1、心臟介入治療術(shù)中術(shù)后心包填塞的識別與處理1心臟介入治療術(shù)中術(shù)后心包填塞的識別與處理1定 義由于心包腔內(nèi)的液體（如血液、膿液、滲出液或凝血塊等）或氣體積聚，造成急、慢性心臟壓迫的一種危及生命的臨床癥候群常見病因：滲出、腫瘤和 心臟破裂2定 義由于心包腔內(nèi)的液體（如血液、膿液、滲出液或凝血塊心臟壓塞的病理生理心包壓力心腔跨壁壓心腔內(nèi)壓心室舒張順應(yīng)性心室充盈受限血壓3心臟壓塞的病理生理心包壓力心腔跨壁壓心腔內(nèi)壓心室舒張順應(yīng)性心壓力-容積曲線4壓力-容積曲線4各種介入治療心臟穿孔發(fā)生率總體發(fā)生率：0.130.36%PCI: 0.120.40%RFCA: 總體：0.200.60% 歐洲：0.39% 國內(nèi)

2、：0.15%PBMV: 0.605.0%先心ASD封堵: 0.9%其中1724%發(fā)生心包填塞5各種介入治療心臟穿孔發(fā)生率總體發(fā)生率：0.130.36%5導(dǎo)管操作致心臟穿孔的常見原因房間膈穿刺推送PTCA導(dǎo)絲導(dǎo)管操作粗暴RF功率過大6導(dǎo)管操作致心臟穿孔的常見原因房間膈穿刺6房顫消融時心包填塞的易發(fā)環(huán)節(jié)總體發(fā)生率：0.51.5%；學(xué)習(xí)曲線：2.06.0%房間膈穿刺雙側(cè)頂部消融（模型不精確）左心耳內(nèi)誤操作（LAO時混淆LSPV與LAA）鹽水灌注消融高強度抗凝7房顫消融時心包填塞的易發(fā)環(huán)節(jié)總體發(fā)生率：0.51.5%；學(xué)心包填塞的臨床表現(xiàn)可有胸部不適、心悸、呼吸不暢感、疲乏等先兆心原性休克：突發(fā)呼吸困難

3、、煩躁、意識模糊或喪失 部分冷汗、惡心欲吐、肛門排氣等迷走亢進表現(xiàn)體征：低血壓、心動過速、心音減弱、心尖搏動、四肢厥冷、頸靜脈怒張、奇脈等多數(shù)為非特異性8心包填塞的臨床表現(xiàn)可有胸部不適、心悸、呼吸不暢感、疲乏等先兆心包填塞的特征性X線表現(xiàn)心影增大，但搏動消失心影內(nèi)可見與心影隔開的隨心臟搏動的半環(huán)狀透亮帶（DSA時更明顯）9心包填塞的特征性X線表現(xiàn)心影增大，但搏動消失9無心包填塞的正常X線影像LAOAPRAO10無心包填塞的正常X線影像LAOAPRAO10心包填塞的X線影像LAO11心包填塞的X線影像LAO11床旁超聲心動圖檢查可定性、定量，并前后對比切不可過分依賴而等待！12床旁超聲心動圖檢查

4、可定性、定量，并前后對比切不可過分依賴而等心臟壓塞的搶救原則快速識別，鑒別診斷升壓補液，即時穿刺引流通暢，外科后盾13心臟壓塞的搶救原則快速識別，鑒別診斷13快速識別，鑒別診斷術(shù)中、術(shù)后心電及血壓監(jiān)測時刻關(guān)心病人的反應(yīng)排除迷走反射影像、超聲確認14快速識別，鑒別診斷術(shù)中、術(shù)后心電及血壓監(jiān)測14鑒別診斷15鑒別診斷15穿刺前處理快速靜脈補液-升高灌注壓升壓藥物-保證重要臟器供血16穿刺前處理快速靜脈補液-升高灌注壓16心包穿刺17心包穿刺17盡快心包穿刺體位：平臥或半臥位穿刺點：劍下或心尖部內(nèi)側(cè)帶造影劑穿刺置入豬尾管引流（量多時可以雙管引流）18盡快心包穿刺體位：平臥或半臥位18心內(nèi)膜穿刺途徑H

5、su,et al. JCE,2004;14:100119心內(nèi)膜穿刺途徑Hsu,et al. JCE,2004;14:穿刺后處理保證引流通暢自體回輸新鮮冰凍血漿或冷沉淀魚精蛋白？優(yōu)點：促使破口自閉缺點：心包內(nèi)凝血塊堵塞引流管20穿刺后處理保證引流通暢20外科手術(shù)指征如果短時間內(nèi)心包引流量大，需反復(fù)抽吸積血才能保持血流動力學(xué)穩(wěn)定判斷穿孔部位在左心耳，其收縮力差，自行閉合困難心臟穿孔較大，出血較急，難以充分引流出心包積血，此種情況極為兇險，需當機立斷在導(dǎo)管室內(nèi)行開胸修補 21外科手術(shù)指征如果短時間內(nèi)心包引流量大，需反復(fù)抽吸積血才能保持大型搶救回顧 左心室游離壁穿孔持續(xù)單豬尾引流勉強維持血壓魚精蛋白中和，心包內(nèi)凝血，引流不暢雙豬尾引流全院綠色通道即時開胸修補 22大型搶救回顧 死亡病例痛苦回憶 右室流出道POP高阻抗放電 POP心跳呼吸驟停心肺復(fù)蘇，雙豬尾引流 心跳呼吸恢復(fù)導(dǎo)管室現(xiàn)場開胸修補 修補困難，持續(xù)出血6小時后 DIC，死亡23死亡病例痛苦回憶 心臟壓塞死亡原因分析未及時診斷高壓力部位破裂，速度快、癥狀重，并迅速