1、支氣管哮喘（bronchial asthma）支氣管哮喘講授主要內(nèi)容 概述 病因和發(fā)病機(jī)制 病理 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 診斷標(biāo)準(zhǔn) 鑒別診斷 治療 講授主要內(nèi)容 概述由于哮喘和醫(yī)生的束手無策而死于維也納貝多芬1770-1827概 述由于哮喘和醫(yī)生的束手無策而死于維也納貝多芬概 述支氣管哮喘課件_2哮喘: 一個(gè)全球性的問題全球患者已達(dá)3億發(fā)病率和疾病嚴(yán)重度在上升每年死亡180 000患者 醫(yī)療資源的占用與花費(fèi)很高Global Burden of Asthma, GINA 2019哮喘: 一個(gè)全球性的問題全球患者已達(dá)3億Global Bur支氣管哮喘是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋

2、巴細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾患。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的增加，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解定義支氣管哮喘是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞哮喘的炎癥學(xué)說老觀念-痙攣學(xué)說反復(fù)解痙治療新進(jìn)展-炎癥學(xué)說發(fā)作期：快速緩解氣道痙攣+抗炎緩解期：長(zhǎng)期抗炎治療，控制發(fā)作哮喘的炎癥學(xué)說老觀念-痙攣學(xué)說反復(fù)解痙治療哮喘的本質(zhì)-此“炎”非彼“炎”Inflammation非特異性變應(yīng)性炎癥嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主吸入糖皮質(zhì)激素為主的抗炎治療I

3、nfection特異性炎癥：紅，腫，痛，熱中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主抗生素為主的抗感染治療哮喘的本質(zhì)-此“炎”非彼“炎”Inflammation非病因和發(fā)病機(jī)制一、病因 遺傳 哮喘患兒雙親存在氣道反應(yīng)性增高，親屬患病率高 環(huán)境因素 吸入物塵螨、花粉、真菌、動(dòng)物毛屑、SO2 感染如病毒、細(xì)菌、寄生蟲等 食物如魚、蝦蟹、蛋、牛奶 藥物心得安、阿司匹林 氣候變化、運(yùn)動(dòng) 病因和發(fā)病機(jī)制一、病因二、發(fā)病機(jī)制 發(fā)病機(jī)制不完全清楚 多認(rèn)為哮喘與變態(tài)反應(yīng)、氣道炎癥、氣道反應(yīng)性增高及神經(jīng)等因素相互作用有關(guān) 二、發(fā)病機(jī)制支氣管哮喘課件_2上皮損傷炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)血管擴(kuò)張黏液腺肥大水腫黏液基膜增厚NAEP, Expert Pa

4、nel Report. Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. August 1991. 哮喘時(shí)的氣道形態(tài)學(xué)改變氣道平滑肌 上皮損傷炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)血管擴(kuò)張黏液腺肥大水腫黏液基膜增厚NAE 速發(fā)性哮喘反應(yīng)(immediate asthmatic reaction，IAR) 1530分鐘達(dá)到高峰，2小時(shí)后逐漸恢復(fù)正常 遲發(fā)性哮喘反應(yīng)(lateasthmatic reaction,LAT) 數(shù)10小時(shí)后方始發(fā)作哮喘，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)天 速發(fā)性哮喘反應(yīng)(immediate asthma病 理 早期肉眼可無異常 疾病發(fā)展肉眼可見肺膨脹

5、及肺氣腫，支氣管及細(xì)支氣管內(nèi)含有粘液栓 鏡下可見氣道上皮下有肥大細(xì)胞、肺泡巨噬細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞與中性粒細(xì)胞浸潤(rùn) 氣道黏膜下組織水腫，微血管通透性增加 支氣管平滑肌痙攣，杯狀細(xì)胞增殖 反復(fù)發(fā)作，肌層肥厚，氣道上皮細(xì)胞下纖維化病 理 早期肉眼可無異常支氣管哮喘課件_2支氣管哮喘課件_2急性炎癥慢性炎癥氣道重塑支氣管收縮黏膜水腫氣道分泌增多增加炎癥細(xì)胞數(shù)量上皮損傷細(xì)胞增殖增加細(xì)胞外基質(zhì)氣道狹窄癥狀氣道高反應(yīng)性降低氣道可逆性哮喘惡化/加重急性慢性氣道支氣管收縮增加炎癥細(xì)胞數(shù)量細(xì)胞增殖氣道狹窄癥狀氣臨床表現(xiàn)一、癥狀 反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽 常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇 可自行

