1、截癱圍手術(shù)期護(hù)理骨一科 張小爽 截癱患者的護(hù)理極為繁重，很難完全避免并發(fā)癥的發(fā)生。圍手術(shù)期護(hù)理是否到位，對(duì)提高手術(shù)的成功率及術(shù)后患者的存活率有著重要作用。術(shù)前護(hù)理 心理護(hù)理 ：脊柱骨折伴有截癱的患者對(duì)突如其來(lái)的疾病往往難以接受，出現(xiàn)激動(dòng)、恐懼、焦慮、憤怒、狂躁等不良反應(yīng)，情緒波動(dòng)大，同時(shí)對(duì)手術(shù)也存在過(guò)度依賴或悲觀失望。因此，我們?cè)诿芮杏^察病情的同時(shí)，及時(shí)給予心理疏導(dǎo)。采取的方法是：根據(jù)患者的性別、年齡、文化程度、職業(yè)、家庭狀況及對(duì)疾病的心理反應(yīng)程度等，結(jié)合病情評(píng)估病患者的心理狀態(tài)，針對(duì)性地進(jìn)行疏導(dǎo)，仔細(xì)向患者介紹病情的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后，使患者正確認(rèn)識(shí)疾病，理解手術(shù)的目的、必要性及術(shù)后康復(fù)的程序，調(diào)整

2、心態(tài)，緩解心理壓力。呼吸系統(tǒng)的預(yù)備需注重： 患者呼吸狀態(tài)，有無(wú)胸式呼吸存在，及肋間肌麻痹致呼吸困難、痰液阻塞、肺不張及感染；有無(wú)肺不張、肺呼吸音低可能，肺部感染給予化痰治療同時(shí)，做好協(xié)助排痰及隨時(shí)常備氣管切開(kāi)包及吸痰器、氣管插管和氣管切開(kāi)預(yù)備。協(xié)助排痰的方法包括扣背、吸痰、胸腹擠壓協(xié)助排痰。 呼吸功能鍛煉： 指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、咳嗽鍛煉，讓患者深吸氣后，屏住呼吸10秒，然后盡量緩慢呼出，呼出的時(shí)間越長(zhǎng)越好。這樣能達(dá)到最大通氣量，咳嗽時(shí)幫助患者按住胸部，將痰從肺的深部咳出。 術(shù)前仔細(xì)查體 觀察患者肢體運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)及肌力情況，并詳細(xì)記錄，以便與術(shù)后進(jìn)行比較。環(huán)境準(zhǔn)備： 病房溫度應(yīng)保持在1820，濕度

3、50%60%，減少陪護(hù)。對(duì)新入院的病人，護(hù)士要介紹病區(qū)環(huán)境。身體準(zhǔn)備： 幫助病人完善各種檢查，護(hù)士向病人講解各項(xiàng)檢查的意義，幫助和督促病人接受檢查。對(duì)于留取樣本的血，尿，便化驗(yàn)檢查，應(yīng)向病人交代各種標(biāo)本的采集要求。 術(shù)前功能鍛煉（1）吹氣球練習(xí)：每天三次，每次十下 A,目的：增加肺活量防止肺不張 B用物：吸水管，氣球（可用吸水管一端栓住氣球開(kāi)口處，方便病人練習(xí)） C方法：讓病人深吸一口氣，再用力將氣球吹起（2）咳痰練習(xí)：每?jī)尚r(shí)一次，每次2分鐘左右 A目的：清理呼吸道分泌物，防止墜積性肺炎、肺不張 B方法：在進(jìn)行2小時(shí)一次翻身的同時(shí)做咳痰練習(xí)，幫助病人平臥位或側(cè)臥位，帶好圍領(lǐng)，用雙手護(hù)在圍領(lǐng)兩

4、側(cè)，讓病人深吸一口氣，做加腹壓動(dòng)作，用力往外咳痰，主動(dòng)咳出痰液，如果痰液粘稠不易咳出，可做完霧化后進(jìn)行。（3）雙手手指曲伸練習(xí)：每日三次，每次20下 A目的：防止手指僵硬，攣縮畸形 B方法：囑病人主動(dòng)握拳，握到不能握為止，停留30秒，再主動(dòng)伸開(kāi)手指，伸到不能伸為止，停留30秒。如果是手指屈伸功能障礙，可囑病人做雙手合掌練習(xí)和被動(dòng)手指屈伸練習(xí)。 （4）雙手握力練習(xí)：每日三次，每次10分鐘 A目的：防止手部功能減退或廢用 B用物：根據(jù)病人握力程度選擇握力器，如果握力差可選擇彈性大的塑料球，如果握力強(qiáng)可以選擇彈性大的橡膠圈（頸椎骨折伴截癱病人還可加上握筆練習(xí)和拾物練習(xí)） C方法：囑病人握住握力器使勁

