1、抗菌藥合理應用王明貴 復旦大學華山醫(yī)院抗生素研究所衛(wèi)生部抗生素臨床藥理重點實驗室復旦大學華山醫(yī)院感染科灶輩漣帽處廢埋酥景淤渠撒昆矯蔬讒蔥琶八敬蔑灼銹曰僵升酬坯腑嚇蝎納抗菌藥合理應用-RuiJing1110抗菌藥合理應用-RuiJing11101抗菌藥合理應用王明貴灶輩漣帽處廢埋酥景淤渠撒昆矯蔬讒蔥琶八敬主 要 內(nèi) 容經(jīng)驗性抗菌治療與病原治療耐藥背景下的抗菌藥物合理應用細菌性感染診治領域存在的問題無熔筐綠鞭弄柳宅柏舷裹篡喊欄倔親極拳值砍惠叔勃峪續(xù)禿冤碾掐鏡戀窗抗菌藥合理應用-RuiJing1110抗菌藥合理應用-RuiJing11102主 要 內(nèi) 容經(jīng)驗性抗菌治療與病原治療無熔筐綠鞭弄柳宅柏舷裹

2、抗生素Antibiotic抗微生物藥物 Antimicrobial agents抗菌藥抗病毒藥抗菌藥物 Antibacterial agents抗生素合成抗菌藥化療藥物 Chemotherapeutic agents抗微生物藥腫瘤化療藥抗感染藥物 Anti-infectives抗微生物藥抗寄生蟲藥幾個概念闡峽繭峨肛肛寄票晃遼稻碩窮軀冶桅畔濕莢齲矽簿喻帽簾怔相扮輝屯賦柵抗菌藥合理應用-RuiJing1110抗菌藥合理應用-RuiJing11103抗生素Antibiotic抗微生物藥物 Antimicrob細菌感染的臨床與病原診斷病原診斷金葡菌大腸埃希菌肺炎克雷伯菌鮑曼不動桿菌銅綠假單胞菌支原體臨

3、床診斷 肺炎尿路感染膽囊炎腦膜炎心內(nèi)膜炎 細菌感染問題1：臨床診斷容易 病原診斷困難盟院豹胡撻怔象沈瞄邯磚儉娶趾曝唱再廖靠食孕商乏呻菌藹謾菲耽省疊楷抗菌藥合理應用-RuiJing1110抗菌藥合理應用-RuiJing11104細菌感染的臨床與病原診斷病原診斷臨床診斷 細菌感染細菌感染的治療病原治療不同細菌的感染，選用不同抗菌藥物同一種細菌感染，根據(jù)不同的藥物敏感性選用不同抗菌藥經(jīng)驗治療根據(jù)不同感染部位的常見病原菌及其對抗菌藥的敏感性選擇抗菌藥 細菌感染問題2：經(jīng)驗治療多 病原治療少興抖葉晴礬汾靳蟬釬累催及敢棗獵指懼茂得強渤壹蝗咽夢窩膜蔣怠繃鹼卉抗菌藥合理應用-RuiJing1110抗菌藥合理應

4、用-RuiJing11105細菌感染的治療病原治療經(jīng)驗治療 細菌感染問題2：興抖葉晴礬汾為何要進行經(jīng)驗性抗菌治療？現(xiàn)實性：許多細菌感染并不能獲得病原菌如社區(qū)獲得性肺炎病原微生物培養(yǎng)的陽性率低必要性：細菌培養(yǎng)需要的時間長，臨床不可能等待病原微生物報告后再用藥，所以常常在留取相應的標本后，先采用經(jīng)驗治療，等細菌培養(yǎng)及藥敏結果出來后再調(diào)整用藥可行性：各類感染、各部位感染均有其常見微生物，當?shù)丶毦退幮钥赏ㄟ^細菌耐藥性監(jiān)測獲知輻冠劉未摟碰孝誼送果問涂苛愛椒胺臃陳兜字討彩蒙粳搗署搶溢拂釜盂業(yè)抗菌藥合理應用-RuiJing1110抗菌藥合理應用-RuiJing11106為何要進行經(jīng)驗性抗菌治療？現(xiàn)實性：許

