1、房建重點(diǎn)項(xiàng)目工程監(jiān)理單位安全巡視檢查表 監(jiān)理安全檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)表工程項(xiàng)目名稱 ，檢驗(yàn)時(shí)間：年月日施工單位安全責(zé)任人： 監(jiān)理工程師：一安全文明施工管理檢驗(yàn)1、專（兼）職安全員是否到崗： 是 / 否。2、施工現(xiàn)場(chǎng)各對(duì)應(yīng)部位是否有針對(duì)性地懸掛各類安全警示標(biāo)志：是 / 否。3、特種作業(yè)人員是否持有上崗證書： eq oac(,是) eq oac(, )/ 否；上崗前是否進(jìn)行了安全 技術(shù)交底： eq oac(,是) eq oac(, )/ 否；安全交底是否含有書面統(tǒng)計(jì)和簽字：是 / 否；安全 交底是否含有針對(duì)性：是 / 否；4、施工組織設(shè)計(jì)（或方案）中是否編制了安 全技術(shù)方法：是 / 否；施工組織設(shè)計(jì)是否已經(jīng)經(jīng)

2、過審查：是/ 否；審查中提出整改意見是否已 經(jīng)整改：是/ 否 。5、建筑工程專題施工方案檢驗(yàn)：1）施工單位對(duì)深基坑（槽）、高切坡、樁基和超高、超重、大跨度模板支撐 系統(tǒng)、專業(yè)性較強(qiáng)項(xiàng)目等是否編制了專題施工安全方案：是 / 否；）施工方 案是否經(jīng)施工單位責(zé)任人和監(jiān)理工程師審查簽認(rèn)：是 / 否。注：所稱深基坑（槽）是指開挖深度超出 基坑（槽）、或深度未超出 5m 但地質(zhì)情況和周圍環(huán)境較復(fù)雜基坑（槽）；高切坡是指巖質(zhì)邊坡超出 、或土質(zhì) 邊坡超出 15m 邊坡；超高、超重、大跨度模板支撐系統(tǒng)是指高度超出 、或跨度 超出 18m、或施工總荷載大于 10 kN/ m、或集中線荷載大于 15kN/m 模板支

3、撐系 統(tǒng)。6、現(xiàn)場(chǎng)圍擋設(shè)置是否符合要求（圍擋高度、圍擋牢靠、整齊、美觀、連續(xù) 性）：是 / 否第 1 頁(yè) 共 10 頁(yè)7、現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)出口設(shè)置是否符合要求（大門、門頭企業(yè)標(biāo)志等）：是/ 否； 8、工地運(yùn)輸?shù)缆肥欠褚炎饔不幚恚菏?/ 否；是否含有通暢排水設(shè)施：是 / 否；大門進(jìn)出口處是否配置有沖洗設(shè)施（沖洗設(shè)施、排水溝、沉沙井等）： 是 / 否；9、大門口處掛六牌二圖是否完整：是/ 否；是否設(shè)置了宣傳欄： 是/ 否；監(jiān)理安全檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)表工程項(xiàng)目名稱 ，檢驗(yàn)時(shí)間： 年月日施工單位安全責(zé)任人：監(jiān)理工程師：二 “三寶”、“四口”防護(hù)檢驗(yàn)1、施工現(xiàn)場(chǎng)人員是否按要求佩戴了安全帽：是 / 否。2、高處作業(yè)人員是否

4、按要求系好了安全帶：是 / 否。3、腳手架外側(cè)是否采取了密目式安全網(wǎng)進(jìn)行全封閉：是 / 否；密目式 安全網(wǎng)是否可靠地固定在架體上：是 / 否；垂直密網(wǎng)破損脫落后是否進(jìn)行了 修復(fù)：是 / 否；安全網(wǎng)是否隨施工高度同時(shí)上升：是 / 否。4、操作層腳手架腳手板是否鋪設(shè)嚴(yán)密：是 / 否；施工層腳手板和建筑 物之間空隙大于 15cm 時(shí)是否作了全封閉：是 / 否；下部是否用安全平網(wǎng)兜 底：是 / 否；施工層以下每10m 是否采取了平網(wǎng)或其它方法封閉：是 / 否5、樓梯口、電梯口是否按要求采取防護(hù)方法（防護(hù)門或防護(hù)欄 ），樓梯 口：是 / 否；電梯口：是 / 否；電梯井內(nèi)每10 米（豎向）是否設(shè)置 了一道

