1、不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死的處理福建省立醫(yī)院 顏光烈10/11/20221福建省立醫(yī)院 不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死的處理福建省立醫(yī)院 急性冠脈綜合征（ACS）是指由冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病引起的，與增加的心臟原因死亡、心肌梗死及不穩(wěn)定型心絞痛（UA）危險(xiǎn)性有關(guān)的一組癥狀，其中UA和非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）最常見。本文綜述和推薦該病的診斷方針和治療建議。10/11/20222福建省立醫(yī)院 急性冠脈綜合征（ACS）是指由冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病引起的，與一、早期診斷的評(píng)估依據(jù)：1、病史：缺血癥狀在48小時(shí)期間惡化，或既往有MI、周圍血管或腦血管疾病，CABG曾應(yīng)用過(guò)阿斯匹林

2、史。靜息性心絞痛發(fā)作時(shí)間超過(guò)20分鐘或短于20分鐘，因休息及含硝酸甘油可緩解。發(fā)病齡大于70歲。2、臨床表現(xiàn)：胸痛和/或出現(xiàn)缺血性的肺水腫的臨床體征，心動(dòng)過(guò)緩，低血壓。3、心電圖：靜息性心絞痛伴短暫的ST改變超過(guò)0.5mv，新出現(xiàn)的束支傳導(dǎo)阻滯，新出現(xiàn)的持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速，T波倒置大于0.2mv，病理性Q波等。10/11/20223福建省立醫(yī)院 一、早期診斷的評(píng)估依據(jù)：1、病史：缺血癥狀在48小時(shí)期間惡化4、心臟標(biāo)志物：肌鈣蛋白I（TnI）或肌鈣蛋白T（TnT）升高，或正常。5、早期危險(xiǎn)分層的評(píng)估：早期危險(xiǎn)性與死亡有關(guān)的最重要特征是年齡 65歲心率、收縮壓、ST段壓低、心衰的體征、心臟標(biāo)記物的

3、提高，24小時(shí)內(nèi)超過(guò)2次心絞痛事件，7天內(nèi)曾使用阿斯匹林和超過(guò)3項(xiàng)冠心病危險(xiǎn)因素。分層標(biāo)準(zhǔn)參閱“ 性穩(wěn)定型心絞痛的處理”無(wú)創(chuàng)檢查危險(xiǎn)度分層。10/11/20224福建省立醫(yī)院 4、心臟標(biāo)志物：肌鈣蛋白I（TnI）或肌鈣蛋白T（TnT）升二、治療（一）抗缺血治療： 對(duì)持續(xù)性胸痛，臨床有高危特征的患者1、臥床休息，連續(xù)床旁ECG監(jiān)測(cè)及心律失常的發(fā)生。2、舌下含化硝酸甘油和靜脈滴往硝酸甘油。3、吸氧，維持動(dòng)脈血氧飽和度90%。4、硝酸甘油不能立即緩解癥狀或出現(xiàn)肺充血和/或嚴(yán)重躁動(dòng)時(shí)，靜脈注射嗎啡。5、如果有進(jìn)行性胸痛且沒(méi)有禁忌證，先靜脈給受體阻滯劑，然后改為口服。10/11/20225福建省立醫(yī)院

4、二、治療（一）抗缺血治療： 對(duì)持6、對(duì)受體阻滯劑禁忌且心肌缺血頻發(fā)時(shí)，在沒(méi)有嚴(yán)重左心室功能受損或其他禁忌證時(shí)，可以應(yīng)用鈣離子拮抗劑（如硫氮卓酮）治療。7、ACEI用于左心室收縮功能障礙者，充血性心力衰竭使用硝酸甘油和受體阻滯劑治療的高血壓患者，以及合并有糖尿病的ACS患者。10/11/20226福建省立醫(yī)院 6、對(duì)受體阻滯劑禁忌且心肌缺血頻發(fā)時(shí)，在沒(méi)有嚴(yán)重左心室功（二）抗血小板和抗凝治療1、應(yīng)當(dāng)立即開始抗血小板治療。首選阿司匹林，一旦出現(xiàn)癥狀，馬上給藥并持續(xù)用藥。2、阿司匹林過(guò)敏或胃腸道疾病不能耐受阿司匹林的患者，應(yīng)當(dāng)使用氯吡格雷。3、對(duì)不準(zhǔn)備做早期介入治療的住院患者，入院是除了使用阿司匹林外

5、，還應(yīng)當(dāng)盡可能使用氯吡格雷，用藥時(shí)間為19個(gè)月。4、在準(zhǔn)備行PCI的住院患者，就當(dāng)使用氯吡格雷一個(gè)月以上，如果沒(méi)有出血的高危因素，可以使用9個(gè)月。10/11/20227福建省立醫(yī)院 （二）抗血小板和抗凝治療1、應(yīng)當(dāng)立即開始抗血小板治療。首選阿5、對(duì)準(zhǔn)備做擇期CABG并且正在使用氯吡格雷的患者，應(yīng)當(dāng)停藥57天。6、除了使用阿司匹林或氯吡格雷進(jìn)行抗血小板治療外，還應(yīng)當(dāng)使用靜脈肝素或皮下低分子肝素抗凝。7、對(duì)于準(zhǔn)備行心導(dǎo)管檢查和PCI的患者，除使用阿司匹林和普通肝素外，還應(yīng)當(dāng)使用GPb/a受體拮抗劑.在開始行PCI之前,也可以使用GPb/a受體拮抗劑。10/11/20228福建省立醫(yī)院 5、對(duì)準(zhǔn)備做

