥。3維持量 麻醉作用將消失時，應注入維持量。維持量約為初量（試驗量和追加量之和）的1/21/3。 注藥后1015分鐘出現(xiàn)痛覺消失和肌肉松馳，此時血壓亦有九、適應證和禁忌證 九、適應證和禁忌證 （一）適應證1常用于腹部、腰部、盆腔及下肢手術，不僅不受手術時間的限制，而

41、且可用于術后鎮(zhèn)痛。2也可用于頸部、上肢及胸壁的手術，但操作技術要求較高，麻醉管理也較復雜。3各種手術后鎮(zhèn)痛 （一）適應證1常用于腹部、腰部、盆腔及下肢手術，不僅不受手（二）禁忌證1不能合作者2穿刺部位有感染者3有凝血障礙者4有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病和顱內(nèi)壓升高者5嚴重低血容量者（二）禁忌證1不能合作者第三節(jié)復合腰麻硬膜外間隙阻滯 第三節(jié)復合腰麻硬膜外間隙阻滯 復合腰麻硬膜外麻醉（combined spinal and epidural anesthesia , CSEA ） 是聯(lián)合應用腰麻和硬膜外麻醉技術，使麻醉起效迅速，阻滯完善，持續(xù)給藥。該方法特別適用于骨科、婦產(chǎn)科、泌尿科等手術的麻醉。 復合腰

42、麻硬膜外麻醉（combined s一、復合腰麻硬膜外麻醉的優(yōu)缺點一、復合腰麻硬膜外麻醉的優(yōu)缺點（一）優(yōu)點 CSEA具有腰麻和硬膜外麻醉的雙重優(yōu)點：1、 麻醉起效迅速，誘導快2、 阻滯完善，肌松作用好3、 可持續(xù)給藥，局麻藥用量相對少（一）優(yōu)點 CSEA具有腰麻和硬膜外麻醉的雙重優(yōu)點（一）缺點 1. 硬膜外導管有置入蛛網(wǎng)膜下腔的可能2. 要求操作技術高3. 平面比一般硬膜外麻醉廣泛4. 要用專門穿刺用具（一）缺點 1. 硬膜外導管有置入蛛網(wǎng)膜下腔的可二、適應癥 二、適應癥 1.婦產(chǎn)科手術2.泌尿外科手術3.腹會陰聯(lián)合手術及高危病人4.骨科下肢及術后鎮(zhèn)痛等 1.婦產(chǎn)科手術三、麻醉方法 三、麻醉方法

43、 （一）穿刺用具穿刺針 硬膜外穿刺針 使腰麻針及導管存插入及退出容易 長腰麻穿刺針 針尖:錐形，降低頭痛發(fā)生 較細口徑的針體通過硬膜外針時有足夠的空間且通過順滑 針柄透明窗口可清晰地分辨腦脊液的返流 （一）穿刺用具穿刺針 硬膜外穿刺針 椎管內(nèi)麻醉課件（二）操作程序進入硬膜外腔從硬外穿刺針內(nèi)置入腰麻針刺入蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)，注入麻醉藥注藥完畢后退出腰麻針，如果退出過程中遇到明顯阻力則要將腰麻針與硬膜外針一同拔出，并更換硬膜外針重新操作。待蛛網(wǎng)膜下腔阻滯效果穩(wěn)定后，再行硬膜外阻滯（二）操作程序進入硬膜外腔（三） CSEA用藥 CSEA產(chǎn)生的阻滯常比預計的廣泛，這是由于蛛網(wǎng)膜下腔注藥后使得硬膜外腔負壓降低

44、和容積變小，從而平面擴散較廣。另局麻醉藥從硬膜外腔有可能擴散到蛛網(wǎng)膜下腔。因此CSEA用藥量要小于一般硬膜外麻醉。（三） CSEA用藥 CSEA產(chǎn)生的阻滯 蛛網(wǎng)膜下腔用藥 以0.5%的重比重布比卡因（常含8%葡萄糖）為最常用，藥是1.32.5ml。 硬膜外用藥 0.25%0.5%布比卡因610ml 2%利多卡因25ml。為避免平面廣泛，蛛網(wǎng)膜下腔應用小劑量局麻藥（12ml），分次小劑量硬膜外注藥，每次35ml，首次總量平均10ml。控制麻醉平面在T10以下，保證手術病人的安全。 蛛網(wǎng)膜下腔用藥第四節(jié)椎管內(nèi)麻醉的意外及并發(fā)癥 第四節(jié)椎管內(nèi)麻醉的意外及并發(fā)癥 椎管內(nèi)麻醉的并發(fā)癥是指藥物或技術操作給

