1、危重患者病情觀察危重患者病情觀察危重病人是指病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)的病人。病情觀察是護(hù)理工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容，也是護(hù)理危重病人的先決條件，病人生命體征，神志瞳孔，排泄物等異常都能提示危重病人的狀況。危重病人是指病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)的病人。危重病人的病情觀察生命體征意識(shí)瞳孔 一般情況的觀察危重病人的病情觀察生命體征一般情況的觀察發(fā)育和營(yíng)養(yǎng)表情和面容皮膚與粘膜姿勢(shì)與體位嘔吐物和排泄物睡眠的觀察一般情況的觀察發(fā)育和營(yíng)養(yǎng)生命體征觀察（一）心率1：正常值 年齡 心率新生兒 140-160小于6月 120-1406-12月 120-1301-3歲 100-1204-6歲 80-1-007-

2、14歲 70-100成人 60-100生命體征觀察（一）心率病歷一：患兒，男性，8歲。闌尾炎術(shù)后第一天，患者心率140次/min,血壓正常，腹部平軟，血常規(guī)示：血色素8.5g，輸液量入1500ml，尿量700ml.病歷一：患兒，男性，8歲。闌尾炎術(shù)后第一天，患者心率140次病例分析二：患者，男性，50歲，因在全麻插管下行開(kāi)顱探查，血腫清除，去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)，神志淺昏迷，術(shù)后第一天予以行氣管切開(kāi)術(shù)，15:00復(fù)查頭部CT血腫較前減少，生命體征平穩(wěn)，17:00患者突發(fā)躁動(dòng)，心率到130次/分，神志瞳孔同前，使用咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜效果欠佳，呼吸急促。病例分析二：患者，男性，50歲，因在全

3、麻插管下行開(kāi)顱探查，血心率增快（1）生理性的心率過(guò)快 如妊娠；興奮；恐懼；飲酒；激動(dòng)；飲茶等。（2）藥物性的心率增快 如麻黃堿；腎上腺素；阿托品；多巴胺等。（3）病理性的心率增快 如高熱；貧血；缺氧；感染；疼痛；甲亢；休克；心包炎；心肌炎等。心率增快病例分析患者，男性，50歲，因頸部外傷入院，CT示：頸3-4壓縮性骨折并頸髓損傷，急診下行頸椎固定及椎管減壓術(shù)，術(shù)后入icu,生命體征平穩(wěn)，術(shù)后患者返回脊柱外科，在病房反復(fù)出現(xiàn)心率下降，行心肺復(fù)蘇，病情危重入ICU，入ICU后患者神志清楚，生命體征平穩(wěn)，凌晨2:00，患者示意口干，在喂水過(guò)程中患者心率下降至30次/分，患者不應(yīng)。病例分析患者，男性，

4、50歲，因頸部外傷入院，CT示：頸3-4心率過(guò)緩（1）生理性心率過(guò)緩：健康的青年人；運(yùn)動(dòng)員；正常人睡眠中；體力活動(dòng)較多的人。（2）病理性的心率過(guò)緩：1：顱高壓2：血鉀過(guò)高3：甲狀腺功能減退4：竇房結(jié)病變5：低溫6：迷走神經(jīng)張力過(guò)高心率過(guò)緩阿托品試驗(yàn) 不同劑量的阿托品對(duì)心臟的影響不同。小劑量阿托品可興奮迷走神經(jīng)，減慢竇性心率，P波減低，出現(xiàn)交界性逸搏或交界性逸搏心律，T波增高。大劑量阿托品可解除迷走神經(jīng)對(duì)心臟的抑制作用，使竇性頻率加快，P波增高，T波降低等心電圖改變。 一、機(jī)制 消除迷走神經(jīng)對(duì)竇房結(jié)的抑制作用。 二、方法 1、阿托品0.02mg-0.04mg/kg，一般取0.03mg/kg，臨床

