1、深靜脈穿刺置管及CVP監(jiān)測動脈穿刺置管及有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測四川省人民醫(yī)院 EICU馮璇璘2014.09.18深靜脈穿刺置管CVP監(jiān)測動脈穿刺置管有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測深靜脈穿刺置管：適應(yīng)癥監(jiān)測中心靜脈壓靜脈輸液、給藥、輸血、快速擴容靜脈營養(yǎng)抽取靜脈血標(biāo)本血漿置換、血液透析及血液濾過等血液凈化患者放置肺動脈漂浮導(dǎo)管和起搏器深靜脈穿刺置管：禁忌癥肝素過敏穿刺局部疑有感染或已有感染嚴(yán)重出血性疾病、溶栓或應(yīng)用大量肝素抗凝時心臟及大血管內(nèi)有附壁血栓上腔靜脈綜合征深靜脈穿刺置管：術(shù)前準(zhǔn)備深靜脈穿刺置管術(shù)同意書Plt及凝血功能檢查穿刺包，局麻藥物，無菌手套，導(dǎo)管套裝，紗布，隔離衣，肝素鈉生理鹽水(2500u:500

2、ml)，消毒劑，無菌巾搶救藥物，除顫儀深靜脈穿刺置管：頸內(nèi)靜脈優(yōu)點：出血時易于壓迫相對不易穿破胸膜直接進入上腔靜脈易于放置肺漂導(dǎo)管缺點：易穿到頸內(nèi)動脈(前路)可能出現(xiàn)氣胸?fù)p傷迷走神經(jīng)、臂叢、胸導(dǎo)管(左側(cè))氣管切開時感染幾率增大空氣栓塞可能肥胖水腫患者解剖標(biāo)志不清深靜脈穿刺置管：頸內(nèi)靜脈深靜脈穿刺置管：鎖骨下靜脈優(yōu)點：解剖標(biāo)志清楚，肥胖及水腫影響不大不引起頸部結(jié)構(gòu)損傷舒適性缺點：出血或誤穿動脈時不能直接壓迫易出現(xiàn)氣胸或血胸可能引起空氣栓塞導(dǎo)管可能異位至頸內(nèi)動脈第一肋與鎖骨之間間隙過小，導(dǎo)管置入困難深靜脈穿刺置管：鎖骨下靜脈深靜脈穿刺置管：鎖骨下靜脈穿刺方法：去枕臥位，頭低15-30，頭轉(zhuǎn)向操作對

3、側(cè)鎖骨中點或稍偏內(nèi)、鎖骨下1cm處，針頭朝胸骨上切跡水平下壓穿刺針過鎖骨，注意不能針尖向下，易穿透胸膜，出現(xiàn)氣胸深靜脈穿刺置管：股靜脈深靜脈穿刺置管：股靜脈穿刺方法：患者仰臥位，大腿外旋并外展30腹股溝韌帶下2-3cm、股動脈搏動點內(nèi)側(cè)1cm深靜脈穿刺置管：Seldinger法注意事項試穿針尖固定送入導(dǎo)絲深度25-30cm，監(jiān)測心電監(jiān)護，防止心律失常出現(xiàn)置入導(dǎo)管時，導(dǎo)管尾部必須見導(dǎo)絲出頭肝素鈉水沖管，防止阻塞深靜脈穿刺置管：動靜脈血判別顏色針管與針頭脫開，觀察出血速度接輸液管，觀察流速接壓力套裝觀察波形行血氣分析深靜脈穿刺置管時：并發(fā)癥1心律失常導(dǎo)絲或?qū)Ч芗舛诉M入心臟，異物刺激室性期前收縮，一

