1、膿毒癥與多器官功能障礙綜合征中南大學(xué)湘雅醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 艾宇航本章要點1、膿毒癥相關(guān)概念2、膿毒癥臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)3、MODS病理生理及臨床特征4、膿毒癥及MODS防治原則2相關(guān)概念 （ACCP/SCCM） 感 染(infection)： 指微生物在體內(nèi)存在或浸入正常組織，并在體內(nèi)繁殖和產(chǎn)生炎性病灶。炎癥反應(yīng)局限，尚未向全身擴散。 菌血癥(bacteremia)： 指循環(huán)血液中存在活體細(xì)菌，其主要診斷依據(jù)是陽性血培養(yǎng)。病毒血癥，真菌血癥等。 3相關(guān)概念 全身炎癥反應(yīng)綜合征（ systemic inflammatory response syndrome ，SIRS）： 任何致病因素作用機體時引起的

2、全身炎癥反應(yīng) 符合2個或2個以上條件： 1）T 38C or 90 次/min 3） RR20 次/min or PaCO212000/L or 10% 4相關(guān)概念 膿毒癥（Sepsis）：感染 + 全身炎癥反應(yīng)綜合征 嚴(yán)重膿毒癥(Severe Sepsis)：膿毒癥 + 急性器官功能不全 膿毒性休克（Septic shock）：膿毒癥 + 液體復(fù)蘇難以糾正的低血壓 多器官功能障礙綜合征（Multiple Organ Dysfunction Syndrome， MODS)：即急性損傷患者多個器官功能改變不能維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的臨床綜合征。5創(chuàng)傷、感染和休克均可以誘發(fā)失控的全身炎癥反應(yīng)失控的全身炎癥

3、反應(yīng)可以造成免疫功能紊亂和血液高凝免疫紊亂導(dǎo)致機體對感染的易感性增加和毒性炎性介質(zhì)釋放增加血液高凝導(dǎo)致DIC和大量纖維蛋白在血管床沉積，造成器官出血和缺血性損傷局部炎癥全身炎癥適度反應(yīng)免疫反應(yīng)紊亂MODS痊愈感染、創(chuàng)傷、休克膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克血液高凝膿毒癥發(fā)病機制7膿毒癥新診斷標(biāo)準(zhǔn)（2001年華盛頓國際膿毒癥定義會議）“感染”及一般指標(biāo)； 體溫改變、寒戰(zhàn)、氣促、心率快；明顯水腫或液體正平衡;意識障礙；高血糖炎癥指標(biāo)：白細(xì)胞數(shù)改變；C反應(yīng)蛋白或前降鈣素增高血流動力學(xué)指標(biāo)： 高排、低阻、氧攝取率降低組織灌流變化： 血乳酸增高、皮膚灌流改變、尿量減少器官功能障礙： 低氧、尿素和肌酐增高、

4、血小板數(shù)降低或其它凝血失常、高膽紅素血癥、腹脹等8診斷標(biāo)準(zhǔn)多器官功能障礙綜合征（ Multiple Organ Dysfunction Syndrome MODS) MODS是嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、休克及重癥胰腺炎等急性病理損害，導(dǎo)致多個(2個或2個以上)器官同時或序貫性繼發(fā)功能障礙或衰竭，不能維持其自身生理功能，從而影響全身內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的臨床綜合征。 受損器官包括肺、腎、肝、胃腸、心、腦、凝血功能等。 臨床上MODS多數(shù)由膿毒癥發(fā)展而來。 10感染、SIRS、膿毒癥與MODS的關(guān)系創(chuàng)傷燒傷胰腺炎缺血SIRSsepsisSEVERESEPSIS細(xì)菌其他病毒原蟲真菌其他INFECTIONMODSSIRS

5、SEPSIS11歷史回顧： 1973年，Tilney 序貫性系統(tǒng)衰竭 1975年，Baue 多系統(tǒng)器官衰竭 MSOF 1977年，Eiseman 多器官衰竭 MOF “七十年代綜合癥” 1992年，美國胸科醫(yī)師協(xié)會和危重病醫(yī)學(xué)會（ACCP/SCCM） ，MODS，“九十年代綜合癥” 12MODS特點急性繼發(fā)性序貫性 整體性可逆性病死率高“多米諾骨牌”效應(yīng)14MODS誘發(fā)因素各種原因休克和再灌注損傷SIRS和SEPSIS,嚴(yán)重感染嚴(yán)重創(chuàng)傷、出血、大面積燒傷、SAP和大手術(shù)后嚴(yán)重的低氧血癥缺血性損害毒物與中毒傳統(tǒng)的多系統(tǒng)疾病某些潛在的易發(fā)MODS因素腸功能紊亂、菌群紊亂和細(xì)菌移位醫(yī)源性因素:大量輸