5、水平防護(hù)網(wǎng)：是 / 否；防護(hù)是否嚴(yán)密：是 / 否。6、預(yù)留洞口、坑井是否按要求采取防護(hù)方法（防護(hù)棚或防護(hù)蓋），預(yù)留洞 口：是 / 否；坑井：是 / 否。7、通道口是否按要求設(shè)置了防護(hù)棚：是 / 否；防護(hù)棚是否嚴(yán)密、牢 靠：是 / 否。監(jiān)理安全檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)表工程項(xiàng)目名稱 ，檢驗(yàn)時(shí)間：年月日第 2 頁(yè) 共 10 頁(yè)施工單位安全責(zé)任人： 監(jiān)理工程師：三落地式鋼管外腳手架檢驗(yàn)1、腳手架是否按規(guī)范要求有針對(duì)性編制了施工方案：是 / 否；施工方 案是否已經(jīng)過審查：是 / 否；審查中提出整改意見是否已經(jīng)整改：是 / 否。2、腳手架立桿基礎(chǔ)是否平整、穩(wěn)定、牢靠并有排水方法：是 / 否；立 桿底端是否按要求設(shè)置無底

6、座或墊木是 / eq oac(,否) eq oac(, )；立桿底端是否按要求設(shè)置掃地 桿：是 / 否。3、架料和建筑物是否按要求設(shè)置拉結(jié)點(diǎn)（架子高度 以上，垂直高度 4m、水平間距7m，設(shè)一拉結(jié)點(diǎn)）是 / eq oac(,否) eq oac(, )；架體和建筑物連接件是否無松 動(dòng)、移位現(xiàn)象：是 / 否。4、腳手架材質(zhì)（包含扣件）是否符合規(guī)范要求（鋼管壁厚、管徑、有沒有嚴(yán) 重銹蝕、彎曲、破損等）：是 / 否；腳手架桿件間距（立桿、大小橫桿）是 否按施工方案要求設(shè)置并扣接牢靠：是 / eq oac(,否) eq oac(, )。5、剪刀撐是否按施工方案要求設(shè)置：是 / 否。6、承重腳手架上是否有

7、超載現(xiàn)象（施工荷載按設(shè)計(jì)要求，通常270 / m2）：是 / 否。7、卸料平臺(tái)搭設(shè)是否已驗(yàn)收合格：是 / 否；卸料平臺(tái)是否有限載標(biāo) 識(shí)：是 / 否；平臺(tái)上堆載是否超重：是 / 否。8、架體上下是否設(shè)置了人行通道：是 / 否；通道是否通暢：是 / 否；通道是否設(shè)置了防護(hù)方法：是 / 否。監(jiān)理安全檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)表工程項(xiàng)目名稱 ， 檢驗(yàn)時(shí)間：年月日施工單位安全責(zé)任人： 監(jiān)理工程師：四懸挑式腳手架檢驗(yàn)第 3 頁(yè) 共 10 頁(yè)1、腳手架是否按規(guī)范要求有針對(duì)性編制了施工方案：是 / 否；施工方 案是否已經(jīng)過審查：是 / 否；審查中提出整改意見是否已經(jīng)整改：是 / 否；2、腳手架外挑桿件是否和建筑物連接牢靠：是