5、應(yīng)用中一般不超過(guò)2毫克，溶于生理鹽水25ml中，靜脈注射，1min內(nèi)注射完畢，記錄5min內(nèi)最快竇性心率。 2、記錄1、2、3、4、5、10、15和20min心電圖II導(dǎo)聯(lián)ECG、觀察竇性心率變化情況。 3、注射后一般以23min心率最快。 阿托品試驗(yàn) 不同劑量的阿托品對(duì)心臟的影響不同。小劑量阿托品三、陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn) 1、用藥后竇性心率小于或等于90bpm。 2、出現(xiàn)交界性心律。 3、竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇房阻滯或竇性停搏等。 4、誘發(fā)心房顫動(dòng)。四、評(píng)價(jià) 1、阿托品試驗(yàn)簡(jiǎn)單易行，有一定應(yīng)用價(jià)值，偶有誘發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速，心室顫動(dòng)，心絞痛的報(bào)道。 2、阿托品試驗(yàn)陰性，不能完全排除SSS。 3、阿托品試驗(yàn)陽(yáng)性，也

6、不一定全是SSS。 五、禁忌證 1、前列腺肥大。 2、青光眼。 3、高溫季節(jié)避免使用。三、陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn) 心率監(jiān)測(cè)的意義（1）判斷心輸出量：心率對(duì)心輸出量影響很大，心輸出量等于每搏輸出量與心率的乘積。CO=HRX每搏輸出量當(dāng)心率太快160次/分，或者心率減慢50次/分時(shí)對(duì)機(jī)體有什么影響？心率監(jiān)測(cè)的意義（1）判斷心輸出量：心率對(duì)心輸出量影響很大，心（2）求算休克指數(shù) 休克指數(shù)=HR/SBP。血容量正常時(shí)，兩者比例，即休克指數(shù)等于0.5。休克指數(shù)等于1，提示失血量占血容量的20%-30%。休克指數(shù)大于1時(shí)，提示失血量占血容量的30-50%（3）估計(jì)心肌耗氧量心肌耗氧（MVO2)與心率的關(guān)系極為密切。心率

7、的快慢與心肌耗氧大小長(zhǎng)正相關(guān)。心率與收縮壓的乘積反映了心肌耗氧情況。正常值小于12000，若大于12000提示心肌心肌耗氧增加。（2）求算休克指數(shù)二、體溫觀察 正常體溫：口腔36.337.2腋溫3637直腸溫度 3637.5晝夜有波動(dòng)，一般不超過(guò)1二、體溫觀察 正常體溫：發(fā)熱分類低熱37.3-38中等高熱38.1-39高熱39.1-41超高熱41以上。發(fā)熱分類低熱37.3-38測(cè)溫部位直腸、食管、鼻咽、耳膜、口腔、腋下皮膚與中心溫度差:正常溫差小于2，一般認(rèn)為皮膚溫度低于中心溫度3-4，提示外周微循環(huán)差或存在低心排情況。平均皮膚溫度常測(cè)大腿內(nèi)側(cè)。鼻咽溫度：間接了解腦部溫度耳膜溫度：于腦溫接近直

8、腸與食管溫度均為中心溫度。測(cè)溫部位直腸、食管、鼻咽、耳膜、口腔、腋下病例分析患者，男性，60歲，因突發(fā)神志不清2小時(shí)，頭部CT示：腦干出血，病情危重入院，查：患者神志昏迷，體溫41C，血壓190/90mmHG.其他生命體征正常。病例分析患者，男性，60歲，因突發(fā)神志不清2小時(shí)，頭部CT示病例二：患者，女性，60歲，因腦干出血5天出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39C，病情危重，由耒陽(yáng)人民醫(yī)院轉(zhuǎn)入ICU，帶入已行氣管插管，尿管，入院后予以呼吸機(jī)輔助呼吸，血常規(guī)示：血象：15X109/L，C反應(yīng)蛋白150，PCT2.5ng/mL.病例二：患者，女性，60歲，因腦干出血5天出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫C反應(yīng)蛋白：是指在機(jī)體