6、血輸液、藥物、呼吸機、導(dǎo)管、氧中毒、造影劑、內(nèi)置物等）15多器官功能障礙綜合征的發(fā)病機制示意圖炎癥細(xì)胞激活炎癥介質(zhì)釋放組織缺血內(nèi)皮細(xì)胞損傷腸道屏障衰竭毒素/細(xì)菌移位持續(xù)的異常炎癥反應(yīng)MODSMODS發(fā)病機制17第一次打擊休克、創(chuàng)傷、感染、燒傷 、SAP嚴(yán)重的SIRSSIRS原發(fā)MODS第二次打擊休克、感染、缺氧恢復(fù)SIRS康復(fù)繼發(fā)MODS“Dietch” MODS的二次打擊學(xué)說組織損傷18MODS發(fā)病機制病理生理肺功能障礙：MODS早期表現(xiàn);易損器官“始動因子”腎功能障礙：主要由腎缺血和腎中毒所致肝功能障礙：易受損，易忽視胃腸道功能障礙：在MODS發(fā)病機制中是不能忽視潛在因素。 胃腸道是MOD

7、S的靶器官，同時也是病因的起源部位心功能障礙：多為可逆性,可出現(xiàn)高動力狀態(tài)，持續(xù)高動力 狀態(tài)則預(yù)后不好。 19MODS診斷診斷： 目前診斷MODS標(biāo)準(zhǔn)沒統(tǒng)一。 主要依據(jù)：1 MODS病因、SIRS。 2 臨床癥狀與體征 3依據(jù)病人的生理、生物化學(xué)的測定。20MODS診斷要點急性原發(fā)致病因素繼發(fā)受損器官可在遠(yuǎn)隔原發(fā)傷部位致病因素與發(fā)生MODS必須間隔一定時間（24h）呈序貫性器官受累機體原有器官功能基本健康功能損害是可逆性,發(fā)病機制阻斷、及時救治器官功能可望恢復(fù)21 0 1 2 3 4呼吸系統(tǒng)（PaO2/ FiO2：mmHg） 300 226 300 151 225 76 150 75 腎臟（C

8、r：mol/L） 100 101 200 201 350 351 500 500 肝臟（TBIL：mol/L） 20 21 60 61 120 121 240 240 心血管（PAR：bpm） 10.0 10.1 15.0 15.1 20.0 20.1 30.0 30.0 血液（PLT：109/L） 120 81 120 51 80 21 50 20 中樞神經(jīng)系統(tǒng)（Glasgow評分） 15 13 14 10 12 7 9 6 注：1、PAR（壓力調(diào)整后心率）心率右心房壓（或中心靜脈壓）/平均動脈壓； 2、計算PaO2/ FiO2不考慮是否使用機械通氣及機械通氣的方式，也不考慮是否 應(yīng)用呼氣末

9、正壓（Peep）及Peep的大小； 3、計算血肌酐時，不考慮是否接受透析治療； 4、GCS對于接受鎮(zhèn)靜劑或肌松劑的患者，可假定其神經(jīng)功能正常，除非有意識障礙的證據(jù)。 Marshall的MODS分級診斷標(biāo)準(zhǔn)22某些臨床綜合征肝腎綜合征？ACS？瓣膜病、心功能不全？中毒？多發(fā)傷？24膿毒癥、MODS防治原則樹立積極的預(yù)防觀念,監(jiān)測治療中的整體觀積極治療原發(fā)病，祛除誘因器官支持治療避免醫(yī)源性因素對臟器的損害25二、積極治療原發(fā)病，祛除誘因 糾正缺氧 糾正休克或低血壓 及時有效地控制感染 保持引流通暢 應(yīng)用抗生素 維持電解質(zhì)、酸堿平衡和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 避免大量輸血及輸液 控制原發(fā)病27膿毒癥、膿毒性休克（

10、感染性休克）治療指南-控制感染及時診斷病源微生物培養(yǎng)抗生素的使用：最初1小時內(nèi) 清除感染源28膿毒癥、膿毒性休克（感染性休克）治療指南-早期液體復(fù)蘇 目標(biāo)性治療 : 做出診斷6小時內(nèi)啟動輸液復(fù)蘇治療,并達(dá)到以下目標(biāo) CVP：8-12mmHg； MAP65mmHg； 尿量0.5ml/kg/hr； ScvO270%。 29膿毒癥、膿毒性休克（感染性休克）治療指南-血管活性藥物和正性肌力藥物分布性休克類型首選的血管加壓藥物：去甲腎上腺素或多巴胺；如去甲腎上腺素或多巴胺效果不明顯，選腎上腺素 多巴酚丁胺是首選的心肌收縮藥物 30膿毒癥、膿毒性休克（感染性休克）治療指南腎上腺皮質(zhì)激素靜脈給予氫化可的松2

