1、老年人健康管理湖南省疾控中心慢性病防治科金東暉，李光春2010-4-211內(nèi)容提要基本概念服務(wù)內(nèi)容操作流程要求評(píng)價(jià)指標(biāo)（一）基本概念服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民老年人國(guó)際老齡化社會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)60歲及以上10%65歲及以上7%365歲以上老人主要死因（1/10萬(wàn)） 2004，美國(guó)心臟病1418惡性腫瘤1052腦血管病 346慢性下呼吸道疾病 284阿爾茨海默病 171糖尿病 146流感及肺炎 139 Federal interagency forum on aging-related statistics. Older americans 2008: key indicators of wel

2、l-being (2008). /agingstatsdotnet/main_site/data/2008_documents/oa_2008.pdf465歲以上老人自我報(bào)告患病率（%） 2004，美國(guó)男女高血壓5254心臟病3726腫 瘤2419 Federal interagency forum on aging-related statistics. Older americans 2008: key indicators of well-being (2008). /agingstatsdotnet/main_site/data/2008_documents/oa_2008.pdf56

3、5歲及以上老年人兩周患病率平均存留牙20.97顆齲齒患病率77%牙周病患病率70%665-69歲2580-84歲50發(fā)達(dá)國(guó)家，2種或2種以上慢性病患病率（%）無(wú)慢性病狀態(tài) 47185種或以上慢性病狀態(tài)20334美國(guó)，65歲及以上老年人人均年醫(yī)療費(fèi)用（美元）我國(guó)慢性?。[瘤、腦血管病、心臟病、高血壓和糖尿病）就診患者中，65歲及以上占49%我國(guó)慢性病人群醫(yī)療總費(fèi)用，65歲及以上居民城市占42.3%，農(nóng)村占25%7（二）服務(wù)內(nèi)容健康管理健康體檢生活方式和健康狀況評(píng)估健康干預(yù)預(yù)防接種10預(yù)防接種流感以及通常由肺炎鏈球菌感染引起的肺炎是老年人尤其是患有慢性內(nèi)科疾病的老年人發(fā)病和死亡的重要原因。國(guó)外有研

4、究表明65歲以上的老年人每年接種流感疫苗和肺炎鏈球菌疫苗能有效減少住院率和死亡率。推薦并督促65歲以上的老年人每年注射流感疫苗及23價(jià)肺炎鏈球菌疫苗。尤其是具有如下高危因素的老年人：慢性阻塞性肺疾病、慢性心功能衰竭、慢性腎功能不全、糖尿病、腫瘤或長(zhǎng)期服用激素及免疫抑制劑者（此類人群屬高發(fā)人群，但需咨詢腫瘤?？漆t(yī)師或免疫?？漆t(yī)師是否進(jìn)行疫苗接種）、脾切除術(shù)后患者、居住在敬老院者。11（三）操作流程健康體檢生活方式及健康狀況評(píng)估分類處理12可疑慢性疾病患者處理流程16服務(wù)對(duì)象的分類及處理確診慢性疾病可疑疾病可疑慢性疾病可疑慢性傳染性疾病可疑抑郁狀態(tài)存在慢性疾病危險(xiǎn)因素?zé)o異常發(fā)現(xiàn)告訴居民參加健康管理

5、的好處建議居民每年年檢一次，預(yù)約下次年檢時(shí)間如有異常隨時(shí)就診根據(jù)患者的生活方式進(jìn)行健康教育，提出改進(jìn)意見(jiàn)和改進(jìn)目標(biāo)鼓勵(lì)居民保持良好的心理狀態(tài)，促進(jìn)心理健康。 17可疑抑郁狀態(tài)患者處理流程18服務(wù)對(duì)象的分類及處理確診慢性疾病可疑疾病可疑慢性疾病可疑慢性傳染性疾病可疑抑郁狀態(tài)存在慢性疾病危險(xiǎn)因素?zé)o異常發(fā)現(xiàn)告訴居民參加健康管理的好處建議居民每年年檢一次，預(yù)約下次年檢時(shí)間如有異常隨時(shí)就診根據(jù)患者的生活方式進(jìn)行健康教育，提出改進(jìn)意見(jiàn)和改進(jìn)目標(biāo)鼓勵(lì)居民保持良好的心理狀態(tài)，促進(jìn)心理健康。 19調(diào)查者首先說(shuō)出三件物品名稱（如鉛筆、卡車、書(shū)），然后囑被調(diào)查者立即重復(fù)，1分鐘以后再囑被調(diào)查者重復(fù)該三件物品。如被檢