5、擠壓 （5）雙上肢肌肉關(guān)節(jié)練習(xí)：每日三次，每次10分鐘A目的：防止關(guān)節(jié)僵硬，肌肉萎縮B用物：沙袋，啞鈴C方法：囑病人先活動(dòng)關(guān)節(jié)，做碗關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié) 屈伸動(dòng)作，肩關(guān)節(jié)上抬，然后做舉沙袋和舉啞鈴動(dòng)作，如果頸椎骨折伴高位截癱病人上肢力量弱可做被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)。雙上肢練習(xí)（6）雙下肢肌肉關(guān)節(jié)練習(xí)：每日三次，每次10分鐘A目的：防止關(guān)節(jié)僵硬，肌肉萎縮，雙下肢靜脈血栓 B方法：股四頭肌收縮練習(xí)：囑病人平臥，做下壓膝關(guān)節(jié)動(dòng)作，每次動(dòng)作停留30秒再松開(kāi)。腓腸肌收縮練習(xí)（踝泵練習(xí)）：囑病人用力屈伸踝關(guān)節(jié)，每次停留30秒換一次。屈膝屈髖練習(xí)：頸椎骨折伴高位截癱可做被動(dòng)活動(dòng)。（7）排尿訓(xùn)練：A目的：防止膀胱萎縮，泌尿系感

6、染B方法：夾閉尿管，白天2小時(shí)開(kāi)放一次，每次放尿5分鐘，晚夜間不輸液、喝水少的情況下3小時(shí)放一次。排氣后鼓勵(lì)要求病人喝水，每日2500至3500ML。術(shù)后第三天拔除尿管讓病人自行小便，如高位截癱的病人再術(shù)后一周做間歇無(wú)菌導(dǎo)尿，建立反射膀胱。（8）排便訓(xùn)練 A目的：防止便秘 B方法：排氣后，可鼓勵(lì)病人飲水2500至3000ML。 多吃粗纖維飲食，如蔬菜水果 環(huán)行腹部按摩，順時(shí)針由右向左按摩，每日三次，每次5分鐘 三天不解大便應(yīng)用開(kāi)塞露40ML或甘油灌腸劑110ML通便。 高位截癱病人加上肛門按摩，每日早上晨起和晚睡前進(jìn)行，每次20下，刺激腸蠕動(dòng)，讓病人養(yǎng)成定時(shí)排大便的習(xí)慣。術(shù)前準(zhǔn)備：皮膚準(zhǔn)備：清

7、除皮膚上的微生物，減少感染導(dǎo)致傷口不愈合的機(jī)會(huì)。皮膚準(zhǔn)備一般在術(shù)前一天進(jìn)行。病人清潔皮膚，修剪指（趾）甲，并備皮。備皮的范圍需要大于預(yù)定的切口范圍 胃腸道準(zhǔn)備：目的是減少麻醉引起的嘔吐及誤吸，也可以預(yù)防消化道手術(shù)中的污染。禁食禁飲：術(shù)前12小時(shí)禁食，術(shù)前6小時(shí)開(kāi)始禁止飲水。腸道手術(shù)前3天起進(jìn)少渣飲食，術(shù)前1天改流食。灌腸：除急診手術(shù)病人嚴(yán)禁灌腸外，普通病人于術(shù)前晚常規(guī)用0.1%0.2%肥皂水灌腸一次或使用開(kāi)塞露，腸道手術(shù)時(shí)需清潔腸腔。放置胃管或腸管，一般在術(shù)日晨放置。排便練習(xí)。 物品準(zhǔn)備頸椎：圍領(lǐng)、小毛巾、小便壺、尿布胸腰椎：浴巾、腹帶、小便壺、尿布手術(shù)晨護(hù)理：測(cè)量生命體征并做好記錄，注意有無(wú)

