1、第三章 外科病人營養(yǎng)代謝支持的護(hù)理第三章 外科病人營養(yǎng)代謝支持的護(hù)理外科護(hù)理第三章-外科營養(yǎng)代謝課件概述1概述1外科護(hù)理第三章-外科營養(yǎng)代謝課件營養(yǎng)支持是指在飲食攝入不足或不能進(jìn)食時(shí)，通過腸內(nèi)或腸外途徑補(bǔ)充或提供人體所需營養(yǎng)的一種技術(shù)。營養(yǎng)支持是指在飲食攝入不足或不能進(jìn)食時(shí)，通過腸內(nèi)或腸外途饑餓或禁食狀態(tài)下機(jī)體所需的外源性能量及營養(yǎng)物質(zhì)缺乏適應(yīng)性變化體內(nèi)的糖原、蛋白質(zhì)、脂肪不斷分解和動(dòng)員機(jī)體功能改變外科病人的代謝特點(diǎn)1饑餓或禁食狀態(tài)下機(jī)體所需的外源性能量及營養(yǎng)物質(zhì)缺乏適應(yīng)性變化嚴(yán)重創(chuàng)傷或感染體內(nèi)營養(yǎng)素處于分解代謝增強(qiáng)而合成代謝降低的狀態(tài)神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)發(fā)生一系列應(yīng)激反應(yīng)嚴(yán)重創(chuàng)傷或感染體內(nèi)營養(yǎng)素

2、處于分解代謝增強(qiáng)而合成代謝降低的狀態(tài)外科病人機(jī)體代謝變化特征高血糖伴胰島素抵抗脂肪分解明顯增加蛋白質(zhì)分解加速水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)微量元素、維生素代謝紊亂外科病人機(jī)體代謝變化特征高血糖伴胰島素抵抗脂肪分解明顯增外科病人的營養(yǎng)需求2蛋白質(zhì)脂肪維生素水無機(jī)鹽糖機(jī)體必需營養(yǎng)素生命活動(dòng)的重要能量物質(zhì)外科病人的營養(yǎng)需求2蛋白質(zhì)脂肪維生素水無機(jī)鹽糖機(jī)體必需營養(yǎng)素腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)營養(yǎng)支持途徑3腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)營養(yǎng)支持途徑3腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)：是用口服或經(jīng)胃腸道途徑管飼供給病人營養(yǎng)素的方法。全腸內(nèi)營養(yǎng)(TEN)：病人所需的各種營養(yǎng)素完全由胃腸道途徑供給。腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)：是用口服或經(jīng)胃腸道途徑管飼供給病人營養(yǎng)

3、素的優(yōu)點(diǎn)有利于維護(hù)消化系統(tǒng)生理功能保護(hù)屏障功能預(yù)防黏膜萎縮無嚴(yán)重代謝并發(fā)癥安全、經(jīng)濟(jì)優(yōu)點(diǎn)有利于維護(hù)消化系統(tǒng)生理功能保護(hù)屏障功能預(yù)防黏膜萎縮無嚴(yán)重要素飲食：是根據(jù)人體需要，用多種分子物質(zhì)配成的預(yù)消化營養(yǎng)制劑，不需消化或稍經(jīng)消化即可吸收利用，對胃腸刺激小，不引起消化道分泌增加，無渣，糞少，有利于腸道休息，最適合管飼。要素飲食：是根據(jù)人體需要，用多種分子物質(zhì)配成的預(yù)消化營養(yǎng)制劑經(jīng)口這是補(bǔ)充營養(yǎng)最重要的途徑。凡病人具備攝食條件的，皆應(yīng)采用經(jīng)口飲食，因?yàn)槠渥罘仙硪蟆＝?jīng)口這是補(bǔ)充營養(yǎng)最重要的途徑。凡病人具備攝食條件的，皆應(yīng)采用管飼或造瘺對昏迷、吞咽困難、食道閉鎖，頭、頸部腫瘤等不能經(jīng)口攝食而消化功能

4、良好的病人，可采用鼻飼、胃造瘺或空腸造瘺的方法。管飼造瘺管飼或造瘺對昏迷、吞咽困難、食道閉鎖，頭、頸部腫瘤等不能經(jīng)口腸外營養(yǎng)(PN)：是指經(jīng)靜脈輸入等胃腸外途徑供給病人營養(yǎng)素的方法。全腸外營養(yǎng)（TPN）：病人所需的各種營養(yǎng)素完全由胃腸外途徑供給。腸外營養(yǎng)(PN)：是指經(jīng)靜脈輸入等胃腸外途徑供給病人營養(yǎng)素的靜脈外周靜脈輸液是臨床常用的方法。如需長期腸外營養(yǎng)則采用靜脈導(dǎo)管留置技術(shù)，如經(jīng)鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈、外周中心靜脈（PICC）營養(yǎng)管留置輸注。靜脈外周靜脈輸液是臨床常用的方法。如需長期腸外營養(yǎng)則采用靜脈腸外營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)口服空腸造瘺胃造瘺鼻飼靜脈輸液口服鼻飼靜脈輸液胃造瘺空腸造瘺腸外營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)口