6、查居民無(wú)法立即重復(fù)或1分鐘以后無(wú)法完整回憶三件物品的名稱為粗篩陽(yáng)性。需計(jì)時(shí)工具?！拔椰F(xiàn)在想檢查一下您的記憶力。首先我會(huì)說(shuō)三件物品的名稱，說(shuō)完后會(huì)要求你立即重復(fù)我說(shuō)過(guò)的物品名稱，看你能記住哪些。（）。好，現(xiàn)在我們開(kāi)始，我要說(shuō)的三件物品是：鉛筆、卡車、書(shū)。請(qǐng)問(wèn)我剛才說(shuō)過(guò)的三件物品是什么？（一分鐘以后），請(qǐng)問(wèn)剛才我提到過(guò)的三件物品是什么？”確認(rèn)被調(diào)查者明白你的意思要向被檢查者本人直接詢問(wèn)，不要讓其他人（如家屬）干擾檢查；老年人容易灰心放棄，應(yīng)注意適當(dāng)鼓勵(lì)。23簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表調(diào)查前要做好解釋工作要注意收集被調(diào)查者的受教育程度可疑癡呆的判斷標(biāo)準(zhǔn)：文盲（未受教育）17分；小學(xué)程度（受教育年限6年）2

7、0分；中學(xué)（包括中專）程度22分；大學(xué)（包括大專）程度23分。2425調(diào)查者囑被調(diào)查者按如下指令完成動(dòng)作兩手觸后腦部；撿起這支筆；從椅子上站起來(lái)，行走幾步，轉(zhuǎn)身，坐下記錄居民完成動(dòng)作情況。神經(jīng)科262728293031需急診轉(zhuǎn)診的情況心率160次/分或40次/分；收縮壓180mmHg和/或舒張壓110mmHg；空腹血糖16.7或2.8mmol/L；癥狀及心電圖懷疑急性冠脈綜合征；其他無(wú)法處理的急癥34健康咨詢與指導(dǎo)健康飲食指導(dǎo)戒酒指導(dǎo)戒煙指導(dǎo)肥胖指導(dǎo)心理健康指導(dǎo)心血管疾?。ü谛牟。└呶Ｈ巳褐笇?dǎo)骨質(zhì)疏松指導(dǎo)自救指導(dǎo)跌倒預(yù)防指導(dǎo)35骨質(zhì)疏松（OP）是一種骨量減少、骨組織微結(jié)構(gòu)破壞、骨強(qiáng)度減少、骨脆

8、性增加而易骨折的代謝性骨病。不是個(gè)無(wú)關(guān)緊要的小毛病疾病的嚴(yán)重程程度疾病的流行情況36據(jù)統(tǒng)計(jì)1，全球，女性6070歲1/3以上患有骨質(zhì)疏松50歲以上1/3因骨質(zhì)疏松而骨折國(guó)際OP基金會(huì)統(tǒng)計(jì)顯示，全球50歲以上的人口中，大約1/3的女性1/5的男性。60歲以上老年人骨質(zhì)疏松并發(fā)骨折者高達(dá)12%Dennison E, Cooper C. Epidemiology of osteoporotic fractures J. Horm Res, 2000, 54:58-6337長(zhǎng)沙市社區(qū)女性骨骼健康現(xiàn)狀及相關(guān)因素的調(diào)查湘雅附二代謝內(nèi)分泌研究所2009年整群隨機(jī)抽樣長(zhǎng)沙市三個(gè)生活社區(qū)2080歲1168人常住

9、女性人口總患病率17%（198/1168）實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2010，17（2）：209-21138正常人在30歲左右時(shí)骨量達(dá)到峰值，隨后開(kāi)始出現(xiàn)與年齡相關(guān)的骨丟失3940初潮晚者其體內(nèi)雌激素水平低下。導(dǎo)致骨峰值期骨量?jī)?chǔ)備不足骨是雌激素的主要靶器官之一，雌激素濃度的改變將對(duì)成骨和/或破骨活動(dòng)產(chǎn)生重大影響。雌激素可刺激成骨細(xì)胞，增加骨形成及鈣鹽沉積，同時(shí)可抑制破骨細(xì)胞活性，減少骨量的丟失。參與協(xié)調(diào)成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞之間的信息交換，影響骨骼代謝，在骨質(zhì)疏松的發(fā)病過(guò)和中起著非常重要作用的激素主要有：雌激素、雄激素、降鈣素、甲狀旁腺激素、活性維生素D、生長(zhǎng)激素等41生產(chǎn)次數(shù)國(guó)內(nèi)報(bào)道，多產(chǎn)與骨質(zhì)疏松相關(guān)；國(guó)