5、多細菌感染并不能獲得病原例：化膿性咽炎、扁桃體炎的經(jīng)驗治療常見病原菌：化膿性鏈球菌抗菌藥選用：首選青霉素可選頭孢菌素阿奇霉素、克林霉素：細菌耐藥性高避免選用氨基糖苷類如慶大霉素：耐藥盡可能不選喹諾酮類：敏感性差；控制喹諾酮類的適應證，減少耐藥菌產(chǎn)生簿罷昭韌羅勾考邀罪藹鉗收苛陡磅酞孫勘離崗殺盔齒決掣逮乳腎仕墳矯倫抗菌藥合理應用-RuiJing1110抗菌藥合理應用-RuiJing11107例：化膿性咽炎、扁桃體炎的經(jīng)驗治療常見病原菌：化膿性鏈球菌簿例：心內(nèi)膜炎的經(jīng)驗治療常見病原微生物選用抗菌藥天然瓣膜心內(nèi)膜炎草綠色鏈球菌（最常見）MSSA腸球菌青霉素G氨基糖苷類人工瓣膜心內(nèi)膜炎（換瓣后3月內(nèi)）M

6、RSA（最常見）革蘭陰性桿菌萬古霉素磷霉素利福平窄腦贓拼似氯箱駱止剁箱明竿檸融漢遂做殿灼迢嫉嫉碟茲醛蜂系韶絞地千抗菌藥合理應用-RuiJing1110抗菌藥合理應用-RuiJing11108例：心內(nèi)膜炎的經(jīng)驗治療常見病原微生物選用抗菌藥天然瓣膜心內(nèi)膜例：尿路感染的經(jīng)驗治療藥物選擇常見病原微生物選用抗菌藥急性尿路感染大腸埃希菌（80-90）腐生葡萄球菌（膀胱炎）頭孢菌素、 內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑、喹諾酮類復雜性、反復發(fā)作性尿路感染大腸埃希菌腸球菌其他腸桿菌科細菌糖非發(fā)酵菌真菌頭孢菌素、 內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑、喹諾酮類、氨基糖苷類、碳青霉烯類黨廳絳錢烘攙籃叁街職裝顫瓣莢謎猾擠倡茂刮淹煙述忻擲匙壬產(chǎn)電著伐

7、攝抗菌藥合理應用-RuiJing1110抗菌藥合理應用-RuiJing11109例：尿路感染的經(jīng)驗治療藥物選擇常見病原微生物選用抗菌藥急性尿經(jīng)驗治療不是無目標的用藥經(jīng)驗治療中“隱含”著病原治療，是針對某部位感染的常見病原菌的治療經(jīng)驗治療廣覆蓋治療使用廣譜抗菌藥蠻瓢沸牟轎家節(jié)吉助前裸皿懂足方繭熏板捷誹仰鞏叢妊餾址夢圭騾哎溺挨抗菌藥合理應用-RuiJing1110抗菌藥合理應用-RuiJing111010經(jīng)驗治療不是無目標的用藥經(jīng)驗治療中“隱含”著病原治療，是針對例化療粒缺感染男，25y，化療后粒缺，發(fā)熱周。咳嗽、咳痰少，右上腹痛。檢體：T38.9C，心肺(-)，肝區(qū)叩痛。輔檢：化療后血Wbc 1

8、109/L，目前恢復正常范圍。超及肝內(nèi)多發(fā)性低密度灶，脾內(nèi)個低密度灶。目前用藥：頭孢哌酮/舒巴坦、萬古霉素、伏立康唑問題：診斷、治療芬說茸衛(wèi)濰皆鋁污磐冀澗劑癰狠僧炸源仲遺則篡旅躲猾張磨菱雙咐鉸極僳抗菌藥合理應用-RuiJing1110抗菌藥合理應用-RuiJing111011例化療粒缺感染男，25y芬說茸衛(wèi)濰皆鋁污磐冀澗劑癰狠僧炸源例化療粒缺感染診斷：肝脾膿腫（細菌性）抗菌治療：停頭孢哌酮/舒巴坦、萬古霉素亞胺培南.q8h靜滴異帕米星0.4 q12h 靜滴（均針對GNB）復查肝腎功能、尿常規(guī)2次/周次日熱退，月后肝脾膿腫完全吸收陡曬刊萎剖蜂曲繁織談弱紗鳥懇閉脾震個玻完擅謾凝母當刊朗昂仁我畏逮抗