45、機體帶來的不良影響，有一定的發(fā)生率，有的屬不可避免（如穿破硬膜），其機理已被認識或基本認識，有一定預防方法，但尚不能完全被控制。椎管內(nèi)麻醉的并發(fā)癥是指藥物或技術操作給機體帶來的不良影響，有硬膜外麻醉意外完全按操作規(guī)范工作，發(fā)生了罕見的不良反應，對身體產(chǎn)生嚴重的危害性，生理干擾急驟且強烈，而對其發(fā)生常不能預料，亦難以有效的預防（如導管插入硬膜外間隙靜脈內(nèi)所發(fā)生的局麻藥中毒反應）。硬膜外麻醉意外完全按操作規(guī)范工作，發(fā)生了罕見的不良反應，對身麻醉醫(yī)療事故麻醉者在技術操作和管理過程中，違反了醫(yī)療規(guī)范工作。麻醉醫(yī)療事故麻醉者在技術操作和管理過程中，違反了醫(yī)療規(guī)范工作一、術中并發(fā)癥一、術中并發(fā)癥椎管內(nèi)阻滯

46、交感N阻滯回心血量血壓下降1.循環(huán)抑制血管擴張心率減慢副交感N興奮交感N阻滯回血壓1.循環(huán)抑制血管心率副交感N興奮處理指征收縮壓下降30%或70mmHg以下心率60次/min1.循環(huán)抑制處理辦法選用-受體激動藥、麻黃素、阿托品加快補液速度給氧處理指征收縮壓下降30%或70mmHg以下心率602.呼吸抑制常見原因高位阻滯，應用較高濃度的局麻藥阻滯范圍過廣，伴血壓下降嚴重病人麻醉前呼吸功能不全血紅蛋白低于70g/L使用輔助藥不恰當： 種類、劑量、給藥方式及速度2.呼吸抑制常見原因高位阻滯，應用較高濃度的局麻藥2.呼吸抑制處理方法采用供氣措施維持循環(huán)穩(wěn)定使用拮抗類藥物 納洛酮0.2-0.4mg 拮抗

47、阿片類藥 氟馬西尼0.1-0.2mg 拮抗苯二氮卓類藥2.呼吸抑制處理方法采用供氣措施維持循環(huán)穩(wěn)定常見原因手術刺激內(nèi)臟引起 副交感神經(jīng)反射通氣性缺氧低血壓引起中樞性嘔吐3.惡心嘔吐常見原因手術刺激內(nèi)臟引起 副交感神經(jīng)反射通氣性缺處理措施 糾正低血壓 提高氧分壓 神經(jīng)叢局部封閉 應用鎮(zhèn)吐藥物3.惡心嘔吐處理措施 糾正低血壓 提高氧分壓 神經(jīng)叢局部封閉硬膜外引起寒戰(zhàn)發(fā)生率60% 低位較多，頸段則較少發(fā)生原因尚不清楚 主要認為硬膜外腔注入冷麻藥及溫度降低4.寒戰(zhàn)反應硬膜外引起寒戰(zhàn)發(fā)生率60%4.寒戰(zhàn)反應治療保暖阿片類藥物中樞興奮藥：多沙普倫2-腎上腺能受體激動藥： 可樂定75g5-HT受體拮抗劑：酮

48、色林10mg 4.寒戰(zhàn)反應治療4.寒戰(zhàn)反應1、穿刺針、導管內(nèi)的消毒劑未沖洗干凈。2、誤用藥物 用錯藥報道 2.5%硫噴妥鈉 5%葡萄糖 羥丁酸鈉 10%氯化鉀 氯胺酮 75%酒精 5%碳酸氫鈉 氨茶堿 福爾馬林 枸椽酸鈉 肌松藥 5.藥物毒性1、穿刺針、導管內(nèi)的消毒劑未沖洗干凈。2、誤用藥物 原因：粗心大意，多發(fā)生于忙亂之中。平時工作制度不嚴，藥品標記不清又隨意置放，用藥時不作查對。 原因：粗心大意，多發(fā)生于忙亂之中。平時工作制度不嚴，藥 硬膜外灌注致硬膜外組織變性壞死，形成非典型性感染，造成一定的誤診，所以應慎重選擇藥物的種類、濃度及劑量。 硬膜外灌注致硬膜外組織變性壞死，形成非典型性感染，