10、外無(wú)明顯相關(guān)我國(guó)婦女普遍存在鈣攝入不足，而妊娠晚期及哺乳期為了滿足嬰兒鈣的需要，從而體內(nèi)進(jìn)行骨鈣動(dòng)員，造成骨量丟失。另外，產(chǎn)后閉經(jīng)、高泌乳素水平也與此有關(guān)。42較多脂肪組織可以提高芳香化酶作用而使循環(huán)中雌激素水平較高。絕經(jīng)后的婦女，脂肪組織是可將雄烯二酮轉(zhuǎn)化為有代謝活性雌激素、雌酮的部位。肥胖增加骨骼的負(fù)重，刺激骨的形成。體重對(duì)骨密度的影響與骨骼部位有關(guān)，體重對(duì)那些直接較大重力部位的骨密度影響最大，而對(duì)于傳遞重力的部位影響最小。全身、軀干、骨盆、下肢的骨密度與體質(zhì)指數(shù)、瘦體重和體脂百分比均顯著相關(guān)，而橈骨遠(yuǎn)端的骨密度與體脂成分的相關(guān)性不大。43與骨密度有關(guān)的是體質(zhì)量，而不是體脂量，且肥胖保護(hù)骨

11、密度主要表現(xiàn)在股骨近端的保護(hù)，對(duì)腰椎并無(wú)保護(hù)作用。瘦體重是比體脂含量更加重要的決定骨密度變異的因素。因此，堅(jiān)持適當(dāng)運(yùn)動(dòng)以維持瘦體重，有助于減少絕經(jīng)后女性骨量的丟失。44運(yùn)動(dòng)對(duì)正在發(fā)育的骨骼可提供機(jī)械動(dòng)力，使骨生長(zhǎng)潛力最大化，并能增加小梁骨直徑和骨皮質(zhì)厚度，從而增大骨強(qiáng)度、增高BMD，對(duì)生長(zhǎng)期骨骼作用更持久。在生長(zhǎng)年齡與運(yùn)動(dòng)有關(guān)獲得的骨量，盡管日后運(yùn)動(dòng)減少，骨量一樣得到維持。45吸煙酗酒營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)長(zhǎng)期飲用咖啡每天攝入咖啡因大于300mg的婦女其脊柱骨量丟失率顯著高于低于300mg的婦女。遺傳基因免疫功能物理因素46影響骨代謝藥物雌激素、長(zhǎng)效孕激素、類固醇激素、糖皮質(zhì)激素、肝素、抗驚撅藥、利尿劑、甲

12、狀旁腺激素、降鈣素、維生素D類藥物、二磷酸鹽、氟化物、免疫抑制劑、他莫昔芬等。影響骨代謝的疾病（骨代謝性疾?。禾悄虿?、甲狀腺和甲狀旁腺功能改變、生長(zhǎng)激素缺乏、cushing 綜合癥、性腺功能減退等代謝內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病慢性肝腎疾病、慢性胃腸疾病、慢性吸收不良綜合癥骨關(guān)節(jié)病、有腰椎或髖部骨折史及各種遺傳性、體質(zhì)性骨病血液系統(tǒng)腫瘤（淋巴瘤）、腫瘤骨轉(zhuǎn)移或骨腫瘤（多發(fā)性骨髓瘤）、泌乳素瘤慢性阻塞性肺疾病47健康咨詢與指導(dǎo)健康飲食指導(dǎo)戒酒指導(dǎo)戒煙指導(dǎo)肥胖指導(dǎo)心理健康指導(dǎo)心血管疾?。ü谛牟。└呶Ｈ巳褐笇?dǎo)骨質(zhì)疏松指導(dǎo)自救指導(dǎo)跌倒預(yù)防指導(dǎo)48舉例：傷害干預(yù)工作流程圖下坡 道路 石凳家居環(huán)境干預(yù)健康義診三家哨點(diǎn) 醫(yī)院社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成立蘆淞區(qū)傷害干預(yù)工作領(lǐng)導(dǎo)小組與項(xiàng)目合作單位進(jìn)行協(xié)商制訂切實(shí)可行的工作方案及制度工作人員培訓(xùn)，現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研人群干預(yù)戶外環(huán)境干預(yù)專家講壇開(kāi)展體育 活動(dòng)調(diào)查問(wèn)卷宣傳資料知識(shí)、觀念改變行為改變身體保健贈(zèng)送防跌 倒器械干預(yù)工作結(jié)束時(shí)（一年后）二次調(diào)查問(wèn)卷，資料收集、整理