8、/ 否；立桿底端是否有可 靠固定：是 / 否；懸挑梁安裝是否符合設(shè)計(jì)要求：是 / 否；架體是否按 要求和建筑結(jié)構(gòu)拉結(jié)牢靠：是 / 否；3、腳手板鋪設(shè)是否嚴(yán)密、牢靠：是 / 否；腳手板材質(zhì)是否符合標(biāo)準(zhǔn)要求：是 / 否；4、腳手架材質(zhì)（包含扣件） 是否符合規(guī)范要求（型鋼規(guī)格、鋼管壁厚、管徑、有沒有嚴(yán)重銹蝕、彎曲、破損 等）：是 / 否。5、腳手架桿件間距（立桿、斜桿、大小橫桿）是否按施工方案要求設(shè)置并扣 接牢靠：是 / 否。6、腳手架上是否有超載或堆放不均勻現(xiàn)象（施工荷載按設(shè)計(jì)要求）：是 / 否。7、操作層外側(cè)是否設(shè)置了防護(hù)欄（高 1.20m 高踢腳板）和掛密目式安 全網(wǎng)：是 / 否；施工層下是否

9、設(shè)置了平網(wǎng)或其它防護(hù)方法）：是 / 否。8、每搭設(shè)完成一段挑架后是否經(jīng)項(xiàng)目施工責(zé)任人進(jìn)行了檢驗(yàn)驗(yàn)收：是 / 否；是否有驗(yàn)收統(tǒng)計(jì)和責(zé)任人簽字：是 / 否。監(jiān)理安全檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)表工程項(xiàng)目名稱 ，檢驗(yàn)時(shí)間： 年 施工單位安全責(zé)任人：監(jiān)理工程師：五吊籃腳手架檢驗(yàn)月日1、吊籃是否按規(guī)范要求有針對(duì)性編制了施工方案：是/ 否；施工方案是 否已經(jīng)過審查：是/ 否；審查中提出整改意見是否已經(jīng)整改：是/ 否。2、吊籃使用前是否經(jīng)項(xiàng)目施工責(zé)任人對(duì)其進(jìn)行了荷載試驗(yàn)和驗(yàn)收：是 / 否；是否有完整試驗(yàn)、驗(yàn)收統(tǒng)計(jì)和責(zé)任人簽字：是 / 否；3、吊籃使用過程 中施工單位是否進(jìn)行了日常例保并有檢驗(yàn)、保養(yǎng)、驗(yàn)收統(tǒng)計(jì)：是 / 否；、升

10、降葫蘆是否有合格有效保險(xiǎn)卡：是 / 否；升降吊籃是否有合格有效保險(xiǎn)繩：第 4 頁(yè) 共 10 頁(yè)是 / 否；吊鉤是否有合格有效保險(xiǎn)卡：是 / 否；5、腳手板鋪設(shè)是否嚴(yán) 密、牢靠： eq oac(,是) eq oac(, )/ 否；腳手板材質(zhì)是否符合標(biāo)準(zhǔn)要求：是 / 否。6、吊籃施工作業(yè)人員是否按要求佩戴安全帶：是 / 否；安全帶是否掛 設(shè)在單獨(dú)設(shè)置安全繩上：是 / 否；安全繩是否未掛在升降吊籃用鋼絲繩上： 是 / 否。7、吊籃上施工荷載是否有超載或堆放不均勻現(xiàn)象（施工荷載按設(shè)計(jì)要求） 是 / 否。8、吊籃外側(cè)是否用立網(wǎng)封閉整齊：是 / 否；單片吊籃升降兩端頭是否 有防護(hù)方法：是 / 否；兩片吊籃