49、造二、術后并發(fā)癥二、術后并發(fā)癥1.原因麻醉作用不習慣臥位排尿 手術刺激應用阿片類藥物鎮(zhèn)痛精神因素2.處理熱敷應用新斯的明留置尿管（一）尿潴留1.原因2.處理（一）尿潴留（二）腰背痛原因：麻醉時肌肉松馳及韌帶勞損 盆腔手術置牽開器不當 椎管內(nèi)穿刺的直接操作損傷處理：應盡量避免反復穿刺，長時間手術在腰部和頭部放一薄枕是防止術后腰脊痛的有效措施。（二）腰背痛原因：麻醉時肌肉松馳及韌帶勞損腰背痛與性別、穿刺部位及穿刺操作有關 組別 例數(shù) 腰背痛例數(shù) 發(fā)生率性別 男 169 21 12.4 女 196 38 19.4穿刺部位 高 4 0 0 中 121 25 20.7 低 240 34 14.7穿刺次數(shù)

50、 3 24 24 100 3 341 35 10.3腰背痛與性別、穿刺部位及穿刺操作有關 組別 穿刺部位及硬膜外間隙感染較為罕見，但若發(fā)生，可形成硬膜外膿腫，壓迫脊髓而引起嚴重神經(jīng)癥狀或截癱。應嚴格無菌操作規(guī)程，穿刺部位及鄰近有感染灶，全身性感染尤其有菌血癥時應禁止施行椎管內(nèi)阻滯，避免感染發(fā)生。三、感染 穿刺部位及硬膜外間隙感染較為罕見，但若發(fā)生，脊醉的意外及并發(fā)癥 脊醉的意外及并發(fā)癥 一、頭 痛一、頭 痛 是腰麻后最常見的并發(fā)癥之一，是腰麻后病人最感苦惱的問題，亦是腰麻應用率逐漸下降的主要原因。 是腰麻后最常見的并發(fā)癥之一，是腰麻后病1. 癥狀及體征 多數(shù)發(fā)病于腰麻后13天，常于病人術后第一

51、次抬頭或離床活動時突然出現(xiàn)，75%病例持續(xù)4天后消失，10%持續(xù)一周。個別病例可遷延15個月或更長。疼痛多位于枕部或頂部，也可發(fā)生于額部或頸項。疼痛特點是受體位改變影響，抬頭或坐起時加重，平臥減輕或消失。 1. 癥狀及體征2. 原因 多為腦脊液丟失引起的低顱壓性頭痛，其頭痛程度必因頭部抬起而顯著加劇。對一般治療方法皆較良好。 也可因麻醉藥不純，或滑石灰等化學性刺激所引起。對于頭痛姿勢的改變并無關系，而且對其他治療亦無明顯效果，但一般只持續(xù)2、3日即可自行痊愈。 2. 原因3. 預防措施 穿刺及注藥應嚴格無菌操作。 穿刺針宜選用2526G細針，針斜面與硬膜纖維平行。 麻醉前對病人作必要的解釋，消

52、除病人顧慮，切忌暗示腰麻的后頭痛的可能性。圍術期維持血流動力學的平穩(wěn)，并適當補液。3. 預防措施4.治療 輕微頭痛 臥床休息23天自行消失，也可采用針刺治療。 中等度頭痛 平臥或頭低位，冰袋敷前頭部及針灸、鎮(zhèn)痛等對癥治療，并每日輸液25004000ml。 嚴重頭痛 除上述方法還可采用硬膜外腔注入5%葡萄糖或生理鹽水1025ml，以對抗腦脊液的外滲。膠體液4.治療椎管內(nèi)麻醉課件二、顱神經(jīng)受累二、顱神經(jīng)受累 常累及第6、7對顱神經(jīng)，病人可出現(xiàn)視物模糊、衰視等癥狀，發(fā)生機理與脊麻后頭痛的原因相似。由于腦脊液減少，降低了腦脊液對腦組織的“襯墊作用”，當病人直立時，腦組織下垂，牽位顱神經(jīng)所致。病因處理同