6、擇期CABG并且正在使用氯吡格雷的患者，應(yīng)當(dāng)停藥（三）冠狀動(dòng)脈重建治療1、嚴(yán)重左主干CAD做CABG治療。2、三支血管病變做CABG治療。左心室功能嚴(yán)重障礙的患者（EF0.5），存活受益更大。3、兩支血管病變伴左前降支近段冠狀動(dòng)脈病變以及左心室功能不全（EF0.5）、或負(fù)荷試驗(yàn)顯示心肌缺血者，做CABG。4、單只或兩支冠狀動(dòng)脈病變、沒(méi)有左前降支近段嚴(yán)重狹窄但有大面積存活心肌并且負(fù)荷試驗(yàn)顯示高危者，做PCI或CABG。5、多支冠狀動(dòng)脈病變并且冠狀動(dòng)脈解剖適合、左心室功能正常并且無(wú)糖尿病者，做PCI治療。10/11/20229福建省立醫(yī)院 （三）冠狀動(dòng)脈重建治療1、嚴(yán)重左主干CAD做CABG治療。

7、16、做PCI的UA/NSTEMI患者，靜脈注射GPb/a抑制劑。7、大隱靜脈多處狹窄，尤其是到左前降支的橋血管有嚴(yán)重狹窄時(shí)，再次作CABG治療。8、不適合做再次外科手術(shù)的患者的局灶性橋血管病變或多處狹窄者，做PCI。9、單只或兩支冠狀動(dòng)脈病變、沒(méi)有左前降支近段嚴(yán)重狹窄，并且無(wú)創(chuàng)檢查提示中等范圍的存活心肌和缺血的患者，做PCI或CABG。10、單支血管病變伴左前降支近段嚴(yán)重狹窄者做PCI或CABG。11、多支血管病變并且有糖尿病者，做乳內(nèi)動(dòng)脈的CABG。10/11/202210福建省立醫(yī)院 6、做PCI的UA/NSTEMI患者，靜脈注射GPb/a（1）盡管采取強(qiáng)化抗缺血治療，但是仍有靜息或低活

8、動(dòng)量的復(fù)發(fā)性心絞痛/心肌缺血患者；（2）TnT或TnI濃度升高；（3）新出現(xiàn)的ST段下移；（4）復(fù)發(fā)性心絞痛/心肌缺血患者伴充血性心衰癥狀、S3奔馬律、肺水腫、肺部啰音增多或新出現(xiàn)或惡化的二尖瓣關(guān)閉不全；（5）無(wú)創(chuàng)性負(fù)荷試驗(yàn)有高危的表現(xiàn)；（四）早期保守治療與有創(chuàng)治療的比較1、UA/NSTEMI患者和具有下列高危因素中的任一項(xiàng)者，做早期有創(chuàng)治療。10/11/202211福建省立醫(yī)院 （1）盡管采取強(qiáng)化抗缺血治療，但是仍有靜息或低活動(dòng)量的復(fù)發(fā)性（6）左心室收縮功能障礙（LVEF0.40）；（7）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；（8）持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速；（9）6個(gè)月內(nèi)做過(guò)PCI；（10）既往做過(guò)CABG。10/1

9、1/202212福建省立醫(yī)院 （6）左心室收縮功能障礙（LVEF0.40）；10/10/2、缺乏這些表現(xiàn)時(shí)，沒(méi)有血管重建術(shù)禁忌的住院患者行保守治療或早期有創(chuàng)治療。10/11/202213福建省立醫(yī)院 2、缺乏這些表現(xiàn)時(shí)，沒(méi)有血管重建術(shù)禁忌的住院患者行保守治療或三、出院和出院后的治療（一）長(zhǎng)期藥物治療1、無(wú)禁忌證時(shí)，阿司匹林75325mg/d。2、由于過(guò)敏或胃腸道嚴(yán)重不適而不能耐受阿司匹林并且無(wú)禁忌證時(shí)，使用氯吡格雷75mg/d。3、UA/NSTEMI患者后聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷9個(gè)月。4、無(wú)禁忌證時(shí)使用受體阻滯劑。10/11/202214福建省立醫(yī)院 三、出院和出院后的治療（一）長(zhǎng)期藥物治

10、療10/10/20225、ACS患者包括血管重建治療患者，如果低密度指蛋白膽固醇130mg/dl，口服降脂藥物和控制飲食。6、控制飲食后LDL膽固醇100mg/dl，口服降脂藥物。7、充血性心力衰竭、左室功能障礙（LVEF0.4）、高血壓或糖尿病患者口服ACEI。10/11/202215福建省立醫(yī)院 5、ACS患者包括血管重建治療患者，如果低密度指蛋白膽固醇（二）危險(xiǎn)因素的改變1、應(yīng)當(dāng)特別強(qiáng)調(diào)下列各項(xiàng)：（1）戒煙，保持適當(dāng)?shù)捏w重、日?；顒?dòng)和飲食。（2）HMG-CoA制劑治療LDL膽固醇130mg/dl者。（3）餐后LDL膽固醇100mg/dl者，使用降脂藥。（4）如果單獨(dú)出現(xiàn)HDL膽固醇40mg/dl或同時(shí)存在其他血脂指標(biāo)異常，使用貝特