5、服空腸造瘺胃造瘺鼻飼靜脈輸液口服鼻飼靜脈輸營養(yǎng)代謝支持的護(hù)理2營養(yǎng)代謝支持的護(hù)理2進(jìn)食不足或不能經(jīng)胃腸道攝食的病史近期飲食情況高代謝性疾病的病史慢性消耗性疾病的病史進(jìn)食不足或不能經(jīng)胃腸道攝食的病史近期飲食情況高代謝性疾病的病1體重理想體重(kg) = 身高(cm) - 105低于理想體重15體重變化可直接反映營養(yǎng)狀態(tài)，但應(yīng)排除缺水或水鈉潴留引起的體液平衡失調(diào)等因素的影響。1體重理想體重(kg) = 身高(cm) - 105低于理想2肱三頭肌皮褶厚度肱三頭肌皮褶厚度可間接反映機(jī)體脂肪儲(chǔ)存情況小于參考值的10%以上為營養(yǎng)不良，大于參考值的10%為肥胖或營養(yǎng)過剩。2肱三頭肌皮褶厚度肱三頭肌皮褶厚度可

6、間接反映機(jī)體脂肪儲(chǔ)存情況3上臂肌肉周徑上臂肌肉周徑(cm) = (上臂中點(diǎn)周徑(cm) - 肱三頭肌皮褶厚度(cm) 3.14可用于判斷機(jī)體肌體積的變化。輕度營養(yǎng)不良為參考值的90%。中度營養(yǎng)不良為參考值的60%90%。嚴(yán)重營養(yǎng)不良小于參考值的60%。3上臂肌肉周徑上臂肌肉周徑(cm) = 可用于判斷機(jī)體肌體積4其他長期營養(yǎng)不良可導(dǎo)致貧血、脫水與水腫征象，其嚴(yán)重程度也反映了機(jī)體的營養(yǎng)狀況。4其他長期營養(yǎng)不良可導(dǎo)致貧血、脫水與水腫征象，其嚴(yán)重程度也反心理社會(huì)狀況了解病人及家屬對營養(yǎng)支持重要性和必要性的認(rèn)知程度，對營養(yǎng)支持的接受程度和對營養(yǎng)支持費(fèi)用的承受能力。心理社會(huì)狀況了解病人及家屬對營養(yǎng)支持重

7、要性和必要性的認(rèn)知輔 助 檢 查1血漿蛋白質(zhì)測定血漿蛋白質(zhì)是營養(yǎng)評價(jià)的重要指標(biāo)，包括血漿清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白和前清蛋白。營養(yǎng)不良時(shí)，出現(xiàn)不同程度的下降。輔 助 檢 查1血漿蛋白質(zhì)測定血漿蛋白質(zhì)是營養(yǎng)評價(jià)的重輔 助 檢 查營養(yǎng)不良時(shí)，出現(xiàn)不同程度的下降。項(xiàng)目半衰期正常值 營養(yǎng)不良輕中重清蛋白(g/L)20日3528 342127 21轉(zhuǎn)鐵蛋白(g/L)8日2.02.51.82.01.61.8 1.6前清蛋白(g/L)2日0.180.450.140.180.100.14 0.10輔 助 檢 查營養(yǎng)不良時(shí)，出現(xiàn)不同程度的下降。項(xiàng)目半衰輔 助 檢 查周圍血液總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)可反映機(jī)體免疫狀態(tài)，計(jì)數(shù)1.5 1

8、09/L則提示營養(yǎng)不良。2免疫功能測定延遲型皮膚過敏試驗(yàn)基本能反映人體細(xì)胞免疫功能，營養(yǎng)不良時(shí)可見皮膚反應(yīng)低下。輔 助 檢 查周圍血液總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)可反映機(jī)體免疫狀態(tài)輔 助 檢 查氮平衡（g/d）=24h攝入氮量-24h排出氮量3氮平衡測定營養(yǎng)不良時(shí)呈負(fù)氮平衡輔 助 檢 查氮平衡（g/d）=24h攝入氮量-24h營養(yǎng)支持的適應(yīng)證1胃腸道需要休息或消化不良者無法正常進(jìn)食者處于高代謝狀態(tài)，胃腸道的供給量不能滿足需要者明確的營養(yǎng)不良者具有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)或可能發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥的高危病人營養(yǎng)支持的適應(yīng)證1胃腸道需要休息或消化不良者無法正常進(jìn)食營養(yǎng)支持的禁忌證2腸內(nèi)營養(yǎng)伴有嚴(yán)重腹瀉、腹腔或腸道感染、消化道活動(dòng)