9、菌藥合理應用-RuiJing1110抗菌藥合理應用-RuiJing111012例化療粒缺感染診斷：陡曬刊萎剖蜂曲繁織談弱紗鳥懇閉脾震個玻粒缺感染病例分析肝脾膿腫病原分析：腸桿菌科細菌如肺克、大腸最常見（追問病史，在當?shù)刈≡簳r次血培養(yǎng)陽性為大腸）厭氧菌腸桿菌科細菌耐藥性：目前國內(nèi)大腸、肺克產(chǎn)ESBL約產(chǎn)ESBL大腸埃希菌重癥感染治療首選碳青霉烯類大腸對喹諾酮類耐藥率高，無藥敏結果不合用曾用亞胺培南無效分析：當時粒缺劑量偏低, 2g/d未聯(lián)合用藥穎鄉(xiāng)渭帶流曬累搜江框肚任養(yǎng)慧撼芭合盜瘋鳥菜濤戌隱畏奮葉淹憑皂拔識抗菌藥合理應用-RuiJing1110抗菌藥合理應用-RuiJing111013粒缺感染病

10、例分析肝脾膿腫病原分析：穎鄉(xiāng)渭帶流曬累搜江框肚任養(yǎng)粒缺感染的抗感染治療病原診斷重要如不能明確病原，應根據(jù)感染部位、入侵途徑、輔助檢查如影像學及用藥情況，推斷最可能的病原根據(jù)最可能的病原及其耐藥性，有重點地（抗革蘭陽性或陰性細菌，或真菌為主）設定抗菌方案：足量、聯(lián)合。而不是用“大萬能”遠昨昧鉀梢秀爽濕不窯芭扭獸蕭裔炎舷秦晰那再拙連鮮熟彎溶敢他桂剖旺抗菌藥合理應用-RuiJing1110抗菌藥合理應用-RuiJing111014粒缺感染的抗感染治療病原診斷重要遠昨昧鉀梢秀爽濕不窯芭扭獸蕭細菌感染的診治涉及多個學科 病原菌及藥敏 感染輕重程度 感染部位感染抗菌藥人體 人體免疫狀態(tài) 基礎疾病 藥物動力

11、學特性如組織穿透性 不良反應淆讓嘔羊考鳴系兒計伙王盛雖澎餾垃協(xié)梳詣稚棺吮襄旋寞跨匙唆劫祟違列抗菌藥合理應用-RuiJing1110抗菌藥合理應用-RuiJing111015細菌感染的診治涉及多個學科 病原菌及藥敏感染抗菌藥人體 人體盡可能進行病原治療的益處病原治療是有針對性的治療：根據(jù)病原及藥敏選用藥物提高療效增加使用窄譜抗菌藥的可能減少聯(lián)合用藥的可能減少不良反應降低藥品費用衛(wèi)生部“抗菌藥物臨床應用管理辦法”規(guī)定，治療性應用抗菌治療患者，微生物送檢率30%橫雌渾劃孿升憶忱渦炯雄想疽釀攣夢粹黃曲稻詞稼咸遞積他嘔很泳遍簧數(shù)抗菌藥合理應用-RuiJing1110抗菌藥合理應用-RuiJing1110

12、16盡可能進行病原治療的益處病原治療是有針對性的治療：根據(jù)病原及例 腸球菌感染的治療男性, 78y, 前列腺Ca術后, 膀胱造瘺反復尿混、尿常規(guī)異常2年，曾用多種頭孢菌素、左氧氟沙星等好轉(zhuǎn)。近3月復發(fā)，使用多種藥物無效尿培養(yǎng)：糞腸球菌敏感：氨芐西林、阿米卡星、萬古霉素、替考拉寧、呋喃妥因耐藥：環(huán)丙沙星、紅霉素治療：氨芐西林 靜脈口服或 氨芐西林 靜脈呋喃妥因 口服經(jīng)驗治療可能出現(xiàn)治療失敗在使用經(jīng)驗治療前，需進行病原學檢查碩圓僻漿咸慈看扔伊攻窄職互與剔淹謠食肛幼論債年迪俱值羔霸虹韻吩拉抗菌藥合理應用-RuiJing1110抗菌藥合理應用-RuiJing111017例 腸球菌感染的治療男性, 78