11、連在一起同時(shí)升降是否有可靠同時(shí)裝置： 是/ 否。9、作業(yè)時(shí)吊籃是否和建筑結(jié)構(gòu)拉結(jié)牢靠：是 / 否；吊籃鋼絲繩是否無 斜拉現(xiàn)象： eq oac(,是) eq oac(, )/ 否；吊籃距外墻距離是否符合設(shè)計(jì)要求距離：是 / 否； 10、操作吊籃升降人是否是固定并經(jīng)培訓(xùn)人員：是 / 否；每次提升吊籃后是 否經(jīng)檢驗(yàn)驗(yàn)收并有驗(yàn)收統(tǒng)計(jì)：是 / 否。監(jiān)理安全檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)表工程項(xiàng)目名稱 ，檢驗(yàn)時(shí)間：年月日施工單位安全責(zé)任人： 監(jiān)理工程師：六附著式升降腳手架1、附著式升降腳手架安裝、使用及拆除是否依據(jù)工程特點(diǎn)有針對(duì)性編制了施 工方案是 / 否；施工方案是否已經(jīng)過審查：是 / 否；審查中提出整改意 見是否已經(jīng)整改：

12、是 / 否。2、承重架體設(shè)計(jì)是否按要求取值并在使用說明中有限載要求（通常要求承重 架 3.0kN/m2，裝飾架 2.0kN/m2、升降狀態(tài) 0.5kN/m2：是 / 否；施工過程 中是否無超載現(xiàn)象：是 / 否。3、腳手架架體是否設(shè)置有同時(shí)荷載控制裝置：是 / 否。4、架體有沒有防墜落裝置：是 / 否；防墜落裝置是否滿足安全要求： 是 / 否。第 5 頁(yè) 共 10 頁(yè)5、腳手架架體鋼管架搭設(shè)是否規(guī)范：是 / 否；（關(guān)鍵表現(xiàn)在大橫桿、 立桿和小橫桿軸心線是否交匯于一點(diǎn)，超出規(guī)范要求；用于加強(qiáng)架體水平梁架提升 點(diǎn)方鋼管長(zhǎng)度不夠，不能有效地將荷載分布到架體水平梁架節(jié)點(diǎn)上。當(dāng)提升點(diǎn)在節(jié) 間中部時(shí)，水平梁

13、架存在較大節(jié)間彎矩）；架體電動(dòng)葫蘆吊鉤保險(xiǎn)裝置是否完整： 是 / 否。6、架體所采取安全網(wǎng)是否符合安全標(biāo)準(zhǔn)要求：是 / 否；架體底部和側(cè) 面是否封閉嚴(yán)密：是 / 否；破損安全網(wǎng)是否已立即更換：是 / 否；架體 底部建筑垃圾是否已立即清理：是 / 否；操作層是否設(shè)置了完整防護(hù)欄桿： 是 / 否。7、卸料平臺(tái)一端支承反力是否傳輸給了建筑結(jié)構(gòu)：是 / 否；卸料平臺(tái) 傳來荷載是否未由腳手架架體承受：是 / eq oac(,否) eq oac(, )。8、附著式升降腳手架安裝完成后是否經(jīng)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行檢驗(yàn)驗(yàn)收：是 / 否；是否有完整試驗(yàn)、驗(yàn)收統(tǒng)計(jì)和責(zé)任人簽字：是 / 否；9、每次提升是否 有檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)：是

14、 / 否；提升完成使用前是否有檢驗(yàn)驗(yàn)收統(tǒng)計(jì)和和責(zé)任人簽 字：是 / 否。監(jiān)理安全巡視檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)表工程項(xiàng)目名稱 ，檢驗(yàn)時(shí)間：年月日施工單位安全責(zé)任人： 監(jiān)理工程師：七龍門架安全檢驗(yàn)1、龍門架安裝、使用及拆除是否依據(jù)工程特點(diǎn)有針對(duì)性編制了施工方案： 是 / 否；施工方案是否已經(jīng)過審查：是 / 否；審查中提出整改意見是否已 經(jīng)整改：是 / 否。2、龍門架安裝完成后是否經(jīng)過了試驗(yàn)和檢驗(yàn)驗(yàn)收（包含檢驗(yàn)生產(chǎn)廠家合格證 和安全監(jiān)督部門準(zhǔn)用證）：是 / 否；是否有完整試驗(yàn)、驗(yàn)收統(tǒng)計(jì)和責(zé)任人簽 字：是 / 否。3、龍門架纜風(fēng)繩是否使用鋼絲繩：是 / 否；纜風(fēng)繩是否按要求設(shè)置 （架高 10m15m 設(shè)一組，以上每增