11、00-300mg/d，分3-4次或持續(xù)給藥無休克時，不用激素治療膿毒癥注意潛在危險 31膿毒癥、膿毒性休克（感染性休克）治療指南控制血糖肺保護性機械通氣重組人體活化蛋白C（rhAPC）血液凈化血液制品使用防止DVT合理使用抗酸劑及碳酸氫鈉集束化治療（sepsis bundle）32病例男，14歲，體重：49KG10.2 發(fā)熱(39-40oC)，10.4 腹痛、腹瀉伴惡心嘔吐10.7 上午當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，37.8oC BP60/30RR24BPM 心率120次/分；血WBC12.3 N90% pt89 X線排除腸梗阻；胸肺CT（）H1N1咽拭子核糖核酸陽性；診斷：重癥甲型H1N1流感10.7 下午住院

12、，37.5oC BP40/？RR28次/分 心率150次/分； 少尿，神志淡漠；腹膜剌激征（），四肢涼； CVP2cmH2O血WBC2.98 N86% pt35.8 PT18.7 APTT 74.3 ABG 7.25/89.6/33.7/BE-12；LA11.16； CR306 ；肝損TB109 LDH1346 CPK168增高 33病例7日晚兩小時內(nèi)輸入900ml液體。 106ug/kg/min多巴胺，76/31mmHg130/70mmHg，尿量增多代酸7.27.3/BE-10 -9；LA10,9.8 ,心率快10月10日37.oC38.2oC BP115/70mmHgRR30次/分 心率1

13、40-150次/分；DA10ug 尿量多，頭頸部水腫；腹膜剌激征（？），腹水驗查（） CVP46cmH2O 血WBC24.9 N90% pt11.6 ABG 7.4/91/32/BE-9；LA9.89； CR115 ；PT21.3 APTT 77.35 FIB2.44， INR1.78， D-二聚體、3P試驗均為陽性,雙足趾出現(xiàn)疼痛、發(fā)黑等栓塞表現(xiàn)34病例PICCO：DA 8 ugCO8.82(4-6) ;CI 5.67(3-5); SVRI 1144(1700-2400); GEDI 562(680-800);ELVVI 8(3-7)治療FFPPT小劑量LMWA呼吸機PS15FIO20.4

14、P/F 22535病例主要表現(xiàn)循環(huán)衰竭,感染性休克早期液體復(fù)蘇組織灌注改善？酸中毒乳酸高栓塞 DIC ;抗凝治療?繼發(fā)肺損傷“噬血細(xì)胞綜合征”？36三、臟器支持及功能障礙防治肺：機械通氣目前仍是主要的支持方法 肺保護性通氣策略 保持病人一定程度自主呼吸有其優(yōu)越性 應(yīng)警惕輸血所致的肺損傷防VAPVILI 警惕氣道反應(yīng)性過高者出現(xiàn)嚴(yán)重支氣管痙攣。 液體管理 ECMO是可供選擇的支持呼吸的方法。 俯臥位通氣 藥物37三、臟器支持及功能障礙防治腎 、重點在于預(yù)防急性腎功能衰竭，重視腎損傷的高危因素；應(yīng)設(shè)法保證足夠的腎臟灌注。 、應(yīng)避免醫(yī)源性因素對腎功能的損害。 、積極控制感染 、如已確診ARF，即應(yīng)作

15、出相應(yīng)處理。38三、臟器支持及功能障礙防治肝 、保持良好的內(nèi)臟血流，避免或減輕對肝臟的缺血、 缺氧損傷。 、避免使用對肝臟有毒性的藥物 、維護胃腸道功能 、注意對肝臟的營養(yǎng)支持或保護 、注意對凝血功能的監(jiān)測和處理 、對肝昏迷，血液凈化治療可能有助39三、臟器支持及功能障礙防治循環(huán): 、不宜根據(jù)孤立的監(jiān)測數(shù)據(jù)匆忙作出判斷 、合理應(yīng)用心肌正性肌力藥和/或降低后負(fù)荷藥，對心衰病人合理應(yīng)用-受體阻滯藥。 、注意心肌保護，盡可能維持心肌氧供與氧耗之間的平衡。注意對心肌缺血的處理。 、注意及早控制心律失常。 、注意機械通氣對循環(huán)的不利影響。40三、臟器支持及功能障礙防治胃腸和代謝：保持胃腸道屏障功能至關(guān)重要。 、在代謝亢進(jìn)或已出現(xiàn)MODS時，高熱量往往使病情惡化。使用“代謝支持”“免疫支持” 、盡可能預(yù)防或減