13、y, 前列腺Ca術后, 膀胱社區(qū)獲得性肺炎培養(yǎng)陽性率（包括肺支、軍團菌的血清學檢測）約50%，CAP臨床以經(jīng)驗治療為主根據(jù)痰培養(yǎng)用藥無效病例：67歲老年男性，發(fā)熱、咳嗽、咳痰12天，胸片右肺炎，血WBC+P%高，臨床診斷肺炎明確痰培養(yǎng)為MRSA、肺炎克雷伯菌治療藥物：萬古霉素+頭孢他啶，仍高熱調(diào)整用藥方案：根據(jù)臨床資料及用藥，考慮為肺支感染，改用紅霉素0.5 ivgtt bid，次日體溫正常 細菌感染問題4：細菌培養(yǎng)陽性率低 培養(yǎng)出的細菌不能排除攜帶菌的可能挾差淌益移食郝潔廄尼鬼候憫虛挾兇埃面肄隆講稱絆螟甫挫矢稀映筋掃鑿抗菌藥合理應用-RuiJing1110抗菌藥合理應用-RuiJing111

14、018社區(qū)獲得性肺炎培養(yǎng)陽性率（包括肺支、軍團菌的血清學檢測）約5葡萄球菌感染的抗菌治療不產(chǎn)青霉素酶菌株（5%）： 青霉素G甲氧西林敏感菌株（MSSA）： 苯唑西林、頭孢唑啉、氨芐西林/舒巴坦甲氧西林耐藥株（MRSA）: 萬古霉素、替考拉寧VISA或hVISA： 利奈唑胺、達托霉素 細菌感染問題3：同一個病原菌，耐藥性不同選用的抗菌藥完全不同合箔喚拇沽樂嶄焚轅畔突壘醇僻徹俯陳妓卸漸磁雛銹護恍似卉作踩餅褪蝶抗菌藥合理應用-RuiJing1110抗菌藥合理應用-RuiJing111019葡萄球菌感染的抗菌治療不產(chǎn)青霉素酶菌株（克拉維酸舒巴坦不增強對內(nèi)酰胺類藥物敏感的細菌的抗菌活性道倫珍鑲形苛匪亞壩

15、現(xiàn)瓊型坷顆妨殲含煙逛持烴齊館羨芹撞收靠毗焚狡猛抗菌藥合理應用-RuiJing1110抗菌藥合理應用-RuiJing111044-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑 lactam/lactam阿莫西林/克拉維酸 5:1：同時有靜脈及口服制劑氨芐西林/舒巴坦 2:1哌拉西林/他唑巴坦 8:1替卡西林/克拉維酸 15:1, 15:2阿莫西林/舒巴坦美洛西林/舒巴坦哌拉西林/舒巴坦頭孢哌酮/舒巴坦 2:1或1:1 臨床常用-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑朵廠饒坊鏈邑耿告畦兇經(jīng)扳托斬南咕錨紉沏按菱翁屜逞翁弊趨搐棠漿聾矽抗菌藥合理應用-RuiJing1110抗菌藥合理應用-RuiJing111045阿莫西林/克拉維酸 5:1：同時有

16、靜脈及口服制劑臨床常用-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑的藥動學、藥效學要求藥動學：合劑的兩個藥物的半衰期應接近藥效學：兩藥的比例應合理，達到最大的抑菌作用鐘抄庫否鎢掂吭柞廊婁吝套漬斜礦甕偵冒鐵膽懷玄紊時顆蹋你媒醒奠印麥抗菌藥合理應用-RuiJing1110抗菌藥合理應用-RuiJing111046-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑的藥動學、藥效學要求藥動學：合劑的兩內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑比較腸桿菌科細菌銅綠假單胞菌鮑曼不動桿菌厭氧菌鏈球菌屬MRSA阿莫西林/克拉維酸+氨芐西林/舒巴坦+哌拉西林/他唑巴坦+替卡西林/克拉維酸+NA+頭孢哌酮/舒巴坦+燕橢詫顧荒細彥姓攢曉舵值疾匠鋅坊跳氮拴湊倒同輾陋套癰肝酞桃候氓甥抗菌藥合理應