6、或經(jīng)治療緩解，緩解后如同常人 咳嗽變應(yīng)性哮喘患者可無喘息 臨床表現(xiàn)一、癥狀 二、體檢 廣泛呼氣性哮鳴音 呼氣音延長(zhǎng) 輕度或非常嚴(yán)重時(shí)可不出現(xiàn) 二、體檢實(shí)驗(yàn)室和其它檢查1、血液檢查2、痰液檢查3、呼吸功能檢查 FEV1、FEV1/FVC、PEF均減少，緩解期可恢復(fù)正常4、動(dòng)脈血?dú)夥治?、胸部X線檢查6、特異性變應(yīng)原的檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室和其它檢查1、血液檢查診斷標(biāo)準(zhǔn) 1.反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理化學(xué)剌激、病毒感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān) 2.可聞哮鳴音 3.上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解 4.癥狀不典型者(如無明顯喘息和體征)至少應(yīng)有下列三項(xiàng)中的一項(xiàng)陽性（1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)

7、試驗(yàn)陽性；（2）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性；（3）呼氣流量峰值（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率20 5.除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽 符合14條或4、5條者，可診斷診斷標(biāo)準(zhǔn) 1.反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與 (一)分期 根據(jù)臨床表現(xiàn)支氣管哮喘可分為急性發(fā)作期（exacerbation）、慢性持續(xù)期（persistent）和緩解期。緩解期系指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持4周以上 (一)分期 (二)病情嚴(yán)重程度分級(jí) 哮喘患者的病情嚴(yán)重程度分級(jí)應(yīng)分為三個(gè)部分1、治療前哮喘病情嚴(yán)重程度的分級(jí)：包括新發(fā)生的哮喘患者和既往已診斷為哮喘而長(zhǎng)時(shí)間未應(yīng)用藥物

8、治療 見表1 (二)病情嚴(yán)重程度分級(jí)支氣管哮喘課件_2支氣管哮喘課件_2支氣管哮喘課件_2哮喘治療的目標(biāo)是達(dá)到并維持臨床控制（6項(xiàng)）哮喘臨床控制的定義：無（或2次/周）白天癥狀無日常活動(dòng)（包括運(yùn)動(dòng))受限無夜間癥狀或因哮喘憋醒無（或2次/周）需接受緩解藥物治療肺功能正?；蚪咏o哮喘急性加重2019 GINA哮喘治療的目標(biāo)是達(dá)到并維持臨床控制（6項(xiàng)）哮喘臨床控制的定評(píng)估哮喘控制水平：以控制哮喘臨床特征、肺功能為目標(biāo)的治療根據(jù)臨床控制狀況對(duì)哮喘分類，分為控制，部分控制，未控制臨床特征控制（滿足以下所有條件） 部分控制（在任何1周內(nèi)出現(xiàn)以下1-2項(xiàng)特征）未控制（在任何1周內(nèi)）白天癥狀無（2次/周）

9、每周2次出現(xiàn)3項(xiàng)部分控制特征活動(dòng)受限無有夜間癥狀/憋醒無有需要急救治療/緩解藥物治療的次數(shù)無（2次/周）2次/周肺功能（PEF或FEV1）正?；蛘ｎA(yù)計(jì)值/本人最佳值的80%正常預(yù)計(jì)值(或個(gè)人最佳值80%)急性發(fā)作無每年1次在任何1周內(nèi)出現(xiàn)1次2019 GINA評(píng)估哮喘控制水平：以控制哮喘臨床特征、肺功能為目標(biāo)的治療根據(jù)基于哮喘臨床控制的哮喘治療為達(dá)到哮喘控制的治療方案治療級(jí)別123452019 GINA哮喘教育環(huán)境因素控制按需使用速效2 激動(dòng)劑 按需使用速效2激動(dòng)劑 控制治療方案選擇1種選擇1種增加1種 或1種以上增加1種 或1種以上低劑量ICS低劑量ICS長(zhǎng)效2激動(dòng)劑中高劑量ICS長(zhǎng)效2激