8、異常。檢查皮膚及胃腸道準(zhǔn)備。囑患者排尿，決定是否置胃管和導(dǎo)尿。取下發(fā)夾，假牙及身上飾品。擦去指甲油，唇膏，眼影等。準(zhǔn)確及時(shí)給予麻醉前用藥。將病歷，X-線片，術(shù)中特殊用藥等一并清點(diǎn)，交給手術(shù)室接送人員。記下家屬姓名，聯(lián)絡(luò)方式。術(shù)后早期觀察生命體征如血壓、呼吸、心率、體溫的變化，頸椎術(shù)后如有喉頭水腫痙攣致呼吸困難，及早氣管插管或氣管切開(kāi)；有無(wú)喉返神經(jīng)損傷及喉上神經(jīng)損傷癥狀，如聲音嘶啞、嗆咳等；切口觀察：有無(wú)引流不暢，術(shù)后血腫壓迫可引起窒息；有無(wú)腦脊液漏，尤其是前路手術(shù)的腦脊液漏應(yīng)尤其注重，多較頑固而易引起切口不愈合及感染。生命體征觀察：持續(xù)監(jiān)測(cè)患者心電、血壓、血氧飽和度及心率的變化。1530分鐘記

9、錄一次。負(fù)壓引流液觀察：嚴(yán)密觀察負(fù)壓引流液的量、顏色、性狀，注意引流管有無(wú)堵塞，確保引流通暢，并防止逆行感染,引流液24小時(shí)少于50 ml時(shí)，可拔除負(fù)壓引流管。如果引流液多，24小時(shí)超過(guò)400-500 ml，色淡，質(zhì)稀薄，則可能有腦脊液滲漏的發(fā)生。如出現(xiàn)腦脊液漏切口多層敷料加壓包扎，取頭低位等措施，詢問(wèn)患者有無(wú)頭痛、頭暈等不適情況，及時(shí)換藥，防止感染。 脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)情況觀察：術(shù)后定期觀察四（雙下）肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)及大小便的情況并發(fā)癥的防治1、加強(qiáng)呼吸道護(hù)理呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥是高位截癱患者死亡的最常見(jiàn)原因。術(shù)中刺激可引起氣管內(nèi)分泌物增多，痰液堆積，患者因疼痛或無(wú)力，無(wú)法將痰咳出。術(shù)后鎮(zhèn)痛很重要；其次

10、可行化痰、協(xié)助排痰治療。常備氣管切開(kāi)包。應(yīng)當(dāng)指出，胸腹擠壓協(xié)助排痰的重要性；術(shù)后體位排痰，行內(nèi)固定植骨術(shù)后較穩(wěn)定，頸椎術(shù)后可在頸圍領(lǐng)保護(hù)下坐起或側(cè)俯臥位排痰。2、頸椎術(shù)后喉頭水腫的防治術(shù)后1周為水腫期，4d5d為高峰期術(shù)后給冷流質(zhì)飲食，切口冷敷，密切觀察呼吸情況，呼吸急促、表淺，及貓叫癥狀，提示喉頭水腫痙攣可能，及時(shí)通知醫(yī)師，做好氣管插管及切開(kāi)預(yù)備。 3、泌尿系感染注重觀察尿色尿量，每日會(huì)陰擦洗，每周二、五更換尿袋。術(shù)后1周左右，盡早開(kāi)始間歇導(dǎo)尿練習(xí)，建立反射性膀胱排尿，可防止感染及結(jié)石形成。其他并發(fā)癥的護(hù)理 皮膚護(hù)理氣墊床，在骨突處用棉墊、氣墊墊起，2h3h翻身一次，避免燙傷。 排便護(hù)理患者

11、腸蠕動(dòng)減弱，導(dǎo)致便秘、腹脹，擠壓膈肌影響呼吸，激素應(yīng)用可導(dǎo)致應(yīng)激性潰瘍，行調(diào)整飲食、腹部按摩，輔以緩瀉劑、灌腸、導(dǎo)瀉、掏糞等辦法，并逐漸練習(xí)達(dá)到2d/次3d次的習(xí)慣。雙下肢血栓及肺栓的預(yù)防注重有無(wú)下肢水腫及呼吸困難、胸痛表現(xiàn)，如有懷疑可查下肢靜脈B超、D二聚體等，及早處理，避免危及生命，自遠(yuǎn)向近適當(dāng)按摩及被動(dòng)活動(dòng)可降低血栓的發(fā)生率。關(guān)節(jié)攣縮臥床時(shí)，關(guān)節(jié)保持功能位，可使髖膝墊高呈輕度屈曲，踝關(guān)節(jié)90中立位，定期活動(dòng)各個(gè)關(guān)節(jié)，4次d5次d，15min/次30min/次。高熱的護(hù)理由于脊髓損傷，植物性神經(jīng)功能失調(diào)，截癱平面以下感覺(jué)障礙，影響散熱功能，或有感染存在，患者常有高熱，此時(shí)藥物降溫效果往往不