53、脊麻后頭痛，同時應用營養(yǎng)神經(jīng)藥物，多數(shù)治13月后可自動恢復。 常累及第6、7對顱神經(jīng)，病人可出現(xiàn)視三、高平面脊麻三、高平面脊麻 由于注藥速度過快而引起，當平面達胸段或頸部時可發(fā)生嚴重低血壓、心動過緩、呼吸功能受累。應立即給氧、面罩人工呼吸、輸液，應用升壓藥物和阿托品。 由于注藥速度過快而引起，當平面達胸段或頸硬膜外麻醉的意外及并發(fā)癥 硬膜外麻醉的意外及并發(fā)癥 一、穿刺硬脊膜 目前國內(nèi)意外穿刺硬脊膜的發(fā)生率已下降到0.27%0.6%，大多為初學者操作不當所致。如果病情允許，可在腰麻或連續(xù)腰麻下手術。若穿刺部位較高，可改為上一間隙重新穿刺，并向上置管。但硬膜外用藥應減量，有發(fā)生腰麻的可能，應嚴密觀

54、察。以改全麻最為安全。 一、穿刺硬脊膜 目前國內(nèi)意外穿刺硬脊膜的發(fā)生率二、廣泛硬膜外阻滯及全脊麻 常量局麻藥引起異常廣泛的阻滯現(xiàn)象，大致有三種可能性：局麻藥誤注蛛網(wǎng)膜下腔產(chǎn)生全脊麻局麻藥誤注入硬膜下間隙引起的廣泛阻滯局麻藥在硬膜外腔出現(xiàn)異常廣泛的阻滯 二、廣泛硬膜外阻滯及全脊麻 常量局麻藥引（一）全脊髓麻醉 大量局麻藥進入蛛網(wǎng)膜下腔，全部脊神經(jīng)甚至顱神經(jīng)都被阻滯，稱為全脊麻。主要表現(xiàn)為呼吸抑制或呼吸麻痹，心動過緩和血壓下降，嚴重者可發(fā)生呼吸心跳驟停。但如能及時發(fā)現(xiàn)，并立即進行循環(huán)、呼吸功能的維護，常可避免發(fā)生嚴重后果。應嚴格操作規(guī)程，不能省略“試驗劑量”。 （一）全脊髓麻醉 大量局麻藥進入蛛網(wǎng)

55、膜下腔， 常見原因置管時穿破硬脊膜而未發(fā)覺硬膜穿破后更換間隙再行阻滯穿刺針穿破硬膜而未發(fā)現(xiàn) 常見原因 根據(jù)光學原理可經(jīng)光導纖維 送入人體內(nèi)部的原理而設計，由針芯鏡，延長鏡，定位臺目鏡等部件組成，使用時將針芯鏡，套入相應的穿刺針或內(nèi)置導管，延長鏡后方接上冷光源從目鏡上觀看穿刺或置管操作的全過程?？蓽p少穿破硬膜的發(fā)生率。介紹一種新方法可視性硬膜外穿刺針 根據(jù)光學原理（二）異常廣泛阻滯 注入常量出現(xiàn)廣泛的脊神經(jīng)阻滯現(xiàn)象，但不是全脊麻。臨床特點廣泛阻滯總是延緩地發(fā)生，多出現(xiàn)在注完首量的后2030分鐘，常有前驅癥狀如胸悶、呼吸困難、說話無聲及煩燥不安，繼而發(fā)展至通氣嚴重不足，甚至呼吸停止，血壓可能下降或

56、無甚變化。常阻滯1215節(jié)脊神經(jīng)，仍為節(jié)段性。 （二）異常廣泛阻滯 注入常量出現(xiàn)廣泛的脊神經(jīng)阻原因 某些病理生理因素下，下腔靜 脈回流不暢，硬膜外有效容積減小 椎間孔閉鎖，麻醉平面可較正常 擴大25%-42% 硬膜下間隙阻滯 原因三、局麻藥中毒 局麻藥是鈉通道阻滯藥，阻滯末梢神經(jīng)的鈉通道，而發(fā)生局麻作用。三、局麻藥中毒 局麻藥是鈉通道阻滯藥，阻滯末梢 局麻藥是無選擇性的鈉通道阻滯藥，隨著血中麻醉藥濃度的升高，對全身組織的鈉通道亦有阻滯作用，也就是發(fā)生局麻藥中毒反應。 阻滯中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心肌、骨骼肌等興奮細胞的動作電位后可引起中毒癥狀。 局麻藥是無選擇性的鈉通道阻滯藥，隨著血中麻醉藥中毒癥狀 中