15、高 10m 加設(shè)一組）：是 / 否；纜風(fēng)繩角度第 6 頁(yè) 共 10 頁(yè)是否符合要求（和地面成 4560）：是 / 否；鋼絲繩是否完好（銹蝕、 缺油、破損）：是 / 否；鋼絲繩卡扣是否符合要求：是 / 否；纜風(fēng)繩地 錨是否按要求設(shè)置：是 / 否4、龍門吊架體是否設(shè)置了連墻桿和建筑物可靠拉接：是 / 否；連墻桿 是否未和腳手架連接在一起：是 / 否；5、卸料平臺(tái)是否設(shè)置了完整防護(hù)欄 桿：是 / 否；平臺(tái)腳手板搭設(shè)是否嚴(yán)密：是 / 否；地面進(jìn)料口是否設(shè)置 了符合要求防護(hù)棚：是 / 否。6、吊盤是否設(shè)置有安全門：是 / 否；吊盤?？繒r(shí)制動(dòng)裝置是否可靠： 是 / 否；吊盤超高限位裝置是否可靠：是 / 否

16、。監(jiān)理安全巡視檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)表工程項(xiàng)目名稱 ，檢驗(yàn)時(shí)間：年月日施工單位安全責(zé)任人： 監(jiān)理工程師：八施工電梯檢驗(yàn)1、施工電梯安裝、使用及拆除是否依據(jù)工程特點(diǎn)有針對(duì)性編制了施工方案： 是 / 否；施工方案是否已經(jīng)過審查：是 / 否；審查中提出整改意見是否 已經(jīng)整改： eq oac(,是) eq oac(, )/ 否。2、電梯每裝、拆一次完成后是否經(jīng)檢驗(yàn)驗(yàn)收：是 / 否；是否有完整試 驗(yàn)、驗(yàn)收統(tǒng)計(jì)和責(zé)任人簽字：是 / 否。3、吊籠安全裝置是否經(jīng)試驗(yàn)且靈敏可靠：是 / 否；門連鎖裝置是否能 可靠作用： eq oac(,是) eq oac(, )/ 否；架體和建筑結(jié)構(gòu)附著裝置是否可靠和符合要求：是 / 否；附

17、著裝置是否未和腳手架連接在一起：是 / 否；4、電氣控制裝置及漏 電保護(hù)裝置是否可靠、符合要求：是 / 否；是否按要求設(shè)置了避雷保護(hù)裝 置：是 / 否。5、電梯出入口處是否搭設(shè)了防護(hù)棚：是 / 否；每個(gè)樓層門處是否采取 了預(yù)防人員和物料墜落方法：是 / 否。6、施工電梯司機(jī)是否持有崗位證書：是 / 否；每班作業(yè)是否有交接班 統(tǒng)計(jì)：是 / 否。第 7 頁(yè) 共 10 頁(yè)7、電梯使用過程中是否制訂有超出要求荷載控制方法：是 / 否。8、電梯使用過程中是否進(jìn)行了日常例保并有運(yùn)行、檢驗(yàn)、保養(yǎng)統(tǒng)計(jì)：是 / 否。監(jiān)理安全巡視檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)表施工項(xiàng)目名稱 ，檢驗(yàn)時(shí)間：年月日施工單位安全責(zé)任人： 監(jiān)理工程師：九施工塔