9、受到感染或組織損傷時(shí)血漿中一些急劇上升的蛋白質(zhì)。正常值0-6mg/L.降鈣素原：PCT是一種蛋白質(zhì)，當(dāng)嚴(yán)重細(xì)菌、真菌、寄生蟲(chóng)感染以及膿毒癥和多臟器功能衰竭時(shí)它在血漿中的水平升高。自身免疫、過(guò)敏和病毒感染時(shí)PCT不會(huì)升高。正常值：0-0.05ng/mL.C反應(yīng)蛋白：是指在機(jī)體受到感染或組織損傷時(shí)血漿中一些急劇上升發(fā)熱的分類一：感染性發(fā)熱二：非感染性發(fā)熱1：結(jié)締組織疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡等；2：癌癥3：過(guò)敏性疾??；4：熱調(diào)節(jié)失調(diào)，如腦瘤，甲狀腺危象，中暑高熱，丘腦出血，腦干出血等；5：藥物熱。發(fā)熱的分類一：感染性發(fā)熱體溫不升見(jiàn)于：休克；甲狀腺功能低下；低血糖，凍傷；鎮(zhèn)靜安眠藥過(guò)量等。體溫不升見(jiàn)于：休

10、克；甲狀腺功能低下；低血糖，凍傷；鎮(zhèn)靜安眠藥抽血培養(yǎng)的時(shí)間1盡可能在抗菌藥物使用前；2對(duì)已經(jīng)使用抗菌藥物的病人，最好在下次用藥前采集；3寒戰(zhàn)和發(fā)熱初起時(shí)采血可提高培養(yǎng)陽(yáng)性率；4懷疑血流感染時(shí)應(yīng)盡早采血，不要強(qiáng)調(diào)體溫超過(guò)39才抽血，而錯(cuò)過(guò)時(shí)機(jī)。 抽血培養(yǎng)的時(shí)間1盡可能在抗菌藥物使用前；2對(duì)已經(jīng)使用抗高熱的急救處理一：病因治療二：迅速降溫三：對(duì)癥支持治療迅速降溫措施：迅速而有效的將體溫降至38.5C左右是治療的關(guān)鍵。1：頭部冰枕；2：冰水擦?。哼m用于高熱，煩躁，四肢末梢灼熱者；3：溫水擦浴：適用于寒顫，四肢末梢厥冷者，水溫32-35C。4：酒精擦浴：用溫水配成30%-50%的酒精擦拭。5：冰水坐浴

11、；6：冷鹽水灌腸?？傊裱瓱嵴呃浣?，冷者溫降的原則。高熱的急救處理一：病因治療病例分析患者，男性，50歲，因車禍頭部外傷，以重型顱腦外傷入住ICU，患者神志模糊，血壓65/30mmHg.請(qǐng)問(wèn)為什么沒(méi)有小便。病例分析患者，男性，50歲，因車禍頭部外傷，以重型顱腦外傷入三：血壓監(jiān)測(cè)的意義收縮壓：克服各臟器的臨界關(guān)閉壓，保證臟器血供。腎臟對(duì)臨關(guān)閉壓是？舒張壓：維持冠狀動(dòng)脈灌注壓。舒張壓高外周血管阻力高還是低？ 平均動(dòng)脈壓(MAP)：是指心動(dòng)周期的平均血壓。能評(píng)估左室泵功能、器官和組織血流。正常值60-100mmHg.三：血壓監(jiān)測(cè)的意義收縮壓：克服各臟器的臨界關(guān)閉壓，保證臟器血腎臟臨關(guān)閉壓70mmHg