10、動(dòng)劑口服糖皮質(zhì)激素（最低劑量）白三烯調(diào)節(jié)劑中高劑量ICS白三烯調(diào)節(jié)劑抗IgE治療低劑量ICS白三烯調(diào)節(jié)劑緩釋茶堿低劑量ICS緩釋茶堿推薦首選用藥方案基于哮喘臨床控制的哮喘治療為達(dá)到哮喘控制的治療方案治療級(jí)別1基于哮喘控制的治療策略控制水平治療完全控制維持和尋找最低的維持控制的治療級(jí)別部分控制考慮遞增治療和增加哮喘控制未控制遞增治療直到哮喘控制急性發(fā)作治療急性發(fā)作基于哮喘控制的治療策略控制水平治療完全控制維持和尋找最低的維為達(dá)到哮喘控制的治療方案控制：維持并確定最低控制治療級(jí)別部分控制：考慮升級(jí)治療以達(dá)到哮喘控制未控制：升級(jí)治療直至達(dá)到哮喘控制2019 GINA根據(jù)哮喘控制水平調(diào)整治療方案為達(dá)到

11、哮喘控制的治療方案控制：部分控制：未控制：2019 G基于哮喘臨床控制的哮喘治療治療以達(dá)到哮喘控制監(jiān)測(cè)以維持哮喘控制評(píng)估哮喘控制水平哮喘治療模式2019 GINA基于哮喘臨床控制的哮喘治療哮喘治療模式2019 GINA容易誤診的疾病哮喘咳嗽變異型哮喘喘息型支氣管炎毛細(xì)支氣管炎肺炎喉炎COPD抗生素治療無效全身激素有效肺功能可逆性大季節(jié)性及反復(fù)性家族史抗生素治療通常有效肺功能可逆性小容易誤診的疾病哮喘喘息型支氣管炎抗生素治療無效并發(fā)癥 氣胸、縱膈氣腫、肺不張、慢支、肺氣腫、支氣管擴(kuò)張、間質(zhì)性肺炎、肺纖維化和肺源性心臟病并發(fā)癥 氣胸、縱膈氣腫、肺不張、慢支、肺氣腫、鑒別診斷一、心源性哮喘二、喘息性

12、慢性支氣管炎三、支氣管肺癌四、變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤(rùn)鑒別診斷一、心源性哮喘治 療 一、治療目標(biāo)1有效控制急性發(fā)作癥狀并維持最輕的癥狀，甚至無任何癥狀2防止哮喘加重3盡可能使肺功能維持在接近正常水平4保持正?；顒?dòng)（包括運(yùn)動(dòng)）的能力5避免哮喘藥物的不良反應(yīng)6防止發(fā)生不可逆的氣流受限7防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率治 療 一、治療目標(biāo)1有效控制急性發(fā)作癥狀并維持最輕 二、哮喘控制的標(biāo)準(zhǔn) 1最少（最好沒有）慢性癥狀，包括夜間癥狀2哮喘發(fā)作次數(shù)減至最少3無需因哮喘而急診4最少（或最好不）按需使用2受體激動(dòng)劑5沒有活動(dòng)(包括運(yùn)動(dòng))限制6PEF晝夜變異率600g/d)或口服潑尼松2060mg/d 2.中度 3.重度至危重度 靜滴氨茶堿或沙丁胺醇 口服白三烯拮抗劑 靜滴糖皮質(zhì)激素如琥珀酸氫考100300mg/d 病情緩解改為口服激素，逐漸減量 持續(xù)霧化吸入2受體激動(dòng)劑，或霧化吸入抗膽堿藥 預(yù)防呼吸道感染，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡 病情惡化缺氧不能糾正，進(jìn)行機(jī)械通氣 3.重度至危重度 支氣管哮喘課件_2 注： *各級(jí)治療中除了規(guī)則的每日控制藥物治療以外，需要時(shí)可吸入短效2激動(dòng)劑以緩解癥狀， 但每日吸入次數(shù)不應(yīng)多于34次 *其它選擇的緩解藥包括：吸入抗膽堿能藥物、口服短效2激動(dòng)劑、短作用茶堿 *間歇發(fā)作哮喘，但發(fā)生