18、吊檢驗(yàn)1、塔吊安裝、使用及拆除是否依據(jù)工程特點(diǎn)有針對(duì)性編制了施工方案：是 / 否；施工方案是否已經(jīng)過審查：是 / eq oac(,否) eq oac(, )；審查中提出整改意見是否已經(jīng) 整改：是 / 否。2、塔吊安裝完成是否經(jīng)檢驗(yàn)、驗(yàn)收：是 / 否；是否有完整試驗(yàn)、驗(yàn)收 統(tǒng)計(jì)和責(zé)任人簽字認(rèn)可：是 / 否。3、塔吊多種限制、限位器（力矩、超高、變幅、行走）是否按要求設(shè)置并靈 敏可靠：是 / 否；吊鉤是否有保險(xiǎn)裝置：是 / 否；卷?yè)P(yáng)機(jī)滾筒是否有保 險(xiǎn)裝置：是 / 否。4塔吊是否按要求高度設(shè)置了附墻裝置：是 / 否；附墻裝置安裝是否符合安裝說明要求：是 / 否。5、塔吊和架空線路距離是否滿足安全距離

19、要求：是 / 否；當(dāng)塔吊和架 空線路距離小于安全距離要求時(shí)是否采取了可靠防護(hù)方法：是 / 否。6、上崗作業(yè)塔吊司機(jī)是否持有崗位證書：是 / 否；塔吊指揮是否持有 崗位證書： eq oac(,是) eq oac(, )/ 否；塔吊作業(yè)時(shí)是否有專員指揮：是 / 否。7、塔吊作業(yè)安全警示標(biāo)識(shí)是否按要求設(shè)置：是 / 否；塔吊使用過程中 施工單位是否進(jìn)行了日常例保并有運(yùn)行、檢驗(yàn)、保養(yǎng)統(tǒng)計(jì)是 / 否。監(jiān)理安全巡視檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)表施工項(xiàng)目名稱 ，檢驗(yàn)時(shí)間：年月日施工單位安全責(zé)任人： 監(jiān)理工程師：第 8 頁(yè) 共 10 頁(yè)十模板支撐檢驗(yàn)1、模板安裝、使用及拆除是否依據(jù)工程特點(diǎn)有針對(duì)性編制了施工方案（現(xiàn)澆 混凝土模板支

20、撐系統(tǒng)應(yīng)有設(shè)計(jì)計(jì)算書）：是 / 否；施工方案是否已經(jīng)過審 查：是 / 否；審查中提出整改意見是否已經(jīng)整改：是 / 否。2、每層支撐系統(tǒng)搭設(shè)完成后是否經(jīng)檢驗(yàn)、驗(yàn)收：是 / 否；是否有完整 試驗(yàn)、驗(yàn)收統(tǒng)計(jì)和責(zé)任人簽字認(rèn)可：是 / eq oac(,否) eq oac(, )。3、模板支撐系統(tǒng)設(shè)計(jì)是否按要求取值并在使用說明中有限載要求（通常要求 承重架 3.0kN/m2）：是 / 否；模板上施工荷載是否無超載現(xiàn)象：是 / 否；模板上堆料是否均勻：是 / 否。4、立柱材料是否符合設(shè)計(jì)要求：是 / 否；立柱底端是否設(shè)置了墊板：是 / 否；立柱間距是否符合施工方案和規(guī)范 要求：是 / 否；立柱縱橫向支撐是否按要求設(shè)置：是 / 否。5、模板拆除前是否經(jīng)申請(qǐng)拆模報(bào)驗(yàn)并取得監(jiān)理簽字認(rèn)可：是 / 否；模 板支撐架拆除前混凝土強(qiáng)度是否達(dá)成設(shè)計(jì)要求（檢驗(yàn)同條件養(yǎng)護(hù)試件）：是 / 否；是否按拆除方案要求自上而下逐步拆除并無懸空未拆除模板：是 / 否。6、在澆搗過程中施工單位是否安排專職人員對(duì)模板支撐進(jìn)行值班守護(hù)和觀 察：是 / 否。7、作業(yè)面上孔洞及臨邊是否采取了可靠防護(hù)方法：是 / 否；垂直作業(yè) 面上下是否采取了可靠隔離方法：是 / 否。監(jiān)理安全巡視檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)