12、.若心輸出量不變而外周阻力加大，則心舒期內(nèi)血液向外周流動(dòng)的速度減慢，心舒期末存留在主動(dòng)脈中的血量增多，舒張壓升高。 腎臟臨關(guān)閉壓70mmHg.三：血壓的觀察腦血流量=（平均動(dòng)脈壓-顱內(nèi)壓）/腦血管阻力（平均動(dòng)脈壓-顱內(nèi)壓）=腦灌注壓，正常的腦灌注壓70-90mmHg,腦血管阻力（1.5mmHg-2.5mmHg).三：血壓的觀察腦血流量=（平均動(dòng)脈壓-顱內(nèi)壓）/腦血管阻力三：血壓的觀察評(píng)估血壓：急救時(shí)可用手觸動(dòng)脈法。如可觸及橈動(dòng)脈股動(dòng)脈或頸動(dòng)脈搏動(dòng)，則收縮壓分別為80mmHg 70mmHg 60mmHg.三：血壓的觀察評(píng)估血壓：急救時(shí)可用手觸動(dòng)脈法。如可觸及橈動(dòng)脈四：呼吸的觀察呼吸中樞位于橋腦和

13、延髓。成人呼吸增快見(jiàn)于發(fā)熱，缺氧等患者。成人呼吸減慢見(jiàn)于呼吸中樞抑制顱腦疾病患者。潮式呼吸：見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者，如腦炎，腦出血，顱高壓等。間停呼吸：見(jiàn)于顱內(nèi)疾病或呼吸中樞衰竭患者。嘆息樣呼吸：見(jiàn)于神經(jīng)衰弱，精神緊張等。四：呼吸的觀察呼吸中樞位于橋腦和延髓。五：SPO2監(jiān)測(cè)SP02監(jiān)測(cè)是利用脈博氧飽和度儀測(cè)得的病人血氧飽和程度，從而間SPO2監(jiān)測(cè)是利用脈搏氧飽接判斷病人氧供情況。SP02=Hb02/(Hb02+Hb)X100%正常值96%-100%五：SPO2監(jiān)測(cè)SP02監(jiān)測(cè)是利用脈博氧飽和度儀測(cè)得的病人血患者，曹乃禮，男，58歲。因發(fā)現(xiàn)直腸癌一年多，2個(gè)月前肛門停止排便、排氣、伴腹脹、無(wú)

14、惡心、腹痛，于2013年7月12日擬1：腸梗阻:2：直腸癌入住普外科。入院時(shí)生命體征平穩(wěn)，神志清楚，營(yíng)養(yǎng)不良。既往史：否認(rèn)冠心病，高血壓病史。7月18日行直腸癌根治術(shù)術(shù)。7月20日9:00患者再突發(fā)呼吸困難，心悸，面色蒼白，大汗淋漓，煩躁不安，HR：173次/分，R：35次/分，BP：70/40次/分，SP02:90%，9:35予以氣管扦管，B超：腹腔大量積液。予緊急手術(shù)，后病情好轉(zhuǎn)，神志清楚，7月23日拔除氣管扦管，7月24日15:00患者再次出現(xiàn)煩躁不好，神志模糊，感腹痛，SP0270%，嘴唇紫紺，腹部平軟，引流液淡紅色約200毫升，予以再次氣管扦管。 患者，曹乃禮，男，58歲。因發(fā)現(xiàn)直腸

15、癌一年多，2個(gè)月前肛五：SPO2的觀察SP02讀數(shù)偏高的是：高鐵血紅蛋白；碳氧血紅蛋白。SPO2讀數(shù)失真或偏低的是：休克；術(shù)中暴露時(shí)間過(guò)長(zhǎng)；指端皮膚或顏色異常（局部皮膚過(guò)后，色素沉著；涂指甲油，甲垢厚，灰指甲等）。五：SPO2的觀察SP02讀數(shù)偏高的是：高鐵血紅蛋白；碳氧血SP02下降的處理措施：1：病因治療2：保持患者呼吸道通暢3:翻身拍背吸痰4：監(jiān)測(cè)儀器設(shè)備。5：調(diào)節(jié)氧流量或面罩吸氧。SP02下降的處理措施：1：病因治療六：意識(shí)的觀察一）：一：顱內(nèi)疾?。?）腦出血（2）顱內(nèi)占位性病變（3）顱內(nèi)外傷 二：腦內(nèi)彌漫性病變?nèi)纾猴B內(nèi)感染性疾病三：癲癇發(fā)作 二）全身性疾?。?）感染性疾?。?）中毒（