9、性出血、腸梗阻及休克病人應(yīng)禁用。伴有嚴(yán)重水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)、凝血功能異常及休克者禁用。腸外營養(yǎng)營養(yǎng)支持的禁忌證2腸內(nèi)營養(yǎng)伴有嚴(yán)重腹瀉、腹腔或腸道感染、消化營養(yǎng)支持的實(shí)施3腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑所含的營養(yǎng)素齊全，包括碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪或其分解產(chǎn)物，也可含生理需要量的電解質(zhì)、維生素和微量元素等，能基本滿足病人的生理需要。給予的方式有：經(jīng)喂養(yǎng)管按時(shí)分次緩慢注入。經(jīng)輸注管與喂養(yǎng)管相連，借助重力緩慢滴注。采用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵連續(xù)輸注。營養(yǎng)支持的實(shí)施3腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑所含的營養(yǎng)素齊全，包括碳營養(yǎng)支持的實(shí)施3葡萄糖、脂肪乳劑是腸外營養(yǎng)制劑的主要能源物質(zhì)，復(fù)方氨基酸的營養(yǎng)價(jià)值在于供給機(jī)體合成蛋白質(zhì)及

10、其他生物活性物質(zhì)的氮源。同時(shí)還應(yīng)補(bǔ)充電解質(zhì)、維生素及微量元素。輸注的方式有：全營養(yǎng)混合液（TNA）單瓶輸注腸外營養(yǎng)營養(yǎng)支持的實(shí)施3葡萄糖、脂肪乳劑是腸外營養(yǎng)制劑的主要能源物質(zhì)營養(yǎng)支持的主要并發(fā)癥4腸內(nèi)營養(yǎng)誤吸較嚴(yán)重的并發(fā)癥，常由鼻胃管移位和胃內(nèi)容物潴留所致。常見于年老體弱、昏迷或存在胃潴留病人。吸入性肺炎當(dāng)通過鼻胃管輸入營養(yǎng)液時(shí)，可因呃逆后誤吸導(dǎo)致。腹脹、腹瀉營養(yǎng)液濃度及滲透壓過高或輸入速度過快。營養(yǎng)支持的主要并發(fā)癥4腸內(nèi)營養(yǎng)誤吸較嚴(yán)重的并發(fā)癥，常由鼻胃管腸外營養(yǎng)營養(yǎng)支持的主要并發(fā)癥4由于病情丟失電解質(zhì)過多而補(bǔ)充不足，導(dǎo)致體液失衡。代謝性并發(fā)癥葡萄糖溶液輸注太快或機(jī)體糖利用率下降導(dǎo)致糖代謝異常

11、。感染性并發(fā)癥主要是導(dǎo)管性膿毒癥，與中心靜脈導(dǎo)管的置管技術(shù)、導(dǎo)管使用和護(hù)理有密切關(guān)系。腸外營養(yǎng)營養(yǎng)支持的主要并發(fā)癥4由于病情丟失電解質(zhì)過多而補(bǔ)充不營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量，與營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足或過度消耗等因素有關(guān)。知識缺乏缺乏外科營養(yǎng)代謝的相關(guān)知識。潛在并發(fā)癥誤吸、感染、體液失衡、糖代謝紊亂等。營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量，與營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足或過度消耗等因素有（一）腸內(nèi)營養(yǎng)支持病人的護(hù)理01營養(yǎng)液的配制和管理02預(yù)防誤吸03提高胃腸道耐受性04保持管道清潔05加強(qiáng)觀察護(hù) 理 措 施（一）腸內(nèi)營養(yǎng)支持病人的護(hù)理01營養(yǎng)液的配制和管理02預(yù)防誤（一）腸內(nèi)營養(yǎng)支持病人的護(hù)理營養(yǎng)液的配制和管理嚴(yán)格無菌操作現(xiàn)用現(xiàn)

12、配24小時(shí)用完低溫保存（4）（一）腸內(nèi)營養(yǎng)支持病人的護(hù)理營養(yǎng)液的配制和管理嚴(yán)格無菌操作現(xiàn)（一）腸內(nèi)營養(yǎng)支持病人的護(hù)理預(yù)防誤吸妥善固定喂養(yǎng)管半臥位(3045)評估胃內(nèi)殘余量（一）腸內(nèi)營養(yǎng)支持病人的護(hù)理預(yù)防誤吸妥善固定喂養(yǎng)管半臥位(3（一）腸內(nèi)營養(yǎng)支持病人的護(hù)理提高胃腸道耐受性小劑量 低濃度 低速度溫度應(yīng)保持恒定（3840）（一）腸內(nèi)營養(yǎng)支持病人的護(hù)理提高胃腸道耐受性小劑量 低濃度 （一）腸內(nèi)營養(yǎng)支持病人的護(hù)理保持管道清潔每日更換輸注管或泵管保持管道通暢加強(qiáng)口腔、鼻腔或胃腸造口處的護(hù)理（一）腸內(nèi)營養(yǎng)支持病人的護(hù)理保持管道清潔每日更換輸注管或泵管（一）腸內(nèi)營養(yǎng)支持病人的護(hù)理加強(qiáng)觀察做好營養(yǎng)監(jiān)測和并發(fā)