57、樞神經(jīng)性癥狀24201612 8 4血中利多卡因濃度（g/ml)癥狀和體征 循環(huán)抑制 呼吸停止 昏迷 驚厥 意識不清 抽搐 眩暈、惡心嘔吐、視力模糊 頭暈、耳鳴、多語、煩燥舌唇麻木輕度毒性反應中度毒性反應重度毒性反應中毒癥狀 中樞神經(jīng)性癥狀24血中利多卡因濃度（g/ml)癥心臟毒性癥狀出現(xiàn)中樞神經(jīng)毒性時要積極處 理，以防心臟毒性的發(fā)生。阻滯心臟的鈉通道，出現(xiàn)傳導遲延，PQ間期和QRS波延長。局麻藥血中濃度顯著升高后鈣通道也被阻滯，可出現(xiàn)竇性心動過緩、竇性停搏及房室阻滯。心臟毒性癥狀局麻藥對末梢血管的平滑肌 有劑量依賴性的二相作用，即低濃度時有收縮作用，高濃度時出現(xiàn)舒張作用。布比卡因104g/m

58、l才出現(xiàn)舒張作用布比卡因102g/ml 則表現(xiàn)收縮作用 局麻藥對末梢血管的平滑肌局麻藥中毒劑量一般血內(nèi)水平多在4g/ml強效的布比卡因或依替卡因在較低濃度（g/ml）就可出現(xiàn)毒性癥狀局麻藥中毒劑量中毒或過敏的區(qū)別 變態(tài)反應的發(fā)生率只占局麻藥不良反應的2%。氣道水腫、支氣管痙攣、呼吸困難、低血壓以及因毛細血管通透性增加所致的血管性水腫，皮膚則出現(xiàn)蕁麻疹，并伴有瘙癢。中毒或過敏的區(qū)別 變態(tài)反應的發(fā)生率只占局麻藥不良反應的2%怎樣避免誤傷血管 及局麻藥誤注血管解剖 硬膜外間隙的靜脈叢集中于側間隙，一般直行不易愈一個椎體之距離（45cm）即有交叉。怎樣避免誤傷血管 及局麻藥誤注血管解剖經(jīng)背中線穿刺可避

59、免刺破靜脈避免置入過硬的導管，遇阻力時調節(jié)針位，不要硬性置入。置管不宜過深注藥時，要注意回吸，警惕毒性反應的先驅癥狀。經(jīng)背中線穿刺可避免刺破靜脈一次不要用足量，因過半小時后還要追加，否則容易蓄積中毒。給藥期間密切觀察病人的反應無Adr禁忌癥，應給予1:20萬Adr，阻滯局部血管瞬間的大量吸收。術前用藥可達到預防的目的一次不要用足量，因過半小時后還要追加，否則容易蓄積中毒。局麻藥中毒的處理 停止使用麻醉藥保持安靜，保暖，迅速檢查脈搏、血壓、心率、呼吸。進行有效的呼吸道管理，吸氧回抽有無鮮血并調整導管位置鎮(zhèn)靜、解痙局麻藥中毒的處理 停止使用麻醉藥四、空氣栓塞 硬膜外腔注入空氣過多，特別是當硬膜外血

60、管擴張被穿破后，由于靜脈無瓣膜，易引起空氣栓塞。文獻報道死亡率33%。四、空氣栓塞 硬膜外腔注入空氣過多，特別是當硬可能原因妊娠、腹部巨大腫瘤等致硬膜外血管增粗反復穿刺或穿刺針偏離中線；試負壓時注氣過多、過快；不良操作習慣如注藥前后習慣性注氣?？赡茉蛉焉?、腹部巨大腫瘤等致硬膜外血管增粗1、癥狀呼吸加深心率增快劇烈咳嗽意識消失心力衰竭典型的晚期癥狀心前區(qū)水車樣雜音1、癥狀呼吸加深意識消失典型的晚期癥狀2、處理措施頭低位病人左側臥位，右心室內(nèi)空氣 移向肺尖，防止肺動脈瓣處空 氣閉鎖吸氧，控制呼吸2、處理措施頭低位2、處理措施用粗的穿刺針從擴張的頸靜脈內(nèi)抽吸含血的泡沫，或從右心室抽吸泡沫33%乙醇