16、3）內(nèi)分泌和代謝性疾病（4）缺乏正常代謝物質(zhì)：缺血；缺氧；低血糖。（5）水電解質(zhì)紊亂（6）物理性損害。六：意識(shí)的觀察一）：一：顱內(nèi)疾?。?）腦出血（2）顱內(nèi)占位性病例分析一患兒，男，5歲，因車禍致腹部外傷4小時(shí)，B超示脾破裂，由急癥平車入icu，查：患兒呼之能應(yīng)，能主訴口渴，瞳孔正常，于19:00在全麻扦管下行開(kāi)腹探查，脾切除術(shù)返回icu，術(shù)后生命體征平穩(wěn)，患兒躁動(dòng)，但是呼之不能睜眼，不能尊囑行動(dòng)。病例分析一患兒，男，5歲，因車禍致腹部外傷4小時(shí)，B超示脾破病例二患者，女性，70歲，因反復(fù)神志不清4小時(shí)入院，既往病史不詳，無(wú)頭部外傷史，頭部CT正常，入icu后生命體征正常，瞳孔正常，神志為淺昏

17、迷。病例二患者，女性，70歲，因反復(fù)神志不清4小時(shí)入院，既往病史低血糖對(duì)機(jī)體的危害一：中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害：腦組織供能是葡萄糖，腦組織沒(méi)有辦法制造和存儲(chǔ)葡萄糖，必須從血液中獲得，當(dāng)出現(xiàn)低血糖，大腦的識(shí)別能力和判斷機(jī)能下降，其嚴(yán)重程度與低血糖的程度和持續(xù)時(shí)間有關(guān)，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)低血糖昏迷，持續(xù)時(shí)間超過(guò)6小時(shí)，可造成不能恢復(fù)的腦組織損傷，甚至死亡，即搶救過(guò)來(lái)，也可能變成植物人。使腦組織不可逆性損傷，甚至植物人狀態(tài)，二：心血管系統(tǒng)和外周血管系統(tǒng)疾病患者的損害。出汗多，血容量減少，可誘發(fā)心腦血管嚴(yán)重硬化血管閉塞，導(dǎo)致心肌梗死和腦梗死，尤其是老年人。引起嚴(yán)重的心腦血管事件。低血糖對(duì)機(jī)體的危害一：中樞神經(jīng)系統(tǒng)的

18、損害：腦組織供能是葡萄糖七：瞳孔的觀察雙側(cè)瞳孔時(shí)大時(shí)小見(jiàn)于？一側(cè)瞳孔散大見(jiàn)于？雙側(cè)瞳孔散大見(jiàn)于？雙側(cè)瞳孔縮小見(jiàn)于？一側(cè)瞳孔縮小見(jiàn)于？七：瞳孔的觀察雙側(cè)瞳孔時(shí)大時(shí)小見(jiàn)于？瞳孔的觀察雙側(cè)瞳孔時(shí)大時(shí)小見(jiàn)于：腦干損傷一側(cè)瞳孔散大見(jiàn)于：動(dòng)眼神經(jīng)麻痹或小腦幕切跡疝。雙側(cè)瞳孔散大見(jiàn)于：654-2，阿托品，多巴胺中毒；頻死狀態(tài)等雙側(cè)瞳孔縮小見(jiàn)于：?jiǎn)岱龋袡C(jī)磷農(nóng)藥；苯巴比妥類中毒等。一側(cè)瞳孔縮小見(jiàn)于：腦疝發(fā)生早期。瞳孔的觀察雙側(cè)瞳孔時(shí)大時(shí)小見(jiàn)于：腦干損傷病例分析患者，女性，44歲，因突發(fā)頭昏，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查心電圖發(fā)現(xiàn)心率失常，因要求進(jìn)一步治療，于2014-1-2日16:00轉(zhuǎn)入我院，入急診科后患者發(fā)生3次室顫，均予以電除顫及心臟按壓，病情危重，1-2日17:00急診平車入icu，18:30患者再次出現(xiàn)室顫，后每隔5-10