4、過性心動過速易發(fā)人群：心肌缺血，休克，低氧血癥，電解質(zhì)紊亂等處理：心電監(jiān)測，退回導(dǎo)絲或?qū)Ч?，可緩解，極少需加用抗心律失常藥物深靜脈穿刺置管時：并發(fā)癥2出血、血腫試穿的重要性常見：誤穿動脈，反復(fù)穿刺，按壓不充分需要注意：凝血功能異?；颊撸鏟lt低下，腎功能不全患者處理：加強按壓，必要時輸血深靜脈穿刺置管時：并發(fā)癥3氣胸、血氣胸常見于頸內(nèi)及鎖骨下靜脈置管表現(xiàn)：突發(fā)胸悶、胸痛、呼吸困難，血壓下降。處理：急診床旁X片，排氣，必要時胸腔閉式引流，輸血。深靜脈穿刺置管時：其他并發(fā)癥周圍神經(jīng)及淋巴管損傷臂叢，胸導(dǎo)管預(yù)防：體位及局部解剖，B超定位下穿刺空氣栓塞導(dǎo)管打結(jié)頸內(nèi)、鎖骨下靜脈置管后行胸部X片了解有無

5、氣胸及導(dǎo)管位置(第四胸椎)深靜脈穿刺置管后：并發(fā)癥2深靜脈血栓表現(xiàn)：下肢腫脹，不對稱。處理：血管彩超，血管外科，抗凝溶栓預(yù)防措施：每日評估：拔管指針，抗凝指針，監(jiān)測凝血，對制動患者監(jiān)測雙下肢血管彩超肺栓塞：氧飽和度，血氣肺部CTA。深靜脈穿刺置管后：其他并發(fā)癥管腔阻塞：腸外營養(yǎng)，輸血，蛋白后需封管葡萄糖酸鈣與碳酸氫鈉不能混輸回抽無血，禁忌推液。處理：拔管，換管空氣栓塞導(dǎo)管打結(jié)CVP監(jiān)測：適應(yīng)癥嚴(yán)重創(chuàng)傷、各種休克及急性循環(huán)功能衰竭等危重患者各類大、中手術(shù)，尤其心血管、腦、腹部大手術(shù)需大量、快速輸血、補液患者CVP監(jiān)測的意義正常值：5-12cmH2O低于5cmH2O：心室充盈欠佳或血容量不足高于1

6、2cmH2O：右心功能不全。注意：CVP不能完全反應(yīng)左心功能。深靜脈置管位置：右心房或右心房的上下腔靜脈內(nèi)（X片）動脈穿刺置管：適應(yīng)癥休克(低血容量，心源性，感染性等)血管活性藥物使用(升壓、降壓)心梗、心衰危急重癥患者需反復(fù)多次抽血氣分析者(呼衰，酮癥酸)嚴(yán)重創(chuàng)傷和MODS患者心臟大血管術(shù)后患者無法使用無創(chuàng)袖帶壓監(jiān)測血壓者動脈穿刺置管：禁忌癥該動脈是某肢體唯一的血液供應(yīng)來源Allen試驗陽性(橈動脈穿刺)穿刺局部感染有出血傾向或溶栓治療期間動脈穿刺置管：術(shù)前準(zhǔn)備動脈穿刺置管術(shù)同意書Plt及凝血功能檢查穿刺針，局麻藥物，無菌手套，壓力套裝，消毒劑，紗布，加壓輸液袋，肝素鈉生理鹽水(2500u:500ml)動脈穿刺置管：Allen試驗動脈穿刺置管：方法動脈穿刺置管：注意事項不易定位：B超引導(dǎo)下穿刺穿刺針見回血后，繼續(xù)進針1-2mm，帶入導(dǎo)管入動脈，否則，導(dǎo)管擴血管壁，導(dǎo)管受損，分叉，穿刺失敗。加壓袋壓力維持：300mmHg。反復(fù)穿刺后血管壁損傷，血栓及血腫形成動脈穿刺置管：并發(fā)癥血栓形成和動脈栓塞發(fā)生率：20-50%，肢體壞死：1%處理：血管彩超，血管外科，活血化瘀預(yù)防：術(shù)前動脈彩超，高齡(80)，動脈硬化斑塊形成，糖尿病患者微循環(huán)障礙局部滲血，出血，血腫：加壓感染：無菌操作，更換敷料，拔管有創(chuàng)動