17、用-RuiJing1110抗菌藥合理應用-RuiJing111047內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑比較腸桿菌科細菌銅綠假單胞菌鮑曼不動桿菌-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑的適應證產(chǎn)內(nèi)酰胺酶細菌感染中重度感染的經(jīng)驗治療需氧菌與厭氧菌的混合感染口服制劑也可用于社區(qū)常見感染的治療不推薦用于內(nèi)酰胺類敏感菌感染、非產(chǎn)內(nèi)酰胺酶耐藥菌感染沸碰傾語姆氧梆戶頭梅六卜袱刊懈勃設丈淘摹踏忘身綢鉤蹈破母良擻間骯抗菌藥合理應用-RuiJing1110抗菌藥合理應用-RuiJing111048-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑的適應證產(chǎn)內(nèi)酰胺酶細菌感染沸碰傾語姆舒巴坦 Sulbactam為酶抑制劑，對不動桿菌屬細菌具良好抗菌活性僅用于不動桿菌屬感染的聯(lián)合用藥

18、通常成人劑量4 g/d，不動桿菌感染推薦6 g/d，也有用9g/d或12g/d的報道舵悍擇靜掏牌釜繞沼咱錯歐光著妖她蓖恤篷制邀抹椰崩思情信讀罰暗淫界抗菌藥合理應用-RuiJing1110抗菌藥合理應用-RuiJing111049舒巴坦 Sulbactam為酶抑制劑，對不動桿菌屬細菌具良好哌拉西林/他唑巴坦藥效學：鏈球菌屬、糞腸球菌腸桿菌科細菌（包括產(chǎn)ESBL）、糖非發(fā)酵菌厭氧菌適應癥：呼吸道感染，特別是吸入性肺炎腹腔感染：對多數(shù)病原菌有效尿路感染皮膚軟組織感染（特別是免疫缺陷者，考慮有銅綠假單胞菌感染可能時）險垮諱藥茄席惶楷蛇馱虧盾妓搜益捧申冀途秉列方取叉鼠撇戈抉挎鯉襖癸抗菌藥合理應用-Rui

19、Jing1110抗菌藥合理應用-RuiJing111050哌拉西林/他唑巴坦藥效學：險垮諱藥茄席惶楷蛇馱虧盾妓搜益捧申抗菌藥物治療性應用的基本原則診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥物 盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細菌藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物 按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥 抗菌藥物治療方案應綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂 嚨尿袍慷瑚蹄澡薩酞咖姑帳勁煤蕾俯媒褂標丘宜閱韻寥釬肘楊腸報囊但羞抗菌藥合理應用-RuiJing1110抗菌藥合理應用-RuiJing111051抗菌藥物治療性應用的基本原則診斷為細菌性感染者，方有指征應用按照抗菌藥物的PK/PD原理制訂

20、給藥方案抗菌藥物的作用對象為病原微生物，抗菌藥物治療感染性疾病是藥物殺滅病原微生物的過程?？咕幬锬芊衿鸬街委熥饔萌Q于抗菌藥的抗菌活性，通常以最低抑菌或殺菌濃度（MIC, MBC）表示細菌對藥物的暴露（drug exposure）情況，常用指標有血藥峰濃度(Cmax)、藥時曲線下面積(AUC)及血藥濃度維持時間近10余年的研究發(fā)現(xiàn)，抗菌藥在體內(nèi)的療效與數(shù)個藥動學（pharmacokinetic）/藥效學（pharmocodynamic）(PK/PD)指標有關 細菌感染問題6：如何根據(jù)抗菌藥特性、病情制定給藥方案僳綱魔峪撓鴿掄鳥遷事梢慣副檸害嚏啥思伙友叮肪冉翹戚榨鐐卑吭苛器仕抗菌藥合理應用-RuiJing1110抗菌藥合理應用-RuiJing111052按照抗菌藥物的PK/PD原理制訂給藥方案抗菌藥物的作用對象為時間依賴型抗菌藥給藥方案的制訂根據(jù)藥物的特性將抗菌藥物分為時間依賴型及濃度依賴型時間依賴型藥物包括所有內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、