13、癥觀察，病人如有異常情況出現(xiàn)，及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，配合處理。（一）腸內(nèi)營養(yǎng)支持病人的護(hù)理加強(qiáng)觀察做好營養(yǎng)監(jiān)測和并發(fā)癥觀察護(hù)理措施（二）腸外營養(yǎng)支持病人的護(hù)理01規(guī)范配制全營養(yǎng)混合液02靜脈導(dǎo)管的護(hù)理03合理輸注04加強(qiáng)觀察護(hù) 理 措 施（一）腸內(nèi)營養(yǎng)支持病人的護(hù)理護(hù)理措施（二）腸外營養(yǎng)支持病人的護(hù)理01規(guī)范配制全營養(yǎng)混合液（一）腸外營養(yǎng)支持病人的護(hù)理規(guī)范配制全營養(yǎng)混合液嚴(yán)格無菌操作均勻混合，現(xiàn)用現(xiàn)配不得加入抗生素、激素、升壓藥等（一）腸外營養(yǎng)支持病人的護(hù)理規(guī)范配制全營養(yǎng)混合液嚴(yán)格無菌操作（一）腸外營養(yǎng)支持病人的護(hù)理靜脈導(dǎo)管的護(hù)理TPN導(dǎo)管必須專用，嚴(yán)禁進(jìn)行營養(yǎng)支持外的任何其他用途，以免導(dǎo)管堵塞或污

14、染。妥善固定靜脈導(dǎo)管，防止導(dǎo)管移位，注意查看體外導(dǎo)管長度，確保輸注裝置、接頭緊密連接。每日在無菌操作下更換輸液管及輸液袋，每周2次消毒置管口皮膚，更換無菌透明敷貼，局部有異常時(shí)及時(shí)消毒和更換敷貼。采用正壓封管技術(shù)，防止回血凝固導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞，保持管腔通暢。（一）腸外營養(yǎng)支持病人的護(hù)理靜脈導(dǎo)管的護(hù)理TPN導(dǎo)管必須專用（一）腸外營養(yǎng)支持病人的護(hù)理合理輸注輸入速度由慢到快，營養(yǎng)液濃度由低至高，均勻、連續(xù)、在24小時(shí)內(nèi)輸完。若暫時(shí)不用者，保存于4冰箱內(nèi)，輸注前0.51小時(shí)取出在室溫下復(fù)溫后再輸注。（一）腸外營養(yǎng)支持病人的護(hù)理合理輸注輸入速度由慢到快，營養(yǎng)液（一）腸外營養(yǎng)支持病人的護(hù)理加強(qiáng)觀察做好腸外營養(yǎng)

15、監(jiān)測，密切觀察并發(fā)癥的發(fā)生。導(dǎo)管感染高糖性非酮癥酸中毒（一）腸外營養(yǎng)支持病人的護(hù)理加強(qiáng)觀察做好腸外營養(yǎng)監(jiān)測，密切觀病例導(dǎo)入王先生，男，45歲，因飽餐后突然上腹持續(xù)劇烈疼痛3小時(shí)而住院，病后嘔吐2次，均為胃內(nèi)容物。體檢：T38.8，R26次/分，P120次/分，BP80/50mmHg，急性痛苦病容，鞏膜輕度黃染，心肺無特殊。左側(cè)腹壁可見紫藍(lán)色瘀斑，全腹肌緊張、壓痛、反跳痛，腸鳴音消失。血淀粉酶明顯增高，確診為急性重癥胰腺炎而急診手術(shù)。術(shù)后頸內(nèi)靜脈置管行全胃腸外營養(yǎng)治療，第12天時(shí)突然寒戰(zhàn)、高熱達(dá)39.6 ，神志模糊、煩躁不安，四肢發(fā)涼。檢查頸內(nèi)靜脈穿刺處紅腫明顯，有少許膿性分泌物，追查病史已有10天未換藥處理。病例導(dǎo)入王先生，男，45歲，因飽餐后突然上腹持續(xù)劇烈疼痛相關(guān)知識告知病人及家屬營養(yǎng)支持的意義及配合要點(diǎn)。腸外營養(yǎng)時(shí)合理輸注營養(yǎng)液及控制輸注速度的重要性，不能自行調(diào)節(jié)速度，告知保護(hù)喂養(yǎng)管及靜脈導(dǎo)管的方法，