12、理想，應(yīng)給予物理降溫，降低室溫，使空氣疏通，多飲水，進(jìn)食高熱量易消化飲食，遵醫(yī)囑使用抗生素，做好口腔護(hù)理及皮膚護(hù)理。壓迫傷口減少出血，2 h后定時(shí)為患者翻身，翻身時(shí)保持脊柱生理軸線，否則容易發(fā)生椎體高度丟失，脊柱力線改變，導(dǎo)致手術(shù)內(nèi)固定物松動(dòng)或斷裂。翻身時(shí)保持頸、胸、腰椎體在同一軸線上,矚患者不可強(qiáng)行自主翻身、頭部和臀部不可同時(shí)放置高枕、厚墊，避免脊柱不正當(dāng)用力或扭曲。臥床期間定期幫助患者翻身，局部按摩，預(yù)防褥瘡發(fā)生。鼓勵(lì)患者深呼吸，將痰咳出，防止肺部感染。預(yù)防燙傷 截癱患者因感覺(jué)減退，極易發(fā)生燙傷或凍傷，應(yīng)教育患者陪人慎用熱水袋，洗澡、洗腳時(shí)水溫應(yīng)低于正常人?？祻?fù)鍛煉 心理康復(fù)是功能康復(fù)的樞

13、紐，積極調(diào)動(dòng)心理因素，使其能主動(dòng)的參與功能康復(fù)訓(xùn)練，樹(shù)立其康復(fù)的信心，教會(huì)患者康復(fù)訓(xùn)練的方法及注意事項(xiàng)?？祻?fù)訓(xùn)練的方法是：(1)腰背肌訓(xùn)練 不全癱者，術(shù)后25 d在主管醫(yī)生的指導(dǎo)下，幫助患者先進(jìn)行挺胸抬腿的訓(xùn)練，逐漸過(guò)渡到5點(diǎn)式;術(shù)后10 d左右進(jìn)行三點(diǎn)式鍛煉，20 d左右進(jìn)行四點(diǎn)式鍛煉。當(dāng)切口拆線后，可行飛燕點(diǎn)水法鍛煉背部的肌肉。(2)四肢關(guān)節(jié)肌肉鍛煉：同術(shù)前，同時(shí)加強(qiáng)四肢關(guān)節(jié)、肌肉的主動(dòng)功能鍛煉，將主動(dòng)與被動(dòng)鍛煉結(jié)合，以預(yù)防肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬，防止發(fā)生足下垂。對(duì)完全性癱瘓者，每2 h幫助患者進(jìn)行肢體被動(dòng)活動(dòng)，雙下肢肌肉按摩，以減緩肌肉萎縮的進(jìn)程，同時(shí)鼓勵(lì)患者主動(dòng)進(jìn)行上肢的鍛煉。第二階段功能鍛煉方法時(shí)間：術(shù)后第六天下地至出院內(nèi)容：1、下地前一定戴好圍領(lǐng)，先搖高床頭70度，讓病人適應(yīng)10分鐘后下地。 2、每日下地三次，早、中、晚各一次，每次5分鐘，下地 前三天內(nèi)在床邊行走，不能去廁所以免虛脫。 3、下地第三天可去廁所和病區(qū)內(nèi)行走活動(dòng)，每日三至五次，每次10分鐘左右。 4、頸椎骨折伴高位截癱病人術(shù)后一周在床上練習(xí)坐位，用雙手握住兩側(cè)護(hù)欄，支撐上身，每日三次，每次10分鐘，每次坐位練習(xí)之前先搖高床頭30度，先適應(yīng)3分鐘，后搖到70度練習(xí)坐位。術(shù)后兩周在陪護(hù)和康復(fù)師的幫助下坐輪椅練